Remisyonun Bedeli
Ağrı beni sarsarak uyandırdı. Daha yeni şafağa yaklaşmıştı, 2023 Şubatının sisli bir sabahıydı. Yanım sanki bıçaklanmış gibi hissediyordu.
Hafta boyunca ağrıyla mücadele ediyordum—sıkıntılı bir sızı, kötü bir koşucu krampı gibi hissettiriyordu. Ama şimdi o kadar yoğunlaşmıştı ki, ayağa kalkmak için duvara yaslanmak zorunda kaldım.
Acil servise geldikten birkaç saat sonra adımı duydum. Bir doktor beni özel bir alana kadar takip etmemi istedi ve orada bir taramanın “endişe verici” bir şey ortaya çıkardığını söyledi.
Her iki kalça kemiğimin üstünde ve göğüs kemiğimde lezyonlar, kemik yıkımı alanları vardı. Bunlar multipl miyelomanın belirtileriydi. “Kanser,” dedi.
Multipl miyelom, kemiğe zarar veren ve ardında belirgin delikler bırakan bir kan kanseri türüdür. Sonraki taramalar, boynumdan ayaklarıma kadar sayısız lezyonun yanı sıra iki kırık kaburga ve omurgamda bir kompresyon kırığı olduğunu gösterdi. Tedavisi yok.
Taze hava almak için acil servisten çıktım. Metal bir bankta oturdum ve birçok hastanın yaptığı şeyi yaptım: Google'a başvurdum. İlk bağlantı, yeni teşhis konulan bir hastanın ortalama yaşam süresinin üç ila beş yıl olduğunu belirten bir tıp dergisiydi. Midem bulanıyordu.
Kısa süre sonra bu bilginin güncel olmadığını öğrendim. Günümüzde çoğu hasta, büyük ölçüde korkunç bir geçmişe sahip bir ilaç sayesinde çok daha uzun yaşıyor. Hastanedeki bir doktor bana, tedavimin bir parçası olarak muhtemelen talidomid ilacı alacağımı ilk söyleyen kişiydi.
Bu mümkün olamaz, dedim ona.
Talidomidin hikayesini biliyordum, ya da en azından öyle sanıyordum. 1950'lerde ve 1960'larda hamile kadınlara verildikten sonra binlerce ciddi doğum kusuruna neden olan modern tıp tarihinin en karanlık bölümlerinden birini temsil ediyordu. İlaç dünyanın çoğunda yasaklandı ve skandal, günümüz ABD Gıda ve İlaç Dairesi'nin (FDA) kurulmasına yol açtı.
Bir zamanlar ilaç mezarlığına atılan ilacın kanserle savaşmada yeni bir hayat bulduğu ortaya çıktı.
Aldığım ilaç Revlimid. Talidomidin bir türevi, ana bileşiğin biraz değiştirilmiş bir versiyonu.
Revlimid şu anda tüm zamanların en çok satan ilaç ürünlerinden biridir ve toplam satışları 100 milyar doları aşmıştır. On binlerce insanın hayatını uzattı—benimkini de dahil.
Ama kısa süre sonra Revlimid'in son derece pahalı olduğunu, her bir günlük hapın neredeyse 1.000 dolara mal olduğunu öğrendim. (Daha sonra keşfettiğim gibi, bir kapsülün üretim maliyeti sadece 25 sent.)
Bu yüksek fiyat, ilacı bazı kanser hastaları için erişilemez hale getirdi; borçlanmak zorunda kaldılar veya ilacı tamamen bırakmak zorunda kaldılar. Fiyat aynı zamanda şişen sağlık sigorta primlerimizi de besliyor.
On yıllar boyunca ABD'deki aşırı sağlık hizmetleri maliyetleri ve hastalar üzerindeki yükü hakkında raporlar hazırladım. İlaç şirketlerinin satışları artırmak ve ürünlerinin fiyatlarını yüksek tutmak için kullandıkları taktikleri ortaya koydum.
Deneyimlerime rağmen, Revlimid'in maliyeti göze çarpıyordu. İlacı almaya başladığımda, elime aldığım pürüzsüz, silindirik kapsüle bakıyor ve neredeyse yeni bir iPhone kadar pahalı bir şeyi yutmak üzere olduğum gerçeğini düşünüyor olurdum. Sıradan, turuncu tonlu bir plastik şişede gelen bir aylık doz, yeni bir Nissan Versa ile aynı fiyata geliyordu.
Bu ilacın neden bu kadar pahalı olduğunu ve fiyatının neden artmaya devam ettiğini öğrenmek istedim. Revlimid'in fiyatı piyasaya sürüldüğü tarihten beri 26 kez artırıldı. Olaylardan bazıları o zamanlar rapor edilmişti. Ancak ilaç üreticisi Celgene'in ne yaptığının, federal düzenleyicilerin onu nasıl dizginleyemediğinin ve hikayenin Amerika'daki kontrolsüz ilaç fiyatlandırması hakkında neyi ortaya koyduğunun tam öyküsünü kimse bir araya getirmemişti.
Keşfettiğim şey beni bile şaşırttı.
Yolculuğum, ölmekte olan kocasına bir şans vermek için arayışta olan yılmaz bir New Yorklu avukatla başladı.
Küçük ve Korkutucu
Beth Wolmer'in hikayesi, 1995 kışında Cayman Adaları'ndaki ay ışığıyla aydınlanan bir plajda başlıyor. O ve kocası Ira, 1 yaşında bir kız çocuklarının ebeveynleri ve New York'taki 30'lu yaşlarının başında yoğun çalışan profesyoneller olarak yoğun hayatlarından kısa bir ara vermenin tadını çıkararak kumda yürürken el ele tutuşuyorlardı.
Arkadaşları aracılığıyla tanışmış ve ilk andan itibaren anlaşmışlardı. Pazar sabahları saatlerce birlikte oturuyor, gazete bölümlerini paylaşıyor ve simit yiyorlardı. Avrupa gezileri ve Metropolitan Sanat Müzesi'ne geziler planlıyorlardı.
Ira, babasından sonra tıp mesleğine giren bir girişimsel kardiyologdu. Beth, güçlü Skadden Arps firmasında bir avukattı.
Beth bana, “Harika bir hayatımız vardı,” dedi. “Özellikle otobüse binip eve gelirken şu düşünceyi hatırlıyorum: 'Hayatım mükemmel, mükemmel. Hiçbir şey değiştirmeyeceğim.’”
O gece Karayipler'de yürürken, Ira yanak kemiğinde şiddetli bir ağrı hissetti. Ağrı seyahat boyunca birkaç kez daha alevlendi ve gözlerinden yaş getirdi.
Eve döndüğünde, Ira neyin yanlış olduğunu anlamak için bir randevu aldı. Görüntüleme testleri multipl miyelom ortaya koydu. Prognoz vahimdi. Çifte Ira'nın iki yıl ömrü kaldığı söylendi.
Uzmanlar, sadece kısa bir süre rahatlama sağlayacak tedaviler önerdi. Çift, daha fazlasını sunabilecek birini aradı. İşte o zaman Little Rock, Arkansas'ta Dr. Bart Barlogie'yi buldular.
Barlogie, Houston'daki daha prestijli MD Anderson Kanser Merkezi'nden Arkansas Tıp Bilimleri Üniversitesi'ne getirilmişti. Texas'ta Barlogie, multipl miyelom yaklaşımında çok utangaç bulduğu bir tıp kültürü nedeniyle hayal kırıklığına uğramıştı.
Hastaneye yeni teşhis konulan bir hastanın kabul edildiği bir Pazar günü çalıştığını hatırlıyor. Çok az seçeneği olan Barlogie, hastayı lenfoma hastaları için kullanılan yorucu, dört ilaçlı bir kemoterapi kokteyline sokmaya karar verdi. işe yaramadı. Hasta tedavinin bilinen bir komplikasyonu olan sepsis enfeksiyonundan öldü.
Görevdeki hekim daha sonra ona, “Bart, miyelomu nazikçe tedavi etmeyi öğrenmeliyiz,” diyerek öğüt verdi. Barlogie, kendi kendine “Sikerim seni,” diye düşündüğünü söyledi.
Arkansas'ta Barlogie sorumluydu. Ölümcül hastalarla savaşmak için her şeyi denemeye istekli bir uygulayıcı olarak hızla ün kazandı. “Jaws” filminin oyuncusu Roy Scheider de dahil olmak üzere dünyanın dört bir yanından hastalar kliniğine akın etti.
Beth ve Ira, Barlogie'yi görmeden önce onu duymuştu. Houston'daki zamanından beri giymeye başladığı kovboy çizmeleri, muşamba koridor zeminlerinde takırtıyordu. Kısa boylu, zayıf bir adam olan Barlogie'nin Alman aksanlı, gür bir sesi vardı. Deri ceketler ve yuvarlak, kırmızı çerçeveli gözlükler takıyordu.
Muayene odasına girdiğinde Beth ve Ira'yı kucakladı ve doğru yere geldiklerini söyledi.
Şimdi emekli olan Barlogie, Beth'in yoğunluğundan etkilendiğini hatırlıyor. Ona, Ira'ya yardım etmek için “bir şeyler yapmalısınız” dediğini söyledi.
Barlogie'yle Little Rock'taki evinde görüştüm. Houston'da çalışırken işe gitmek için kullandığı kırmızı Ducati motosikletinin fotoğraflarıyla dolu ofisinde oturduk. Rafta “MMCURED” harflerinin yazılı olduğu eski bir plaka duruyordu; multipl miyelom için bir tedavi bulma hedefini yansıtıyordu.
Beth ve Ira onu bulduğunda, Barlogie bana, hastaları birkaç ay arayla iki kök hücre nakline sokan, tandem kök hücre nakli dediği yeni bir yaklaşımla bazı başarılar elde ettiğini söyledi. Nakil işleminde hasta, kanserojen plazma hücrelerini öldürmek için yüksek doz kemoterapi ile bombalanır. Daha sonra hastanın kemik iliğine giden sağlıklı kök hücreler verilir.
Yoğun kemoterapi yorucu olabilir ve küçük bir ölüm riski taşır.
Ira üç nakil geçirdi. Her seferinde nüksetti. 1997 sonbaharına gelindiğinde, iki yıllık tedaviden sonra Ira'nın kalın siyah saçları yok olmuştu. Kilo veriyordu. Sonra inme geçirdi. Böbrekleri yetmezliğe uğradı ve diyalize ihtiyaç duydu. Zatürree geliştirdi ve entübe edilmek zorunda kaldı.
Beth, küçük kızının onu hatırlayabileceği kadar uzun süre hayatta kalmasını sağlamaya kararlıydı. Ira'nın bebekleriyle birlikte gülümserken çekilmiş bir fotoğrafını motivasyon olarak kullanarak, avukatlıktaki azmini davaya uyguladı. Tıp dergilerini inceledi ve onkologları, neden denediklerinin işe yaramadığı veya umut vadeden bir çalışma hakkında sorular sorarak sorguladı. Doktorlar ona kocası için yapacakları başka bir şey kalmadığını söylediğinde bunu kabul etmeyi reddetti.
Arkansas'ta Ira'nın tedavisinde yer alan ekibin bir üyesi Dr. David Siegel, “Küçük bir insan, ama korkutucu,” dedi. “Bir hastanın eşinden daha çok korktuğum hiç olmadı.” Bunu bir iltifat olarak kastetti.
1997 sonbaharının sonlarına doğru, Ira ölüyordu ve Beth çaresizdi.
Bir araştırmacı ona Boston Çocuk Hastanesi'nde cerrah ve araştırmacı Dr. Judah Folkman'ın çalışmalarından bahsetti. Folkman, kanserojen tümörlerin büyümesinin, onlara yeni kan damarları tedariğinden yoksun bırakarak engellenebileceğine inanıyordu.
“Tanrıya Şükürler Olsun”
Folkman, ameliyat odasında veya araştırma laboratuvarında değilken, yeni kanser saldırı teorisini tanıtmak için dünyayı gezen bir çalışkan kişiydi. Arkadaşları, 1970'lerde ilk kez öne sürdüğünden beri fikrini alaya almıştı. O zamanki yaygın inanış, tümörlerin büyümek için yeni bir kan tedarikine ihtiyaç duymadığıydı.
Laboratuvarındaki genç bir araştırmacı, göz doktoru Robert D'Amato, Folkman'ın ortaya koyduğu en önemli soru üzerinde çalışıyordu. Hap formunda, yeni kan damarlarının büyümesini engelleyen bir ilaç geliştirebilirler miydi?
Folkman vefat etti, ancak D'Amato'yu bulmak benim için zor olmadı. Hala kendi laboratuvarına sahip olduğu ve Cerrahi alanında Judah Folkman Kürsüsünü elinde bulundurduğu Boston Çocuk Hastanesi'nde çalışıyor. 60'lı yaşlarının başında olan D'Amato, genç bir enerjiye sahip ve hızlı, gerçekçi bir şekilde konuşuyor.
D'Amato bana kan damarı büyümesini engelleyen mevcut ilaçları bulmak için yola çıktığını söyledi. Önce kendi vücudunu ve bazı ilaçların neden olduğu yan etkileri düşünerek başladı. Örneğin, saç dökülmesine neden olan bir ilaç, saç foliküllerine kan temininin kesilmesinin bir sonucu olabilir. Ancak bu egzersiz hiçbir uygun aday üretmedi.
Bir süre düşündükten sonra D'Amato, araştırmasını daralttığının farkına vardı. Peki ya bir kadının vücudu? Adet döngülerini durduran ilaçlar vardı. Sonra hamile kadınlarda doğum kusurlarına neden olan ilaçlar vardı. Her iki durumda da ilacın kan damarı büyümesini engellemesi mümkündü. 10 ilaçlık bir liste oluşturdu. Listenin başında yıkıcı bir geçmişe sahip olan bir ilaç vardı: talidomid.
1950'lerin başından itibaren, Avrupa, Avustralya ve diğer ülkelerdeki hamile kadınlara sık sık sabah bulantısı tedavisi ve uyumalarına yardımcı olması için talidomid reçete ediliyordu. İlacın zararsız olduğu düşünülüyordu ve Almanya'da reçetesiz satılıyordu. Birleşik Krallık'ta talidomid için bir reklamda, “anne veya çocuk üzerinde olumsuz etki olmaksızın, hamile kadınlara ve emziren anneler için tamamen güvenle verilebilir” iddia ediliyordu.
Yanılıyorlarmış.
İlaç sonunda 10.000'den fazla bebekte doğum kusurlarıyla ilişkilendirildi. Bu bebekler uzuvları olmadan veya kısa uzuvlarla, şekilsiz ellerle, şekilsiz yüzlerle ve iç organlarda hasarla doğdular. Yaklaşık yarısı doğumdan birkaç ay sonra öldü.
1960'ların başlarına gelindiğinde, ilaç yaygın olarak yasaklanmış, ilaç tarihinde utanç verici bir bölüm olarak kabul edilmişti. ABD'de, FDA'da kararlı bir değerlendiricisi Frances Oldham Kelsey'nin sarsılmaz itirazları sayesinde asla satılmadı. Ancak yakın çağrı, Kongre'yi ilaç üreticilerinden daha titiz güvenlik ve etkinlik verileri talep etmeye ve FDA'yı sektörü daha yakından izlemek için yetkilendirmeye sevk etti.
D'Amato, talidomid doğum kusurlarının, fetüsün gelişmesi için ihtiyaç duyduğu yeni kan damarlarının büyümesini durdurmasının bir sonucu olduğunu varsaydı. Bana deneylerini anlattı: Bir cam petri kabı üzerinde döllenmiş bir tavuk yumurtasını kırdı ve yüzeyine talidomid yerleştirdi. İki gün sonra, embriyoda kan damarı gelişmezse, ilacın işe yaradığını gösteren talidomid örneğinin etrafında bir hale görünmelidir. Görünmedi.
Folkman, D'Amato'ya devam etmesini söyledi. Ama D'Amato hayal kırıklığı yaratan sonuçları bir türlü atlatamadı. Daha fazla araştırma yaptı ve talidomidin insanlarda etkili olması için önce vücutta parçalanması gerektiğini fark etti. Talidomid metabolitleri satın aldı, testi tekrarladı ve bu kez örneğin etrafında bir hale buldu.
Deney yapmaya devam etti ve 1994'te talidomidin tümörlerin tedavisi için “açık sonuçları” olduğunu bulan bir makale yayınladı.
Bu yüzden Beth üç yıl sonra aradığında Folkman, denemesi gerektiğini söyledi.
Barlogie bana işe yaramıyacağını düşündüğünü söyledi. Beth onu denemeye ikna etmek zorunda kaldığını söyledi.
Barlogie, Aralık başlarında tedavi seçenekleri tükenmiş Ira Wolmer, Jimmy ve diğer iki hastada test etmeyi kabul etti.
İlaç Ira için işe yaramadı. Beth, ölmeden hemen önce Ira'nın yatakta doğrularak onu öptüğünü ve gülümsediğini söyledi. 10 Mart 1998'di. 38 yaşındaydı.
Yıllarca deli gibi bir şeyler bulmak için aradıktan sonra, ölümünün kesinliği kabul edilmesi zordu, dedi. "Onu sonsuza kadar hayatta istiyordum."
İkinci hasta ile ilgili neler olduğu belirsiz. Ancak üçüncü hasta iyileşmeye başladı.
Adı Jimmy'ydi. Onun hakkında, hastanenin başka bir onkoloğu Dr. Seema Singhal'in bir hastası olduğu ve ilacı almaya başlamadan önce ölümün eşiğinde olduğu dışında çok az şey biliniyor. Singhal, “Ona işe yarayabileceğini, ama en azından uyumasına yardımcı olacağını söyledim,” dedi. Jimmy talidomidin ilk dozunu aldıktan kısa bir süre sonra Singhal tatile çıktı.
İki hafta sonra döndüğünde, posta kutusu Jimmy'nin laboratuvar sonuçlarıyla doluydu. Hala hayattaydı. Kanser belirtecinin azalan miktarlarını gösteren sonuçları iki kez kontrol etmek için oturdu. “30 dakika boyunca, bunun işe yaradığını bilen dünyadaki tek kişiydim,” dedi.
Singhal, haberi vermek için Barlogie'nin ofisine gitti. “Elimi tuttu, pencereyi açtı ve 'Tanrıya şükürler olsun!' diye bağırdı,” dedi.
“Şiddetli Tartışmalar”
Arkansas'taki Jimmy'nin çarpıcı iyileşmesi hakkındaki haber, Kuzey New Jersey'nin kırsal bir bölgesindeki küçük bir kurumsal parkta bulunan Celgene Corp.'un ofislerine hızla ulaştı.
Şirket, sadece 1,1 milyon dolarlık gelire karşılık 27 milyon dolarlık kayıp gösteren acımasız bir yıl sonu muhasebesini tamamlamıştı. Para o kadar dar boğazdaydı ki, yöneticiler, birilerinin “şiddetli tartışmalar” dediği şeylere katıldı. Çalışanlardan kahve için ücret alınıp alınmaması konusunda.
Celgene, 1992 yılında Rockefeller Üniversitesi'ndeki araştırmacılara ait talidomid patentlerinin haklarını devralmıştı. İlaç sektörüne yeni gelen şirket, talidomid için FDA onayı alma deneyimini diğer ilaçları geliştirmek için kullanmayı planlıyordu.
1987'de şirkete başlayan ve daha sonra CEO olan Sol Barer, “Bir gişe rekorları kıran olmasının amaçlanmamıştı,” dedi.
Celgene, gözden düşmüş ilacı yeni kullanımlar için geliştirme planlarını açıkladığında, Wall Street'te şirketi takip eden tek analist kapsamı bıraktı ve Celgene yetkililerine ne yaptıklarını bilmediklerini söyledi.
Şirket, en büyük pazarın, tehlikeli kilo kaybı yaşayan AIDS hastaları için bir tedavi olacağını düşündü. Ancak ilacı onaylatmak için Celgene, zaten dünyanın bazı bölgelerinde küçük bir hasta grubunda uygulanmakta olan bir kullanım seçti.
1998 yılının Temmuz ayında, FDA talidomidi cüzzamın ağrılı bir komplikasyonunun tedavisi için onayladı. İlacın çok zarar vermesinden sadece birkaç on yıl sonra gelen önemli bir karardı.
Cüzzam için pazar küçüktü, ancak Arkansas'ta Jimmy ile olanlar şirket için her şeyi değiştirdi.
Engellenen Çıkışlar
Arkansas'taki doktorlar, Ira Wolmer, Jimmy ve diğer hastada talidomidi ilk test ettiklerinden beri meşguldüler. ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri'nden alınan bir hibe ile finanse edilen daha büyük bir deney yürütmek için hızla onay aldılar. Şimdi, Aralık 1998'de, ilk bulgularını Amerikan Hematoloji Derneği'nin yıllık toplantısında paylaşmaya hazırdı.
Otuz yıldır multipl miyelom için yeni bir tedavi onaylanmamıştı ve konferans için Miami Beach'te toplanan onkologlar arasında bir heyecan vardı. Sunuma o kadar çok doktor katılmıştı ki, itfaiye müfettişi çıkış yollarını boşaltmak için birkaç kez müdahale etmek zorunda kalmıştı. Jimmy hakkında multipl miyelom uzmanları arasında haber yayılmıştı. Şimdi, toplanan doktorlar bunun bir tesadüf mü yoksa uygulamalarını temelde değiştirecek bir keşif mi olduğunu öğrenmek istiyordu.
Singhal'e verileri sunma görevi verildi. ABD'de sadece iki yıldır uygulama yapan 32 yaşındaki doktor için büyük bir sahneydi.
Çalışmadaki 89 hasta, daha önce tedavi görmüş yüksek riskli vakalardı. Ira gibi seçenekleri tükenmiş hastalardı. Şimdi, talidomid tedavisinden sonra, üçte birinde miyelom aktivitesinde düşüşler vardı.
Bunlar, multipl miyelom tedavisinde daha önce hiç görülmemiş, çarpıcı sayılardı. Singhal bitirdiğinde salon alkışlarla çınladı.
“Tedavi manzarasını tamamen değiştirdi,” dedi.
Jimmy'yi bulamadım, ancak tedavinin işe yaradığını fark ettiğinde nasıl hissetmiş olabileceği konusunda bir fikrim var.
İlk acil servis ziyaretimden sonra teşhisimin doğrulanması ve ek bazı testlerin yapılması zaman aldı. Beklerken ağrı daha da kötüleşti. Ağrı kesiciler neredeyse hiç işe yaramadı. Tek görebildiğim kemiklerimi kemiren ve her gün daha fazla hasar veren bu kansereydi.
Bazı hastalar bakım için aylar bekler. Onkologumla birkaç hafta içinde tanışacak kadar şanslıydım. Standart indüksiyon tedavisi olarak alacağım dört ilacın bir parçası olan Revlimid için hazır bir reçetesi vardı ve birkaç gün içinde başlamam mümkün oldu.
Revlimid'in ilk dozu bir aylık kullanım için 18.255 dolara mal oldu ve sigortam masrafı karşıladı.
Bir ay içinde kan testlerim önemli bir kanser belirtecinde büyük bir düşüş gösterdi.
Ağrım da yavaş yavaş azaldı. Nisan ayı sonuna gelindiğinde, günlüğümde ağrının her zamanki 9 veya 10 yerine 3 veya 4 olduğunu yazdım. “Artık yataktan kalkmak acıtmıyor,” diye yazmıştım.
Kumbarası
Arkansas'taki keşif, Celgene'in Thalomid olarak sattığı talidomidi anında bir hit haline getirdi.
Sonuç olarak, Celgene'in geliri Miami sunumundan sonraki yılda neredeyse yedi kat artarak 26,2 milyon dolara ulaştı. Talidomid haplarını tanesine 7,50 dolardan sattı.
Bu mütevazı başlangıçlardan Celgene, hapların biraz değiştirilmiş bir versiyonunu aldı ve tarihin en çok satan ve en pahalı reçeteli ilaçlarından birine dönüştürdü. Celgene'in Thalomid ile başarısı olağanüstü bir şansın sonucuydu; keşif ve ilk testlerin ağır işinin Beth Wolmer, D'Amato, Barlogie, Singhal ve diğerleri tarafından yapıldığı bir durumdu.
Revlimid olacak ilacın geliştirilmesi, beni ilaç patentlerinin kafası karışmış, keskin dirsekli dünyasına götürdü; bu patentler, görünüşte ilaç üreticilerini koruyarak, yeni bir ürünü geliştirmek için yaptıkları büyük yatırımları geri kazanmalarına olanak tanıyor. Celgene, patent yasasından, bir ilaç güvenlik sisteminden ve hatta hasta yardım programlarından yararlanarak, değerli ilacının ve ürettiği muazzam gelirin münhasırlığını korumak için stratejiler geliştirdi.
Dava dosyalarında ayrıntılı olarak açıklanan bu taktikler, Celgene'in Revlimid'i kumbarası gibi ele almasına, istediği zaman kullanmasına olanak sağladı.
Thalomid'in erken başarısının ortasında Celgene iki potansiyel tehdidi belirledi: Biri açıktı. Talidomid doğum kusurlarına neden oldu; bu da piyasadan çekilmesine yol açabilecek yaklaşan bir riskti.
Diğeri, Celgene'in ilaçta sınırlı patentlere sahip olmasıydı. Patentler icatlara verilen münhasır yasal haklardır ve araştırmacılar, belirli madde setlerinden ilacın kullanım ve uygulanma şekline kadar her şeyi kilitleyerek, yeni bir ürünü geliştirmek için yaptıkları büyük yatırımları geri kazanmalarına olanak tanıyor. Bir şirketin sahip olduğu patent ne kadar sağlamsa, potansiyel rakipleri o kadar uzun süre uzak tutabilir.
Talidomid eski bir ilaçtı ve Celgene'in patentleri aktif bileşiği kapsamıyordu, bu da rekabete açık olduğu anlamına geliyordu. Optimum dozajlar ve belirli hastalıkların tedavisindeki kullanımı gibi öğeleri kapsayan patentleri daha zayıf ve mahkeme itirazına açık olarak kabul edildi. Celgene, talidomidin yeni bir versiyonunu—ideal olarak doğum kusurlarına neden olmayan bir versiyonunu—oluşturabilirse, şirket, orijinal ilacınkini aşan daha fazla ve daha güçlü patent arayabilirdi.
Bu yüzden Celgene'deki araştırmacılar talidomid analoglarını test etti; bunlar benzer bir etkiye sahip ancak ana bileşikten küçük değişikliklerle farklı olan ilaçlardır, örneğin bir oksijen atomu eksik olabilir. Analoglar ayrıca orijinalden daha güçlüdür, yani daha düşük dozlarda benzer bir etki elde edebilirler.
Celgene bu çabalarda yalnız değildi. D'Amato ayrıca talidomid analoglarını inceliyor ve bunların kullanımına ilişkin patentler alıyordu; bunları Boston Çocuk Hastanesi ile Celgene'in bir rakibi olan EntreMed Inc.'ye lisanslıyordu.
Patent rekabetleriyle şirketler 2002 yılında birbirlerine dava açtı.
Celgene, artan talidomid satışlarından yeni elde edilen parayla doluydu. Öte yandan EntreMed, kaynaklarının çoğunu Folkman'ın laboratuvarında keşfedilen diğer ilaçları geliştirmeye odakladığı için parayı yakıyordu.
2002 yılının Aralık ayında şirketler anlaşmaya vardı.
Celgene, gelecekteki Revlimid satışlarından Boston Çocuk Hastanesi'ne telif hakkı ödeyeceğini kabul etti. Bunun karşılığında hastane ve D'Amato, talidomid analoglarına ait patentlerini Celgene'e lisansladı. Celgene ayrıca EntreMed'e 27 milyon dolar ödeyeceğini kabul etti.
Celgene için EntreMed ile olan mücadele değerli bir deneyimdi. Rekabetin nasıl etkisiz hale getirileceğini öğrendi.
Revlimid'in Yükselişi
Celgene CEO'su John Jackson, 2004 yılında yatırımcılara, ilaç başlangıçta AIDS hastaları için amaçlandığı zaman Thalomid'in fiyatını düşük tuttuklarını, çünkü şirketin “ofislerinin önünde çok sayıda insanın gösteri yapmasını istemediğini” söyledi.
Kanser hastaları için bu bir sorun değildi. Şimdi ilacın fiyatında “çok önemli artışlar için bolca yer vardı,” dedi Jackson yatırımcılara.
Sadece iki gün önce Celgene, Thalomid'in fiyatını hap başına 47 dolara yükseltmişti.
Şirketin eski ulusal hesap yöneticisi David Schmidt, 2008'de işten çıkarılmasından sonra açtığı bir ihbarcı davasında, “Celgene'de kanser hastalarının Celgene'in istediği neredeyse her miktarı ödemeye istekli oldukları konusunda ortak bir iç tema vardı,” diye yazdı. Dava Schmidt tarafından kendiliğinden geri çekildi. (Jackson, yorum taleplerine yanıt vermedi; Schmidt benimle konuşmayı reddetti.)
Celgene, Revlimid'i Aralık 2005'te piyasaya sürdüğünde, ilk fiyatı yılda 55.000 dolar veya hap başına 218 dolar olarak belirledi; bu, analistlerin beklediğinin yaklaşık iki katıydı.
Yedi ay sonra, FDA ilacın multipl miyelom için onayladığında fiyat yılda 70.560 dolara veya hap başına 280 dolara yükseldi.
Bu arada her bir Revlimid hapının üretim maliyeti 25 sentti. Üst düzey bir Celgene yöneticisinin maliyetin dörtte birinden başladığını ve asla değişmediğini ifade ettiği, “son derece gizli” olarak işaretlenmiş bir ifade buldum.
Daha yüksek fiyatlandırmaya sevinen Wall Street'te bile, Revlimid'in ilk maliyeti, şirketi takip eden analistler arasında, bu kadar agresif manevraların sigorta şirketlerinin geri adım atmasına neden olacağı konusunda endişelere yol açtı. ABD'de bu, reçeteli ilaçların fiyatına getirilen tek gerçek kontrollerden biridir.
Bu korku yersiz çıktı ve Celgene ne kadar yükseğe çıkabileceğinin sınırlarını defalarca test edecekti.
Aynı zamanda Celgene, Revlimid'e yönelik her türlü eleştiriyi bastırmak için çalıştı.
2005 yılında Celgene, Los Angeles'lı onkolog Dr. James Berenson'ın hasta grupları tarafından desteklenen sunumlarda Revlimid'i “eleştirdiğini” bildiren raporlar aldı.
Bir e-postada üst düzey bir şirket yetkilisi, “Jimbo'yu ahıra götürme zamanı geldi,” dedi. Şirket, doktora karşı yasal işlemden Celgene'in CEO'suyla bir araya gelmenin düzenlenmesine kadar çeşitli seçenekleri görüştü.
Sonuç olarak, şirket daha dostane bir eylem tarzı seçmiş görünüyor. Berenson, Celgene'in açıklamalarına göre, en az 333.000 dolar tutarında ödemelerle şirket için sık sık ücretli konuşmacı ve danışman oldu. Berenson yorum yapmayı reddetti.
Şirketin arkadaşlık kurduğu tek doktor o değildi. Ödeme kayıtları, 2013 ile 2018 yılları arasında Celgene'in Revlimid ile ilgili konuşma görevleri ve danışmanlık çalışmaları için doktorlara 11 milyon dolar ödediğini gösteriyor. Bir noktada, Celgene, mahkeme ifadesine göre, MD Anderson Kanser Merkezi'ndeki tüm multipl miyelom bölümüne bir parti vermek için Houston Astros beyzbol stadyumunda bir suite kiraladı. Merkez bu ayrıntıların hiçbirini doğrulayamadığını söyledi.
Celgene, cömertliğini multipl miyelom dünyasına yaymaya devam etti. Hasta gruplarını finanse etti, tıp toplantılarını destekledi ve prestijli akademik tıp merkezleriyle sözleşme imzaladı.
Multipl miyelom teşhisi konulduktan sonra daha düşük fiyatlar için mücadele etmek amacıyla kar amacı gütmeyen bir kuruluş başlatan eski bir Washington, D.C. iletişim yöneticisi David Mitchell, “Bana birçok, birçok dokunaçlı bir ahtapotu hatırlatıyorlar ve her dokunacın ucunda bir miktar nakit para var,” dedi. “Herkes paraya bağımlı.” Mitchell, grubunun, Patients For Affordable Drugs'un, ilaçların geliştirilmesi veya dağıtımından kâr eden hiçbir kuruluştan bağış kabul etmediğini söyledi.
Doktorlara ve hasta gruplarına para yağdırırken Celgene, Beth Wolmer'ı dışarıda bırakıyordu. Bana, o zamanki CEO John Jackson'ın, şirketten iletişimi kesmeden önce keşifteki rolü için ona tazminat olarak şirkete ücretli bir yönetim kurulu üyeliği sözü verdiğini söyledi.
Wolmer, 2009 yılında federal mahkemeye Celgene'e dava açarak, fikrinin yanlış kullanımı ve Celgene'in “haksız zenginleşmesi” olarak tanımladığı şey için 300 milyon dolar veya daha fazlasını talep etti.
Celgene, Wolmer'e tazminat sözü vermediğini söyledi. Şirket ayrıca keşifteki rolünü büyük ölçüde abarttığını ve her halükarda yasal işlem başlatmak için çok uzun süre beklediğini öne sürdü.
2010 yılında bir hakim, Celgene'in dava dosyasındaki özet karar talebini kabul ederek, zamanaşımının dolduğunu kabul ederken aynı zamanda Wolmer'in “bu korkunç hastalığa karşı mücadeleye katkısından” dolayı “hayranlığını” dile getirdi.
Wolmer yeniden evlendi ve adını Jacobson olarak değiştirdi. Celgene tarafından nasıl muamele gördüğü konusunda hâlâ hayal kırıklığına uğramış durumda. “İlacın amacını kimin bulduğu konusunda bir belirsizlik yoktu ve bu kadar çok insana yardım etmesinden çok mutluyum,” dedi. “Neden bana böyle davrandılar? Bilmiyorum.”
Jenerik Tehdit
FDA, Revlimid'i 2005 yılının sonlarında onayladıktan sonra Celgene'e başka bir şey de verdi: İlacın nadir bir hastalığı tedavi etmesi nedeniyle yedi yıllık pazar münhasırlığı. Bu yedi yılda Celgene, hap başına fiyatı 2012'de %82 artırarak 397 dolara çıkararak ilacın fiyatını dokuz kez artırdı.
Şirket ayrıca, patentlerinin ilacın 2027 yılına kadar rekabete karşı koruduğunu iddia ederek rakipleri püskürttü.
Ancak 2010 yılına gelindiğinde jenerik üreticiler zaten ilacın kopyaları üzerinde çalışıyor, bu patentlere meydan okumaya ve pazara daha erken girmeye hazırlanıyorlardı. Hükümetin yaptığı bir analizde, jeneriklerin sadece bir yıl sonra marka ilaçların fiyatlarını ortalama %85 oranında düşürdüğü tespit edildi.
Celgene, jeneriklerin oluşturduğu tehlikenin farkındaydı ve 2012'deki bir mali tabloda, pazara girişlerinin maliyesinde “maddi olumsuz bir etkiye” sahip olabileceği konusunda uyardı. O noktada, Revlimid satışları şirketin gelirinin %70'ini oluşturuyordu.
Celgene'in başka bir hamleye ihtiyacı vardı.
İlaç hala ana bileşik gibi doğum kusuru riski taşıyordu. İlacı onaylarken FDA, reçete ve dağıtımını kontrol etmek için sıkı bir güvenlik programı zorunlu kılmıştı.
Celgene, bunun rekabeti engellemek için de bir araç olabileceğini başından beri fark etti. O zamanki iç şirket sunumunda, güvenlik programının jenerik şirketlerin talidomide “erişimini zorlaştırabileceği” belirtilmişti.
Jenerik ilaç üreticilerinin FDA tarafından marka ilaçla versiyonlarını test etmeleri gerekir; bu nedenle şirketten az miktarda Revlimid satın almaları gerekir.
2012 yılına gelindiğinde, en az altı jenerik üretici test için Revlimid satın almayı talep etmişti. Celgene her durumda reddetti.
Federal düzenleyiciler durumu fark etti. FDA, Celgene'i güvenlik programını “jenerik rakiplerin onayını engellemek veya geciktirmek için” kullanamayacağı konusunda uyarmıştı. Şimdi tam olarak bunu yapıyor gibiydi.
Tekeli koruma yasalarını uygulayan Federal Ticaret Komisyonu (FTC), Celgene'i yıllardır soruşturuyordu ve Haziran 2012'de şirketin aleyhine yasal işlem başlatmaya hazır olduğunu bildirdi.
Daha önce rapor edilmemiş bir mektupta, FTC, personeline, rekabetten kaçınarak pazar