Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Hakkında Yanlış mı Düşünüyoruz?
Ritalin reçete oranlarının yükselişte olduğu doğruydu. 1990'ların başlarında, 1990'da bir milyondan az hastayken 1993'te iki milyondan fazlaya yükselen, neredeyse üçte ikisi Ritalin reçete edilen Amerikalı çocuklarda teşhis edilen DEHB sayısı iki katından fazla arttı. Swanson için o zamanlar bu artış tamamen uygun görünüyordu. Bu iki milyon çocuk, ulusun çocuk nüfusunun yaklaşık yüzde 3'ünü temsil ediyordu ve yüzde 3, kendisinin ve diğer birçok bilim insanının çocuklarda DEHB'nin doğru bir ölçüsü olduğuna inandığı orandı.
Yine de, DEHB hakkında bazı meşru soruların olduğunu kabul etmek için Scientologist olmak gerekmiyordu. Ritalin'in hızlı büyümesine rağmen, hiç kimse ilacın tam olarak nasıl çalıştığını veya çocukların dikkat sorunlarını tedavi etmenin gerçekten en iyi yolu olup olmadığını bilmiyordu. Anekdot olarak, doktorlar ve ebeveynler, birçok çocuk Ritalin gibi uyarıcı ilaçlar almaya başladığında davranışlarının neredeyse bir gecede düzeldiğini gözlemliyorlardı, ancak hiç kimse bu olumlu yanıtın ne kadar yaygın olduğunu veya Ritalin'in uzun vadede bir çocuk üzerindeki etkilerinin ne olduğunu dikkatli ve büyük ölçekli bir bilimsel çalışmada ölçmemişti. Bu nedenle Swanson ve bir araştırmacı ekibi, Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nden alınan fonlarla, DEHB için uyarıcı tedaviyi ebeveyn eğitimi ve davranışsal koçluk gibi ilaç dışı yaklaşımlarla karşılaştıran geniş kapsamlı, çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma başlattı.
Swanson, Kaliforniya, Orange County'deki merkezi yönetti. Hepsi 7 ila 9 yaş arası olmak üzere yaklaşık 100 DEHB semptomlu çocuk işe aldı ve seçti. Tedavi gruplarına ayrıldılar - bazılarına düzenli Ritalin dozları verildi, bazılarına yüksek kaliteli davranış eğitimi verildi, bazılarına ikisi birden verildi ve geri kalanı olan karşılaştırma grubu, kendi tedavilerini bulmak üzere yalnız bırakıldı. Kıtanın diğer beş merkezinde de aynı şey oldu. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun Çok Modlu Tedavisi Çalışması veya M.T.A. olarak bilinen bu çalışma, herhangi bir psikiyatrik ilacın uzun vadeli etkileri üzerine bugüne kadar yapılan en büyük çalışmalar arasındaydı.
'Giderek bilimsel bulgularımızdan kopuk hale gelen bir DEHB klinik tanımı var.'
1999 yılında yayınlanan M.T.A. çalışmasının ilk sonuçları, uyarıcı ilaçlar lehine durumu vurguladı. 14 aylık tedaviden sonra, her gün Ritalin alan çocukların sadece davranış eğitimi alanlara göre semptomları önemli ölçüde daha azdı. Ülke genelindeki kliniklere ve çocuk doktoru ofislerine bir mesaj gitti: Ritalin işe yarıyordu. Bu, sadece dikkat sorunlarıyla mücadele eden çocuklu aileler için değil, aynı zamanda onlara farmasötik çözümler sunan şirketler için de iyi bir haberdi. Çalışmanın ilk yayınlanmasının ardından geçen yıllarda, Swanson ilaç şirketleri için danışmanlık yapmaya başladı. Benzer bir uyarıcı ilaç olan Adderall'ı üreten Shire şirketine, çocukların her sabah sadece bir hap alabilmeleri için ürünün uzun etkili bir versiyonunun nasıl formüle edileceği konusunda tavsiyelerde bulundu.
Swanson, teşhis oranındaki bu ilk artışı memnuniyetle karşılamış olsa da, bunun yüzde 3'te durağanlaşmasını bekliyordu. Bunun yerine, oran yükselmeye devam etti, 1997'de Amerikalı çocukların yüzde 5,5'ine, ardından 2000'de yüzde 6,6'sına ulaştı. Zaman geçtikçe, Swanson huzursuzlanmaya başladı. Kendisi ve meslektaşları, M.T.A. çalışmasındaki yaklaşık 600 çocuğu takip etmeye devam ediyorlardı ve 2000'li yılların ortalarına gelindiğinde, topladıkları yeni verilerin başlangıçta bildirdiklerinden farklı - ve daha az umut verici - bir hikaye anlattığını fark ettiler. 14 aylık tedaviden sonra, Ritalin alan çocukların diğer gruplardakilerden daha iyi davrandığı hala doğruydu. Ancak 36 ayda, bu avantaj tamamen kaybolmuş ve karşılaştırma grubu da dahil olmak üzere her gruptaki çocuklar aynı semptom düzeyini göstermişti. Swanson şimdi 80 yaşında ve kariyerinin sonuna yaklaşıyor ve yaşamı boyunca yaptığı çalışmalardan bahsettiğinde, sadece M.T.A. sonuçları konusunda değil, genel olarak DEHB alanının durumu konusunda da endişeli görünüyor. Bana "Bu çalışmayı yapma şeklimizle ilgili kesinlikle yanlış olan şeyler var" dedi.
Geçtiğimiz yılı ABD ve diğer ülkelerdeki önde gelen DEHB araştırmacılarıyla konuşarak geçirdim ve Swanson gibi birçoğu, DEHB'nin ortaya çıkan bilimsel anlayışı ile durumun kliniklerde ve doktor ofislerinde tedavi edilme şekli arasında bir bağlantı kopukluğu olarak gördükleri şey konusunda endişe duyuyorlar. King's College London'da psikiyatri ve nörobilim alanında araştırmacı olan Edmund Sonuga-Barke durumu kişisel terimlerle anlattı. Bana "DEHB'nin nedenlerini belirlemek için hayatımın 35 yılını yatırdım ve bir şekilde başladığımızda olduğumuzdan hedefimize daha uzakta gibiyiz" dedi. "Giderek bilimsel bulgularımızdan kopuk hale gelen bir DEHB klinik tanımı var."
Bu bilim insanlarının ortaya koymaya başladığı sorulara rağmen, teşhisin büyümesinin durma veya yavaşlama belirtisi yok. Geçen yıl, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, Amerikalı çocukların yüzde 11,4'ünün DEHB teşhisi konulduğunu, rekor bir yüksekliğe ulaştığını bildirdi. Bu rakam, Amerikalı ergenlerin yüzde 15,5'ini, 14 yaşındaki erkek çocukların yüzde 21'ini ve 17 yaşındaki erkek çocukların yüzde 23'ünü içeriyor. 1990'ların ortalarında iki milyonken 2016'da altı milyon olan yedi milyon Amerikalı çocuğa DEHB teşhisi konuldu.
DEHB için tercih edilen tedavi, Ritalin ve Adderall dahil olmak üzere uyarıcı ilaçlar olmaya devam ediyor ve bu uyarıcıların piyasası son yıllarda teşhisin büyümesiyle birlikte hızla genişledi. 2012'den 2022'ye kadar, ABD'de DEHB'yi tedavi etmek için uyarıcı ilaç reçetelerinin toplam sayısı yüzde 58 arttı. Reçete oranı 10 ila 14 yaş arası erkek çocuklarda en yüksek olsa da, uyarıcı ilaçlar için gerçek büyüme pazarı bugün yetişkinlerdir. 2012 yılında 30'lu yaşlarındaki Amerikalılara DEHB tedavisi için beş milyon uyarıcı reçete edildi; on yıl sonra, bu rakam üç katından fazla artarak 18 milyona yükseldi.
Bu sürekli genişleyen hap dağının temelinde bazı varsayımlar yatmaktadır: DEHB'nin tıbbi bir çözüm gerektiren tıbbi bir bozukluk olduğu; çocukların beyinlerindeki doğuştan gelen eksikliklerden kaynaklandığı; ve onlara verdiğimiz ilaçların bu eksiklikleri giderdiği. DEHB üzerinde çalışan bilim insanları şimdi bu varsayımların her birine meydan okuyor ve bir çocuğun çevresinin semptomlarının ilerlemesindeki rolüne dair yeni kanıtlar ortaya koyuyorlar. Ailelerin DEHB tedavisi aramasına yol açan çok gerçek sorunları sorgulamazlar, ancak birçoğu mevcut yaklaşımımızın yardımcı olmak için yeterli olmadığına ve daha iyisini yapabileceğimize inanmaktadır. Ancak önce, diyorlar, bozukluk hakkındaki eski fikirlerimizin çoğunu yeniden düşünmeli ve DEHB'ye yeniden bakmaya başlamalıyız.
Peki çizgiyi nerede çizersiniz? Normalde yaramaz bir çocuğu DEHB'li bir çocuktan nasıl ayırt edersiniz? Klinik uzmanlarının bu ayrımı yapmak için kullandığı araç, hastaları teşhis etmek için kullanılacak semptom kontrol listesini sağlayan, dikkatsizlik için dokuz olası semptom ve hiperaktivite/dürtüsellik için dokuz semptom içeren Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı veya DSM'dir. Teşhis için nitelenmek üzere, bir çocuğun her iki kategoriden de yeterli şiddet ve bozulma düzeyinde altı semptom göstermesi, 12 yaşından önce başlamak üzere en az altı ay boyunca ve bu semptomların iki farklı ortamda (ev ve okul gibi) bulunması gerekir.
Bu oldukça bilimsel görünüyor - altı semptom, iki ortam, altı ay, 12 yaş - ve bu, alandaki birçok kişinin DEHB'yi net tanısal sınırları olan basit bir tıbbi durum olarak gösterme yönündeki uzun süredir devam eden çabasını yansıtıyor. Önde gelen DEHB araştırmacılarından biri olan Russell Barkley, bu bozukluğu "beyin diyabet"i olarak adlandırdı ve YouTube'da dört milyondan fazla kez izlenen bir konferansta, diyabet gibi DEHB'nin de "ortaya çıkaracağı ikincil zararları önlemek için her gün yönetilmesi gereken kronik bir bozukluk" olduğunu söylüyor. Aileler ve hastalar için popüler bir dergi olan ADDitude'da yakın zamanda yayınlanan bir makalesinde, derginin tıp inceleme paneli üyesi olarak listelenen psikolog Wes Crenshaw, DEHB'nin sınırlarını daha da keskin bir şekilde çizdi. Crenshaw, "Çocuğunuzun ya DEHB'si vardır ya da yoktur" diye yazdı. "Eğer varsa, ya bozulmuştur ya da değildir. Ve eğer bozulmuşsa, konuşma terapisi veya takviyeler veya beslenme veya egzersiz veya disiplin bunu çözmeyecektir."
Ancak şimdi, bazı bilim adamları, DEHB'nin değişmez, özünde size ait bir gerçek - basitçe sahip olduğunuz veya olmadığınız, beyninizin derinliklerine yerleşmiş bir şey - olduğu geleneksel kavramının hem yanlış hem de yararsız olduğunu savunmaya başladı. İngiliz araştırmacı Sonuga-Barke'e göre, klinik uzmanlarının nesnel olarak ölçebileceği ve tanımlayabileceği "DEHB'li kişiler" kategorisinin doğal bir şekilde var olduğu geleneksel görüş "böyle görünmüyor".
Birkaç nedenden dolayı DEHB'yi doğru bir şekilde teşhis etmek zor olabilir. Diyabet durumunun aksine, DEHB için güvenilir bir biyolojik test yoktur. DSM'deki tanı kriterleri genellikle öznel yargı gerektirir ve tarihsel olarak bu kriterler oldukça akışkan olup, el kitabının her revizyonuyla değişmiştir. Tanı, çok çeşitli davranışları kapsar. İki ana DEHB türü vardır, dikkatsiz ve hiperaktif/dürtüsel ve bir kategorideki çocuklar genellikle diğer kategorideki çocuklarla ortak noktaları azmış gibi görünür. Konuşmayı durduramayacağınız DEHB'li insanlar da vardır, başlatmasını sağlayamadığınız insanlar da vardır. Bazıları aşırı istekli ve heveslidir; diğerleri huysuz ve kaprislidir.
DEHB, DSM'de nörogelişimsel bir bozukluk olarak tanımlanmıştır, ancak DEHB semptomları çeşitli çevresel nedenlerle de ortaya çıkabilir. Sabit oturmakta ve dikkati sürdürmekte güçlük çekmek de ciddi kafa travması, fetal alkol sendromu, çocuklukta kurşun maruziyeti, erken travma ve daha fazlasının semptomları olabilir. DEHB semptomları ile depresyon, anksiyete, disleksi ve otizm dahil olmak üzere diğer psikiyatrik bozuklukların semptomları arasında yüksek oranda örtüşme vardır. DSM, klinik uzmanlarının semptomları başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanıyorsa çocuklara DEHB teşhisi koymamaları gerektiğini belirtmesine rağmen, DEHB teşhisi konulan çocukların dörtte üçünden fazlasında ayrıca başka bir ruh sağlığı durumu da vardır, diye belirtiyor CDC. Üçte birinden fazlasında anksiyete teşhisi vardır ve benzer bir oranda teşhis edilmiş öğrenme bozukluğu vardır. Yüzde kırk dört'üne karşıtçı karşı koyucu bozukluk gibi davranışsal bir bozukluk teşhisi konuldu.
Bütün bunlar, DEHB'yi farklı, eşsiz bir biyolojik bozukluk olarak gösterme çabasını karmaşıklaştırıyor. Altı semptomlu bir hasta, beş semptomlu bir hastadan gerçekten çok farklı mıdır? Erken dönemde travma yaşayan bir çocuk artık sakin oturamaz veya organize olamazsa, DEHB için tedavi edilmeli midir? Sürekli endişeleriyle dikkati dağılan anksiyete bozukluğu olan bir çocuk hakkında ne söyleyebiliriz? DEHB'si mi var, yoksa sadece anksiyetesinden kaynaklanan DEHB benzeri semptomlar mı var?
DEHB'nin sınırlarını netleştirmek ve daha iyi tanımlamak için araştırmacılar uzun zamandır bozukluk için bir biyolojik imza veya "biyobelirteç" belirlemeyi - diyabet için kan şekeri testi gibi, klinik uzmanlarının hangi çocukların DEHB'si olduğunu ve hangilerinin olmadığını kesin olarak söylemelerini sağlayacak net bir test - aramışlardır. Ve 21. yüzyılın ilk yıllarında, başarıya yaklaşmış gibi görünüyorlardı.
2002 yılında, o zamanlar Massachusetts Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde psikiyatri ve nöroloji profesörü ve DEHB üzerine birkaç popüler kitabın yazarı olan Russell Barkley, DEHB tanısının geçerliliğini savunan, 85 önde gelen araştırmacının imzasını taşıyan bir "uluslararası fikir birliği bildirisi" hazırladı. Bu bildiri, bozukluk için sağlam biyobelirteçlerin gerçekten var olduğunu öne süren erken dönem çalışmalara büyük ölçüde dayanarak, örneğin, DEHB'li kişilerin belirli bölgelerde teşhisi olmayanlara göre "daha az beyin elektriksel aktivitesi"ne sahip olduğunu; tek bir genin bozuklukla ilişkili bulunduğunu; ve DEHB teşhisi konulan kişilerin "göreceli olarak daha küçük beyin madde alanlarına" sahip olduğunu ileri sürdü.
Ancak fikir birliği bildirisinin yayınlanmasından bu yana geçen yıllarda, bu DEHB biyobelirteçlerinin her birine ilişkin kanıtlar zayıfladı. Beyin elektriksel aktivitesindeki farklılıkları gösteren çalışmaları tekrarlama girişimleri sonuçsuz kaldı. Ve bilim insanları birlikte DEHB için daha yüksek risk belirtileri olabilecek karmaşık gen kümeleri belirlemiş olsalar da, bozukluğu tahmin eden belirli bir gen bulamadılar. MIT nörobilimcisi John Gabrieli bana yakın zamanda "Tek genli bir hikaye yok" dedi. "On beş yıl önce inanılmaz bir iyimserlik vardı ve şimdi ne kadar uzakta olduğumuzu fark ediyoruz."
'Kelime anlamıyla "Bu kişi DEHB'li, bu kişi değil" diyebileceğiniz doğal bir kesme noktası yok.'
DEHB için bir biyobelirteç bulma yönündeki en iddialı girişim, 4000'den fazla özneden beyin tarama verilerini paylaşan küresel bir bilim insanı ağı olan Enigma Konsorsiyumu tarafından yürütüldü. Daha önceki çalışmalar, DEHB teşhisi konulan hastaların beyinlerinde fiziksel farklılıklar - Barkley'nin bildirisindeki "göreceli olarak daha küçük beyin madde alanları" - bulguları ortaya koymuştu. Ancak Hollandalı bir nörobilimci olan Martine Hoogman liderliğindeki bir ekip, yıllarca Enigma'daki DEHB teşhisi konulan kişilerin "kortikal hacimlerini" kontrol grubuyla karşılaştırdığında, sonuçlar yine hayal kırıklığı yarattı. Yetişkinler ve ergenlerde iki grup arasında hiç fark yoktu; çocuklarda ise farklılıklar o kadar küçüktü ki neredeyse algılanamıyordu. Edmund Sonuga-Barke bana "Enigma'nın gösterdiği şey, sandığımız şeyin gerçekten orada olmadığı" dedi.
Birçoğunun şaşırtmasına rağmen, Hoogman ve ekibi sonuçlarını 2017'de yayınladıklarında, verilerin aslında tersini gösterdiğini, DEHB'nin biyolojik doğasını kesin olarak gösterdiğini iddia ettiler: "Yüksek güçlü analizlerle, DEHB'li hastaların beyinlerinin değiştiğini doğruladık; bu nedenle DEHB bir beyin bozukluğudur" diye yazdı araştırmacılar. "Bu mesajın, ebeveynlere ve hastalara iletilmesi için klinik uzmanları için net olması, DEHB'nin damgalanmasını azaltmaya ve bozukluğun anlaşılmasını iyileştirmeye yardımcı olabilir."
Yakın zamanda Hoogman ile e-posta yoluyla görüştüğümde, şu anda bu açıklamayı düzeltmeyi dilediğini öğrenince şaşırdım. "O zamanlar, bulduğumuz farklılıkları (küçük olmasına rağmen) vurguladık, ancak DEHB'li ve DEHB'si olmayan kişilerin subkortikal ve kortikal hacimlerinin neredeyse aynı olduğu sonucuna da varabilirsiniz" diye yazdı. Geriye dönüp baktığında, bulgularından DEHB'nin bir beyin bozukluğu olduğu sonucuna varmanın uygun olmadığını ekledi. "DEHB nörobiyolojisi bundan çok daha karmaşık."
Sonuga-Barke daha da ileri giderek, on yıllarca süren biyobelirteç arayışının alan için "yanlış bir iz sürme" olduğunu savunuyor. Meslektaşlarının, DEHB tanısını tamamen reddedeceklere karşı savunmalarına yardımcı olabilecek DEHB'nin biyolojik doğasına dair kesin kanıt bulma arzusunu anlıyor. "Alanda, insanların bunun var olmadığını söylemesinden çok korkuyoruz" diyor. "Sağ kanadın 'sadece kötü ebeveynlik' veya sol kanadın 'sadece post-endüstriyel toplumumuzun bir ürünü' olduğunu söylemesinden korkuyoruz. İlaç alamayan çocuklar için neler olacağından korktuğumuz için ikiye katlanmalıyız. İnsanların yaşamları üzerindeki etkisini gördük."
Ancak gerçek, diyor, "Kelime anlamıyla 'Bu kişi DEHB'li, bu kişi değil' diyebileceğiniz doğal bir kesme noktası yok." Bu kararlar bir ölçüde keyfi. Bu, DEHB ile ilişkili acıların hayali olduğu anlamına gelmez, sadece bir süreklilik üzerinde olduğu anlamına gelir. Ve bu, DEHB için bilmece - ampirik krizdir.
Net bir biyobelirteç bulunamaması, DEHB için biyolojik bir temeli olmadığı anlamına gelmez; konuştuğum çoğu bilim insanı, durumun biyolojik ve çevresel güçlerin bir kombinasyonuyla üretildiğini kabul etti, ancak her birinin göreceli önemi konusunda çok az fikir birliği var. Ancak bu, ilaç sorunu da dahil olmak üzere alan için belirli bazı sonuçlar doğurmaktadır. Artık DEHB'nin tamamen biyolojik bir temele sahip olduğundan emin değilseniz, temel tedavimizin hala biyolojiye dayalı olması mantıklı mı?
Mevcut tedavi modelinin kökleri, Harvard eğitimli bir psikiyatrist olan Charles Bradley'nin, Rhode Island, East Providence'daki davranış sorunları olan çocuklar için çalıştırdığı klinikte yaptığı bir deneyin sonuçlarını (adı dramatik olan American Journal of Insanity dergisinde) yayınladığı 1937 yılına dayanmaktadır. Bradley, bir hafta boyunca 30 küçük hastasına o zamanlar caz müzisyenleri ve üniversite öğrencileri arasında popüler olan bir amfetamin olan benzadrin'den günlük bir doz verdi. Çocukların 14'ü, Bradley'nin "göz alıcı bir şekilde" tanımladığı şekilde yanıt verdi. İlk doz aldıkları günden itibaren öğretmenleri "önemli ölçüde iyileşen okul performansı" bildirdiler. Gece boyunca öğrenciler, ilk kez, okul çalışmalarına ilgi duyar gibi görünüyordu. Daha "sakin ve hoşgörülü" oldular ve öğretmenlerine kendiliğinden "İyi hissediyorum ve bugün işleri yeterince hızlı yapamıyorum" ve "Yatağımı toplamaya başlıyorum ve farkına varmadan bitiyor" gibi yorumlar yaptılar.
Yaklaşık doksan yıl sonra, DEHB tedavisi, Bradley'nin keşfinden çok uzaklaşmadı. Şimdi bozukluk için önde gelen tedavi olan Adderall, tıpkı Bradley'nin hastalarına verdiği benzadrin hapları gibi bir amfetamin türüdür; Ritalin dahil olmak üzere diğer önde gelen reçeteyle satılan uyarıcılar, hepsi aynı kimyasal bileşiğin varyasyonlarıdır.
'Davranış üzerindeki neredeyse harika etkiler ile akademik başarı veya kazanım üzerindeki minimal etkiler arasında gerçek bir bağlantı kopukluğu var.'
New York Üniversitesi'nde nörobilim araştırmacısı olan F. Xavier Castellanos, ara sıra Bradley'nin orijinal makalesini tekrar okuyor ve bana bugün, DEHB'li hastaları ilk kez uyarıcı ilaç aldığında, 1930'larda Bradley'nin gözlemlediğiyle aynı etkiyi gördüğünü söyledi. Castellanos, "İlk doz neredeyse mistik bir deneyim gibi" dedi. "Bu dönüşümü görüyorsunuz. Davranışsal faydalar gerçekten çarpıcı, özellikle daha küçük çocuklarda."
Ancak M.T.A. çalışmasını yönetmeye yardımcı olan araştırmacı James Swanson gibi Castellanos da DEHB için uyarıcı tedavi konusunda bazı gerçek endişelere sahip. Araştırmadaki kalıcı bir bulgudan dolayı hayal kırıklığına uğradığını söylüyor: İlaçlar çocukların sınıftaki davranışları üzerinde güçlü bir etkiye sahip olsa da, nasıl öğrendiklerini iyileştirmek için çok az şey yapıyorlar. Castellanos, "Bu bir bilmece" diyor. "Davranış üzerindeki neredeyse harika etkiler ile akademik başarı veya kazanım üzerindeki minimal etkiler arasında gerçek bir bağlantı kopukluğu var. Beni rahatsız eden şey, çocukların daha fazla ders çalışması - daha fazla problem çözdüklerini görebilirsiniz - ancak bir veya iki hafta sonra onları test ettiğinizde, puanlarının neredeyse hiç değişmemesi veya hiç değişmemesi. Beni gerçekten bu rahatsız ediyor."
Bu etki yıllardır bir dizi çalışmada ortaya çıktı, ancak bunu iyi gösteren iki nispeten yeni çalışma var. Biri, 2023 yılında Avustralyalı bir nörobilimci olan Elizabeth Bowman ve İngiliz bir psikiyatrist olan David Coghill tarafından yayınlandı. Avustralya'da 40 genç yetişkini işe aldılar, bazılarını uyarıcı DEHB ilaçlarıyla, bazılarını da plaseboyla tedavi ettiler ve ardından onlardan sırt çantası optimizasyon problemleri adı verilen bir dizi karmaşık problemi çözmelerini istediler. Sırt çantası problemleri, ekonomi ve bilgisayar bilimlerinde bilinen bulmacalar. Sanal bir sırt çantası ve farklı ağırlık ve fiyatlarda bir dizi eşya veriliyor ve yükünüzün dolar değerini en üst düzeye çıkaracak eşya çeşitliliğini belirlemeniz gerekiyor.
Uyarıcı madde verilen katılımcılar, plasebo alanlara göre daha hızlı ve yoğun bir şekilde çalıştılar. Özenle sanal sırt çantalarını doldurup boşalttılar, eşyaları içeri girip çıkararak çeşitli kombinasyonları denediler. Ancak sonuçta, sırt çantası testindeki puanları plasebo grubundan daha iyi değildi. Sebep? Eşya seçmek için stratejileri ilaç altında önemli ölçüde kötüleşti. Seçimleri pek mantıklı değildi - sadece sırt çantasına rastgele eşyalar girip çıkarıyorlardı. Bir gözlemci için odaklanmış, iyi huylu, göreve odaklanmış görünüyordu. Ancak gerçekte çok değerli bir şey başaramıyorlardı.
Florida'da William Pelham Jr. adlı bir araştırmacı, 2022'de yayınlanan bir çalışmada benzer bir şey buldu. Avustralya çalışmasının aksine, bu çalışma yetişkinleri değil, 7 ila 12 yaş arası çocukları, hepsi DEHB'li çocuklar için sekiz haftalık bir yaz kampına katılan çocukları içeriyordu. Günleri, sınıf içi öğrenme ve düzenli kamp aktiviteleri arasında bölünmüştü. Pelham ve meslektaşları çocukları rastgele bir tedavi grubuna ve bir kontrol grubuna ayırdılar. Tedavi grubu Ritalin'deki aktif bileşenden düzenli bir günlük doz aldı ve kontrol grubuna plasebo verildi.
Avustralya çalışmasında olduğu gibi, Ritalin alan çocuklar sınıfta plasebo grubundakilere göre daha hızlı çalıştılar ve daha iyi davrandılar. Ancak yine de kontrol grubundan daha fazla bir şey öğrenmediler. Bilim adamları, "On yıllarca, ilaçların akademik çalışma verimliliği ve sınıf davranışı üzerindeki etkilerinin yeni akademik materyallerin daha iyi öğrenilmesine dönüşeceğine inanılmış olmasına rağmen, böyle bir dönüşüm bulamadık" diye yazdılar.
Peki ne oluyor? Bu çalışmalar doğruysa, uyarıcı ilaçlar bilişsel yeteneği veya akademik performansı geliştirmek için pek bir şey yapmıyor. Ve yine de milyonlarca genç Amerikalı (ve ebeveynleri) hapların okulda başarıları için gerekli olduğunu düşünüyor. Neden?
Olası bir açıklama, Pennsylvania Üniversitesi'nde bilişsel nörobilimci olan Martha Farah'ın çalışmalarında bulunabilir. Bir çalışmada, kendisi ve bir meslektaşı olan Irena Ilieva, 46 genç yetişkin işe aldı, yarısına bir doz Adderall, yarısına da plasebo verdi ve ardından onlara 13 farklı bilişsel test yaptırdı. İlaç alanlar, plasebo alanlardan hiçbir testte daha iyi performans göstermedi, ancak araştırmacılar deneklerden değerlendirmelerindeki performanslarını değerlendirmelerini istediğinde, Adderall alanlar daha iyi performans gösterdiklerine inanıyordu. Gerçek yetenekleri gelişmese bile kendilerine daha fazla güven duyuyorlardı.
Farah beni, reçete olmadan uyarıcı ilaç kullanan bir Amerikan üniversitesindeki öğrencilerle bir dizi görüşme yapan sosyolog Scott Vrecko'nun çalışmalarına yönlendirdi. Yazdığına göre, görüştüğü öğrenciler uyarıcıların işlevsel faydalarını sıklıkla "bilişsel olarak gözüken terimlerle" ifade ediyordu. Ancak daha derinlere indikçe, öğrencilerin dikkatle mücadeleleri ve ilaçla yaşadıkları faydalar hakkında daha çok duygusal terimlerle konuşma eğiliminde olduğunu gördü. Haplar olmadan, dediler ki, yapmaları gereken ödevlere ilgi duymuyorlardı. Motive hissetmiyorlardı. Her şey anlamsız görünüyordu.
Uyarıcı ilaçlarda bu duygular tersine döndü. Bir lisans öğrencisi Vrecko'ya, "Çalıştığınız şeye böyle bir bağ kurmaya başlıyorsunuz" dedi. "Neredeyse ona aşık oluyorsunuz gibi." Başka bir öğrencinin dediği gibi: Adderall'da, "sıkıcı olsa bile yaptığınız şeye ilgi duyuyorsunuz."
Tarihte, insanların amfetamin almalarının ana nedenlerinden biri budur: Sıkıcı işleri daha ilginç hale getirirler. II. Dünya Savaşı sırasında, Amerikan ordusu savaşın birçok sıkıcı döneminde kullanılmak üzere on milyonlarca amfetamin tableti askere vermişti. Haplar, uzun görevler gerçekleştiren Hava Kuvvetleri pilotlarına ve gece boyunca nöbet tutmak zorunda kalan Donanma denizcilerine verildi. 1950'lerde, banliyö ev kadınları, bitmek bilmeyen ev işleri ve çocuk bakımı günlerinin sıkıcılığını atlatmak için amfetamin kullandılar. Uzun mesafeli kamyon şoförleri on yıllarca yoldaki monotonluğu tolere etmek için bunları kullandılar. Scott Vrecko'nun görüştüğü üniversite öğrencileri için, dönem ödevleri çamaşır yıkamak veya uzun yol kamyonu güzergahı kadar sıkıcıydı - ancak uyarıcıların yardımıyla daha katlanılabilir hale geldiler.
'Uzun vadeli bir etki yok. Bildiğim tek uzun vadeli etki büyümenin bastırılması olmuştur.'
Orijinal M.T.A. çalışması, daha sonraki sırt çantası problemi çalışması ve yaz kampı çalışması gibi, uyarıcı ilaçların davranış üzerinde güçlü bir etki gösterdiğini ve akademik başarı üzerinde neredeyse hiç etkisi olmadığını gösterdi. 2000'li yılların başında Swanson bu sonuçlardan endişeliydi, ancak kendisi için daha büyük sorun, uyarıcılar altında bile davranışsal faydaların tamamen kaybolması gerçeğiydi. Kendisi ve meslektaşları, o on yılın çoğunu M.T.A. verilerini analiz ederek ve yeniden analiz ederek geçirdi ve aynı sonuca ulaşmaya devam etti: Tedavinin ilk yılından sonra, Ritalin'in davranış üzerindeki göreceli olumlu etkileri azalmaya başladı ve üçüncü yılın sonunda tamamen ortadan kalktı.
Verilerinde fark ettikleri bir diğer üzücü sonuç ise fizyolojik bir sonuçtu. Uzun süre Ritalin alan çocuklar, ilaç almayan çocuklara göre daha yavaş büyüdüler. Bu 36 ayın sonunda, sürekli olarak uyarıcı ilaç alan kişiler, ortalama olarak, hiç ilaç almamış olanlardan bir inçten fazla kısaydı. M.T.A. grubundaki birçok bilim insanı, bu çocukluktaki boy kısalmasının geçici olacağını - daha kısa çocukların ergenlik döneminde yetişeceklerini - varsaydı, ancak ilk deneyden dokuz yıl sonra tekrar veri toplandığında, boy farkı devam etti. 2017'de Swanson ve M.T.A. grubu, bu kez katılımcıları 25 yaşına kadar takip eden bir başka takip çalışması yayınladı. Sürekli olarak uyarıcı ilaç alanlar, akranlarından yaklaşık bir inç daha kısa kaldılar. Bu arada, DEHB semptomları, ilacı bırakanlardan veya hiç başlamayanlardan daha iyi değildi.
Araştırmacılar, reçeteli uyarıcı ilaçların kullanımında başka riskler olduğunu kabul ediyor. Amfetaminler güçlü bir şekilde bağımlılık yapıcı olabilir ve geçen yıl, Amerikan Psikiyatri Dergisi'nde yapılan bir çalışma, orta şiddette bir günlük Adderall dozunun bile bir hastanın psikoz veya mani geliştirme olasılığını üç katından fazla artırdığını buldu. Yüksek bir doz, riski beş kat artırdı. Yine de, Castellanos, Sonuga-Barke ve Gabrieli dahil olmak üzere çoğu bilim insanı için, ilacın olumlu yönleri olumsuz yönlerinden ağır basmaktadır. Gabrieli'nin dediği gibi, "Daha büyük riskin, günlük yaşamda mücadele eden ve yardım alamayan insanlar olduğunu düşünüyorum."
Gabrieli, diğer psikiyatrik ilaçlarla karşılaştırıldığında, Ritalin ve Adderall'ın (ve bugün piyasada bulunan birçok benzer formülasyonun) nispeten güvenli ve etkili olduğunu açıkladı. Herkese yardımcı olmuyor, ancak en azından kısa vadede, bunları alan çocukların çoğunda önemli ölçüde semptom kontrolü sağlıyorlar. Klinik uzmanlar, genellikle hastaların bırakmasının genellikle kolay olması nedeniyle bunların reçete edilmesinin kolay olduğunu düşünüyorlar. Antidepresanların veya birçok anksiyolitik ilacın aksine, kan dolaşımında bir günden fazla kalmazlar, bu da uzun etkili versiyonlarda bile bir azaltma süreci gerektirmediği anlamına gelir. Sadece almayı bırakabilirsiniz. Gabrieli bana, "Bir bakıma, bu uyarıcılar Red Bull'dan çok uzak değil" dedi.
Üç on yıldır uyarıcıları inceleyen Swanson, birçok meslektaşının değerlendirmesiyle aynı fikirde değil. Bana, "Uyarıcı tedavisinin iyi olduğunu söyleyen insanlarla aynı fikirde değilim" dedi. "İyi değil." İlacın çocukların davranışlarında kısa süreli iyileşmeler üretebileceğini kabul ediyor. Ancak diyor ki, "Uzun vadeli bir etki yok. Bildiğim tek uzun vadeli etki büyümenin bastırılması olmuştur. Dürüst olursanız, çocuklara, bakın, önümüzdeki hafta veya önümüzdeki ay veya hatta önümüzdeki yıl ilgileniyorsanız, bu sizin için doğru tedavi diyeceksiniz. Ama uzun vadede daha kısa olacaksınız. Kaç çocuk ilaç almamayı kabul eder? Muhtemelen hiçbiri."
Cap, üniversite beyzbol takımındaydı ve o sonbaharda bir gün, SAT özel derslerinden birinden hemen sonra vuruş antrenmanına gitti. Şaşırtıcı bir şekilde, ilacın vuruşunda da yardımcı olduğunu fark etti. "Çok odaklanmıştım" dedi. "Temas oranım daha yüksekti. Topun makinenin içinden nasıl çıktığını daha iyi görebiliyordum." Cap her zaman çok sosyal bir çocuk olmuştu ve beyzbol antrenmanı genellikle takım arkadaşlarıyla sohbet etmek ve şakalaşmak için bir zamandı. Ama Ritalin aldığında değil. Bana "İlacı aldığımda, sosyal olarak o kadar dikkatim dağılmıyor" dedi. "Gözlük takmış bir at gibi hissediyorsunuz. Sadece amacınıza odaklanmışsınız. Başınızda başka hiçbir şey yok."
Ritalin'i hem beyzbol hem de sınav hazırlığı için etkili bulmasına rağmen, sevmedi. Bana, "Dürüst olmak gerekirse, onu almaktan nefret ediyordum" dedi. "Ama SAT'im için ihtiyaç duyduğumu biliyordum." Bana ilacı her gün yaşadığı iniş çıkışları anlattı, bu durum sadece ruh halini değil, iştahını da etkiledi. "Çalışmak için aldığımda, bir adrenalin akını yaşıyormuşum gibi hissediyorum" dedi. "Mutlu hissediyorum. Zirveye çıktığında kendinizi iyi hissediyorsunuz. Çalışıyorsunuz, kilitleniyorsunuz. Ama bir süre sonra etkisini kaybettiğinde çok kötü hissediyorsunuz."
Cap'in takım arkadaşı John, sekizinci sınıfta DEHB'yi tedavi etmek için ilk kez Adderall reçete edildi. Bana derslerini geçmesine yardımcı olduğunu, özellikle de hiç sevmediği İngilizce dersini anlattı. Bana "Dikkat etmeye çalışırsam dikkat edebilir hale getirirdi" dedi. "Yine de çok sıkıcı olurdu, ama kitapları bitirebiliyor ve olanlara dikkat edebiliyordum."
Sosyal olarak ise bir bedel vardı. "Arkadaşlarımın etrafında genellikle en sosyal kişiyimdir, ama ilaçta olduğumda, parıltımın biraz kaybolduğunu hissediyorum" dedi John. "Çok az gülüyorum. Söyleyecek bir şey düşünemiyorum. Hayat sadece daha az eğlenceli. Üzgün değilim; sadece o kadar mutlu değilim. İşleri düzleştiriyor."
'Hiçbir iş yapmama gerek yoksa ben tamamen normal bir insanım.'
John ile konuştuğumuz zaman yaz sonuydu ve üniversite birinci sınıfına hazırlanıyordu. Oraya gittiğinde DEHB ilacı alma planı olup olmadığını sordum. Evet, muhtemelen dedi. Fikri pek hoşuna gitmiyordu, ama kendisi için sonunda buna değecek bir takas gibi görünüyordu. "Bunu yapmam gereken bir fedakarlık gibi hissediyorum" dedi.
Diğer ergenler için, uyarıcıların