Boeing Tarihinin En Kötü 7 Yılı ve Cevaplar İçin Mücadele Etmeyi Bırakmayan Adam
Temmuz ayının yapışkan sıcak bir sabahında, Ed Pierson, Washington, DC'deki bir otelin lobisine, uçak kazası yaşam döngüsüne uymak istemeyerek giriyor. Görmüşsünüzdür: Korkunç bir kaza haberleri sarmıştır. Ölenlerin kaybı o kadar büyük bir haksızlık ki. Ciddi araştırmacılar nedenleri araştırıyor ve bir rapor yayınlıyorlar. Düzenleyiciler ve yasama organları reformlar uyguluyorlar. Yolcular unutmaya başlıyor. Çoğumuz uçağa tekrar biniyoruz.
Uzun boylu, 62 yaşında, tıraşlı kafa ve roket fırlatma seviyesinde enerjiye sahip Pierson, bunların hiçbirini kabul etmiyor. Bunun yerine, Ed Pierson planını uyguluyor. Bu lobide bir koltuğa yaslanarak günün olayını anlatıyor:
Pierson, randevu almadan bir dizi federal binaya girecek. Karısı ve benim yanımda güvenlik görevlilerinin önünde Boeing'in bir içeriden habercisi olduğunu açıklayacak. Görevlilere, onu buraya getiren suçluluk, takıntı ve fedakarlık dolu uzun ve kişisel hikayeyi anlatmadan geçecek. Yıllardır Boeing 737 Max hakkında bu kurumlarla görüştüğünü anlatacak. Ancak sırt çantasından çıkardığı, üzerinde küçük bir futbol topu ve Bainbridge Lisesi için bir B harfi işlenmiş olan manila zarfında, teslim etmek istediği Boeing iç belgelerini hemen - şahsen - binanın en üst düzey yöneticisine vereceğini açıklayacak.
Pierson'ın harekete geçmeye başladığı gibi sıkça olduğunda, geriye doğru gitmemiz gerekiyor. Boeing, berbat bir dönemden geçiyor. 2018'de bir Boeing Max denize daldı. Dört ay sonra bir Max bir tarlaya düştü. Ardından tasarım kusurlarıyla ilgili soruşturma; kurumsal dolandırıcılık suçlamaları; 346 kişinin öldüğü davalar ve anlaşmalar geldi. Bu olaylar hafızalardan silindiğinde, bir Alaska Havayolları uçağı Portland, Oregon üzerindeyken bir kapı açıldı; yolcular açık gökyüzünü filme aldı. Boeing, John Oliver'dan Josh Hawley'e kadar herkes tarafından eleştirildi. Bir Boeing içeriden habercisi, yönetimle ilgili küfürlü bir notun yanında intihar etti. Bir tedarikçi şirketinden bir içeriden haberci, birkaç hafta sonra bir bakteri enfeksiyonundan öldü ve komplo teorilerini körükledi. Ardından, Kongre önünde daha fazla sorgulanma ve jet çağı kralı Boeing için çöp menkul kıymet statüsü riski geldi.
Tüm bunlardan önce Ed Pierson vardı: Seattle yakınlarındaki Max fabrikasında kıdemli bir yönetici. Bu nedenle DC'deki bazı insanlar ona inanıyor. İnsanlar ayrıca, Pierson'ın - mecazi ve çok gerçek anlamda - konuşmayı bırakmayacağı için de onu dinliyor.
Pierson, Boeing'in başarısızlığı hakkında CNN, Fox ve CNBC'de konuşuyor. Kongre'de - iki kez - ve kongre görevlileriyle görüştü. ("Ed ile asla kısa bir sohbet olmaz" diyor eski bir görevli.) Federal Havacılık İdaresi'nin eski başkanıyla Zoom görüşmesi yaptı. Bir dinlemede Max kazası soruşturmacısını koridorun ortasında yakalamış. Kendi web sitesi EdPierson.com üzerinden kendi podcast'inde konuşuyor. Olağanüstü destekleyici karısı Michelle ile konuşuyor. Arkadaşları akşam yemeğinde Boeing hakkında sorular sorarsa, Pierson cevap verebileceğini, ancak Boeing hakkında o konuşma yapmaması gerektiğini söylüyor.
Pierson, şüphesiz umutlu ve cesaret verici, samimi enerjiyle dolu bir adam - koç enerjisi. Bazen bana "Sen beni çok heyecanlandırdın!" diyor, ben sessizce notlar alırken. Evet, şu anda ABD'nin en güçlü insanlarının ofislerine doğru ilerliyor. Pierson, sırt çantasındaki belgelerin şirketin Max kazaları hakkında asla - hala - tamamen dürüst olmadığını gösterdiğini düşünüyor. (Boeing buna katılmıyor.) Hala uçan Max'ler konusunda derin endişeler taşıyor ve "Tanrı başka bir kazanın yaşanmasına izin vermesin" gibi rahatsız edici şeyler söylüyor. (Boeing, Max'in güvenliği konusunda tam bir güvene sahip olduğunu ve uçakların günde 700.000 yolcu taşıdığını söylüyor.)
Pierson ve Boeing, bir zamanlar birbirlerini yakından tanıdıkları - hatta saygı duydukları - belki de daha da yoğunlaşan bir David ve Goliath düşmanlığı içinde. Ancak, DC'deki bu sabah Pierson, nihayet çok güçlü bir argüman ortaya koymak için delillere sahip olduğuna inanıyor. Daha fazlasını açıklayacaktı, ancak şu anda hareket etme zamanı. Pierson, otel kapısından dışarı çıkıyor. Güney yönünde 935 Pennsylvania Caddesi'ndeki acımasız betonarme devlere doğru yürüyor: FBI'nin merkezi.
İKİ
"Reddedileceğime zihinsel olarak hazırım" diye açıklıyor yolda giderken. Bu, eski Donanma komutanı, Birinci Bölüm futbol oyuncusu, polis çocuğu - büyük bir adam güveniyetli Amerikan büyük adamı - olan Pierson'ın tipik tavrı değil. Ama toplantılar ayarlamaya vakti yoktu. Elbisesinin arasında turist giyim stilinden kaynaklı gravitası yoktu. Karısı Michelle, FBI kapısını açmadan önce şapkasını çıkarmasını söylüyor. Hepimiz ilk durağın nasıl geçeceğini merak ederek açıyor.
Bir sözcükle: felaket.
Pierson, tezgahın önüne giderek sırt çantasını kenara koyuyor ve fermuarını açarken, pencerenin arkasındaki adama, hafifçe heyecanlı bir şekilde "Lütfen, paketi çıkaracağım. Sadece FBI direktörü Wray için bir zarf. Tamam mı?" diyor. Adam, güvenlikten 270 kiloluk bir tankı çağırıyor. Adam, Pierson'ı dışarı çıkarıp birkaç metre geriye çekiliyor. Koruma görevlisi, taktik bir pozisyon alıyor - duvara yaslanıyor, Pierson, Michelle ve benim üzerine bakıyor. FBI'nin bu şekilde delili kabul edemeyeceğini söylüyor.
Koruma görevlisi ayrıldıktan sonra Pierson, "Beni 'potansiyel şaşırmış, deli adam' kutusu olarak koyduklarına nefret ediyorum." diye söyleniyor.
Yarı blok ötedeki Adalet Bakanlığı'ndaki sonraki bırakma, pek iyi gitmiyor. Temkinli koruma görevlileri "Emin misiniz birini tanıyorsunuz mu?" diyerek bir şüpheyle karşılık verirken, Pierson Boeing davasıyla ilgili dolandırıcılık birimine bir sesli mesaj bırakıyor. Bir görevli, Uber'imiz yola çıkana kadar kapıda bekliyor.
Sıfır ikisi.
Pierson, diğer hedefi için giderken daha fazla numara çeviriyor. Artık bir yere ulaşıyor. FAA, lobiye gelmesi için bir haberci gönderiyor - "Bay Pierson mı?" - zarfını alıyor. Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu'ndaki posta görevlisi, belgeleri başkana ulaştırmayı vaat ediyor. Adalet Bakanlığı'ndaki dolandırıcılık şefi, Pierson'ı başka bir binaya yönlendiren bir geri arama yapıyor.
Menkul Kıymetler ve Borsa Komisyonu'nun lobisinde Pierson, web sitesinden daha çok numara çevirip telefonla konuşuyor. Kısa süre sonra genel avukatı ortaya çıkıp zarfı alıyor. Ulaştırma Bakanlığı temsilcisi, yolculukta gazetecinin de olması gergin bir şekilde Pierson ile Starbucks'ta buluşuyor. Senatörlerarası Daimi Soruşturma Alt Komitesi'ndeki iki çalışanın, Alaska Havayolları kapı patlaması olayından bu yana Boeing'i sorgulayan, ofisin içindeki zarfı kabul ediyor. Koridor boyunca yürürken Pierson, "Sanırım komite üyeleri beni biraz takıntılı buluyorlar." diye fısıldıyor.
Bu tek adam görevinden şunu anlamak mümkün değil: Pierson, Boeing'in muhalefetinin merkezi konumundadır. Max kazası kurbanlarının ailelerine güvenilir bir danışman olmuştur. Warning Bells podcast'i, neredeyse hepsi Boeing'in eski haline dönmesini isteyen şirketin eleştirmenleri için bir durak haline geldi. ABD kurumlarına sert mektuplar gönderip teknik raporları inceleyen bir uzman grubunu bir kuruma dönüştürdü. Diğer Boeing içeriden habercilerinin de sempatik bir kulak arayışında oldukları ortaya çıktı. Bazıları bu belgeler gibi yeni bilgiler sızdırıyor.
Binlerce ayak üstünde, dünyanın dört bir yanında, 1.700'den fazla Max uçağı gökyüzünde uçuyor ve Pierson sürekli olarak havayollarından gelen arıza raporlarını okuyor. Her şeyin kötüye gittiğini düşünüyor.
Havacılık çevrelerinde Pierson'ın adı büyük tepkiler görüyor. Bazıları onu bir güvenlik savaşçısı, yüce gönüllü biri olarak övüyor. Diğerleri Max'leri uçan tabutlar olarak göstermesinin yanlış ve zararlı olduğunu, Pierson'ın sonraki Boeing çivi için bir çekiç olduğunu düşünüyor. ("Sanırım kendi küçük imparatorluğunu kurdu" diyor bir eleştirmen.) Ancak destekçileri onu dinlemeye devam etmenin bir nedeni var: Onu gerçek ve bilgili buluyorlar - ve kötü olaylar devam ediyor.
Bir Max pilotu diyor ki, "O kapı açıldığında Ed ile konuştuğumu hatırlıyorum ve kardeşim, doğrulanmışsın." dedim.
ÜÇ
Pierson'ın neden kazaları bırakmayacağını anlamak için, babasıyla cinayetleri çözen bir adamla büyümesini bilmek faydalı. 1970'lerde Pierson da bir polis olmak istedi. DC dedektifi ve uzun boylu babası Ray'i örnek aldı ve ona "kesinlikle yapacaksın" dersi verdi. Pierson'ın son sınıfında Ray, onu yataktan kaldırdı ve onu Yeşil Çimen ve Beyaz Üniformalar ve bir futbol koçu ile tanışması için Donanma Akademisi'ne götürdü. Pierson polislik hayallerini geride bıraktı. Akademi'de savunma oyuncusu oldu ve Michelle ile tanıştı, neşeli bir Donanma çocuğu. Mezuniyetinden sonra Pierson, Lockheed Martin P-3C Orion'da Donanma uçuş subayı oldu (takma adı "Fast Eddie").
Pierson ve Michelle 1987'de evlendiler. İlk görevlerinde Pierson, Pentagon'da çalıştı ve daha sonra Dışişleri Bakanlığı ile askeri operasyonları koordine etti. Çift, gelen çocuklarına Seuss tarzı takma adlar verdi: Şeyler 1, 2, 3, 4 ve 5. 90'lı yıllarda aile, Michelle'in ailesine yakın Washington eyaletine yerleşti. Pierson yedek kuvvetlere katıldı ve Batı Kıyısı'nda keşif görevlisi olan 300'den fazla kişilik bir filonun liderliğine yükseldi. Geleneklere göre babası, oğlu isminin bir uçağın yanına yerleştiği değişme törenine katıldı.
Pierson, 2008'de Boeing'de kariyerine başladı ve filoların bakımı ve test uçuş bölümlerinde çalıştı. 2015'te parıldayan Washington Gölü'nün kıyısında Renton'daki şirket fabrikasına taşındı ve montaj hattı verimliliği üzerinde çalışan mühendislerin yöneticilerini ve yerdeki tamir ekiplerini koordine eden "gemi" ekiplerinin yöneticilerini denetledi. Pierson, şirketin uzun soluklu çalışanı 737'lerin koca hattını gördü - "çocuk şeker dükkanında" diye tanımladı, üretim baleinden büyülenmişti. O sırada Boeing, 737 Max için ilk test uçaklarını üretiyordu.
Max, başlangıçta meşhur bir şekilde aceleye getirildi. Boeing'in rakip şirketi Airbus, havayolları için büyük bir çekim olan daha yakıt tasarruflu bir model piyasaya sürmüştü. Boeing yöneticileri, 737'yi rekabete girebilmek için hızla değiştirdiler. Yeni versiyon, Boeing tarihinin en hızlı satan uçağı oldu. 2017'ye gelindiğinde, Max üretimi hızlandıkça, Renton 737 programı ayda olağanüstü 47 uçak üretmelerini istedi.
Pierson, yıl sonuna kadar, hava yolu versiyonu I Love Lucy çikolata fabrikası hızlanmasının sorunlarını giderdiğini söylüyor: "Bu kaosdu." Tedarikçiler, parçaların teslimatında geride kalıyordu. Fabrikanın içindeki çalışanlar, bileşenleri önceden belirlenmiş sıraya göre takıyordu. İnsanlar hafta sonları sürekli fazla mesai yapmaya zorlanıyordu. Pierson, yaşlıların gördüklerinin en kötüsü olduğunu söylüyor: Pierson, çalışanların kalite sorunlarında %30'dan fazla artış yaptığını hatırlıyor.
2017'nin 2018'e dönüşmesiyle Pierson her gece Boeing ülkesinin derinliklerindeki sessiz evine yorulmuş ve giderek daha endişeli olarak işten sonra eve gitti. Kaosdan tehlikeli bir fabrikaya dönüşme noktası neredeydi? (Boeing, fabrika koşullarının uçak güvenliğini etkilemediğini söylüyor.)
Pierson, doğrudan en üste gitmeye karar verdi. 737 programının başkanı Scott Campbell'a bir e-posta yazdı. 38 uçağın parçalar için beklediğini ve yorgun çalışanları yazdı: "Açıkçası şimdi tüm iç uyarı çanlarım çalıyor. Ve hayatımda ilk kez söylemek zorundayım ki, ailemi bir Boeing uçağına bindirmekten çekiniyorum." Campbell'dan, dışarıda park edilmiş uçakları tamamlayana kadar üretim hattını kapatmasını istedi. (Emekli olan Campbell, yorum taleplerine yanıt vermedi.) Campbell, ona "harika bir içgörü" için teşekkür ederek liderliğin güvenliğin önce geldiğini hatırlatacağını söyledi. Pierson, fabrika istatistiklerinin kötüleşmeye devam ettiğini gördükten sonra, Campbell'ın ofisine gidip tekrar endişelerini dile getirdi - parça gecikmeleri, yeterli kalite kontrolörünün olmaması, elektronik ve elektrik testlerinin başarısız olması. Tekrar hatların kapatılmasını istedi. "Bunu yapamayız," diye hatırlıyor Campbell'ın söylediğini. "Bunu yapamam." Pierson, askeri görevlerde daha az güvenlik endişesi için görevleri kapattıklarını söyledi. Campbell'ın "Ordu kar amacı gütmeyen bir kuruluş değildir" yanıtını aldığını söylüyor.
Birkaç hafta sonra, Ağustos ayında, Pierson emekli oldu ("Titanik'ten ayrılma" dedi). Boeing uçaklarının fotoğraflarının etrafında düzinelerce çalışan "seni özleyeceğiz" mesajları yazdı. Endişelerini paylaştığı bir iş arkadaşı da "Umarım buradan ayrılmanın mutluluğunu yaşarsın" dedi.
Pierson, iş aramadan önce ara vereceğini düşündü. Bu sırada, Bainbridge Adası'ndaki yan işine yoğunlaştı ve kendi lise takım arkadaşıyla genç futbolculara koçluk yaptı. Ancak günlerce savunma antrenmanlarını izleyerek Max fabrikası hakkında endişelenmeyi bırakmadı.
Ekim 2018'in sonunda, laptopunda futbol videolarını izlerken ailesinin oturma odasında otururken televizyondaki bir başlığı duydu. Cava Denizi'nde uçak kazası. Lion Air. Tüm 189 yolcu ve mürettebat öldü. İki aylık bir Boeing 737 Max 8.
Michelle içeri girdi. Şaşkın, Pierson "Sevgilim, bu yepyeni bir uçak. İmalatında ben vardım." dedi.
DÖRT
Pierson, şiddetle haber aramaya başladı. Denizden kurtarılan çirkin uçak parçalarının görüntüleri onu rahatsız etti. Bir iskele üzerinde dizilmiş ayakkabılar görüntüsü onu uyandırdı: Velcro'lu küçük kırmızı terlikler - çocuk ayakkabıları. Dehşeti ve öfkesi günlerce, haftalarca yükseldi. Haber raporları, Lion Air'in tehlikeli güvenlik geçmişini ve uçakla ilgili olası sorunları vurguladı. Şirket dünyaya Max'in "uçmuş olduğu gökyüzündeki en güvenli uçaklardan biri" olduğunu temin etti.
Kazadan bir ay sonra Endonezya hükümeti ön raporu yayınladı. Pierson tüm 78 sayfayı bastı ve bir uçakta (Max değildi; asla birinde uçmamaya ant içmişti) okudu. Raporda, arızalı bir sensörün uçağın burun kısmını tekrar tekrar aşağı doğru yönlendirebileceği konusunda pilotlara yönelik bir Boeing bildirimi bulunuyordu. Fabrika hakkında hiçbir şey yoktu. Pierson, soruşturmacıların dikkatini montaj hattına çekmek zorunda hissetti.
O Aralık ayında, "konuşmak isteyeceklerini düşünmek kadar saf," doğrudan Boeing CEO'su Dennis Muilenburg'a bir mektup gönderdi; Endonezya soruşturmasındaki şirketin başkanı ile iletişime geçmek istedi. Yazdığı şey buydu: "Kabul etmek gerekir ki, paylaşmam gereken bilgiler Boeing için olumlu değil, ancak yine de çok önemli olduğuna inanıyorum."
Cevap, şirketin avukatlarından geldi: İlk önce endişeleri hakkında telefon görüşmeleri ve ardından Şubat ayında üst düzey yöneticilerin bunları inceledikleri bir e-posta: "Gördüklerimiz... gömülü kalite veya güvenlik sorunlarının varlığına işaret eden hiçbir şey yok." Pierson açıkça, "Bu yeterli bir yanıt olduğunu düşünmüyorum." diye yanıtladı. Yönetim kuruluna da yazdı. "Bir sabah uyanıp başka bir trajedi hakkında haber alıp kişisel pişmanlık duymaktan korkuyordu." Bu, 19 Şubat 2019'du.
10 Mart sabahı Michelle, telefonundan haberleri okuyan Pierson, "ÇOK İYİ!" diye bağırarak uyanmıştı.
Ethiopian Airlines'ın ET302 uçağı, 929 kilometre hızla Addis Ababa dışındaki bir tarlaya dalmıştı. 157 yolcu ve mürettebat öldü. Günler içinde, dünyanın dört bir yanındaki düzenleyiciler tüm Max'leri - 350'den fazlasını - askıya aldı. ABD Temsilciler Meclisi Ulaştırma ve Altyapı Komitesi bir soruşturma başlattı ve Boeing çalışanlarını bilgi vermeye çağırdı. Önde gelen soruşturmacı Doug Pasternak, Pierson'ı "içeriden haberciler poster çocuğu" olarak gördü - kusursuz özgeçmiş, titiz belgeleme, keskin bir ahlaki görev duygusu. "Ed, üst yönetime üst katlardan bağırıp çağırdığına dair kanıtımız olan tek kişiydi," diyor Pasternak.
Pierson, Kongre'deki varlığının etki yaratacağını - ve yeni bir denetim seviyesini getireceğini anladı. Ve Michelle ile birlikte çocuklarına (şimdi yirmi ve otuz yaşlarında) telefon açtı: Bu, Babasının ulusal televizyonda, güçlü bir şirket hakkında ağır eleştirel konuşmaları olacağı anlamına geliyordu. Ne düşündüklerini sordular? Hepsi "Yap" dedi.
Hemen gazeteciler, kamuya açık bir şahıs olacak Boeing içeriden habercisini buldu. Pierson, The New York Times ile görüştü. Belgesel ekibi, Pierson ve Michelle ile birlikte DC'ye uçtu ve Pierson'ın düşünceli görünüşünü ve Michelle'in endişeli yüzünü filme aldı. DC'de NBC'nin ekibiyle birlikte oturuyordu: "Kendime kızıyorum, belki daha fazlasını yapabilirdim."
Rayburn Kongre binası'ndaki Capitol Hill'deki dinleme salonunda Pierson bir mikrofonun arkasında oturdu. Sesi, yas tutan bir ağıt gibiydi. İş yerinde ve ilk kazadan sonra endişelerini dile getirme geçmişini özetledi ve fabrika koşullarının araştırılmasını istedi. Galeride, kaza kurbanlarının anneleri, babaları ve çocukları arasında Toronto'dan Chris Moore, Etiyopya kazasında ölen 24 yaşındaki kızı Danielle'nin fotoğrafını tutuyordu. Dinlerken, Moore, burada sonunda, felaketlerden önce güvenlik sorunlarını gündeme getirmek için cesarete sahip bir adam olduğunu düşündü - ve Renton'un potansiyel bir faktör olduğunu ilk defa duymuştu. Dinlemenin ardından, başka bir kurbanın annesi Pierson'a sarılıp "Bu cesaret gerektiriyordu" dedi.
"Neden bana sarılıyor?" diye merak etti Pierson. "Bu lanet uçakları yapan şirket için çalışıyordum."
Pierson ailesi eve döndü. Michelle, "Umarım şimdi Kongre'ye malzemesini verdikten sonra bitirir. Bundan kurtulabilecek." dedi.
Bunun yerine Pierson, içinde gizlendi.
BEŞ
Haberlerde, Boeing sözcüsü Pierson'a başını okşadı: "Doğru şeyi yaptı" ve şirket "endişelerini ele almak için uygun adımları attı." Ancak sözcü, Pierson'ın iddialarının "tamamen asılsız" olduğunu ve hiçbir soruşturmacının kazaları fabrika sorunlarına bağlamadığını belirtti.
Bu noktada, kazaların nedeninin arızalı yaklaşım açısı sensörleri tarafından tetiklenen bir dizi olay olduğu yaygın olarak biliniyordu. Uçağın burnuna monte edilmiş bu sensörler, kanatların yaklaşan hava ile açısını hesaplıyordu. Cihazlar başka bir havacılık şirketi tarafından yapıldı ve Boeing çalışanları bunları genellikle Renton'da kurup test etti. Her Max'in iki sensörü vardı, ancak Boeing sistemi, tek bir sensörün her seferinde uçuş kontrol bilgisayarına veri göndermesi için tasarladı. İki kazaya giden dakikalarda, bu tek sensör başarısız oldu; uçağın keskin bir şekilde yukarı doğru eğildiğini gösteren yanlış bir ölçüm verdi. Bu ölçüm, Manevra Özellikleri Artırma Sistemi adı verilen bir yazılım sistemini tekrar tekrar tetikledi. Uçak aslında tehlikeli bir şekilde yukarı doğru eğilirse, uçağın burun kısmının düşmesini otomatik olarak engellemek için MCAS otomatik olarak uçağın burnunu aşağı doğru eğdi. Her iki uçuştaki pilotlar da, sonradan kontrolü kaybedene kadar kaotik bir çekişme ile otomatik sistemi engelledi.
MIT havacılık öğretim üyesi Javier de Luis, Etiyopya kazasında kız kardeşi Graziella'yı kaybeden, "Havacılık mühendisliği lisans derslerinde ilk günden beri, bir uçağı düşürebilecek sistemlerde tek nokta arızalarına izin verilemeyeceğini söylüyoruz." dedi. MCAS'a veri gönderen tek bir sensörün olması, tek nokta arızası yarattı.
Boeing ayrıca MCAS hakkında düzenleyicilerle tam olarak şeffaf davranmamıştı ve pilotlara varlığı hakkında bilgi vermemişti. FAA, kritik yazılımların, örneğin MCAS'ın daha fazla incelemeden geçmesini ve havayollarının potansiyel olarak pilot eğitimi vermesini gerektirir. Gazeteciler ve araştırmacılar, Boeing'in MCAS'ı FAA'ya nasıl göz ardı ettiğini ve Max'in diğer 737 modellerinin pilotlarına en az eğitim gerektirdiğini nasıl pazarladığını kapsamlı bir şekilde inceledi.
Pierson, enkazda kaybolan sensörlerin neden başarısız olduğunu araştırmaya odaklandı. Lion Air uçuşundan bir gün önce Endonezya'daki teknisyenler, arızalı bir yaklaşım açısı sensörünü yenisiyle değiştirmişlerdi, yenilenmiş olanı. Endonezya'nın son raporunda yazarlar, yenilenmiş sensörün başarısız olmasının Florida'daki bir tamir atölyesindeki hataya bağlı olduğunu yazmıştı. Atölyenin, bunu 21 derece yanlış ölçeklendirdiğini yazdılar. FAA, uçak parçalarını onarma hakkı için Florida atölyesinin yetkilerini geri çekti.
Etiyopya uçağı için Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB) ve soruşturmaya dahil olan Fransız meslektaşları, sensör arızasının muhtemelen bir kuşun çarpması nedeniyle olduğunu öne sürdü. (Aslında, bu sensörler donma, yanlış kurulma, yıldırım çarpması veya evet, kuşlar tarafından vurulma sonrasında başarısız oldu.) Ancak Etiyopya araştırmacıları başından beri şüpheliydi. Sonunda, kuş cesetleri bulamadıklarını bildireceklerdi. (Amerikan araştırmacılar, Etiyopya'nın kuş kanıtı aramak için bir haftadan fazla zaman aldığını savundu.)
Pierson, sensörlerin başarısız olduğunu kabul etti. Sorun "neden"diydi. Hikayenin daha fazlası olması hissi onu terk etmedi.
ALTINCI
2020'nin başlarında, havayollarını vuran Covid, Kongre'deki tanıklığına yönelik medyanın odaklanma alanı azaldı ve Pierson bir RV satın aldı. Texas'taki torunlarını görmek için bir yolculuk yapmayı umuyordu. Asla gerçekleşmedi, ancak yakınlardaki kayınvalidelerinin çiftliğinde RV'sini park etti ve orada neredeyse oturdu. Günlük 12 saate kadar Pierson, RV'sinin mutfağında kaza raporlarını, haberleri, elektrik mühendisliği kitaplarını araştırdı. Notları ve Ohm yasasını dev bir sanat defterine çizdi; Max sensörlerine ilişkin her şeyi bir Excel tablosuna yazdı.
Pierson kağıt yığınına bakarken, eski günlerden olan babasının aklına geldi, her zaman en son bilinen vakasını düşünürdü. Babası on yıldan fazla önce ölmüştü. Ancak, Covid yazının sessizliğinde, RV'de, ona yakın hissetti. Babasının her zaman söylediği bir şeyi düşündü: İnsanlar yalan söyler; kanıtı takip edin.
Eylül ayına gelindiğinde, Pierson kafayı bozmuştu. FAA, Max'i gökyüzüne geri koymaya yaklaşıyordu. Boeing, Lion Air kurbanlarının aileleriyle anlaşmalar yapmıştı ve sorunlu yazılımını değiştirmişti. FAA Başkanı, kurumun yeniden sertifikasyon çalışmasını övüyor ve kendisinin de test uçuşunu gerçekleştirdi.
O ay, Temsilciler Meclisi Ulaştırma Komitesi nihayet 245 sayfalık Max raporunu yayınladı. Boeing'in yazılımı pilotlardan nasıl sakladığını, ilk kazadan sonra FAA'nın neden hareket etmediğini özetledi. Pierson'ın adı 132 kez geçiyordu - "inanılmaz derecede önemli" bir kaynak, komitenin Boeing'in üretime öncelik verdiği, güvenliğin ikinci planda kaldığı ve üst düzey yönetim arasında kültürel bir problem yarattığı şeklindeki resmini çizdiği yazdı.
Pierson RV'sinde ilerlemeye devam etti. Endonezya'nın 322 sayfalık son raporunu ve Etiyopya'nın ara raporunu yeniden okudu. Kamusal anlatımın neredeyse hiç yer almadığı bir şeye odaklandı: yeni uçakların, muhtemel elektrik sorunları da dahil olmak üzere bakım sorunları vardı. Lion Air uçağında devre kesici devreye girmiş ve tel kontrolünü gerektiren bir dizi hata mesajı vardı. Etiyopya uçağında yedek güç ünitesi arızalanmış ve kaptanın bilgisayar bağlantı noktası hiç çalışmamıştı. Altimetre ve dikey hız göstergesi düzensiz ölçüm veriyordu. Uçuştan aylar önce otomatik pilota bağlıyken uçak kendiliğinden yanal olarak döndü.
"Lanet olası evlatlar," diye düşündü Pierson, "bu bilgilere ulaşılmalıydı."
Endonezya raporunu inceleyerek nüanslar ortaya çıktı. Araştırmacılar ilk olarak, Florida mağazasının sensörü yanlış şekilde ölçeklendirme ihtimalini dile getirdi; kazayla 21 derecelik bir hata yapabilirlerdi. Pierson okudukça, raporda başka yerlerde bu fikir kesin bir bilgi haline geldi.
Sonra raporun derinliklerinde bir şey dikkatini çekti. Kazadan birkaç ay sonra NTSB, Boeing, FAA ve sensör üreticisi, kazadan bir gün önce değiştirilen Lion Air uçağının eski sensörünü inceledi. Bu sensörün, arızalı bir tel ve ara sıra açık bir devre de dahil olmak üzere elektriksel hasar belirtileri vardı.
Pierson, Münih Uygulamalı Bilimler Üniversitesi'nde bir havacılık mühendisliği profesörü olan Daniel Ossmann ile iletişime geçti, uçak sensörlerinde arıza tespit etme konusunda uzmanlaştı ve bir dizi Zoom toplantısında teknik sorular sordu.
Pierson, bir teori geliştirmişti. Belki Etiyopya'daki sensör bir kuş tarafından vurulmamıştı ve Lion Air Max sensörü de bir arızalı ürün değildi. Belki de uçağın elektriksel altyapısında bir arıza nedeniyle bunlar bozulmuştu, böylece kötü ölçümler verdiler. Ya da bunun tersi: Hasarlı bir sensör bir şekilde elektrik sistemine zarar vermişti.
"Hala Düzeltmemiş" başlıklı bir rapor yazdı ve geri bildirim almak için Ossmann ve diğer havacılık uzmanlarına gönderdi. Ocak 2021'de aceleyle GoDaddy'de oluşturduğu eski görünümdeki bir web sitesinde yayınladı. Tıbbi notlar ve bağlantılarla, uçağın sinir sistemini oluşturan milce kablolar hakkında elektrik sistemine ilişkin yeni araştırma yönlerini açıkladı. Max fabrikasında elektriksel kusurların tespit edildiğini ve giderildiğini kaydetti.
Pierson, hükümet bulgularından kademeli olarak uzaklaşmaya başlamıştı ve bu noktada yalnız başına hareket ediyordu: ABD makamları, sensörlerin arızalanmasının nedeninin yanlış ölçeklendirme ve kuş çarpması olduğu konusunda ısrarlıydı. Boeing, bu makamlara atıfta bulunarak WIRED'e "2019'da söylediğimiz gibi Bay Pierson'ın teorisi yanlıştır" dedi. Pierson, "elektrikle ilgili her şeyi bildiğimi iddia etmedim" dedi. İstediği daha ayrıntılı bir soruşturma.
Pierson, Max faciasını takip eden gazetecilere çalışmasını umarak incelemesini gönderdi.
BBC, bir uçak güvenliği uzmanının, kaza raporlarını yorumlamanın yeni bir soruşturma anlamına gelmeyeceğini vurguladığı bir haber yayınladı. Ancak çoğu gazeteci konuyu bırakmıştı. O ayın başlarında, Adalet Bakanlığı, Boeing'in MCAS yazılımıyla ilgili FAA'yı kandırmakla suçlandı. Aynı zamanda, Adalet Bakanlığı davanın sonuçlandığını açıkladı: Boeing, artan federal gözetim, yaklaşık 243,6 milyon dolarlık cezayı (yaklaşık o dönemdeki bir Boeing geniş gövdeli uçağın fiyatı) ve havayollarına kaybedilen gelir için 1,77 milyar dolar ödemeye kabul etti. Boeing ayrıca kurban ailelerine 500 milyon dolar ödeyecekti.
Hükümet, "Yanlış davranış ne kurum genelinde yaygın ne de büyük sayıda çalışan tarafından yapılmış ne de üst yönetim tarafından kolaylaştırılmıştır." dedi. Boeing, Max değişikliklerini övüyor ve küresel düzenleyiciler uçmak için güvenli olarak değerlendiriyor. Ve Pierson, huzursuz bir şekilde RV'sine geri döndü.
Pierson, hayatı boyunca kurumlara katkıda bulunmuştu. Donanmadaki en yüksek görevde, 350.000 askeri personeli koordine etmişti. Şimdi, Boeing'e odaklanmak için futbol antrenörlüğünden bile vazgeçmişti. Michelle ile birlikte askeri ve Boeing emeklilik maaşlarıyla ve yatırımlarıyla yaşıyordu. Sadece birkaç Boeing hissesini sattı ve hisse senedi toplantılarında izlemek için bunları sakladı. Yalnız bir kurt veya daha kötüsü, bir böcekti. Onu dinleyen tek insanlar çocukları, Donanma ve futbol arkadaşları ve hep Michelle idi.
Pierson, çalışmalarını havacılık reformları üzerine çalışan bir Senato komitesine gönderdi; komite onu dinledi ve incelemesini havacılık güvenliği içeriden haberciler raporuna ekledi. Gizli görüşmelerde bazıları Pierson'ın fikirlerinin olası olduğunu düşündü; diğerleri onları reddetti. "Tabii ki onu dinledik" diyor Senato soruşturmasına yakın bir kişi, "ancak üretimin Max kazalarının nedeni olduğunu doğrulamak zor." NTSB'de yöneticiler ona üç mektup göndererek, kanıtların fabrikalara işaret etmediğini söyledi. "O sadece devam etti" diyor eski bir NTSB soruşturmacısı. "Biraz tek numaralı bir adam."
Pierson sadece momentum kaybından değildi. Telefonu sustuğunda ve insanlar tekrar dünyanın dört bir yanında Max'lere bindiğinde, Pierson yalnız hissetti.
Yıl sonunda, bir kaza kurbanının annesiyle bağlantı kurdu. Ralph Nader'ın yeğeni, Nadia Milleron'dı ve daha önce birkaç kez onunla konuşmuştu. Kızı Etiyopya kazasında öldüğünden beri düzenleme değişiklikleri için kararlı bir şekilde lobi yaptı. Milleron, havayolu güvenliği için savaşan birkaç aileyle sık sık Zoom toplantıları yapıyordu. Telefondan ayrılmadan önce Milleron'a "Anne sadece iki hafta" dedi. Kazadan sonra Milleron, travmanın ardışık etkilerini yaşadı. Bazen yürürken ayaklarını hissetmiyormuş gibi hissediyordu - sanki Massachusetts çiftliğinin havasında "hava yoluyla kürek çekiyordu." Bulaşıkların ne kadar süreyle yıkanacağını ölçmek için bir zamanlayıcı ayarladı. Kendini zamana bağlamak için çay yaparken, araba sürerken yüksek sesle saydı. Bir gece kaza enkazından toplanan eşyalar kataloğuna baktı ve Samya'nın mavi eteğini gördü. Geldiğinde jet yakıtı kokuyordu.
Milleron, özellikle diğer ailelerle reformlar için lobi yapmaktan bazı amaçlar buldu. Bu lobicilerden biri de Kanada'da emekli olan Chris Moore'du. Zoom'a katılırken, iki yıl önce Kongre dinlemesinden Pierson'ı tanıdı; kızının fotoğrafını tutarken galeriden dinliyordu. Danielle bir iklim aktivistiydi ve çocuklara kodlama öğretiyordu. Manitoban kışında bisiklete biniyor ve gözlerinin üzerindeki buz parçalarının özçekimlerini twitliyordu. Kazadan saatler önce, "Nairobi, Kenya'daki @UNEnvironment Meclisine katılmayı ve şu anda yolda olduğumu paylaştığım için çok heyecanlıyım" dedi. Moore ve karısı Clariss her akşam akşam yemeği yaparken bir mum yakıyorlar. Danielle yedinci sınıfta onun için yaptığı e-posta adresini hala kullanıyor - "dadthedude". Genellikle, Danielle'i uçaktan uzak tutamadığı için kendini kazaya dahil edip onunla korkunun içinden ellerini tutmak istedi. "Neden kızım? Neden onun olması gerekiyordu?"
Beş çocuğun babası ve şimdiye kadar üç torunu olan Pierson, Zoom ekranındaki birkaç yüzü gördü. Kayıplarından dolayı üzüntüsünü dile getirdi ve paylaş