UnitedHealth'in Ruh Sağlığı Kapsamını Sınırlandırma Kılavuzu Sayısız Amerikalının Tedavisini Nasıl Tehlikeye Atıyor?
Yıllardır bir gizemdi: Sanki boşluktan ortaya çıkarmış gibi, terapistler görünüşte görünmez bir telin üzerine basmış ve UnitedHealth Group'un hedefinde bulmuş gibi hissediyorlardı.
"Bakım savunucusu" gibi Orwellci bir unvana sahip şirket temsilcisi, altı ay boyunca haftada iki veya haftada bir hastayı neden gördüklerini sorgulamak için arayıp onları sorguluyordu.
Durumdan duruma, United, bakımı karşılamayı reddederek hastaların ceplerinden ödeme yapmasına veya bakım olmadan kalmasına neden oluyordu. Sorunlarının ciddiyetinin önemi yok gibi görünüyordu.
Yaklaşık 2016 yılında, hükümet yetkilileri United'ın kara kutusunu açmaya başladı. Ulusun en büyük sağlık sigortası holdinginin, çok fazla terapi veren sağlayıcıları ve çok fazla tedavi aldıklarını düşündüğü hastaları algoritmalar kullanarak belirlediğini, sonra da dosyalarını incelediğini ve geri ödemeleri kestiğini buldular.
2021 sonuna gelindiğinde, United'ın algoritma programı üç eyalette yasa dışı ilan edilmişti.
Ancak ProPublica, şirketin tedavi masraflarını sınırlama ve kesme konusunda iç dokümanlarını inceleyerek, şirketin bu uygulamalarının hala çok canlı olduğunu ve sayısız hastanın ruh sağlığı bakımını kaybetme riski altında olduğunu buldu.
Zihin sağlığı kapsamını yönettiği yan kuruluşu Optum, "gerekli olmayan" tedaviyi veren veya alanlara yöneliyor, sekiz ayda 30'dan fazla seanstan geçen hastaları belirliyor. Şirket belgelerine göre, sigorta şirketinin "aykırı değer yönetimi" stratejisinin 52 milyon dolara kadar tasarruf sağlayacağı tahmin ediliyor.
Şirketin uygulama kitapçığını kullanmaya devam edebilmesi, Amerikan sağlık sigorta şirketlerinin denetim şeklindeki açık bir kusuru ortaya koyuyor.
Dünyanın en karlı 10 şirketi arasında yer alan devasa sigorta şirketi, her eyalette insanlara planlar sunarken, tek bir düzenleyiciye bağlı değil.
Federal hükümet, en büyük havuz olan; işverenlerin çalışanları için sponsoru oldukları planların çoğunu denetliyor.
Eyaletler, sakinlerin pazarda satın aldığı planlar; ayrıca özel sigorta şirketleri aracılığıyla yürütülen ancak devletler tarafından sağlanan Medicaid aracılığıyla finanse edilenleri düzenliyor.
Esasında, United'ın geniş ağının her bir parçasını denetleyen 50'den fazla farklı eyalet ve federal düzenleyici varlık bulunuyor.
Bu nedenle, 2018'de bir Kaliforniya düzenleyici United'ı algoritma tabanlı uygulaması nedeniyle uyarmış olsa bile, düzeltme planı sadece Kaliforniya merkezli pazar planları için geçerli oldu.
Massachusetts'in başsavcısı, 2020'de orada bulunan en büyük sağlık planlarından birinin sistemi kısıtlamasını zorlarken, savcıların yetkisi eyalet sınırında sona erdi.
Ve New York'taki başsavcı, bir sigorta şirketinin zihin sağlığı bakım kapsamını sınırlama çabalarının tarihinin en kapsamlı soruşturmalarından biri olan, bununla ABD İşçi Bakanlığı işbirliği yaparak, United'a karşı çok milyon dolarlık bir zafer elde eden bir davada- bunların hiçbiri, kapsamlarının dışındaki milyonlarca insan için bir fark yaratmadı.
Hepsi aynı federal yasayı ihlal eden sigorta şirketini denetledikleri için önemli değildi; bu yasa, şirketlerin fiziksel sağlık kapsamı için mevcut olmayan engeller oluşturarak zihin sağlığı kapsamını sınırlamamasını yasaklıyordu.
United'ın uygulamalarının sınırlanması için, zihin sağlığı savunucuları ProPublica'ya, hizmet verdiği her bir yargı alanının ona karşı başarılı bir dava açması gerektiğini söyledi.
Zihin sağlığı savunucuları grubu The Kennedy Forum'un kıdemli politika direktörü Lauren Finke, "Bu, düzenleyiciler için sürekli bir Whac-A-Mole oyunu gibi" dedi. Düzenleyici parçalanmışlık, dedi, "çünkü sadece incelemeye tabi tutulan uygulamalarını farklı yerlerdeki farklı ürünlere taşıyabilirler" sigorta şirketleri için faydalı.
Artık iç belgeler, yan kuruluşu Optum aracılığıyla United'ın, önceden uygulanan kısıtlamaların olmadığı diğer yargı bölgelerindeki planlara odaklandığını gösteriyor. ProPublica'nın incelediği iç şirket kayıtlarına göre, şirket, devletler tarafından denetlenen özel olarak sözleşmeli Medicaid planları aracılığıyla kapsanan hastaların hizmetlerinin "aşırı kullanımını" azaltmaya odaklanıyor. Bu planlar, ulusun en yoksul ve en savunmasız hastalarından bazılarını kapsıyor.
United, 2022'deki en son federal verilere göre yaklaşık yirmi eyalette Medicaid planları veya faydaları yönetiyor ve 6 milyondan fazla insanı kapsıyor. Şirketin sağlık hizmetleri işletmesinin toplam gelirlerinin dörtte biri olan sağlık hizmetleri kapsamından sorumlu bölüm geçen yıl 75 milyar dolar gelir elde etti.
UnitedHealthcare, ProPublica'ya, şirketin New York başsavcısı ve federal düzenleyicilerle olan anlaşmasının şartlarına uygun kaldığını söyledi. Optum Davranış Sağlığı sözcüsü Christine Hauser, sağlık hizmeti taleplerini yönetme sürecini "hastaların güvenli, etkili ve uygun fiyatlı tedaviye erişimini sağlamanın önemli bir parçası" olarak nitelendirdi. Programlarının federal yasalarla uyumlu olduğunu ve "insanların ihtiyaç duydukları bakımı almalarını sağladığını" söyledi. Ek olarak, bazı incelemelerin gönüllü olduğunu ve sağlayıcıların çekilmesine izin verdiğini ve kapsam reddiyle sonuçlanmadığını belirtti.
ProPublica, şirketin zihin sağlığı maliyetlerini sınırlama çabalarını takip etmek, yüzlerce sayfalık iç belge ve mahkeme dosyası incelemek ve şirketin sigorta ağlarındaki onlarca mevcut ve eski çalışan ile yanı sıra sayısız sağlayıcı ile görüşmek için aylar harcadı.
Virginia'daki bir terapist, bakım savunucusu tarafından yapılan incelemenin mali sonuçlarından etkilendiğini söyledi. Oklahoma'daki başka bir terapist, yüksek riskli hastalarını haftada iki kez görmek için United'tan devam eden baskı altında olduğunu söyledi.
"Bunun arkasında gerçek bir klinik gerekçe yok" dedi, kar amacı gütmeyen zihin sağlığı grubu Mental Health America'nın federal hükümet işleri başkan yardımcısı Tim Clement. "Bu esasen bir finansal karardır."
Şirketin eski bakım savunucuları da, maliyet tasarruflarını artırmak için sağlayıcıları zorlamak gibi aynı şeyleri ProPublica'ya anlattı.
Biri, "sigorta hırsının tekerleğindeki bir dişli" gibi hissettiğini söyledi.
UYARI ALTINDA
2008 yılı, zihin sağlığı bakımına erişimde bir devrimi işaretlemesi gerekiyordu.
Onlarca yıldır United ve diğer sigorta şirketleri, tedavi süresi gibi bakımda katı sınırlar koymaya izin verilmişti. Ancak Kongre Zihin Sağlığı Eşitliği ve Bağımlılık Eşitliği Yasasını onayladıktan sonra, sigorta şirketleri artık davranışsal hizmetler için daha yüksek katılım ücretleri veya hastaların bunları ne sıklıkta alabileceği konusunda daha kesin sınırlamalar koyamadı; sigorta şirketlerinin fiziksel bakıma erişimle aynı erişimi sunması gerekiyordu. Bu yasa, federal veya eyalet düzenleyicilerinin bunu uygulayıp uygulamadığına bakılmaksızın çoğu plan için geçerlidir.
Hizmetlere erişim arttıkça, sigorta şirketlerinin maliyetleri de arttı. Şirket belgeleri, United'ın karlılıklarını tehdit eden bu tehlikeyi çok iyi bildiğini gösteriyor.
Ancak bir boşluk vardı: Sigorta şirketleri, hangi bakımın tıbbi olarak gerekli ve uygun olduğunu hala belirleyebilirlerdi.
Bu, durumdan duruma yapılırken pahalı ve zaman alıcı olabilirdi. Ancak United, bunu kolaylaştırmak için bir araçla zaten donatılmıştı.
ALERT adı verilen algoritmik sistem, daha önce intihar veya madde kullanımı riski altındaki hastaları belirlemek için oluşturulmuştu. Şirket, algoritmayı terapi aşırı kullanımını belirlemek için yeniden kullandı.
Şirket ve mahkeme belgeleri, ALERT'in bir dizi algoritmadan oluştuğunu gösteriyor - bir noktada 50'den fazlası - klinik ve talep verilerini, olağandışı zihin sağlığı tedavi kalıplarını yakalamak için analiz etti ve ayaktan bakım alan hastaların %15'ine kadarını belirledi.
Bakım, şirketin aşırı sıklık olarak tanımladığı durumlarda tetiklenebilirdi; örneğin, hastalar haftada iki kez altı haftadan fazla veya altı ayda 20'den fazla seans terapötik seans alıyorsa. Terapistler, çoğunlukla aynı tanı kodunu kullandıklarsa veya hafta sonları veya tatil günlerinde çalıştıklarsa incelemeye tabii tutuluyordu - bu tür işlerin krizdeki hastalarla sıklıkla gerekli olmasına rağmen.
Sistemin ilk tasarımı, hayat kurtarmaktı, dedi, algoritma programını PacifiCare Davranış Sağlığı'nda yönetici olarak çalışırken yardımcı olarak geliştiren Ed Jones, daha sonra United ile birleşti. ProPublica'ya, ALERT'i bakımın sınırlandırılması veya reddedilmesi için kullanmanın "gerçekten oldukça iyi olan bir süreci bozmak" olduğunu söyledi.
Hastalar veya terapistler işaretlendikten sonra, lisanslı uzmanlar olan bakım savunucuları, bakımın tıbbi olarak gerekli olup olmadığını değerlendirmek için müdahale metinleri kullanarak sağlayıcıları "uyarırdı". Terapistler, ProPublica'ya göre, terapilerinin gereksiz veya aşırı olduğu önceden belirlenmiş sonuca sahip sorgulamalar gibi hissetti.
2006 ile 2021 yılları arasında ALERT sisteminde çalışan Optum'dan yedi eski çalışanı konuştular. Bazıları intikam korkusu nedeniyle, özgürce konuşmak için isimlerinin belirtilmemesini istediler.
İncelemelerin, bakımın uygunsuz olduğu veya klinik standartları ihlal ettiği durumlarda tespit etmek için amaçlandığı iddia edilse de, birçok eski bakım savunucusu bu örneklerin nadir olduğunu söyledi. Bunun yerine, öngörülen seans sayısını aştıklarında tedaviyi sorgulamayı tercih ettiler.
"İlgili kişiye bakımı sürdürebilmesi için gerçekten aşırı olması gerekiyordu" dedi, bu uygulamadan endişe duyan eski bir bakım savunucusu. "Depresyonda olan herkes intihar etmeyi düşünmeyecek ama yine de onları desteklemek için terapiye ihtiyaç duyuyorlar."
Eski bir ekip yöneticisi, savunucuların genellikle bir sağlayıcının uzmanlığını göz ardı ettiğini söyledi. "Hep böyle bir duygu vardı: 'Neden kliniklere ne yapacaklarını söylüyoruz?'" dedi. "İnsanlar için böyle kararlar almamızın doğru olmadığını düşündüm."
Savunucular, terapistlerin açıklamalarında hata bulduklarında veya bakımı azaltmaları için ikna edemedikleri durumlarda, tedavinin durdurulmasına ilişkin bir karar alabilecek bir psikoloğun yer aldığı eşler arası bir incelemeye davayı yükselttiler.
Mahkeme kayıtlarına göre, düzenleyiciler, bakım savunucularına, ele alınan dosya sayısı gibi verimlilik temelli bonuslar verdiği ve terapistin tedavisini değiştirerek veya terapistleri eşler arası incelemeye %20 oranında yönlendirerek bakımı azaltmaya teşvik ettiği iddia edildi.
Bir noktada, bakım savunucuları, mahkeme belgelerinde düzenleyicilerin iddia ettiği gibi, atanan dosyaların %40'ını yönlendiriyordu. Her eşler arası inceleme, sağlayıcıların tedaviyi sürdürme konusunda "açık ve güçlü" bir nedenleri olduğunu kanıtlamak için çok az zaman tanıyan 12 dakikadan kısa sürüyordu.
Eski savunucular, durmaksızın dönen bir makinenin parçaları gibi hissettiklerini anlattı. "Kelimenin tam anlamıyla tuvalete gidip gelmemiz gerektiğini şirkete söylemek zorundaydık" dedi bir savunucu. "Yani bunu yapıp geri döndüğünüzde, yöneticiniz 'Eh, biraz uzun sürdü' derdi."
Eski çalışanlar, ProPublica'ya göre, görüşmelerin kısa tutulması için baskı gördüklerini; acele, terapistlerin öfkeyle karşı koymasıyla gerilimi daha da artırdı.
"Bu işlerin duygusal açıdan üzerinizde o kadar büyük bir etki bırakıyor ki, onların son kullanma tarihleri vardı" dedi eski bir bakım savunucusu.
Üçü, ProPublica'ya kendi zihin sağlıklarının zarar gördüğünü söyleyerek işlerini bıraktı.
New York ve federal düzenleyiciler, 2016 civarında bu uygulama hakkında araştırmaya başladı. Yakında bir Kaliforniya düzenleyici ve Massachusetts başsavcısı da araya girdi.
Tüm bunlar, United'ın kapsama yönelik resmi sınırlar koymamasına rağmen, tıp bakımından daha katı bir şekilde zihin sağlığı hizmetlerini sınırlandırdığı sonucuna vardı. Bu nedenle federal eşitlik yasasını ihlal ediyordu.
Kaliforniya ve Massachusetts, United'ın ALERT kullanımını kendi yargı bölgelerinde azaltmasını sağlarken, New York, bir sigorta şirketinin sınırlama çabalarını araştırıp dava etmek için ABD İşçi Bakanlığı ile işbirliği yaparak etki alanını genişletebildi. Birlikte, 2013 ile 2020 arasında United'ın New York'ta 34.000'den fazla terapi seansı talebini reddettiğini, bunun da 8 milyon dolara ulaşan reddedilen bakım anlamına geldiğini buldular.
ALERT'i bakım sınırlamak için kullanan United, düzenleyicilerin mahkeme belgelerinde belirttiği gibi, program her kullanıldığında şirket başına yaklaşık 330 dolar tasarruf ettiği hesabına vardı. Tedaviden mahrum kalan bazı hastalar hastaneye kaldırıldı. Düzenleyiciler, mahkeme dosyalarında tedavi redlerinin tıbbi kılavuzlara uygun olup olmadığı konusunda kesin bir açıklama yapmadı.
İddialara itiraz eden ve sorumluluk veya yanlış iş yapmayı kabul etmek zorunda kalmayan şirket, 2021'de 4 milyon doların üzerinde tazminat ve ceza ödemeye kabul etti. Önemli bir şekilde, ALERT'i bakım sınırlamak veya reddetmek için kullanmamaya da kabul etti.
Ancak anlaşmanın nihai şartları yalnızca New York ve federal düzenleyicilerin yargı yetkisi altındaki planlar için geçerli oldu.
Yeniden Markalanmış İncelemeler
Anlaşmadan üç yıl sonra, şirket ALERT'i sessizce yeniden markaladı.
Ayaktan Bakım Etkileşim programı, "üyelerin doğru düzeyde bakımı doğru zamanda aldıklarından emin olmak" için talep ve klinik verileri "hizmet yoğunluğu ve/veya sıklığının ortalamadan yüksek olduğu" hastaları belirlemek için kullanmaya devam ediyor.
Kamu şirket belgelerine göre, dosyaların %10'una kadarına inceleme için işaret konuyor. Bakım savunucuları bir dosyada sorun görürse, tedaviyi reddetmeyle sonuçlanabilecek bir eşler arası incelemeye yükseltebilirler.
Savunucuların metni, ALERT için kullanılanla neredeyse aynı.
Bakım savunucuları aynı telefon numarasından terapistleri aramaya devam ediyor.
ALERT'in eski yöneticisi tarafından denetlenen takımın 50'den fazla bakım savunucusu, "ayaktan bakımın klinik ve kapsama kılavuzlarına uygun olduğunu" ve "uygun olduğunda aşırı kullanımı ve fayda masraflarını azalttığını" sağlamakla görevlendirildi.
Takım her ay binlerce inceleme yapıyor ve çoğunlukla devletler tarafından düzenlenen ve önceki yaptırımların yargı yetkisi dışında kalan planları hedefliyor. Etkilenen hastalar, tam sigortalı planlarla çalışanlar ve Medicaid tarafından kapsanan kişileri içeriyor.
Medicaid programındaki yetişkinlerin yaklaşık üçte biri zihinsel sağlık sorunu yaşıyor ve üyelerin beşinde madde kullanımı bozukluğu var. "Muhtemelen en çok zorlanan, hasta olan ve bakıma en çok ihtiyaç duyan kişileri aşırı kapsıyor" dedi Clement.
Medicaid planlarını yöneten özel sigorta şirketleri (yönetilen bakım kuruluşları) genellikle hizmet sıklığı veya yoğunluğuna bakılmaksızın kişi başına sabit bir miktar ödüllendirilirler. Harcamaları devletin belirlediği ödeme miktarının altında kalırsa, planlar genellikle geri kalan kısmın bir kısmını veya tamamını tutmaya izin verilir. Uzmanlar, senatörler ve federal araştırmacılar, bu modelin bakımı sınırlamaya veya reddetmeye teşvik edebileceği konusunda uzun süredir endişelerini dile getiriyor.
"Esasen, kısa vadeli kârlarını en üst düzeye çıkarmak için faydaları yönetiyorlar" dedi zihin sağlığı savunucuları grubu Inseparable'ın baş politika görevlisi ve eyalet düzeyindeki zihin sağlığı eşitliği yasaları konusunda uzman David Lloyd.
Eyalet düzenleyicileri, Medicaid planlarını yöneten özel sigorta şirketlerinin zihin sağlığı eşitliği yasalarına uyduğundan emin olmakla yükümlüdür. Ancak bu yıl, federal bir denetim, bunun yapılmadığını ortaya koydu. "Temel olarak bekçiler olma konusunda iyi tasarlanmamışlar" dedi Lloyd. "Çok az hesap verebilirlik var. Sigorta şirketleri bunları çiğneyebilir."
ProPublica tarafından incelenen iç kayıtlar, yeniden markalanmış program tarafından şimdi incelenen planları ve coğrafi bölgeleri gösteriyor. Takım, "danışmanlık" olarak kabul edilen iki tip inceleme yapıyor ve tıbbi gerekliliği sorgulamaktadır.
İlk türde, takım yüksek kullanım gösteren (sekiz ayda 30'dan fazla seans) veya yüksek sıklıkta (altı haftadan fazla haftada iki kez seans) üyeleri, tedavi planları hakkında "işbirlikçi" görüşmeler için sağlayıcılarını devreye sokuyor.
İç belgeler, şirketin bu "danışmanlık" modelini Washington, Minnesota, Mississippi, Virginia ve Tennessee dahil olmak üzere yaklaşık 20 eyaletteki devlet Medicaid programları için kullandığını gösteriyor. Şirket aynı zamanda önceki eyalet anlaşmalarının yargı yetkisinin dışında kalan Massachusetts ve yılın dördüncü çeyreği itibariyle New York'taki Medicaid planları için de programı uygulamaktadır.
İşçi Bakanlığı, Medicaid üzerinde yargı yetkisine sahip olmasa da, bir sözcüsü "[zihin sağlığı eşitlik yasasını] ihlal eden bir şekilde yürütülen 'danışmanlık' incelemeleri hakkında endişeli olacağını" söyledi. Bakanlık, ajans politikası gereği, sigorta şirketini araştırıp araştırmadığı konusunda açıklama yapmadı.
Şirket kayıtları, Optum'un daha katı inceleme yöntemini, yaklaşık 20 eyaletteki Medicaid kapsamlı kişiler için uygulanan psikolojik test hizmetleri ve otizmli çocukları tedavi etmek için kullanılan bir tür terapi olan uygulanan davranış analizi için sorgulamakta olduğunu gösteriyor. Aynı şeyi, yaklaşık 18 eyalette ve Washington, DC'deki çift Medicare-Medicaid planları olan üyeleri için rutin terapi için de yapmaktadır. Çift planlar, hem Medicare hem de Medicaid programlarını denetlemekten sorumlu federal ajans olan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) tarafından büyük ölçüde denetlenirken, CDC sözcüsü, bu planlarda yer alan kişilerin zamanında bakıma erişimini "sağlamak için" adımlar attıklarını söyledi.
İç şirket kayıtları, Optum'un tıbbi gereklilik incelemeleriyle kotaları kullanmaya devam ettiğini, çalışanlarının ne kadar dosya incelediğine dair verimlilik hedefleri belirlediğini gösteriyor. Bu yılın kayıtlarına göre, hedef çalışan başına 160 incelemeydi; şirket, bunu çalışan başına 180 incelemeyle aştı.
New York ve Massachusetts dahil olmak üzere Medicaid programlarını denetleyen birkaç eyalet ajansı, ProPublica'ya, federal zihin sağlığı eşitliği yasalarına uyduklarını ve faydaları yöneten özel sigorta şirketlerinin uyumunu sağlamak için güçlü gözetim uygulamaları kullandıklarını söyledi.
Washington Sağlık Hizmeti yetkilisi sözcüsü Katie Pope, ProPublica'ya ALERT'in üç yıl önce durdurulduğunu söyledi, ancak programın mevcut yinelemesi hakkında doğrudan sorulara cevap vermedi. Minnesota İnsan Hizmetleri Bakanlığı sözcüsü Scott Peterson, United'ın politikalarının federal eşitlik yasalarıyla uyumlu olduğunu, ancak şirketin sözleşmesinin yıl sonunda sona ereceğini söyledi. Eyalet, geçen Mayıs ayında United gibi kar amacı gütmeyen sigorta şirketlerinin Medicaid programına katılmasını engelledi.
Tennessee Medicaid programı sözcüsü Amy Lawrence, United'ın aykırı değer inceleme uygulamasının "en iyi uygulamalar konusunda gönüllü işbirlikçi görüşmeler" içerdiğini ve hizmetlerin tıbbi gerekliliğini sorgulamadığını veya tedavi redleriyle sonuçlanmadığını söyledi. "Katılmayı seçmeyen sağlayıcılar için olumsuz sonuçlar yok" dedi.
Mississippi, Louisiana ve Virginia'nın devlet Medicaid kurumları ProPublica'nın sorularına yanıt vermedi. (Tüm eyalet yanıtlarını okuyun.)
Eyalet Medicaid programlarının denetimiyle ilgili ProPublica'nın sorularına CMS sözcüsü, "uyum ve eşitlik gerekliliklerinin denetlenmesini iyileştirmek için eyaletler ve diğer paydaşlarla aktif olarak çalıştığını" söyledi. (Federal kurumların tüm yanıtlarını okuyun.)
Optum sözcüsü Hauser, şirketin etkili ve gerekli bakıma erişimi sağlamak için devlet Medicaid programlarıyla çalışmaya kararlı olduğunu söyledi. Yeni programının, daha önce durdurulduğunu söylediği ALERT'ten ayrı olduğunu söyledi. (Son şirket kılavuzuna göre orijinal ALERT programının Louisiana'da hala çalışıyor görünmesinin nedenini açıklamadı.) Takım tıbbi gereklilik incelemesi yaptığında, zihin sağlığı eşitliği yasasına uyduğunu söyledi. (Şirketin tüm yanıtını okuyun.)
Telefon Çalıyor
İncelemelerden geçen terapistler, ProPublica'ya göre, bu uygulamanın gerekli bakımı vermeyi caydırmayı amaçladığını, hastalarına tedavi etme yeteneklerini engellediğini söyledi.
Bu yıl, Oklahoma terapist Jordan Bracht, United'ın çift Medicare-Medicaid planında yer alan iki hastanın bakımıyla ilgili ekipten birden fazla çağrı aldı. Bir bakım savunucusu sesli mesajda, "Bir hafta içinde sizden haber almazsak, mevcut bilgiler temelinde karar vermek üzere dosya eşler arası inceleme sürecine gönderilecektir." dedi.
Bracht'ın her iki hastasının da ayrışmış kimlik bozukluğu teşhisi vardı ve haftada iki kez terapiye ihtiyaç duyuyorlardı. "Çoğu müşterim intihar eğiliminde ve bakımı azaltmak zorunda kalırsam hastaneye yatırılır" dedi Bracht ProPublica'ya.
Gözden geçirenler, terapiler için bitiş tarihleri istedi. "Gerçekten beni bir bitiş tarihi belirlemeye zorladılar" dedi. "Bu kişiyi hayatta tutmaya gerçekten çalışıyoruz ve herkese uyan bir model uyguladıkları hissine kapıldım. Bu doğru gelmiyor."
Virginia terapist Chanelle Henderson, 2022'de, eyalet Medicaid kapsamındaki bir hastanın bakımıyla ilgili aynı numaradan bir sesli mesaj aldı. Çağrıda "klinik bir inceleme yapmak istiyoruz" deniyordu. "Dava eşler arası inceleme sürecine sevk edilmeden önce bir kez daha arayacağız."
Henderson geri aradığında, incelemeci, uygulamasının daha uzun seanslar sunması nedeniyle işaretlenmiş olduğunu söyledi. Henderson, travma tedavisinin uzmanlık alanı olduğunu ve bunların gerekli olduğunu açıklamayı denedi. "Beni klinisyen olarak güvenmedi" dedi Henderson incelemeci hakkında.
Soruşturma, Henderson'ın gözetiminde bir terapist tarafından tedavi edilen diğer hastalar hakkında da sorulara kadar uzandı. İncelemeci, 12'den az terapist içeren pratikteki gözetimli terapistlerin seanslarını şirketin kapsamadığını söyledi. O sırada Henderson'ın pratiğinde sekiz terapist vardı.
İncelemeci, davanın yükseltilmesine neden oldu; bu da iki yıllık tüm pratiği tehdit eden agresif bir denetlemeyi tetikledi.
Gözetim ve daha uzun seanslarla ilgili sorunları gerekçe göstererek, United, zaten sağladıkları hizmetler için yaklaşık 20.000 dolar geri ödeme talep etti. Henderson ve iş ortağı, yüzlerce sayfa ek not ve belgeyi göndermeye yardımcı olmak üzere bir muhasebeci tutarak buna itiraz etti. Ayrıca denetleme sırasında şirketin daha küçük kliniklerde terapistlerin gözetimine izin veren bir politika değişikliği yaptığını da belirttler. United sonunda cezanın yarısını azalttı. Ne Optum, United ne de Virginia'nın Medicaid programı, ProPublica'nın davayla ilgili sorularına doğrudan yanıt vermedi.
Henderson ile birlikte pratiği kuran Bethany Lackey, incelemelerin ek inceleme gerekçesi olarak görüldüğünü söyledi. "Bunun tümü, birinin bir şey yapmasını yakalamak için ayarlanmış, böylece paraları geri alabilirler" dedi. "Hepimiz bunun ardındaki daha kötü niyetin paralarını geri almaya yönelik olduğunu biliyoruz."