Medicaid kesintileri okulları engelli çocuklara nasıl hizmet verecekleri konusunda düşünmeye sevk ediyor.
Indiana’daki bir sınıfın Salı sabahında, duygularını kontrol etmekte zorlanan —zaman zaman öğretmenleriyle ve diğer öğrencilerle kavga eden— çocuklar, arka planda sakinleştirici müzikler eşliğinde yüzen deniz kaplumbağalarının videosu oynarken büyük bir heyecanla şekil çalışmaları yapıyor.

Öğretmen Kelly Lewis’in öğrencileriyle birlikte çalışan iki öğretim asistanı, Indianapolis’in bir saatlik sürüş mesafesindeki kuzeydoğusunda yer alan Elwood Toplum Okul Bölgesi genelindeki özel eğitim sınıflarında görev yapan küçük bir yardımcı ordusunun parçası. Asistanlar, sınıfı daha küçük gruplara ayırarak ya da öğrenciler ödevlerini yaparken yanlarında oturarak destek oluyorlar.

Lewis, asistanlar için “Bu sınıfın dönmesini sağlayan şey onlar,” dedi.

Ancak 1.400’den fazla öğrenciye sahip kırsal okul bölgesinin süperintendantı Troy Friedersdorf, bölgenin daha fazla bütçe kesintisiyle karşı karşıya kalması durumunda çocuklar için bu sınıf içi desteğin tehlikeye girebileceğini söyledi. Şimdiden geçen okul yılından bu yana öğretim asistanlarının sayısını azaltmak zorunda kalmış. “Küçük grup ilgisi göremeyecekler, daha büyük bir sınıf olacaktı,” diyerek ekledi. “Öğretmenin desteği olmazdı. Öğretmenin hiç molası olmazdı.”

Bunun nedeni, Elwood’un da ABD’deki birçok okul bölgesi gibi, öğrencilere yönelik temel tıbbi hizmetler ve ek desteklerin finansmanı için Medicaid fonlarına dayanmasıdır.

Düşük gelirli ve engelli Amerikalılara yönelik eyalet-federal sağlık sigortası programı olarak bilinen Medicaid, aynı zamanda anaokulundan 12. sınıfa kadar olan devlet okullarındaki özel ihtiyaç hizmetleri için de önemli bir finansman kaynağıdır. Ve hiçbir eyalet, uygunluk kriterlerini sıkılaştırırken Indiana kadar agresif bir şekilde Medicaid kayıtlarını düşürmemiştir.

Georgetown Üniversitesi verilerine göre eyalet, çocuk sağlığı sigortası kayıtlarında herhangi bir eyaletteki en büyük yüzdesel düşüşü yaşayarak Ocak 2025’ten bu yana 203.000’den fazla çocuğu —yani %23’ünü— kaybetti. Bu rakam, hem Medicaid’e hem de aileleri Medicaid için hak kazanmaya yetmeyecek kadar çok kazanan çocukları kapsayan Çocuk Sağlığı Sigortası Programı’na kayıtlı çocukları içeriyor.

Üniversitenin verilerine göre, yaklaşık 8.000 nüfuslu bir kasabada bulunan Elwood okul bölgesinde, 2020 ile 2024 yılları arasında çocukların neredeyse %64’ü Medicaid veya CHIP aracılığıyla güvence elde etti. Eyalet genelinde ise çocukların %36,4’ü bu programlara kayıtlı.

Okulların, özel ihtiyaçları olan öğrenciler için belirli eğitim ve tıbbi hizmetleri yasal olarak sağlaması gerekmektedir, ancak engelli öğrenciler için en büyük federal programlardan biri, okulların ihtiyaç duyduğunun yalnızca çok küçük bir kısmını karşılıyor. Medicaid, yasal olarak zorunlu hizmetlerin yanı sıra Lewis’in yardımcıları gibi zorunlu olmayan ek desteklerin de sürdürülmesine yardımcı olur. Çocuklar sigortalarını kaybettiğinde, yalnızca okullara yapılan geri ödemeler düşmekle kalmıyor, aynı zamanda hem okul binasının içinde hem de dışında öğrenciler için ruh sağlığı desteği gibi belirli hizmetler de kesintiye uğrayabiliyor.

Kurum okul hemşiresi Shari Vehikite, bir çocuğun birinci basamak doktora erişimini kaybetmesi durumunda doktor talimatlarına uymak zorunda olduğu için sağlayabileceği hizmetlerin kısıtlı olduğunu belirtiyor. “Eğer bir doktor tarafından takip edilmiyorlarsa, bu durum onları acil servise veya hatta hastaneye gitmelerine yol açabilecek komplikasyonlar açısından risk altında bırakır; bu da onların okuldan daha da uzun süre ayrı kalmasına neden olur,” dedi.

Centerville-Abington Devlet Okulları ve Fayette County Okul Bölgesi özel hizmetler direktörü Meagan Gillman, anlık ruh sağlığı risk değerlendirmeleri yapma yeteneği olmadan okulların, intihar veya şiddet eğilimi olan çocukları hastaneye gönderebileceğini söyledi. Ruh halini dengeleyen veya DEHB (ADHA) ilaçlarını artık alamayan çocukların okul binası dışında alternatif bir şekilde eğitilmesi gerekebileceğini ve bunun da çalışmak zorunda olan ebeveynleri daha da zor durumda bırakacağını belirtti.

Öğrenciler ilaçsız kalırsa, davranışları okulda kalamayacak kadar yıkıcı hale gelebilir. “Öğretmenleri hastanelik eden çocuklarımız oldu,” dedi.

Çocuk Kayıtlarındaki Düşüşler

Indiana, son bir buçuk yılda yetişkinlere yönelik Medicaid programlarında, daha sık uygunluk kontrolleri, dolandırıcılığı araştırmak için veri paylaşımı gibi ek reformlar ve Medicaid reklam yasağı dahil olmak üzere değişiklikler yaptı.

Bu değişikliklerin bazıları Mayıs 2025’te yürürlüğe giren bir Indiana yasası gereği yapıldı. Bu değişiklikler, Cumhuriyetçilerin geçen yılki vergi ve sağlık yasasında kabul edilen ve önümüzdeki birkaç yıl içinde federal Medicaid fonlarını 900 milyar dolardan fazla azaltması beklenen federal köklü değişimlere ek olarak geliyor.

Indiana Medicaid’ini denetleyen Aile ve Sosyal Hizmetler İdaresi Sekreteri Mitch Roob, bir röportajda çocuk kayıtlarındaki düşüşü spesifik olarak açıklayamadığını kabul etti.

“Size dürüst olmak gerekirse bunun neden olduğunu gerçekten bilmiyoruz,” dedi ancak bu eğilime katkıda bulunan muhtemelen birden fazla faktör olduğunu ekledi. Eyaletin Medicaid genişletme programındaki yetişkin sayısındaki düşüşe işaret ederek, ebeveynlerin kaydı silinirse, uygun olsalar bile çocuklarını kapsama kaydettirmeyebileceklerini söyledi.

“Çocukların programda olmamasını istemek için can atıyoruz diyemeyiz,” dedi.

ABD Senatörü Todd Young (R-Ind.), Ağustos ayı başlarında yaptığı bir röportajda, ofisinin kendi eyaletindeki Medicaid kapsamından duyulan endişeyi dile getiren telefonlar aldığını söyledi. “Indiana’nın Medicaid programını yönetimi konusunda henüz netliğe sahip değilim, ancak bunu elde etmeyi amaçlıyorum,” dedi.

Okulların Medicaid kapsamını genişletmeyi savunan Healthy Schools Campaign’e göre, tüm eyaletlerde okullar engelli çocuklar için yasal olarak zorunlu hizmetlerde Medicaid kaynaklarını kullanabilirken, 28 eyalet bunun ötesine geçerek Medicaid’li herhangi bir çocuk için hizmet faturası kesebiliyor. Grup, 2024 yılında Medicaid’in okul ortamlarında yaklaşık 8 milyar dolarlık sağlık hizmetini desteklediğini, ancak bunun muhtemelen düşük bir tahmin olduğunu belirtiyor.

Elwood’un okulları 2025-26 okul yılı için yaklaşık 136.564 dolar Medicaid fonu aldı. Bu, Friedersdorf’un 14 milyon dolarlık işletme bütçesinin küçük bir yüzdesidir, ancak bu paranın kesilmesi durumunda zor kararlar almaya zorlamaya yeterlidir; kısmen de bölgesi Medicaid’i yasal olarak zorunlu olan ve bu nedenle bir şekilde ödenmesi gereken bazı hizmetleri desteklemek için kullandığından. Indiana genelindeki pek çok bölge gibi onun bölgesi de halihazırda birçok yönden bütçe sıkışıklığıyla karşı karşıya.

Friedersdorf, Medicaid dolarlarının azalması durumunda bölgenin yasal olarak zorunlu hizmetleri ödemek için parayı ders dışı etkinlikler gibi başka yerlerden çekmek zorunda kalacağını söyledi.

“O zaman diğer programlarınız zarar görmeye başlar,” dedi, “çünkü kapsamak zorunda olduğunuz maliyetleri sübvanse etmek için diğer programlardan para alıyorsunuz.”

Cumhuriyetçilerin İkilemi

Medicaid harcamalarının Indiana ve diğer eyaletler üzerinde yarattığı bütçe baskıları inkar edilemez. Bu, Indiana’nın tüm fonlar bütçesindeki en büyük kalemdir ve 2025 yılında harcamaların önümüzdeki iki yıl içinde 2 milyar dolar artması bekleniyordu.

Eyalet yasama organı tarafından yürürlüğe konulan ve Roob yönetiminde uygulanan değişikliklerin birçoğu, dolandırıcılıkla mücadele etmek ve programın harcamalarını frenlemek1 amaçlı federal hedeflerle uyumludur.

İmza niteliğindeki vergi ve sağlık yasası bu federal Medicaid kesintilerini içeren Başkan Donald Trump, 2024’teki oylamada Indiana’nın eyalet genelindeki oylarının %59’unu ve Elwood’un çoğunluğunun bulunduğu Madison County’deki oyların %62’sini kazandı. Eyaletin 11 Kongre üyesinden dokuzu Cumhuriyetçidir ve hepsi her eyaletin Ocak 2027’ye kadar uygulaması gereken çalışma şartları lehinde oy kullanmıştır.

Ancak Indiana’nın izlediği bazı değişiklikler her iki siyasi partiden de endişe yaratıyor.

Bireylerin entelektüel ve gelişimsel engelli hizmetleri için ihtiyaç seviyesi kriterlerini karşılayıp karşılamadığını belirlemek amacıyla yapılan yeni bir değerlendirme taraması kapsamında, reddedilme oranı %0,2’den %6’ya yükseldi.

Roob, “FSSA’da burada çok dar bir yolda yürüyoruz,” dedi. “Bir yandan gerçek acısı olan, hizmete ihtiyacı olan, hayatları hiçbir zaman harika olmayacak ama çok kötü olabilecek ya da marjinal olarak daha az kötü olabilecek insanlara yardım etmeye çalışıyoruz.”

Ancak programın “çok hoşgörülü” olabileceğini ve “program olan güvenimizi kaybettiğimizi ve milletvekillerinin herhangi bir bireysel değerlendirme yapılmaksızın programı dramatik bir şekilde kestiğini” söyledi.

Engelli dört çocuğu olan Eyalet Temsilcisi Becky Cash (R), Medicaid dolandırıcılığını azaltma çabalarını desteklediğini, ancak FSSA’nın bu hizmetleri kısıtlayarak çok ileri gittiğini düşündüğünü belirtti.

“Dolandırıcılığın özel ihtiyaç sahibi aile topluluğunun içinde olduğuna inanmıyorum,” dedi.

Eyalet Temsilcisi Robin Shackleford (D), çocuklarının ihtiyaç duydukları programlardan çıkarılmasından panikleyen ailelerden gelen mektuplarda, e-postalarda ve sosyal medya gönderilerinde “korkunç hikayeler” duyduğunu söyledi.

Shackleford, “Toplum içinde kalmalarını sağlayan hizmetlerini artık yapamayacaklar,” dedi.

Medicaid Dalgalanmaları

Entellektüel ve gelişimsel engelli bireylere yönelik, Aile Destekleri Feragatnamesi (Family Supports Waiver) olarak bilinen bir Medicaid programı, bu bilginin uygunluk için dikkate alınmaması gerekmesine rağmen ebeveynlerden gelir bilgisi istemeye başladı. Hak kazanmak için bireye 22 yaşından önce entelektüel engelli teşhisi konulmuş olması ve kişisel gelirinin belirli gelir gereksinimlerini karşılaması gerekir.

Roob, ebeveyn gelir bilgilerinin, yasa koyucuların hane halkı geliri sınırını değerlendirmiş olması ve yasama organı bu planla ilerlememesine rağmen FSSA’dan bu bilgiyi istemesi nedeniyle toplandığını söyledi.

Ancak Carla Schmid’in 13 yıllık oğlu, ebeveynleri maaş bordrolarını teslim etmediğinde programdan çıkarıldı. Durumu düzeltmek, çok sayıda telefon görüşü ve gelir bilgilerini elden teslim etmek de dahil olmak üzere birkaç ay sürdü. Bu süre zarfında aile, gelişimsel çocuk doktoru randevuları için cebinden ödeme yapmak zorunda kaldı.

Kuzey Indianapolis’te yaşayan Schmid, oğlunun ihtiyaçlarını karşılamak için programın desteklerinden mahrum kalmaktan korktuğunu söyledi. Oğlu otizm spektrumunda ve kendisine ADHD ve OKB teşhisi konulmuş. “Sanırım engelli bir çocuğun olduğu durumlarda da mücadele devam edecek,” dedi. “Bu yüzden Medicaid’in, destek feragatnamesinin, bu zorluklarla başa çıkmanıza yardımcı olmak için devam etmesi mantıklı.”

Bu yıl bir okul öğrenim merkezinde özel eğitim öğretmenliği yapan Schmid, çocukların Medicaid kaynaklarına ve konuşma terapisi gibi dış uzmanlara erişemediklerinde nasıl zorlandıklarını gördüğünü söyledi.

“Okullar hafta boyunca belirli terapileri sağlayabilir, ancak bu bir okuldaki süre ve dakika miktarıyla sınırlıdır,” dedi. “Feragatname bu yüzden çok güzel çünkü okul ortamından daha fazla terapi dakikasına sahip olabilirsiniz.”

“Five Nights at Freddy’s” posterleriyle süslenmiş odasında oturan oğlu, okulda ihtiyacı olan yardımı alamayan bir arkadaşının “o zaman öğrenemeyeceğini” söyledi.

“Hiç kimsenin kendini yalnız hissetmesini istemiyorum,” dedi.

Davranışsal Sağlık

Andrew ve Maisey Harris çifti, 10 yıllık kızları Mackenzie için bipolar bozukluk teşhisi konulabilecek kadar küçük olması nedeniyle bakım bulmakta zorlandı. Geçtiğimiz yıl, onun Medicaid listelerinden çıkıp tekrar girmesi konusunda da endişelenmek zorunda kaldılar.

Indianapolis’in batısında, Brownsburg’da ebeveynleri ve iki kardeşiyle birlikte yaşayan Mackenzie, mani ataklarıyla mücadele etti. Maisey Harris, “Bazen gerçekten agresifleşebiliyor ve bilirsiniz, diğer insanlar güvende hissetmiyor,” dedi. “Ama sonra diğer tarafa savruluyor ve ardından depresyona giriyor ve bu kez kendisi için bir tehdit oluşturuyor.”

“Bakımında tutarlılığın sağlanması gerçekten kilit bir sorun,” dedi.

Annesinin söylediğine göre evlatlık olan Mackenzie’ye Medicaid tarafından güvence sağlanması gerekiyor. Ancak ebeveynleri, geçtiğimiz yıl iki kez açıklanamaz bir şekilde listeden çıkarıldığını söylüyor. Açıklama istediklerinde yetkililer davaların denetlendiğini söyledi; bazıları ise Cumhuriyetçi Vali Mike Braun’u suçladı.

İkinci kez kaydının silinmesi sonucunda Mackenzie, bir aile destek terapistiyle olan randevusunu kaybetti ve Medicaid kapsamı yeniden başlamış olmasına rağmen artık bu hizmeti alamıyor. Medicaid kaydı bu okul döneminin başlangıcına kadar dönmemiş olsaydı, okul binası içinde Mackenzie’ye mesleki veya duygusal düzenleme becerilerinde yardımcı olan bir asistanın desteğini de kaybedecekti.

Maisey Harris, “Özel randevu saati olmasa bile, zor bir dönemden geçiyorsa,” o kişinin “gelip sınıfa girebileceğini veya onu sınıftan çıkarıp onunla çalışabileceğini” söyledi.

Elwood’da kurumun sosyal hizmet uzmanı Natalie Clark, çocuklar Medicaid programlarından düştüğünde, “bu hizmet için fatura kesemedikleri için o insanlarla artık görüşemeyeceklerini onlara söylemek zorunda kaldığımızı” belirtti. “Yani bu gerçekten çok zor ve çocukların da bunu anlaması zor.”

Indiana genelinde yaklaşık 40 okul bölgesi, okullara giden emlak vergisi miktarını artıracak olan bu Kasım ayındaki oy pusulalarında yer alacak referandumlar hazırladı. Elwood, okul bölgesindeki programları ve kadroyu desteklemek için bir referandum sundu ve Friedersdorf bunun geçme şansının yüksek olduğunu, aksi takdirde ders dışı etkinlikleri ve kadroyu kesmek zorunda kalacağını söyledi.

Ancak referandum geçse bile Medicaid fonları okullar için kritik önemini koruyor.

Friedersdorf, “Bu, çocuklarımıza hizmet sunulmasına ve programların çalışır durumda tutulmasına yardımcı olan bir para yığınıdır,” dedi.

— Görseller: Jonathan Hurtarte / Bloomberg Government