Bugün öğrendim ki: Alaska Havayolları çalışanı John Liotine'nin, 1997 yılında rutin bakım sırasında bir MD-83 uçağındaki eskiyen kriko vidasının değiştirilmesi yönündeki önerisinin reddedildiği biliniyor. 31 Ocak 2000'de ise aynı MD-83 uçağı, Alaska Havayolları 261 sefer sayılı uçuşunda, kriko vidasının arızalanması nedeniyle Pasifik Okyanusu üzerinde havada düşmüştür.
Pasifik Okyanusu'nda 2000 havacılık kazası
Alaska Havayolları Uçuş 261, Meksika'nın Jalisco kentindeki Puerto Vallarta'da bulunan Licenciado Gustavo Díaz Ordaz Uluslararası Havalimanı'ndan, ara durak olarak Kaliforniya'nın San Francisco kentindeki San Francisco Uluslararası Havalimanı'na ve nihai olarak Amerika Birleşik Devletleri'nin Washington eyaletinin Seattle kentindeki Seattle–Tacoma Uluslararası Havalimanı'na düzenli uluslararası bir yolcu uçuşuydu. 31 Ocak 2000'de, uçuşu gerçekleştiren McDonnell Douglas MD-83, Los Angeles Uluslararası Havalimanı'na yönelmeye çalışırken, feci bir perde kontrol kaybının ardından Kaliforniya, Anacapa Adası'nın yaklaşık 2,7 mil (4,3 km; 2,3 deniz mili) kuzeyinde Pasifik Okyanusu'na düştü. Kazada uçaktaki 88 kişi—iki pilot, üç kabin ekibi üyesi ve 83 yolcu—hayatını kaybetti.
Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulunun (NTSB) yaptığı inceleme, yetersiz bakımın uçuş sırasında kritik bir uçuş kontrol sisteminin aşırı aşınmasına ve nihayetinde arızalanmasına yol açtığını belirledi. Olası neden olarak, "yatay dengeleyici trim sisteminin kriko vidası düzeneğinin Acme somun dişlerinin uçuş sırasında arızalanması sonucu uçağın perde kontrolünün kaybedilmesi" gösterildi. Uçağı kurtarma çabalarından dolayı her iki pilot da ölümünden sonra Hava Yolu Pilotları Birliği Altın Kahramanlık Madalyası ile ödüllendirildi.
Arka plan
[değiştir]
Uçak
[değiştir]
Kazaya karışan uçak, seri numarası 53077 ve kuyruk numarası N963AS ile tescilli bir McDonnell Douglas MD-83 idi. MD-83, orijinal MD-80'in (kendisi DC-9'un iyileştirilmiş bir versiyonu) daha uzun menzilli bir versiyonuydu; daha yüksek ağırlık izinleri, artırılmış yakıt kapasitesi ve daha güçlü Pratt & Whitney JT8D-219 motorlarına sahipti. Uçak, 1992'de teslim edilmesinden bu yana 26.584 uçuş saati ve 14.315 döngü kaydetmişti.
Mürettebat
[değiştir]
Uçuş 261'in pilotları son derece deneyimli pilotlardı. 53 yaşındaki Kaptan Ted Thompson, 17.750 uçuş saati biriktirmişti ve MD-80'leri uçurma konusunda 4.000 saatin üzerinde deneyime sahipti. 57 yaşındaki Birinci Subay William "Bill" Tansky, MD-80'de birinci subay olarak 8.060 saat biriktirmişti. Thompson on sekiz yıldır (1981'den beri) Alaska Havayolları'nda, Tansky ise on beş yıldır (1984'ten beri) uçuyordu; her iki pilot da kazadan önce herhangi bir kazaya veya olaya karışmamıştı. Her iki pilot da Büyük Los Angeles bölgesinde yaşıyordu ve önceki askeri deneyimleri vardı; Thompson ABD Hava Kuvvetleri'nde, Tansky ise ABD Donanması'nda görev yapmıştı. Seattle merkezli üç hostes: Kristin Mills, Craig Pulanco ve Allison Shanks da beş kişilik mürettebatın parçası olarak uçaktaydı.
Yolcular
[değiştir]
Uçaktaki beş mürettebat üyesi ve yolcuların 47'si Seattle'a gidiyordu. Kalan yolculardan 30'u San Francisco'ya, üçü Oregon, Eugene'e ve üç yolcu Alaska, Fairbanks'e gidiyordu. Yolcular arasında Amerikalı olmayanlar bir Meksikalı ve bir İngilizdi; diğerleri ABD vatandaşıydı.
Uçuş 261'deki en az 35 kişi bir şekilde Alaska Havayolları veya kardeş şirketi Horizon Air ile bağlantılıydı; bunlara doğrudan şirket tarafından istihdam edilen 12 kişi de dahildi. Havayolları arasında yaygın bir uygulama olarak, çalışanlar aksi takdirde boş kalacak koltuklarda oturabilirlerdi. Çalışanlar aynı ayrıcalığı aile üyelerine veya arkadaşlarına da tanıyabilirlerdi. Kazadan bir gün sonra şirketin SeaTac, Washington'daki genel merkezine çiçek buketleri gelmeye başladı.
Önemli yolcular
[değiştir]
Jean Gandesbery, Seven Mile Lake: Scenes from a Minnesota Life kitabının yazarı, kocası Robert ile birlikte hayatını kaybetti.
San Francisco'nun KSFO-AM radyosunda yatırımcı ve finans talk show sunucusu olan Cynthia Oti öldürüldü.
The Seattle Times şarap yazarı Tom Stockley, karısı Margaret ile birlikte hayatını kaybetti.
1973'ten 1976'ya kadar Alaska Kızılderili İşleri Bürosu komiseri olan Morris Thompson, karısı Thelma ve kızı Sheryl ile birlikte hayatını kaybetti.
Kaza uçuşu
[değiştir]
Alaska Havayolları Uçuş 261, Puerto Vallarta'nın Licenciado Gustavo Díaz Ordaz Uluslararası Havalimanı'ndan PST ile 13:37'de (UTC ile 21:37) kalktı ve planlanan seyir irtifası olan uçuş seviyesi 310'a (31.000 fit veya 9.400 m) yükseldi. Uçağın 4 saatten kısa bir süre sonra San Francisco Uluslararası Havalimanı'na (SFO) inmesi planlanıyordu. 15:49'dan (UTC ile 23:49) kısa bir süre önce, uçuş ekibi, sıkışmış bir yatay dengeleyiciyi ve LAX'e olası bir yönlendirmeyi görüşmek üzere, Los Angeles Uluslararası Havalimanı'ndaki (LAX) operasyon ve bakım tesisleriyle paylaşılan bir şirket radyo frekansında SeaTac, Washington'daki havayolu sevk ve bakım kontrol tesisleriyle temasa geçti. Sıkışmış dengeleyici, uçağın uçuş sırasında stabil kalması için uçuş kontrol yüzeylerinde ince ayarlamalar yapmayı normalde sağlayacak trim sisteminin çalışmasını engelliyordu. Seyir irtifalarında ve hızlarında, sıkışmış dengeleyicinin konumu, pilotların düz kalmak için kontrol kollarını yaklaşık 10 lbf (44 N) kuvvetle çekmesini gerektiriyordu. Ne uçuş ekibi ne de şirket bakımı sıkışmanın nedenini belirleyebildi. Birincil ve yedek trim sistemleri ile sıkışmayı gidermek için yapılan tekrarlanan girişimler başarısız oldu.
Bu süre zarfında, uçuş ekibi, LAX'e yönlendirilip yönlendirilmeyeceği veya planlandığı gibi SFO'ya devam edip etmeyeceği konusunda şirket sevk görevlisiyle birkaç kez görüştü. Sonunda pilotlar LAX'e yönlendirilme kararı aldı. Daha sonra NTSB, uçuş ekibinin Los Angeles'a yönlendirme kararının "akıllıca ve uygun" olduğunu bulurken, "Alaska Havayolları sevk personelinin uçuş ekibini Los Angeles'a yönlendirmek yerine San Francisco'ya devam etmeye etkilemeye çalıştığı" sonucuna vardı. Kokpit ses kayıt cihazı (CVR) deşifreleri, sevk görevlisinin uçuşun yönlendirilmesi durumunda tarifeler ("akış") üzerindeki etkisinden endişe duyduğunu gösteriyor.
16:09'da (UTC ile 00:09), uçuş ekibi birincil trim sistemini kullanarak sıkışmış yatay dengeleyiciyi başarıyla serbest bıraktı. Ancak serbest bırakıldığında, hızla aşırı bir "burun aşağı" konumuna geçti ve uçağı bir burun dalışına zorladı. Uçak yaklaşık 80 saniyede yaklaşık 31.050 ft'ten (9.460 m) 23.000 ila 24.000 ft (7.000 ila 7.300 m) arasına düştü. Her iki pilot da uçağın kontrolünü yeniden kazanmak için birlikte mücadele etti ve pilotların kontrolleri 130 ila 140 lbf (580 ila 620 N) çekmesiyle uçağın dakikada 6.000 ft (1.800 m/dk) düşüşünü durdurabildiler ve MD-83'ü yaklaşık 24.400 ft (7.400 m) civarında stabilize ettiler.
Alaska 261, hava trafik kontrolüne (ATC) kontrol sorunlarını bildirdi. Uçuş ekibi LAX'e inme niyetlerini belirttikten sonra, ATC yaklaşmaya hazırlanmak için daha düşük bir irtifaya inmek isteyip istemediklerini sordu. Kaptan şöyle yanıt verdi: "Yaklaşık on bin feete inmem, konfigürasyonumu değiştirmem, jeti kontrol edebildiğimden emin olmam gerekiyor ve bunu körfez üzerinde, eğer müsaade ederseniz, yapmak isterim." Daha sonra, kazayla ilgili kamuya açık duruşmalar sırasında, pilotun yerleşim yerlerinin üzerinden uçmama isteği dile getirildi. Bu süre zarfında, uçuş ekibi, dönen trim ayarını düzeltmek için herhangi bir girişimi düşündü ve reddetti. Daha alçak bir irtifaya indiler ve uçağı LAX'e iniş için yapılandırmaya başladılar.
16:19'dan (UTC ile 00:19) başlayarak, CVR en az dört belirgin "tak" sesi kaydetti, bunları 17 saniye sonra aşırı yüklenen kriko vidası tertibatının tamamen arızalanması ve krikonun onu yerinde tutan Acme somunundan ayrılmasıyla birlikte "son derece yüksek bir ses" izledi. Sonuç olarak, yatay dengeleyici 17.800 feet'te (5.400 m) arızalandı ve uçak sola doğru yuvarlanırken hızla bir dalışa geçti. Felçli uçağa bir yükseklik bloğu verilmişti ve çevredeki birkaç uçak, ATC tarafından tehlikedeki uçakla görsel teması sürdürmeleri için uyarıldı. Bu uçaklar derhal kontrolcüyle temasa geçti. Bir pilot telsizle, "O uçak az önce büyük bir dalışa başladı," dedi. Bir diğeri, "Evet efendim, ah, hemfikirim. O, uh, kesinlikle burun aşağı, uh, pozisyonda, oldukça hızlı bir şekilde alçalıyor," diye bildirdi. ATC daha sonra uçakla temasa geçti. Bir SkyWest uçağının mürettebatı, "O, uh, kesinlikle kontrol dışı," diye bildirdi. CVR'nin yardımcı pilotun "mayday" dediğini kaydetmesine rağmen, son olay sırasında uçuş ekibinden herhangi bir telsiz iletişimi alınamadı.
CVR deşifresi, pilotların dalış süresi boyunca uçağın kontrolünü yeniden kazanma konusundaki sürekli çabalarını ortaya koyuyor. Kriko vidası arızalandıktan sonra, uçak -70° perde ile sola doğru yuvarlandı. Bir bozulma kurtarma manevrası gerçekleştirerek, kaptan "it ve yuvarla, it ve yuvarla" komutunu vererek perdenin -28°'ye yükselmesini sağladı ve "Tamam, tersiziz... ve şimdi onu geri almalıyız," dedi. Sonraki bir dakika boyunca, tamamen ters ve hala -9° perdeyle dalarken, mürettebat uçağı yuvarlamak için mücadele etti, kaptan "it it it...mavi tarafı [irtifa göstergesinin] yukarı it," "tamam şimdi dümen tekmesi atalım... sol dümen sol dümen," diye seslendi, buna yardımcı pilot "Ona ulaşamıyorum," diye yanıt verdi. Kaptan daha sonra "tamam sağ dümen... sağ dümen," diye yanıtladı ve 18 saniye sonra: "tekrar çevirmemiz lazım... en azından baş aşağı uçuyoruz."
Uçağı neredeyse tamamen inişini durduran baş aşağı uçurma girişimine rağmen, uçak dalış sırasında çok fazla irtifa kaybetmişti ve kurtarılmanın çok ötesindeydi. 16:21'den (UTC ile 00:21) birkaç saniye önce, Uçuş 261, Kaliforniya'nın sahil kenti Port Hueneme ile Anacapa Adası arasındaki yüksek hızda Pasifik Okyanusu'na çarptı. Bu sırada, yakındaki uçaklardan pilotlar, bir pilotun "ve suya çarptı," demesiyle rapor verdiler. Bir diğeri, "Ah, evet efendim, ah, o, ah, suya çarptı. O, ah, düştü," diye bildirdi. Uçak çarpma kuvvetleri nedeniyle tahrip oldu ve uçaktaki tüm yolcular künt travma nedeniyle öldü.
İnceleme
[değiştir]
Enkaz kurtarma ve analiz
[değiştir]
Austin sınıfı amfibi nakliye gemisi USS Cleveland (LPD-7) kurtarma operasyonlarına yardım etti.
Yan taramalı sonar, uzaktan kumandalı araçlar ve ticari bir balıkçı teknesi kullanılarak, işçiler gövdenin yaklaşık %85'ini (kuyruk bölümü dahil) ve kanat bileşenlerinin çoğunu kurtardı. Ayrıca, her iki motor ile uçuş veri kaydedicisi ve kokpit ses kayıt cihazı da kurtarıldı. Kazadan kurtarılan tüm enkazlar, NTSB müfettişleri tarafından incelenmek ve belgelenmek üzere Kaliforniya, Port Hueneme'deki Seabees' Deniz İnşaat Tabur Merkezi'ne boşaltıldı. Hem yatay dengeleyici trim sistemi krikosu (aynı zamanda "acme vida" olarak da anılır) hem de krikonun döndüğü karşılık gelen acme somunu bulundu. Kriko vidası, ısıl işlem görmüş çelikten yapılmıştı ve 22 inç (56 cm) uzunluğunda ve 1,5 inç (3,8 cm) çapındaydı. Acme somunu ise alüminyum, nikel ve bronz içeren daha yumuşak bir bakır alaşımından yapılmıştı. Kriko vidası döndükçe, (sabit) acme somununda yukarı veya aşağı hareket eder ve bu doğrusal hareket, trim sistemi için yatay dengeleyiciyi hareket ettirir. Sonraki incelemede, kriko vidasının etrafına sarılmış metalik filamentler bulundu ve bunlar daha sonra acme somun dişlerinin kalıntıları olarak belirlendi.
Daha sonraki analizler, acme somun dişlerinin %90'ının daha önce aşınmış olduğunu ve San Francisco'ya giderken uçuş sırasında nihayet sıyrıldığını tahmin etti. Dişler başarısız olduktan sonra, yatay dengeleyici tertibatı, dayanacak şekilde tasarlanmadığı aerodinamik kuvvetlere maruz kaldı ve bu da dengeleyici tertibatının tamamen arızalanmasına yol açtı. Kriko vidası tertibatının son muayenesinden bu yana geçen süreye dayanarak, NTSB, acme somun dişinin 1.000 uçuş saatinde 0,012 inç (0,30 mm) oranında yıprandığını belirledi; bu, beklenen 1.000 uçuş saatinde 0,001 inç (0,025 mm) aşınmadan çok daha hızlıydı. Soruşturma boyunca NTSB, kriko vidası tertibatındaki somun dişinin önemli miktarda bozulması için bir dizi potansiyel neden göz önünde bulundurdu; bunlara Alaska Havayolları'nın (uçak üreticisi McDonnell Douglas'ın onayıyla) daha önce onaylanmış yağlayıcı olan Mobilgrease 28 yerine AeroShell 33 gresi ikame etmesi de dahildi. AeroShell 33'ün kullanımının bu kazada bir faktör olmadığı bulundu. Bileşenlerin yetersiz yağlanması da aşınma nedeni olarak değerlendirildi. Kriko vidası ve acme somununun incelenmesi, kaza anında bu bileşenlerde etkili bir yağlama bulunmadığını ortaya çıkardı. Nihayetinde, acme somun dişinin yağlanmaması ve bunun sonucunda ortaya çıkan aşırı aşınma, kazanın doğrudan nedenleri olarak belirlendi. Her iki durum da Alaska Havayolları'nın maliyetleri kısmaya yönelik çabalarının bir sonucu olarak ortaya çıktı.
Yolcuların kimlik tespiti
[değiştir]
Aşırı çarpma kuvvetleri nedeniyle yalnızca birkaç ceset sağlam bulundu ve hiçbiri görsel olarak teşhis edilemedi. Tüm yolcular parmak izleri, diş kayıtları, dövmeler, kişisel eşyalar ve antropolojik inceleme kullanılarak teşhis edildi.
Yetersiz yağlama ve uç boşluğu kontrolleri
[değiştir]
Soruşturma, planlı bakımın kriko vidası tertibatını neden yeterince yağlayamadığını inceledi. SFO'da son yağlamayı yapan Alaska Havayolları mekaniği ile yapılan görüşmelerde, görevin yaklaşık bir saat sürdüğü, oysa uçak üreticisinin görevin dört saat sürmesi gerektiğini tahmin ettiği ortaya çıktı. Bu ve diğer kanıtlar, NTSB'ye "Eylül 1999'da kriko vidası tertibatını yağlamaktan sorumlu olan SFO mekaniğinin görevi yeterince yerine getirmediğini" gösterdi. Laboratuvar testleri, kriko vidası tertibatındaki aşırı aşınmanın, Eylül 1999 bakımı ile kaza uçuşu arasındaki sadece dört aylık bir süre içinde birikmiş olamayacağını gösterdi. Bu nedenle NTSB, "sadece son yağlama atlanmadı veya yetersiz bir şekilde yerine getirilmedi" sonucuna vardı.
Uçaktaki aşırı aşınmayı izlemek için bir "uç boşluğu kontrolü" adı verilen periyodik bir bakım incelemesi kullanıldı. NTSB, kaza uçağında Eylül 1997'de yapılan son uç boşluğu kontrolünün neden aşırı aşınmayı ortaya çıkarmadığını inceledi. Soruşturma, Alaska Havayolları'nın uçuş boşluğu kontrolünde üreticinin gereksinimlerini karşılamayan aletler ürettiğini ortaya çıkardı. Testler, Alaska Havayolları tarafından kullanılan standart dışı aletlerin ("sınırlayıcı fikstürler") yanlış ölçümlere yol açabileceğini ve son inceleme sırasında doğru ölçümler alınmış olsaydı, bu ölçümlerin muhtemelen aşırı aşınmayı ve etkilenen bileşenlerin değiştirilmesi ihtiyacını göstereceğini ortaya çıkardı.
Bakım aralıklarının uzatılması
[değiştir]
1985 ile 1996 yılları arasında Alaska Havayolları, Federal Havacılık İdaresi'nin (FAA) onayıyla hem kriko vidası yağlaması hem de uç boşluğu kontrolleri arasındaki süreyi giderek artırdı. Yapılmayan her yağlama veya uç boşluğu kontrolü, kriko vidasını yeterince yağlama veya aşırı aşınmayı tespit etme fırsatını temsil ettiğinden, NTSB bu uzatmaların gerekçesini inceledi. Uzatılmış yağlama aralıkları durumunda, soruşturma, Alaska Havayolları'nın 1996'dan önce FAA'ya ne tür bir bilgi sunduğunu belirleyemedi. 1996'da verilen bir uzatma ile ilgili bir FAA müfettişinin ifadesine göre, Alaska Havayolları, uzatmalarına gerekçe olarak McDonnell Douglas'tan belgeler sundu.
Uç boşluğu kontrolleri, C-check adı verilen periyodik bir kapsamlı hava çerçevesi revizyonu sırasında yapılıyordu. Alaska Havayolları'nın güvenilirlik ve bakım programları direktörünün ifadesine göre, beş örnek uçağın bakım geçmişine dayanan bir veri analizi paketi, C-kontrolleri arasındaki uzatılmış süreyi haklı çıkarmak için FAA'ya sunuldu. Bireysel bakım görevleri (uç boşluğu kontrolü gibi) bu uzatmada ayrı ayrı değerlendirilmedi. NTSB şu sonuca vardı: "Alaska Havayolları'nın uç boşluğu kontrol aralığı uzatmasının, uzatmanın potansiyel bir tehlike oluşturmayacağını göstermek için yeterli teknik veriyle desteklenmesi gerekirdi, ancak desteklenmedi."
FAA gözetimi
[değiştir]
NTSB tarafından Nisan 2000'de Alaska Havayolları üzerinde yapılan özel bir inceleme, "FAA'nın daha önce ortaya çıkarması gereken" yaygın önemli eksiklikleri ortaya çıkardı. İnceleme, "FAA'nın Alaska Havayolları gözetimi en az birkaç yıldır yetersizdi" sonucuna vardı. NTSB, Temmuz 2001'de bir FAA panelinin Alaska Havayolları'nın daha önce belirlenen eksiklikleri düzelttiğini belirlediğini kaydetti. Ancak, birkaç faktör kurulu "Alaska Havayolları'nın düzeltici eylemlerinin derinliğini ve etkinliğini" ve "Alaska Havayolları'nın bakım programının genel yeterliliğini" sorgulamasına yol açtı.
Soruşturma, FAA'nın bakım programları gözetiminde sistemik sorunlar belirledi; bunlar arasında yetersiz personel, bakım aralığı uzatmalarının onay süreci ve uçak sertifikasyon gereklilikleri vardı.
Uçak tasarım ve sertifikasyon sorunları
[değiştir]
Kriko vidası tertibatı, her biri üzerine uygulanan kuvvetlere dayanacak kadar güçlü olan iki bağımsız diş ile tasarlanmıştı. Yağlama ve uç boşluğu kontrolleri gibi bakım prosedürleri, herhangi bir aşırı aşınmanın sistem arızası noktasına ilerlemeden önce yakalanması amaçlanmıştı. Uçak tasarımcıları, dişlerin en az bir setinin her zaman yükleri taşımak için mevcut olacağını varsaydılar; bu nedenle, bu sistemin feci arızasının etkileri dikkate alınmadı ve "arızaya karşı güvenli" hükümlerine gerek duyulmadı.
Bu tasarım bileşeninin FAA tarafından herhangi bir arızaya karşı güvenli bir hüküm olmaksızın onaylanması ("sertifikalandırılması") için bir arızanın her uçuş saatinde 1×10−9 veya daha düşük bir olasılığa sahip olduğu tanımlanan "son derece olasılık dışı" kabul edilmesi gerekiyordu. Kaza, belirli aşınma mekanizmalarının her iki diş setini de etkileyebileceğini ve aşınmanın tespit edilemeyebileceğini gösterdi. NTSB, "yatay dengeleyici kriko vidası tertibatının acme somun dişlerinin feci tek nokta arızası modunu dikkate almadığı" sonucuna vardı.
Kriko vidası tasarım iyileştirmesi
[değiştir]
2001'de Ulusal Havacılık ve Uzay İdaresi (NASA), benzer kriko vidalarına bağımlı olan Donanma Mekiği gibi donanımına yönelik riski fark etti. NASA mühendisleri ve United Space Alliance mühendisleri tarafından geliştirilen bir mühendislik çözümü, kademeli arızaların görsel incelemeler, derinlik ölçüm aletleri ve elektronik veya mekanik aşınma monitörleri de dahil olmak üzere birden fazla yöntemle daha kolay tanımlanmasını vaat etti. Ek olarak, yeniden tasarlanmış "arızaya karşı güvenli" kriko vidası konsepti, "birincil somun arızası durumunda eksenel kriko yükünü üstlenecek yedek bir takip somununun dahil edilmesini gerektiriyordu." "Arızaya karşı güvenli" kriko vidası modifikasyonları, kriko vidalarının bakımını ve izlenmesini daha kolay erişilebilir hale getirecek ve dolayısıyla kriko vidası arızalarının tamamını daha az olası hale getirecekti.
John Liotine
[değiştir]
1998'de, Oakland, Kaliforniya'daki Alaska Havayolları bakım merkezinde çalışan John Liotine adlı bir Alaska Havayolları mekaniği, süpervizörlerin onaylama yetkisi olmayan veya işin tamamlanmadığı halde tamamlandığını gösteren bakım kayıtlarını onayladığını FAA'ya bildirdi. Liotine, süpervizörlerini gizlice ses kaydına alarak federal müfettişlerle çalışmaya başladı. 22 Aralık 1998'de federal yetkililer bir Alaska Havayolları mülküne baskın düzenledi ve bakım kayıtlarına el koydu. Ağustos 1999'da Alaska Havayolları Liotine'i ücretli izne çıkardı ve 2000 yılında Liotine havayoluna karşı bir iftira davası açtı. AS261 kazası, Liotine'in 1997'de kaza uçağının kriko vidasının ve gimbal somununun değiştirilmesini tavsiye ettiği, ancak başka bir süpervizör tarafından aksi kararlaştırıldığı için Alaska Havayolları'na karşı açılan federal soruşturmanın bir parçası oldu. Aralık 2001'de federal savcılar, Alaska Havayolları'na karşı cezai suçlama yöneltmeyeceklerini açıkladı. Bu sıralarda Alaska Havayolları, iftira davasını yaklaşık 500.000 dolar ödeyerek çözmeyi kabul etti; anlaşmanın bir parçası olarak Liotine istifa etti.
Sonuçlar
[değiştir]
Olası nedenin yanı sıra, NTSB aşağıdaki katkıda bulunan faktörleri belirledi:
Alaska Havayolları, McDonnell Douglas'ın tavsiyesine dayanarak McDonnell Douglas MD-80 yatay dengeleyici bileşenlerinin yağlama aralığını uzattı ve FAA uzatılmış çizelgeyi onayladı. Bu, kaçırılan veya yetersiz bir yağlamanın, kriko vidası tertibatı acme somun dişlerinin neredeyse tamamen bozulmasına yol açma olasılığını artırdı. Uzatılmış yağlama aralığı, aşırı aşınmanın doğrudan nedeniydi ve Alaska Havayolları Uçuş 261 kazasına katkıda bulundu.
Alaska Havayolları uç boşluğu kontrol aralığını uzattı ve FAA bu değişikliği onayladı. Bu, acme somun dişlerinin, tespit etme fırsatı olmaksızın arızalanma noktasına kadar bozulmasına izin verdi.
McDonnell Douglas MD-80'de toplam acme somun kaybının feci etkilerini önleyecek arızaya karşı güvenli bir mekanizmanın yokluğu.
Soruşturma sırasında ve daha sonra nihai raporunda NTSB, 24 güvenlik tavsiyesi yayınladı; bunlar bakım, düzenleyici gözetim ve uçak tasarımı konularını kapsıyordu. Bunların yarısından fazlası doğrudan kriko vidası yağlaması ve uç boşluğu ölçümü ile ilgiliydi. Ayrıca, pilotlara bir uçuş kontrol sistemi arızası durumunda, kontrol listesi prosedürlerinde belirtilenlerden öte düzeltici prosedürler denememeleri ve özellikle yatay dengeleyici trim kontrol sistemi arızası durumunda birincil ve yedek trim motorlarının çalıştırılmaması ve kontrol listeleri aracılığıyla sorunu düzeltememeleri halinde en yakın uygun havaalanına inmeleri gerektiği talimatını veren bir tavsiye de dahil edildi.
NTSB üyesi John J. Goglia'nın nihai rapora ilişkin açıklamasında, diğer üç üyenin de katıldığı, şunları yazdı:
Bu bir bakım kazasıdır. Alaska Havayolları'nın yatay dengeleyici aktivasyon sisteminin bakımı ve denetimi kötü tasarlanmış ve feci şekilde yürütülmüştür. Arıza, kötü gözetimle daha da kötüleşti... Bu mekanizmayı korumakla görevli yöneticilerden, tamircilerden, müfettişlerden, süpervizörlerden veya FAA gözetmenlerinden herhangi biri görevini vicdanen yapmış olsaydı, bu kaza olmazdı... NTSB, bu özel kazanın tekrarını önleyecek olan, bazıları zaten tamamlanmış olan birkaç özel bakım tavsiyesi yapmıştır. Ancak kötü yapılan bakım, başka bir yerde kendini göstermenin bir yolunu bulacaktır.
Sonrası
[değiştir]
Kazadan sonra Alaska Havayolları yönetimi, sonrasını İsviçre Havayolları'nın Swissair Uçuş 111 kazasından sonra yürüttüğü şekilde ele almayı umduklarını belirtti. Trans World Havayolları'nın TWA Uçuş 800 kazasının sonrasında yaptığı hatalardan kaçınmak istediler; örneğin kurbanların ailelerine zamanında bilgi vermemek ve onlara şefkatle davranmamak gibi.
The Seattle Times'tan Steve Miletich, Washington'un batı kesiminin "bir uçak kazasından bu kadar büyük bir kayıp daha önce hiç yaşamadığını" yazdı.
Havayolu, 2008'de son MD-80'lerini hizmetten kaldırdı ve tamamen Boeing 737 kullanmaya geçti.
Hukuki sorumluluk
[değiştir]
Hem Boeing (1997'de McDonnell Douglas'ı birleşmeyle satın almıştı) hem de Alaska Havayolları nihayetinde kazanın sorumluluğunu kabul etti ve hayatta kalan aile üyeleri tarafından açılan davaların tamamı, duruşmaya gitmeden önce mahkeme dışında çözüldü. Yerleşimlerin mali şartları resmi olarak açıklanmasa da, The Seattle Times toplam tutarın 300 milyon ABD dolarını aştığını ve tamamen sigorta tarafından karşılandığını bildirdi. Diğer kaynaklara göre, bireysel yerleşimler "birkaç milyon dolardan 20 milyon dolara kadar değişiyordu" ve bildirildiğine göre "bir hava felaketinde şimdiye kadarki en büyükler arasında" yer alıyordu. Seattle Post-Intelligencer'dan Candy Hatcher, "Birçoğu, güvenlik rekoruyla gurur duyan ve kendini bir aile havayolu olarak tanıtan yerel bir şirket olan Alaska Havayolları'na olan inancını yitirdi."
Anıtlar
[değiştir]
Kaptan Thompson ve Birinci Subay Tansky, acil durum sırasındaki eylemlerinin tanınması amacıyla ölümden sonra Hava Yolu Pilotları Birliği Altın Kahramanlık Madalyası ile ödüllendirildiler. Ted Thompson/Bill Tansky Burs Fonu, iki pilotun anısına adlandırıldı.
Kurbanların aileleri, Santa Barbara sanatçısı James "Bud" Bottoms tarafından tasarlanan ve Kaliforniya sahilinde Port Hueneme'ye yerleştirilen bir anıt güneş saatinin yapımını onayladı. Her kurbanın isimleri, saatin çevresine monte edilmiş bireysel bronz plaketlere kazınmıştır. Güneş saati, her 31 Ocak'ta 16:22'de bir anıt plaketin üzerine gölge düşürür.
Seattle'daki birçok sakin, felaketten derinden etkilendi. 2000 yılındaki bir anma ayini kapsamında, Space Needle'ın tepesinden bir ışık sütunu yansıtıldı. Seattle, Queen Anne'deki John Hay İlkokul öğrencileri ve öğretim üyeleri, kazada ölen dört Hay öğrencisi için bir anma töreni düzenledi. Nisan 2001'de John Hay İlkokul, Uçuş 261'de ölen öğrenciler ve aileleri anısına "John Hay Pathway Garden"ı kalıcı bir anıt olarak açtı. Seattle Belediyesi'nin halka açık Soundview Terrace parkı, aynı Seattle Queen Anne mahallesinden Uçuş 261'de ölen dört Pearson ve altı Clemetson aile üyesi anısına yenilendi. Parkın oyun alanı, parkta sık sık oynarken görülen altı yaşındaki Rachel Pearson anısına "Rachel'ın Oyun Alanı" olarak adlandırıldı.
Girişim dolandırıcılığı
[değiştir]
Sigorta ve tazminat parası almak amacıyla iki kurbanın Guatemalalı çocukların babası olarak sahte bir şekilde babalık davalarında isimleri geçti. Daha sonra yapılan DNA testleri bu iddiaların asılsız olduğunu kanıtladı.
Kaza, dolandırıcıların kurbanın yurt dışındaki bir banka hesabında büyük miktarda talep edilmemiş fon bıraktığını iddia ederek şüphelenmeyen kurbanları para göndermeye ikna etmek için kazada ölen birinin adını kullandığı çeşitli avans ücretli dolandırıcılık ("419") e-posta sahtekarlıklarında yer almıştır. Morris Thompson ile Ronald ve Joyce Lake'in isimleri kendileriyle ilgisi olmayan düzeneklerde kullanıldı.
Popüler kültürde
[değiştir]
Kanada TV dizisi Mayday'de uçuş, birinci sezonda ("Cutting Corners" bölümü) yer aldı (ABD'de Air Emergency and Air Disasters, Birleşik Krallık ve dünyanın diğer bölgelerinde Air Crash Investigation olarak adlandırıldı). Dramatizasyon, Amerika Birleşik Devletleri'nde "Fatal Error" başlığıyla yayınlandı. Uçuş ayrıca, Birleşik Krallık, Avustralya ve Asya'da "Fatal Flaw" olarak adlandırılan Mayday'in altıncı sezonundaki (2007) Science of Disaster özel programında da yer aldı. Kaza, Mayday'in 22. sezon, 5. bölümünde "Pacific Plunge" başlığıyla yeniden ele alındı.
Film draması Flight (2012), MD-83'ü andıran bir uçağın, baş aşağı uçtuğu ve nihayetinde acil iniş yaptığı bir uçak kazasını konu edindi, ancak filmin versiyonunda uçaktaki 102 kişiden sadece altısı (dört yolcu, iki mürettebat) hayatını kaybetti. Filmde, NTSB müfettişleri bu kazanın olası nedenini aşırı aşınma ve kötü bakımdan kaynaklanan bir kriko vidasının yorgunluğu olarak belirliyor. Uçuş 261'in CVR'sinin son saniyeleri, uçağın kaza yapmadan kısa bir süre önce stabilize olduğunu ve baş aşağı uçtuğunu gösteriyor; bu olay filmde tasvir ediliyor. Senarist John Gatins daha sonra filmin kaza sahnesinin olaylardan "gevşek bir şekilde ilham aldığını" açıkladı.
Seattle rock grubu The Long Winters'ın "The Commander Thinks Aloud" şarkısı, kısmen Uçuş 261 kazasına bir tepki olarak yazıldı.
Haritalar
[değiştir]
Puerto Vallarta
San Francisco
Kaza yeri
Seattle
Kaza yeri
Ayrıca bakınız
[değiştir]
Kaliforniya portalı
Havacılık portalı
2000'ler portalı
Aeroflot Uçuşu 8641 – kriko vidası arızasından kaynaklanan kaza
Emery Worldwide Uçuş 17 - yanlış bakım prosedürleri nedeniyle perde kontrol kaybı
Japan Air Lines Uçuş 123 - yanlış bir onarımdan yıllar sonra ciddi yapısal arıza
China Airlines Uçuş 611 – Uçuş 261 ile benzer yanlış bakımdan kaynaklanan ve 2 yıl sonra uçakta parçalanmaya yol açan başka bir kaza
Referanslar
[değiştir]
Dış bağlantılar Airliners.net'teki N963AS fotoğrafları