Bugün öğrendim ki: Düzenli olarak kahve içen (günde iki veya daha fazla fincan) kişilerin, kronik karaciğer hastalığı olsa bile, karaciğer fibrozisi ve sirozu riski daha düşüktür.
Karaciğerin fibrozis ile karakterize kronik hastalığı
Skleroz ile karıştırılmamalıdır.
Tıbbi durum
SirozDiğer İsimlerKaraciğer sirozu, hepatik sirozSirozlu insan karaciğerinin enine kesitiTelaffuzUzmanlıkGastroenteroloji, HepatolojiBelirtilerYorgunluk, kaşıntı, alt bacaklarda şişlik, sarılık, kolay morarma, karında sıvı birikimi[1]KomplikasyonlarSpontan bakteriyel peritonit, hepatik ensefalopati, özofagustaki genişlemiş damarlar, karaciğer kanseri[1]Tipik başlangıçAylar, yıllar veya on yıllar içinde[1]SüreUzun vadeli[1]NedenlerAlkolik karaciğer hastalığı, hepatit B, hepatit C, alkole bağlı olmayan steatohepatit (NASH)Tanı yöntemiKan testleri, tıbbi görüntüleme, karaciğer biyopsisi[2][1]ÖnlemeAşılama (hepatit B gibi), alkolden kaçınma,[1] kilo verme, egzersiz, düşük karbonhidratlı diyet, hipertansiyon ve diyabetin kontrolü NAFLD veya NASH'i olanlarda yardımcı olabilirTedaviAltta yatan nedene bağlıdır[3]Sıklık2.8 milyon (2015)[4]Ölümler1.3 milyon (2015)[5]
Karaciğer sirozu olarak da bilinen siroz, hepatik siroz, kronik karaciğer yetmezliği, kronik hepatik yetmezlik ve son evre karaciğer hastalığı, karaciğerin normal işlevsel dokusunun (parenkim) kronik karaciğer hastalığı sonucu skar dokusu (fibrozis) ve rejeneratif nodüllerle değiştirildiği kronik bir karaciğer durumudur.[6][7][8] Karaciğerdeki hasar, karaciğer dokusunun onarımına ve ardından skar dokusunun oluşumuna yol açar. Zamanla skar dokusu ve rejeneratif hepatosit nodülleri, karaciğerin sinüzoidleri olan kapillerlerindeki kan akışına karşı direnci artırarak[9]: 83 — ve sonuç olarak portal hipertansiyonun yanı sıra karaciğer fonksiyonunun diğer yönlerinde bozulmaya neden olarak parankimi ikame edebilir.[6][10]
Hastalık tipik olarak aylar veya yıllar içinde yavaş yavaş gelişir.[1] Aşamalar arasında kompanse siroz ve dekompanse siroz bulunur.[11][12]: 110–111 Erken belirtiler yorgunluk, halsizlik, iştah kaybı, açıklanamayan kilo kaybı, mide bulantısı ve kusma ve karın sağ üst kadranında rahatsızlık içerebilir.[13] Hastalık kötüleştikçe, belirtiler kaşıntı, alt bacaklarda şişlik, karında sıvı birikimi, sarılık, kolay morarma ve ciltte örümcek benzeri kan damarlarının gelişimi içerebilir.[13] Karındaki sıvı birikimi kendiliğinden enfeksiyonlara gelişebilir.[1] Daha ciddi komplikasyonlar arasında hepatik ensefalopati, özofagus, mide veya bağırsaklardaki genişlemiş damarlardan kanama ve karaciğer kanseri bulunur.[14]
Sirozun en yaygın nedenleri arasında alkol ilişkili karaciğer hastalığı, metabolik disfonksiyona bağlı steatohepatit (MASH – metabolik disfonksiyona bağlı steatotik karaciğer hastalığının ilerleyici formu,[15] daha önce alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı veya NAFLD olarak adlandırılıyordu[16]), eroin kullanımı,[17] kronik hepatit B ve kronik hepatit C bulunur.[13][18] Kronik ağır içki kullanımı alkolik karaciğer hastalığına neden olabilir.[19] Karaciğer hasarı aynı zamanda uzun süreli eroin kullanımına da bağlanmıştır.[20] MASH'in çeşitli nedenleri vardır; obezite, yüksek tansiyon, anormal kolesterol seviyeleri, tip 2 diyabet ve metabolik sendrom.[21] Sirozun daha az yaygın nedenleri arasında otoimmün hepatit, primer biliyer kolanjit ve safra kanalı işlevini bozan primer sklerozan kolanjit, Wilson hastalığı ve kalıtsal hemokromatozis gibi genetik bozukluklar ve karaciğer konjesyonu ile kronik kalp yetmezliği bulunur.[13]
Tanı kan testlerine, tıbbi görüntülemeye ve karaciğer biyopsisine dayanır.[2][1]
Hepatit B aşısı, hepatit B'yi ve ondan kaynaklanan sirozu önleyebilir, ancak hepatit C'ye karşı bir aşı mevcut değildir.[1] Sirozun bilinen spesifik bir tedavisi yoktur, ancak altta yatan nedenlerin çoğu, durumun kötüleşmesini yavaşlatabilecek veya önleyebilecek ilaçlarla tedavi edilebilir.[3] Hepatit B ve C, antiviral ilaçlarla tedavi edilebilir.[1] Her durumda alkolden kaçınılması önerilir.[1] Otoimmün hepatit steroid ilaçlarla tedavi edilebilir.[1] Safra kanalının tıkanmasından kaynaklanıyorsa ursodiol faydalı olabilir.[1] Karın veya bacak şişliği, hepatik ensefalopati ve genişlemiş özofagus damarları gibi komplikasyonlar için diğer ilaçlar faydalı olabilir.[1] Siroz karaciğer yetmezliğine yol açarsa, karaciğer nakli bir seçenek olabilir.[21] Displastik nodüllerden kaynaklanan hepatoselüler karsinom riski yüksek olduğundan, karın ultrasonu ile iki yılda bir karaciğer kanseri taraması önerilir.[22][23]
Siroz 2015'te yaklaşık 2.8 milyon kişiyi etkilemiş ve 1.3 milyon ölüme neden olmuştur.[4][5] Bu ölümlerin 348.000'i (%27) alkol, 326.000'i (%25) hepatit C ve 371.000'i (%28) hepatit B'den kaynaklanmıştır.[5] Amerika Birleşik Devletleri'nde sirozdan kadınlardan daha fazla erkek ölmektedir.[1] Durumun bilinen ilk tanımı MÖ beşinci yüzyılda Hipokrat'a aittir.[25] "Siroz" terimi 1819'da, hastalıklı bir karaciğerin sarımsı rengini tanımlayan Yunanca "kirrhos" kelimesinden türetilmiştir.[26]
Belirtiler ve semptomlar
[düzenle]
Sirozun gelişmesi oldukça uzun sürebilir ve belirtiler yavaş ortaya çıkabilir.[13] Bazı erken belirtiler arasında yorgunluk, halsizlik, iştah kaybı, kilo kaybı ve mide bulantısı bulunur.[13] Erken belirtiler ayrıca palmar eritem olarak bilinen avuç içlerinde kızarıklığı da içerebilir.[11] Kişiler ayrıca karaciğer çevresindeki sağ üst karın bölgesinde rahatsızlık hissedebilir.[13]
Siroz ilerledikçe, belirtiler hem periferik hem de merkezi sinir sistemlerini etkileyen nörolojik değişiklikleri içerebilir, beyindeki nörotransmisyonu bozarak nöromüsküler yorgunluğa neden olabilir.[13][27] Bu, bilişsel bozukluklar, kafa karışıklığı, hafıza kaybı, uyku bozuklukları ve kişilik değişiklikleri şeklinde kendini gösterebilir.[13] Steatore, yani dışkıda sindirilmemiş yağların varlığı da sirozun bir belirtisidir.[28]
Kötüleşen siroz, bacaklarda (ödem) ve karında (asit) olmak üzere vücudun farklı bölgelerinde sıvı birikmesine neden olabilir.[13] İlerleyen hastalığın diğer belirtileri arasında kaşıntılı cilt, kolay morarma, koyu idrar ve cildin sararması bulunur.[13]
Karındaki sıvı birikimi kendiliğinden enfeksiyonlara yol açabilir.[1] Daha ciddi komplikasyonlar arasında hepatik ensefalopati, özofagus, mide veya bağırsaklardaki genişlemiş damarlardan kanama ve karaciğer kanseri bulunur.[14]
Sirozun en yaygın nedenleri arasında alkol ilişkili karaciğer hastalığı, metabolik disfonksiyona bağlı steatohepatit (MASH – metabolik disfonksiyona bağlı steatotik karaciğer hastalığının ilerleyici formu,[15] daha önce alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı veya NAFLD olarak adlandırılıyordu[16]), eroin kullanımı,[17] kronik hepatit B ve kronik hepatit C bulunur.[13][18] Kronik ağır içki kullanımı alkolik karaciğer hastalığına neden olabilir.[19] Karaciğer hasarı aynı zamanda uzun süreli eroin kullanımına da bağlanmıştır.[20] MASH'in çeşitli nedenleri vardır; obezite, yüksek tansiyon, anormal kolesterol seviyeleri, tip 2 diyabet ve metabolik sendrom.[21] Sirozun daha az yaygın nedenleri arasında otoimmün hepatit, primer biliyer kolanjit ve safra kanalı işlevini bozan primer sklerozan kolanjit, Wilson hastalığı ve kalıtsal hemokromatozis gibi genetik bozukluklar ve karaciğer konjesyonu ile kronik kalp yetmezliği bulunur.[13]
Tanı kan testlerine, tıbbi görüntülemeye ve karaciğer biyopsisine dayanır.[2][1]
Hepatit B aşısı, hepatit B'yi ve ondan kaynaklanan sirozu önleyebilir, ancak hepatit C'ye karşı bir aşı mevcut değildir.[1] Sirozun bilinen spesifik bir tedavisi yoktur, ancak altta yatan nedenlerin çoğu, durumun kötüleşmesini yavaşlatabilecek veya önleyebilecek ilaçlarla tedavi edilebilir.[3] Hepatit B ve C, antiviral ilaçlarla tedavi edilebilir.[1] Her durumda alkolden kaçınılması önerilir.[1] Otoimmün hepatit steroid ilaçlarla tedavi edilebilir.[1] Safra kanalının tıkanmasından kaynaklanıyorsa ursodiol faydalı olabilir.[1] Karın veya bacak şişliği, hepatik ensefalopati ve genişlemiş özofagus damarları gibi komplikasyonlar için diğer ilaçlar faydalı olabilir.[1] Siroz karaciğer yetmezliğine yol açarsa, karaciğer nakli bir seçenek olabilir.[21] Displastik nodüllerden kaynaklanan hepatoselüler karsinom riski yüksek olduğundan, karın ultrasonu ile iki yılda bir karaciğer kanseri taraması önerilir.[22][23]
Siroz 2015'te yaklaşık 2.8 milyon kişiyi etkilemiş ve 1.3 milyon ölüme neden olmuştur.[4][5] Bu ölümlerin 348.000'i (%27) alkol, 326.000'i (%25) hepatit C ve 371.000'i (%28) hepatit B'den kaynaklanmıştır.[5] Amerika Birleşik Devletleri'nde sirozdan kadınlardan daha fazla erkek ölmektedir.[1] Durumun bilinen ilk tanımı MÖ beşinci yüzyılda Hipokrat'a aittir.[25] "Siroz" terimi 1819'da, hastalıklı bir karaciğerin sarımsı rengini tanımlayan Yunanca "kirrhos" kelimesinden türetilmiştir.[26]
Belirtiler ve semptomlar
[düzenle]
Sirozun gelişmesi oldukça uzun sürebilir ve belirtiler yavaş ortaya çıkabilir.[13] Bazı erken belirtiler yorgunluk, halsizlik, iştah kaybı, kilo kaybı ve mide bulantısıdır.[13] Erken belirtiler ayrıca palmar eritem olarak bilinen avuç içlerinde kızarıklığı da içerebilir.[11] Kişiler ayrıca karaciğer çevresindeki sağ üst karın bölgesinde rahatsızlık hissedebilir.[13]
Siroz ilerledikçe, belirtiler hem periferik hem de merkezi sinir sistemlerini etkileyen nörolojik değişiklikleri içerebilir, beyindeki nörotransmisyonu bozarak nöromüsküler yorgunluğa neden olabilir.[13][27] Bu, bilişsel bozukluklar, kafa karışıklığı, hafıza kaybı, uyku bozuklukları ve kişilik değişiklikleri şeklinde kendini gösterebilir.[13] Steatore, yani dışkıda sindirilmemiş yağların varlığı da sirozun bir belirtisidir.[28]
Kötüleşen siroz, bacaklarda (ödem) ve karında (asit) olmak üzere vücudun farklı bölgelerinde sıvı birikmesine neden olabilir.[13] İlerleyen hastalığın diğer belirtileri arasında kaşıntılı cilt, kolay morarma, koyu idrar ve cildin sararması bulunur.[13]
Karındaki sıvı birikimi kendiliğinden enfeksiyonlara yol açabilir.[1] Daha ciddi komplikasyonlar arasında hepatik ensefalopati, özofagus, mide veya bağırsaklardaki genişlemiş damarlardan kanama ve karaciğer kanseri bulunur.[14]
Sirozun en yaygın nedenleri arasında alkol ilişkili karaciğer hastalığı, metabolik disfonksiyona bağlı steatohepatit (MASH – metabolik disfonksiyona bağlı steatotik karaciğer hastalığının ilerleyici formu,[15] daha önce alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı veya NAFLD olarak adlandırılıyordu[16]), eroin kullanımı,[17] kronik hepatit B ve kronik hepatit C bulunur.[13][18] Kronik ağır içki kullanımı alkolik karaciğer hastalığına neden olabilir.[19] Karaciğer hasarı aynı zamanda uzun süreli eroin kullanımına da bağlanmıştır.[20] MASH'in çeşitli nedenleri vardır; obezite, yüksek tansiyon, anormal kolesterol seviyeleri, tip 2 diyabet ve metabolik sendrom.[21] Sirozun daha az yaygın nedenleri arasında otoimmün hepatit, primer biliyer kolanjit ve safra kanalı işlevini bozan primer sklerozan kolanjit, Wilson hastalığı ve kalıtsal hemokromatozis gibi genetik bozukluklar ve karaciğer konjesyonu ile kronik kalp yetmezliği bulunur.[13]
Tanı kan testlerine, tıbbi görüntülemeye ve karaciğer biyopsisine dayanır.[2][1]
Hepatit B aşısı, hepatit B'yi ve ondan kaynaklanan sirozu önleyebilir, ancak hepatit C'ye karşı bir aşı mevcut değildir.[1] Sirozun bilinen spesifik bir tedavisi yoktur, ancak altta yatan nedenlerin çoğu, durumun kötüleşmesini yavaşlatabilecek veya önleyebilecek ilaçlarla tedavi edilebilir.[3] Hepatit B ve C, antiviral ilaçlarla tedavi edilebilir.[1] Her durumda alkolden kaçınılması önerilir.[1] Otoimmün hepatit steroid ilaçlarla tedavi edilebilir.[1] Safra kanalının tıkanmasından kaynaklanıyorsa ursodiol faydalı olabilir.[1] Karın veya bacak şişliği, hepatik ensefalopati ve genişlemiş özofagus damarları gibi komplikasyonlar için diğer ilaçlar faydalı olabilir.[1] Siroz karaciğer yetmezliğine yol açarsa, karaciğer nakli bir seçenek olabilir.[21] Displastik nodüllerden kaynaklanan hepatoselüler karsinom riski yüksek olduğundan, karın ultrasonu ile iki yılda bir karaciğer kanseri taraması önerilir.[22][23]
Siroz 2015'te yaklaşık 2.8 milyon kişiyi etkilemiş ve 1.3 milyon ölüme neden olmuştur.[4][5] Bu ölümlerin 348.000'i (%27) alkol, 326.000'i (%25) hepatit C ve 371.000'i (%28) hepatit B'den kaynaklanmıştır.[5] Amerika Birleşik Devletleri'nde sirozdan kadınlardan daha fazla erkek ölmektedir.[1] Durumun bilinen ilk tanımı MÖ beşinci yüzyılda Hipokrat'a aittir.[25] "Siroz" terimi 1819'da, hastalıklı bir karaciğerin sarımsı rengini tanımlayan Yunanca "kirrhos" kelimesinden türetilmiştir.[26]
Karaciğer disfonksiyonu
[düzenle]
Bu özellikler, karaciğer hücrelerinin işlev görmemesinin doğrudan sonuçlarıdır:
Örümcek anjiyomları veya örümcek nevüsleri, cilt yüzeyinin altındaki damarlanmanın genişlemesiyle oluşur.[29] Dışa doğru yayılan kırmızımsı uzantıları olan merkezi, kırmızı bir nokta vardır. Bu, bir örümceği andıran görsel bir etki yaratır. Vakaların yaklaşık üçte birinde görülür.[29] Olası neden, östrojen artışıdır.[29] Siroz, androjenlerin östrojene dönüşümünün artması nedeniyle östrojen seviyelerinde bir artışa neden olur.[30]
Palmar eritem, başparmak ve küçük parmak altındaki avuç içinin kızarması, siroz vakalarının yaklaşık %23'ünde görülür ve dolaşımdaki artmış östrojen seviyelerinden kaynaklanır.[31]
Jinekomasti veya erkeklerde meme boyutunun artması, artmış estradiol (güçlü bir östrojen türü) nedeniyle oluşur.[32] Bu, vakaların üçte ikisine kadar görülebilir.[33]
Hipogonadizm, gonadların azalan işlevselliğini ifade eder.[34] Bu durum iktidarsızlığa, kısırlığa, cinsel dürtü kaybına ve testiküler atrofiye yol açabilir. Şişmiş bir skrotum da görülebilir.[35]
Karaciğer boyutu sirozlu kişilerde büyümüş, normal veya küçülmüş olabilir.[36] Hastalık ilerledikçe, skarlaşma sonucu karaciğer tipik olarak küçülür.[37]
Sarılık cildin sararmasıdır. Ayrıca, bilirubin seviyelerindeki artış nedeniyle özellikle göz akının mukoza zarlarında sararmaya neden olabilir, bu durum idrarın koyu renkli olmasına da neden olabilir.[38]
Portal hipertansiyon
[düzenle]
Karaciğer sirozu, kanın portal venöz sistemde akmasını zorlaştırır.[39] Bu direnç, kanın geri tepmesine ve basıncın artmasına neden olur.[39] Bu durum portal hipertansiyon ile sonuçlanır. Portal hipertansiyonun etkileri şunları içerir:
Asit, karın boşluğunda (peritoneal kavite) sıvı birikimidir.[40]
Vakaların %35–50'sinde dalak büyümesi[6]
Özofagus ve mide boyunca kollateral sirkülasyon (portakaval anastomoz adı verilen bir süreç) sonucu özofagus varisleri ve mide varisleri oluşur.[41] Bu sirkülasyondaki kan damarları genişlediğinde, bunlara varis denir. Bu noktada varislerin yırtılma olasılığı daha yüksektir.[9] Variseal rüptür genellikle ölümcül olabilen şiddetli kanamaya yol açar.[41]
Caput medusae, portal hipertansiyona bağlı paraumbilikal kollateral damarların genişlemesidir.[39] Portal venöz sistemden gelen kan, paraumbilikal damarlar yoluyla zorlanabilir ve nihayetinde karın duvarı damarlarına ulaşabilir. Oluşan desen, adını aldığı Medusa'nın kafasına benzer.[9]
Cruveilhier-Baumgarten üfürümü, epigastrik bölgede (steteskopla muayenede) duyulan üfürümdür.[42] Portal sistem ile paraumbilikal damarlar arasında ek bağlantıların oluşmasından kaynaklanır.[42]
Diğer spesifik olmayan belirtiler
[düzenle]
Mühürlenme çizgileri, Terry tırnakları ve çomak parmak gibi tırnak değişiklikleri görülebilir.[43][44] Ellerde (Dupuytren kontraktürü) ve cilt/kemiklerde (hipertrofik osteoartropati) ek değişiklikler görülebilir.[33]
İleri hastalık
[düzenle]
Hastalık ilerledikçe komplikasyonlar gelişebilir. Bazı kişilerde bunlar hastalığın ilk belirtileri olabilir.
Kan pıhtılaşma faktörlerinin üretiminin azalması sonucu morarma ve kanama meydana gelebilir.[45]
Hepatik ensefalopati (HE), kandaki amonyak ve ilgili maddelerin birikmesiyle oluşur.[45] Bu birikim, karaciğer tarafından kandan temizlenmediklerinde beyin fonksiyonunu etkiler. Belirtiler uyanıklık, unutkanlık, konsantre olma güçlüğü, uyku düzenindeki değişiklikler veya psikoz içerebilir. Klasik bir fizik muayene bulgusu asteriksis'tir.[33] Bu, uzatılmış, sırtı bükülmüş ellerin zamansız çırpınmasıdır.[33] Fetor hepatikus, artmış dimetil sülfürden kaynaklanan küflü bir nefes kokusudur ve HE'nin bir özelliğidir.[46]
Aktif bileşenlerin azalmış metabolizması, ilaçlara karşı artan hassasiyete neden olabilir.[47]
Akut böbrek hasarı (özellikle hepatorenal sendrom).[33]
Kas erimesi ve halsizlikle ilişkili kaşeksi.[45]
Nedenler
[düzenle]
Sirozun birçok olası nedeni vardır ve birden fazla neden mevcut olabilir. Olası nedeni belirlemeye çalışırken öykü almak önemlidir.[2] Küresel olarak siroz vakalarının %57'si hepatit B (%30) veya hepatit C'ye (%27) atfedilebilir.[48][49] Alkol kullanım bozukluğu, vakaların yaklaşık %20–40'ından sorumlu olan bir diğer önemli nedendir.[49][33]
Yaygın nedenler
[düzenle]
Alkolik karaciğer hastalığı (ALD veya alkolik siroz), on yıl veya daha uzun süre ağır içki içen bireylerin %10–20'sinde gelişir.[50] Alkol, protein, yağ ve karbonhidratların normal metabolizmasını bloke ederek karaciğere zarar verir gibi görünmektedir.[51] Bu hasar, alkolden asetaldehit oluşumu yoluyla meydana gelir. Asetaldehit reaktiftir ve karaciğerde diğer reaktif ürünlerin birikmesine yol açar.[33] ALD'li kişilerde eş zamanlı alkolik hepatit de olabilir. İlişkili belirtiler ateş, hepatomegali, sarılık ve iştahsızlıktır.[51] AST ve ALT kan seviyeleri yükselir, ancak 300 IU/litreden azdır ve AST:ALT oranı > 2.0'dir, bu değer nadiren diğer karaciğer hastalıklarında görülür.[52] Amerika Birleşik Devletleri'nde sirozla ilişkili ölümlerin %40'ı alkolden kaynaklanmaktadır.[33]
Alkol dışı yağlı karaciğer hastalığında (NAFLD), yağ karaciğerde birikir ve sonunda skar dokusuna neden olur.[53] Bu tür bir bozukluk obezite, diyabet, yetersiz beslenme, koroner arter hastalığı ve steroidlerden kaynaklanabilir.[53][54] Alkolik karaciğer hastalığına benzer belirtilere sahip olmasına rağmen, belirgin bir alkol kullanımı öyküsü bulunmamaktadır. NAFLD ve NASH'i teşhis etmek için kan testleri ve tıbbi görüntüleme kullanılır ve bazen karaciğer biyopsisi gerekir.[40]
Kronik hepatit C, hepatit C virüsü ile bir enfeksiyon, karaciğer iltihabına ve organda değişken derecede hasara neden olur.[45] On yıllar boyunca, bu iltihaplanma ve hasar siroza yol açabilir. Kronik hepatit C'li kişilerde, %20–30'u siroz geliştirir.[45][33] Hepatit C ve alkolik karaciğer hastalığından kaynaklanan siroz, karaciğer nakli için en yaygın nedenlerdir.[33]
Kronik hepatit B, karaciğer iltihaplanmasına ve hasarına neden olur ve bu da on yıllar boyunca siroza yol açabilir.[45] Hepatit D, hepatit B'nin varlığına bağlıdır ve koenfeksiyonda sirozu hızlandırır.[45]
Daha az yaygın nedenler
[düzenle]
Primer biliyer kolanjitte (daha önce primer biliyer siroz olarak bilinirdi), safra kanalları otoimmün bir süreçle hasar görür.[45] Bu durum karaciğer hasarına yol açar.[53] Bazı kişilerde belirti olmayabilirken, bazılarında yorgunluk, kaşıntı veya ciltte hiperpigmentasyon görülebilir.[55] Karaciğer tipik olarak hepatomegali olarak adlandırılan şekilde büyür.[55] Alkalen fosfataz, kolesterol ve bilirubin seviyelerinde artışlar görülür. Hastalar genellikle anti-mitokondriyal antikorlar için pozitiftir.[55]
Primer sklerozan kolanjit, kaşıntı, steatore, yağda çözünür vitamin eksiklikleri ve metabolik kemik hastalığı ile kendini gösteren bir safra kanalı bozukluğudur. İnflamatuar bağırsak hastalığı, özellikle ülseratif kolit ile güçlü bir ilişki görülür.[33]
Otoimmün hepatit, lenfositlerin karaciğere saldırmasıyla oluşur. Bu durum iltihaplanmaya ve sonunda skarlaşmaya ve siroza neden olur. Bulgular arasında serum globülinlerinde, özellikle gama globülinlerinde yükselmeler görülür.[33]
Kalıtsal hemokromatozis genellikle ciltte hiperpigmentasyon, diyabet, psödogut veya kardiyomiyopati ile ortaya çıkar. Tüm bunlar demir yüklenmesi belirtilerinden kaynaklanır.[33][45] Siroz öyküsü de yaygındır.
Wilson hastalığı, kanda düşük seruloplazmin ve karaciğerde artmış bakır ile karakterize otozomal resesif bir bozukluktur.[53][45] İdrarda bakır da artmıştır. Wilson hastalığı olan kişilerde korneada Kayser–Fleischer halkaları ve değişmiş zihinsel durum da görülebilir.[53][45]
Hint çocukluk çağı sirozu, karaciğerde bakır birikimi ile karakterize bir neonatal kolestaz formudur.[45][56]
Alfa-1 antitripsin eksikliği, düşük düzeyde alfa-1 antitripsin enziminin otozomal ko-dominant bir bozukluğudur.[33]
Kardiyak siroz, kronik sağ taraflı kalp yetmezliğinden kaynaklanır ve bu da karaciğer konjesyonuna yol açar.[33]
Galaktozemi[57]
Glikojen depolama hastalığı tip IV[45]
Kistik fibrozis[33]
Asetaminofen (parasetamol), metotreksat veya amiodaron gibi hepatotoksik ilaçlar veya toksinler[45]
Patofizyoloji
[düzenle]
Karaciğer, protein sentezi, detoksifikasyon, besin depolama (glikojen gibi), trombosit üretimi ve bilirubin klirensi dahil olmak üzere vücuttaki birçok metabolik süreçte hayati bir rol oynar. İlerleyici karaciğer hasarı, hepatosit ölümü ve sirozda fonksiyonel karaciğer dokusunun fibrozis ile değiştirilmesiyle bu süreçler bozulur. Bu durum, sirozda görülen metabolik bozuklukların ve semptomların çoğuna yol açar.[58]
Sirozdan genellikle nedenden bağımsız olarak hepatit ve yağlı karaciğer (steatoz) önce gelir. Bu aşamada neden ortadan kaldırılırsa, değişiklikler tamamen geri dönüşümlüdür.[alıntı gerekli]
Sirozun patolojik ayırt edici özelliği, normalde lobüllere organize olmuş dokunun yerini alan skar dokusunun gelişmesidir. Bu skar dokusu, organ içinden kanın portal akışını engeller ve kan basıncını yükseltir.[58] Bu durum, portal dolaşım ile sistemik dolaşım arasındaki basınç gradyanının yükseldiği portal hipertansiyon olarak kendini gösterir. Bu portal hipertansiyon, karaciğer hücrelerinden yakındaki sinüzoidlere azalan sinüzoidal akışa ve artan lenf üretimine ve lenfin ekstraselüler alana sızmasına yol açarak asite neden olur.[58] Bu aynı zamanda azalan kardiyak geri dönüşe ve santral kan hacmine yol açar, bu da renin-anjiyotensin sistemini (RAAS) aktive eder, bu da böbreklerin sodyum ve su tutmasına neden olarak su tutulmasına ve daha fazla asite yol açar. RAAS'ın aktivasyonu aynı zamanda böbrek vazokonstrüksiyonuna neden olur ve böbrek hasarına yol açabilir.[58]
Araştırmalar, normalde A vitamini depolayan stellat hücrenin siroz gelişimindeki kilit rolünü göstermiştir. Enflamasyondan kaynaklanan karaciğer dokusu hasarı, miyofibroblast üretimi yoluyla fibrozisi artıran ve hepatik kan akışını tıkayan stellat hücrelerin aktivasyonuna yol açar.[59] Ek olarak, stellat hücreler fibrotik materyalin yıkımını önleyen matris metalloproteinazların (MMP'ler) doğal inhibitörleri olan TIMP1 ve TIMP2 salgılar.[61][62]
Bu süreçler devam ettikçe, fibröz doku bantları (septa) hepatosit nodüllerini ayırır, bu da sonunda tüm karaciğer mimarisini değiştirir ve tüm kan akışını azaltır. Dalak konjesyonlu ve büyümüş hale gelerek normal kan pıhtılaşması için gerekli olan trombositleri tutar. Portal hipertansiyon, sirozun en ciddi komplikasyonlarından sorumludur.[alıntı gerekli]
Teşhis
[düzenle]
Bireyde siroz tanısı birden çok faktöre dayanır.[33] Siroz, laboratuvar bulguları, fizik muayene ve kişinin tıbbi öyküsü ile şüphelenilebilir. Karaciğeri değerlendirmek için genellikle görüntüleme yapılır.[33] Karaciğer biyopsisi tanıyı doğrular; ancak genellikle gerekli değildir.[45]
Görüntüleme
[düzenle]
Ultrason, sirozun değerlendirilmesinde rutin olarak kullanılır.[45] İleri hastalıkta küçülmüş ve küçülmüş bir karaciğer gösterebilir. Ultrasonografide, düzensiz görünen alanlarla birlikte artmış ekoyenisite görülür.[63] Diğer düşündürücü bulgular arasında büyümüş kaudat lob, karaciğer yüzeyi nodülaritesi[64], fissürlerin genişlemesi ve dalağın büyümesi bulunur.[65] Erişkinlerde normalde 11–12 cm'den (4.3–4.7 inç) küçük olan büyümüş bir dalak, altta yatan portal hipertansiyonu düşündürebilir.[66] Ultrason ayrıca hepatoselüler karsinom ve portal hipertansiyonu tarayabilir.[45] Bu, hepatik ven akışının değerlendirilmesiyle yapılır.[67] Artmış portal ven pulsatilitesi görülebilir. Ancak bu, artmış sağ atriyal basıncın bir işareti olabilir.[68] Portal ven pulsatilitesi genellikle bir pulsatilite indeksi (PI) ile ölçülür.[67] Belirli bir değerin üzerindeki bir sayı siroz gösterir (aşağıdaki tabloya bakınız).
Pulsatilite İndeksleri (PI) İndeks Hesaplama Eşik Ortalamaya Dayalı (Maks – Min) / Ortalama[67] 0.5[67] Maksimuma Göreli (Maks – Min) / Maks[69] 0.5[69][70]–0.54[70]
Diğer taramalar karın BT taraması ve MRG'yi içerir.[45] BT taraması non-invazivdir ve tanıda yardımcı olabilir.[45] Ultrasona kıyasla BT taramaları genellikle daha pahalı olma eğilimindedir. MRG mükemmel bir değerlendirme sağlar; ancak pahalıdır.[45]
Taşınabilir ultrason, iyi tanısal doğrulukla karaciğer yüzeyi nodülaritesi belirtisini tanımlamak için düşük maliyetli bir araçtır.[64]
Siroz ayrıca çeşitli yeni elastografi teknikleri ile de teşhis edilebilir.[71][72] Karaciğer siroz olduğunda, genellikle sertleşir. Sertliğin görüntüleme yoluyla belirlenmesi, hastalığın yerini ve şiddetini belirleyebilir. Teknikler arasında geçici elastografi, akustik radyasyon kuvveti darbe görüntüleme, süpersonik kesme görüntüleme ve manyetik rezonans elastografisi bulunur.[73] Geçici elastografi ve manyetik rezonans elastografisi, fibrozis evresini belirlemeye yardımcı olabilir.[74] Biyopsi ile karşılaştırıldığında elastografi çok daha büyük bir alanı örnekleyebilir ve ağrısızdır.[75] Siroz şiddeti ile makul bir korelasyon gösterir.[74] Ultrason sistemlerine dahil edilen diğer modaliteler tanıtılmıştır. Bunlar, akustik radyasyon kuvveti darbe görüntüleme kullanan 2 boyutlu kesme dalgası elastografisi ve nokta kesme dalgası elastografisini içerir.[16]
Safra kanalı hastalıkları, primer sklerozan kolanjit gibi, nadiren siroz nedenidir.[45] Safra kanallarının görüntülenmesi, örneğin ERCP veya MRCP (biliyer sistemin ve pankreasın MRG'si) tanıda yardımcı olabilir.[45]
Laboratuvar bulguları
[düzenle]
Sirozun en iyi tahmin edicileri asit, trombosit sayısı < 160.000/mm3, örümcek anjiyomları ve 7'den büyük bir Bonacini siroz diskriminant skorudur (trombosit sayısı, ALT/AST oranı ve INR için tablodaki skorların toplamı olarak).[76]
Bonacini skoru[77] Skor Trombosit sayısı x109 ALT/AST oranı INR 0 >340 >1.7 <1.1 1 280-340 1.2-1.7 1.1-1.4 2 220-279 0.6-1.19 >1.4 3 160–219 <0.6 ... 4 100-159 ... ... 5 40-99 ... ... 6 <40 ... ...
Bu bulgular sirozda tipiktir:
Trombositopeni, tipik olarak multifaktöriyel olup, alkolik kemik iliği baskılanması, sepsis, folat eksikliği, dalakta trombosit sekestrasyonu ve azalmış trombopoetinden kaynaklanır.[52] Ancak, bu nadiren 50.000 mL'nin altında bir trombosit sayımına yol açar.[78]
Aminotransferazlar AST ve ALT orta derecede yükselir, AST > ALT'dir. Ancak, normal aminotransferaz seviyeleri sirozu dışlamaz.[52]
Alkalen fosfataz – hafifçe yükselir ancak normalin 2–3 katından azdır.[alıntı gerekli]
Gama-glutamil transferaz – AP seviyeleri ile korelasyon gösterir. Tipik olarak, alkole bağlı kronik karaciğer hastalığında çok daha yüksektir.[78]
Bilirubin seviyeleri kompanse olduğunda normaldir, ancak siroz ilerledikçe yükselebilir.[alıntı gerekli]
Albumin seviyeleri, albumin tamamen karaciğerde sentezlendiği için karaciğerin sentez fonksiyonu siroz kötüleştikçe düşer.
Protrombin zamanı artar, çünkü karaciğer pıhtılaşma faktörlerini sentezler.
Globülinler, bakteriyel antijenlerin karaciğerden lenfoid dokuya şöntlenmesi nedeniyle artar.
Serum sodyum seviyeleri düşer (hiponatremi), çünkü ADH ve aldosteronun yüksek seviyeleri nedeniyle serbest suyun atılamamasıyla sonuçlanır.
Lökopeni ve nötropeni, dalak büyümesi ve dalak kenarlanması nedeniyle oluşur.[alıntı gerekli]
Karaciğer çoğu pıhtılaşma faktörünü ürettiği için koagülasyon kusurları meydana gelir; bu nedenle koagülopati kötüleşen karaciğer hastalığı ile korelasyon gösterir.
Sirozda glukagon artar.[33]
Portal hipertansiyon nedeniyle kanın bağırsak sistemine şöntlenmesiyle vazointestinal peptid artar.[79]
Sistemik vasküler dirençteki düşüşe ikincil olarak renin artar (böbreklerde sodyum tutulumu yanı sıra).[80]
FibroTest, biyopsi yerine kullanılabilecek fibrozis için bir biyobelirteçtir.[81]
Yeni teşhis konmuş sirozda yapılan diğer laboratuvar çalışmaları şunları içerebilir:
Hepatit virüsleri için seroloji, otoantikorlar (ANA, anti-düz kas, anti-mitokondri, anti-LKM)
Ferritin[82][83] ve transferrin saturasyonu: hemokromatozis gibi demir yüklenmesi belirteçleri, bakır ve seruloplazmin: Wilson hastalığı gibi bakır yüklenmesi belirteçleri
İmmünoglobulin seviyeleri (IgG, IgM, IgA) – bu immünoglobulinler spesifik değildir, ancak çeşitli nedenleri ayırt etmeye yardımcı olabilir.
IgG seviyesi kronik hepatit, alkolik hepatit ve otoimmün hepatitte yükselir. Viral hepatitte yavaş ve sürekli bir artış görülür.
IgM primer biliyer sirozda önemli ölçüde artar ve viral hepatitte ve sirozda orta derecede artar.
IgA alkolik sirozda ve primer biliyer sirozda artar.[alıntı gerekli]
Kolesterol ve glukoz
Alfa 1-antitripsin
Sirotik hastalarda, özellikle dekompanse hastalık evresinde, inflamasyon ve immün hücre aktivasyon belirteçleri tipik olarak yüksektir:
C-reaktif protein (CRP)[84]
Prokalsitonin (PCT)[84]
Presepsin[85]
çözünür CD14[84]
çözünür CD163[86]
çözünür CD206 (mannoz reseptörü)[87]
çözünür TREM-1[88]
Bağırsak mikrobiyota yapısı ile karaciğer sağlığı arasındaki bağlantı (Özellikle Sirozda) iyi tanımlanmıştır,[89] ancak Siroz tahminine yönelik spesifik biyobelirteçler daha fazla araştırma gerektirmektedir. 2014 yılında yapılan bir çalışma, bağırsak mikrobiyotasından 15 mikrobiyal biyobelirteç tanımlamıştır.[90] Bunlar potansiyel olarak karaciğer sirozu olan hastaları sağlıklı bireylerden ayırt etmek için kullanılabilir.
Patoloji
[düzenle]
Siroz tanısı için altın standart karaciğer biyopsisidir. Bu genellikle ince iğne yaklaşımıyla, cilt yoluyla (perkütan) veya iç juguler ven yoluyla (transjuguler) yapılır.[91] Perkütan veya transjuguler yolla endoskopik ultrason eşliğinde karaciğer biyopsisi (EUS), kullanım için iyi bir alternatif haline gelmiştir.[92][91] EUS, geniş aralıklarla ayrılmış karaciğer alanlarını hedefleyebilir[93] ve bi-lobüler biyopsiler sağlayabilir.[92] Klinik, laboratuvar ve radyolojik veriler sirozu düşündürüyorsa biyopsi gerekli değildir. Ayrıca, karaciğer biyopsisi ile ilişkili küçük ama önemli bir komplikasyon riski vardır ve sirozun kendisi karaciğer biyopsisinin neden olduğu komplikasyonlara yatkınlık yaratır.[94]
Biyopsi alındıktan sonra bir patolog örneği inceleyecektir. Siroz, mikroskopi altında özellikleriyle tanımlanır: (1) hepatositlerin rejeneratif nodüllerinin varlığı ve (2) bu nodüller arasında bağ dokusunun birikimi olan fibrozisin varlığı. Görülen fibrozis paterni, siroza yol açan altta yatan nedene bağlı olabilir. Altta yatan süreç çözülmüş veya durmuş olsa bile fibrozis çoğalabilir. Sirozdaki fibrozis, sinüzoidler, Disse aralığı ve diğer vasküler yapılar dahil olmak üzere karaciğerdeki diğer normal dokuların tahrip olmasına yol açabilir, bu da karaciğerdeki kan akışına karşı değişen dirence ve portal hipertansiyona yol açar.[95]
Portal kanallar (P) ile sınırlı kollajen lifleri (pembe–kırmızı ok) olan, fibrozis olmayan ancak hafif bölge 3 steatozu (Van Gieson boyaması)[96]
Hafif fibrozis formunda fibroz genişlemesi ile birlikte steatohepatitin histopatolojisi (Van Gieson boyaması)[96]
İnce fibröz köprülerle birlikte orta dereceli fibrozis ile birlikte steatohepatitin histopatolojisi (Van Gieson boyaması)[96]
Kalın fibrozis bantları ile yerleşik siroz ile steatohepatitin histopatolojisi (Van Gieson boyaması)[96]
Sirozu (kolajenin mavi boyandığı yer) fibrozis ile çevrili nodüler bir doku olarak gösteren trikrom boyama
Siroz, karaciğere farklı şekillerde zarar veren birçok farklı varlık tarafından kaynaklanabildiğinden, nedene özgü anormallikler görülebilir. Örneğin, kronik hepatit B'de karaciğer parankiminde lenfosit infiltrasyonu görülür.[95] Konjestif hepatopati'de hepatik venler çevresindeki dokuda eritrositler ve daha fazla miktarda fibrozis bulunur.[97] Primer biliyer kolanjitte safra kanalı çevresinde fibrozis, granülomların varlığı ve safranın birikimi görülür.[98] Son olarak alkolik sirozda karaciğerde nötrofil infiltrasyonu görülür.[95]
Makroskopik olarak, karaciğer başlangıçta büyümüş, ancak hastalığın ilerlemesiyle küçülür. Yüzeyi düzensiz, kıvamı sert ve steatoz ile ilişkiliyse rengi sarıdır. Nodüllerin boyutuna bağlı olarak üç makroskopik tip vardır: mikronodüler, makronodüler ve mikst siroz. Mikronodüler formda (Laennec sirozu veya portal siroz), rejeneratif nodüller 3 mm'nin altındadır. Makronodüler sirozda (post-nekrotik siroz), nodüller 3 mm'den büyüktür. Mikst siroz, farklı boyutlardaki nodüllerden oluşur.[99]
Mikronodüler siroz, yaygın soluk alanlarla birlikte
Sirozun soluk makronodülleri
Hepatocellular karsinoma yol açan siroz
Derecelendirme
[düzenle]
Sirozun şiddeti yaygın olarak Child-Pugh skoru (Child-Pugh-Turcotte skoru olarak da bilinir) ile sınıflandırılır.[100] Bu sistem 1964'te Child ve Turcotte tarafından geliştirilmiş ve 1973'te Pugh ve diğerleri tarafından değiştirilmiştir.[101] İlk olarak portal dekompresyon için elektif cerrahi geçirecek olanları belirlemek için kurulmuştur.[100] Bu puanlama sistemi bilirubin, albümin ve INR dahil olmak üzere birden fazla laboratuvar değerini kullanır.[102] Asitin varlığı ve ensefalopatinin şiddeti de puanlamaya dahildir.[102] Sınıflandırma sistemi A, B veya C sınıfını içerir.[102] A Sınıfı olumlu bir prognoza sahipken, C Sınıfı yüksek ölüm riski altındadır.
Karaciğer Fonksiyonu, Prognoz ve Ameliyat Sonrası Mortalite ile İlişkili Child-Pugh Skoru[102][100] Child-Pugh Sınıfı Puanlar Karaciğer Fonksiyonu Prognoz Karın Cerrahisi Ameliyat Sonrası Mortalite Child-Pugh Sınıf A 5–6 puan İyi karaciğer fonksiyonu 15–20 yıl %10 Child-Pugh Sınıf B 7–9 puan Orta derecede bozulmuş karaciğer fonksiyonu %30 Child-Pugh Sınıf C 10–15 puan İleri karaciğer disfonksiyonu 1–3 yıl %82
Child-Pugh skoru, büyük bir ameliyattan sonra mortalitenin doğrulanmış bir tahmincisidir.[100] Örneğin, Child sınıf A hastaların mortalite oranı %10, Child sınıf B hastaların mortalite oranı %30 iken, Child sınıf C hastaların karın cerrahisi sonrası mortalite oranı %70–80'dir.[100] Elektif cerrahi genellikle Child sınıf A hastalar için ayrılmıştır. Child sınıf B bireyler için artmış bir risk vardır ve tıbbi optimizasyon gerektirebilirler. Genel olarak, Child sınıf C hastaların elektif cerrahi geçirmesi önerilmez.[100]
Geçmişte Child-Pugh sınıflandırması, karaciğer nakli için adayları belirlemek amacıyla kullanılıyordu.[100] Child-Pugh sınıf B genellikle nakil için değerlendirme endikasyonudur.[102] Ancak, bu puanın karaciğer nakli uygunluğuna uygulanmasında birçok sorun vardı.[100] Böylece MELD skoru oluşturuldu.
Son Evre Karaciğer Hastalığı Modeli (MELD) skoru daha sonra geliştirildi ve 2002'de onaylandı.[103] Amerika Birleşik Devletleri'nde bekleyen kişilere karaciğer nakillerinin tahsis edilme şeklini belirlemek için Organ Paylaşımı için Birleşik Ağ (UNOS) tarafından onaylandı.[104] Aynı zamanda siroz, alkolik hepatit, akut karaciğer yetmezliği ve akut hepatit için doğrulanmış bir sağkalım tahmincisi olarak da kullanılır.[105] Dahil edilen değişkenler bilirubin, INR, kreatinin ve diyaliz sıklığıdır.[105] 2016'da sodyum da değişkenlere eklendi ve skora genellikle MELD-Na denir.[106]
MELD-Plus, kronik karaciğer hastalığının şiddetini değerlendirmek için daha ileri bir risk skorudur. 2017'de Massachusetts General Hospital ve IBM işbirliği sonucunda geliştirilmiştir.[107] Sirozla ilişkili bir hastaneden taburcu olduktan sonra 90 günlük mortaliteyi tahmin etmede etkili olan dokuz değişken tanımlanmıştır.[107] Değişkenler, Model for End-Stage Liver Disease (MELD)'nin tüm bileşenlerinin yanı sıra sodyum, albümin, total kolesterol, beyaz kan hücresi sayısı, yaş ve kalış süresini içerir.[107]
Hepatik venöz basınç gradyanı (karaciğere gelen ve çıkan kan arasındaki venöz basınç farkı) de sirozun şiddetini belirler, ancak ölçülmesi zordur. 16 mm veya daha fazla bir değer, ölüm riski artmıştır anlamına gelir.[108][güvenilir olmayan tıbbi kaynak?]
Önleme
[düzenle]
Siroz için temel önleme stratejileri, alkol tüketimini azaltmak için toplum çapında müdahaleler (fiyatlandırma stratejileri, halk sağlığı kampanyaları ve kişisel danışmanlık yoluyla), viral hepatit bulaşmasını azaltmaya yönelik programlar ve kalıtsal karaciğer hastalıkları olan kişilerin akrabalarının taranmasıdır.[109]
Siroz riskini ve ilerlemesini etkileyen faktörler hakkında çok az şey bilinmektedir. Ancak, birçok çalışma kahve tüketiminin karaciğer hastalığının ilerlemesine karşı koruyucu etkileri hakkında artan kanıtlar sağlamıştır. Bu etkiler, alkol kullanım bozukluğu ile ilişkili karaciğer hastalığında daha belirgindir. Kahvenin antioksidan ve antifibrotik etkileri vardır. Kafein önemli bileşen olmayabilir; polifenoller daha önemli olabilir. Günde iki veya daha fazla fincan kahve içmek, karaciğer enzimleri ALT, AST ve GGT'de iyileşmelerle ilişkilidir. Karaciğer hastalığı olanlarda bile kahve tüketimi fibroz ve sirozu azaltabilir.[110]
Tedavi
[düzenle]
Genel olarak, sirozdan kaynaklanan karaciğer hasarı geri alınamaz, ancak tedavi daha fazla ilerlemeyi durdurabilir veya geciktirebilir ve komplikasyonları azaltabilir. Siroz enerji tüketen bir süreç olabileceğinden sağlıklı bir diyet teşvik edilir. Önerilen diyet, yüksek proteinli, yüksek lifli bir diyete ve dallı zincirli amino asitlerle takviyeye oluşur.[111] Yakın takip genellikle gereklidir. Enfeksiyonlar için antibiyotikler reçete edilir ve çeşitli ilaçlar kaşıntıya yardımcı olabilir. Laktoz gibi müshiller kabızlık riskini azaltır. Karvedilol, siroz ve portal hipertansiyonu olan kişiler için hayatta kalma faydasını artırır.[112] Düşük tuzlu bir diyetle birlikte diüretikler vücuttaki sıvıyı azaltarak ödemi azaltmaya yardımcı olur.[113]
Alkol kullanım bozukluğundan kaynaklanan alkolik siroz, alkolden uzak durularak tedavi edilir. Hepatit kaynaklı siroz tedavisi, viral hepatit için interferon ve otoimmün hepatit için kortikosteroidler gibi farklı hepatit türlerini tedavi etmek için kullanılan ilaçları içerir.[alıntı gerekli]
Wilson hastalığından kaynaklanan siroz, organlarda biriken bakırı temizleyerek tedavi edilir.[2] Bu, penisilamin gibi şelasyon tedavisi kullanılarak yapılır. Neden demir yüklenmesi ise, demir, deferoksamin gibi bir şelasyon ajanı kullanılarak veya kan alarak temizlenir.[alıntı gerekli]
2021 itibarıyla, alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığından (NAFLD veya NASH) kaynaklanan sirozu önlemek için ilaçları inceleyen yeni çalışmalar bulunmaktadır. Semaglutide ilacının plaseboya göre daha fazla NASH çözünürlüğü sağladığı gösterilmiştir. Fibrozda bir iyileşme gözlemlenmemiştir.[114] Köprü fibrozisi ve sirozu olan kişilerde cilofexor/firsocostat kombinasyonu incelenmiştir. NASH aktivitesinde potansiyel bir antifibrotik etki ile iyileşmelere yol açtığı gözlemlenmiştir.[115] Lanifibranor'un da kötüleşen fibrozisi önlediği gösterilmiştir.[116]
Daha fazla karaciğer hasarının önlenmesi
[düzenle]
Sirozun altta yatan nedeninden bağımsız olarak, alkol ve diğer potansiyel olarak zararlı maddelerin tüketilmesi önerilmez. Kompanse sirozu olan kişilerde parasetamolün kaçınılması veya dozunun azaltılmasını destekleyen bir kanıt yoktur; bu nedenle bu bireyler için güvenli bir analjezik olarak kabul edilir.[117]
Hepatit A ve hepatit B'ye karşı aşılama, dekompanzasyon ile aşıların etkinliğinin azalması nedeniyle hastalığın erken evrelerinde önerilir.[118]
Sirozun nedeninin tedavisi daha fazla hasarı önler; örneğin, siroz hepatit B'den kaynaklanıyorsa entekavir ve tenofovir gibi oral antivirallerin verilmesi sirozun ilerlemesini önler. Benzer şekilde, kilo ve diyabet kontrolü, alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığından kaynaklanan sirozda kötüleşmeyi önler.[119]
Sirozu veya karaciğer hasarı olan kişilere sıklıkla karaciğere daha fazla zarar verebilecek ilaçlardan kaçınmaları tavsiye edilir.[120] Bunlar, antidepresanlar, bazı antibiyotikler ve NSAID'ler (ibufen gibi) gibi birkaç ilacı içerir. Bu ajanlar karaciğer tarafından metabolize edildikleri için hepatotoksiktir. Eğer karaciğere zarar veren bir ilaç hala bir doktor tarafından öneriliyorsa, karaciğere minimum stres sağlamak için dozaj ayarlanabilir.[alıntı gerekli]
Yaşam tarzı
[düzenle]
8 ila 14 hafta süren egzersiz programları uygulayan çalışmaları temel alan 2018 tarihli sistematik bir incelemeye göre, sirozlu kişilerde tüm nedenlere bağlı mortalite, morbidite (hem ciddi hem de ciddi olmayan advers olaylar), sağlığı merkezli yaşam kalitesi, egzersiz kapasitesi ve antropometrik ölçümler üzerinde fiziksel egzersizin faydalı veya zararlı etkileri hakkında şu anda yeterli bilimsel kanıt bulunmamaktadır.[121] Bu sonuçlar düşük ila çok düşük kaliteli araştırmalara dayanmaktadır, bu da özellikle klinik sonuçlar üzerindeki etkilerini değerlendirmek için daha yüksek kalitede ek araştırma yapılması ihtiyacını beraberinde getirmektedir.[alıntı gerekli]
Nakil
[düzenle]
Ana makale: Karaciğer nakli
Komplikasyonlar kontrol altına alınamazsa veya karaciğer işlevini durdurursa karaciğer nakli gereklidir. Karaciğer naklinden sağkalım 1990'larda iyileşmekteydi ve beş yıllık sağkalım oranı şu anda yaklaşık %80'dir. Sağkalım oranı büyük ölçüde hastalığın şiddetine ve alıcıdaki diğer tıbbi risk faktörlerine bağlıdır.[122] Amerika Birleşik Devletleri'nde, nakil için hastaları önceliklendirmek amacıyla MELD skoru kullanılır.[123] Nakil, bağışıklık baskılayıcıların (siklosporin veya takrolimus) kullanılmasını gerektirir.
Dekompanse siroz
[düzenle]
Sirozda dekompansasyon belirtileri gastrointestinal kanama, hepatik ensefalopati, sarılık veya asittir. Daha önce stabil sirozu olan hastalarda dekompansasyon, kabızlık, enfeksiyon (herhangi bir kaynaktan), artan alkol alımı, ilaçlar, özofagus varislerinden kanama veya dehidrasyon gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir. Aşağıda listelenen siroz komplikasyonlarından herhangi birinin şeklinde ortaya çıkabilir.
Dekompanse sirozu olan kişiler genellikle hastaneye yatış gerektirir, sıvı dengesi, zihinsel durum yakından izlenir ve yeterli beslenme ve tıbbi tedaviye (genellikle diüretikler, antibiyotikler, müshiller veya lavmanlar, tiamin ve bazen steroidler, asetilsistein ve pentoksifilin ile) odaklanılır.[124] Salin uygulaması kaçınılmalıdır, çünkü bu, sirozda tipik olarak ortaya çıkan zaten yüksek olan toplam vücut sodyum içeriğine eklenecektir. Karaciğer nakli olmaksızın yaşam beklentisi düşüktür, en fazla üç yıl.
Palyatif bakım
[düzenle]
Palyatif bakım, hastalara siroz gibi ciddi bir hastalığın semptomlarından, ağrısından ve stresinden kurtulma sağlamaya odaklanan özel tıbbi bakımdır. Palyatif bakımın amacı, hem hasta hem de hastanın ailesi için yaşam kalitesini iyileştirmektir ve sirozun herhangi bir evresinde ve herhangi bir türü için uygundur.[125]
Özellikle ileri evrelerde, sirozlu kişiler karın şişliği, kaşıntı, bacak ödemi ve kronik karın ağrısı gibi önemli semptomlar yaşarlar, bunlar palyatif bakım yoluyla tedavi edilebilir.[126] Hastalık nakil olmaksızın tedavi edilemediği için, palyatif bakım aynı zamanda kişinin sağlık hizmetleri vekaletnamesi, yeniden canlandırma kararları ve yaşam desteği konusundaki istekleriyle ilgili tartışmalarda da yardımcı olabilir ve potansiyel olarak bakım evini de içerebilir.[126] Kanıtlanmış faydasına rağmen, sirozlu hastalar nadiren palyatif bakıma sevk edilir.[127]
Bağışıklık sistemi
[düzenle]
Sirozun çok sayıda yolla bağışıklık sistemi disfonksiyonuna neden olduğu bilinmektedir. Bağışıklık sisteminin normal çalışmasını engeller.[128]
Kanama ve kan pıhtılaşma riski
[düzenle]
Siroz kanama riskini artırabilir. Karaciğer, pıhtılaşma kaskadında çeşitli proteinleri (pıhtılaşma faktörleri II, VII, IX, X, V ve VI) üretir. Hasar gördüğünde, karaciğer bu proteinlerin üretiminde yetersiz kalır.[129] Bu, pıhtılaşma faktörleri azaldıkça nihayetinde kanamayı artıracaktır. Pıhtılaşma fonksiyonu, esas olarak trombosit sayısı, protrombin zamanı (PT) ve uluslararası normalize oran (INR) gibi laboratuvar değerleri ile tahmin edilir.
Amerikan Gastroenteroloji Derneği (AGA), belirli senaryolarda sirotik hastaların koagülopati yönetiminde 2021'de tavsiyelerde bulundu.[129]
AGA, stabil sirozu olan hastaların yaygın gastrointestinal prosedürlerden geçmeden önce PT/INR veya trombosit sayısının tekrarlanan ölçümleri de dahil olmak üzere kapsamlı prosedür öncesi testler önermemektedir. Ayrıca kanama önlenmesi için rutin olarak kan ürünleri, örneğin trombosit kullanımını da önermemektedirler.[129] Siroz, koagülasyon laboratuvar değerlerinin temel anormalliklerinde bir değişiklik olmadığında stabildir.
Yaygın düşük riskli prosedürlerden geçen stabil sirozlu ve düşük trombosit sayısına sahip hastalar için AGA, kanama önlenmesi için trombopoietin reseptör agonistlerinin rutin kullanımını önermemektedir.[129]
Hastanede yatan ve standart pıhtılaşma önleme yönergelerine uyan hastalarda AGA, standart önlemeyi önermektedir.[129]
AGA, portal ven trombozu için rutin tarama önermemektedir. Portal ven trombozu varsa, AGA antikoagülasyon ile tedaviyi önermektedir.[129]
Siroz ve atriyal fibrilasyon durumunda, AGA antikoagülasyon kullanılmamasını önerir.[129]
Komplikasyonlar
[düzenle]
Asit
[düzenle]
Siroz, tuzun (sodyum tutulması) birikmesine yol açtığı için tuz kısıtlaması genellikle gereklidir. Diyüretikler asiti baskılamak için gerekli olabilir. Yatarak tedavi için diüretik seçenekleri arasında aldosteron antagonistleri (spironolakton) ve loop diüretikleri bulunur. Oral ilaç alabilen ve acil hacim azaltılmasına ihtiyaç duymayan kişiler için aldosteron antagonistleri tercih edilir. Ek tedavi olarak loop diüretikleri eklenebilir.[130]
Tuz kısıtlaması ve diüretik kullanımı etkisiz olduğunda, parasentez tercih edilen seçenek olabilir.[131] Bu işlem, peritoneal kaviteye plastik bir tüp yerleştirilmesini gerektirir. Hızlı hacim azalmasından kaynaklanan komplikasyonları önlemek için genellikle insan serum albümin solüsyonu verilir. Diüretiklere göre daha hızlı olmasının yanı sıra, 4–5 litre parasentez diüretik tedavisine kıyasla daha başarılıdır.[130]
Özofagus ve mide varis kanaması
[düzenle]
Portal hipertansiyon için, propranolol veya nadolol gibi nonselektif beta blokerler, portal sistem üzerindeki kan basıncını düşürmek için yaygın olarak kullanılır. Portal hipertansiyondan kaynaklanan şiddetli komplikasyonlarda, portal vene baskıyı hafifletmek için transjuguler intrahepatik portosistemik şunting (TIPS) ara sıra endikedir. Bu şunting hepatik ensefalopatiyi kötüleştirebileceğinden, ensefalopati riski düşük olan hastalarda saklı tutulur. TIPS genellikle karaciğer nakli için bir köprü[132] veya palyatif bir önlem olarak kabul edilir.[alıntı gerekli] Mide varis kanamasını tedavi etmek için balon oklüzyonlu retrograd transvenöz oblitere edici kullanılabilir.[133]
Yerleşik siroz vakalarında gastroskopi (özofagus, mide ve duodenumun endoskopik muayenesi) yapılır. Özofagus varisleri bulunursa, skleroterapi veya bantlama gibi profilaktik lokal tedavi uygulanabilir ve beta blokerler kullanılabilir.[134][135][136]
Hepatik ensefalopati
[düzenle]
Hepatik ensefalopati sirozun potansiyel bir komplikasyonudur.[33] Hafif kafa karışıklığından komaya kadar değişen fonksiyonel nörolojik bozukluğa yol açabilir.[33] Hepatik ensefalopati öncelikle kandaki amonyağın birikmesinden kaynaklanır, bu da kan-beyin bariyerini geçtiğinde nörotoksisiteye neden olur. Amonyak normalde karaciğer tarafından metabolize edilir; siroz hem azalan karaciğer fonksiyonuna hem de karaciğeri atlayan kan akışına izin veren artan portosistemik şöntlemeye neden olduğundan, sistemik amonyak seviyeleri kademeli olarak yükselir ve ensefalopatiye yol açar.[137]
Hepatik ensefalopatiyi tedavi etmeye yönelik farmakolojik yaklaşımların çoğu amonyak seviyelerini düşürmeye odaklanır.[138] 2014 kılavuzlarına göre,[139] birinci basamak tedavi, bağırsak bakterileri tarafından metabolize edildiğinde kolonun pH seviyesini düşüren emilmeyen bir disakkarit olan laktülozun kullanımını içerir. Daha düşük koloni pH'ı, amonyağın amonyuma dönüşümünü artırır, bu da vücuttan atılır.[140] Rifaximin, gastrointestinal sistemdeki amonyak üreten bakterilerin işlevini inhibe eden bir antibiyotiktir,[141] tekrarlayan hepatik ensefalopati ataklarına karşı profilaksi olarak laktüloz ile birlikte kullanılması önerilir.[139][142][143]
Farmakoterapiye ek olarak, uygun hidrasyon ve beslenme desteği sağlamak da çok önemlidir.[138] Uygun miktarda protein alımı teşvik edilir.[144] Çeşitli faktörler hepatik ensefalopatiyi tetikleyebilir; bunlar arasında alkol kullanımı, aşırı protein, gastrointestinal kanama, enfeksiyon, kabızlık ve kusma/ishal bulunur.[138] Benzodiazepinler, diüretikler veya narkotikler gibi ilaçlar da ensefalopatik olayları tetikleyebilir.[138] Gastrointestinal kanama varsa düşük proteinli diyet önerilir.[144]
Hepatik ensefalopatinin şiddeti, hastanın zihinsel durumunun değerlendirilmesiyle belirlenir. Bu genellikle öznel bir değerlendirmedir, ancak bu değerlendirmeyi standartlaştırmaya yardımcı olmak için kriterler oluşturmak amacıyla çeşitli girişimler yayınlanmıştır. Bir örnek, aşağıda yeniden üretilen West Haven kriterleridir.
Hepatik ensefalopati derecelendirmesi[145] Derece Zihinsel durum Derece 1: Hafif Davranış değişiklikleri Hafif kafa karışıklığı Bozuk konuşma Uyku bozukluğu Derece 2: Orta Letarji Orta kafa karışıklığı Derece 3: Şiddetli Stupor Tutarsız Uyandırılabilir ancak uyuyor Derece 4: Koma Koma/Yanıt vermiyor
Sirozlu kişilerin hepatik ensefalopati geliştirme yaşam boyu riskleri %40'tır.[58] Hepatik ensefalopati gelişmesinden sonra ortalama sağkalım 0.9 yıldır.[58] Hafif hepatik ensefalopati (örtük hepatik ensefalopati olarak da bilinir), yürütücü işlevde bozulmalar, kötü uyku veya denge bozukluğu gibi daha ince belirtilerin olduğu durumlarda da hastaneye yatış ve ölüm riskinin artmasıyla ilişkilidir (örtük hepatik ensefalopati olanlarda %18'e karşı HE olmayan sirozlu olanlarda %3).[58]
Hepatorenal sendrom
[düzenle]
Hepatorenal sendrom, böbrek hasarının da söz konusu olduğu son evre sirozun ciddi bir komplikasyonudur.[146] Sirozu olanlarda hepatorenal sendrom geliştirme yıllık riski %8'dir ve sendrom geliştiğinde ortalama sağkalım 2 haftadır.[58]
Portal hipertansif gastropati
[düzenle]
Portal hipertansif gastropati, portal hipertansiyonu olan kişilerde mide mukozasında değişiklikleri ifade eder ve siroz şiddeti ile ilişkilidir.[147]
Enfeksiyon
[düzenle]
Siroz bağışıklık sistemi disfonksiyonuna neden olarak enfeksiyona yol açabilir. Enfeksiyon belirtileri ve semptomları spesifik olmayabilir ve tanınması daha zordur (örneğin, kötüleşen ensefalopati ancak ateş olmaması).[148] Ayrıca, sirozda enfeksiyonlar diğer komplikasyonlar (asit, varis kanaması, hepatik ensefalopati, organ yetmezlikleri, ölüm) için önemli tetikleyicilerdir.[148][86][88]
Sirozu olanlar enfeksiyonlara ve enfeksiyonlardan kaynaklanan artmış mortaliteye daha yatkındır. Bu, siroza bağlı bağışıklık disfonksiyonu, azalmış bağırsak bariyer fonksiyonu, azalmış safra akışı ve bağırsak mikrobiyotasındaki değişiklikler, patobiyontlarda (belirli koşullar altında enfeksiyona neden olabilen doğal bakteriler) bir artış dahil olmak üzere bir dizi faktörün birleşiminden kaynaklanmaktadır.[128]
Siroza bağlı bağışıklık disfonksiyonu, karaciğerde C3, C4 ve azalmış toplam kompleman aktivitesi (CH50) dahil olmak üzere kompleman bileşeni sentezinin azalmasından kaynaklanır.[128] Kompleman sistemi, doğuştan gelen bağışıklık sisteminin bir parçasıdır ve bağışıklık hücrelerine ve antikorlara patojenleri yok etmede yardımcı olur. Karaciğer kompleman faktörleri üretir, ancak bu sirozda azalabilir, bu da enfeksiyon riskini artırır. Bağışıklık yanıtı oluşturmaya yardımcı olan akut faz proteinleri ve bağışıklık hücrelerinin patojenleri tanımasına yardımcı olan çözünür örüntü tanıma reseptörleri de sirozlu kişilerde azalır ve daha fazla bağışıklık disfonksiyonuna yol açar.[128] Siroz aynı zamanda azalan Kupfer hücresi fonksiyonu ile de ilişkilidir, bu da enfeksiyon riskini daha da artırır. Kupfer hücreleri karaciğerdeki yerleşik makrofajlardır ve patojenlerin yok edilmesine yardımcı olur.[128]
Dış faktörler de sirozu olanlarda enfeksiyon riskini artırabilir; proton pompa inhibitörü kullanımı, alkol kullanımı, kırılganlık, antibiyotiklerin aşırı kullanımı ve hastaneye yatışlar veya invaziv işlemler (vücudun diğer bölgelerine bakteriyel translokasyon riskini artıran) bunlara dahildir.[128]
Sirozlu hastaneye yatırılmış kişilerde yaygın enfeksiyonlar arasında spontan bakteriyel peritonit (hastaneye yatırılan hastalar arasında %27 prevalans), idrar yolu enfeksiyonları (%22-29), pnömoni (%19), spontan bakteriyemi (%8-13), cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları (%8-12) ve C. difficile koliti (%2.4-4) bulunur.[128][149] Asitli sirozlu kişilerin %3.5'inin asemptomatik spontan bakteriyel peritonit yaşayabileceği tahmin edilmektedir.[150]
Sirozlu kişilerde enfeksiyon ölüm oranı, genel popülasyona göre daha yüksektir. Ciddi enfeksiyonları olan ve sepsisi olan sirozlu kişilerde ölüm oranı %50'den fazladır ve septik şoku olanlarda ölüm oranı %65'tir.[128]
Hepatokellüler karsinom
[düzenle]
Hepatokellüler karsinom, en yaygın primer karaciğer kanseridir ve sirozu olan kişilerde ölümün en yaygın nedenidir.[151] Kanser belirteçleri (alfa-fetoprotein gibi) ile birlikte ultrason kullanılarak yapılan tarama, bu kanseri tespit edebilir ve genellikle sonuçları iyileştirdiği gösterilen erken belirtiler için yapılır.[2][152]
Epidemiyoloji
[düzenle]
Her yıl yaklaşık bir milyon ölüm siroz komplikasyonlarından kaynaklanmaktadır, bu da sirozu küresel olarak 11. en yaygın ölüm nedeni yapmaktadır.[154] Siroz ve kronik karaciğer hastalığı, 2001'de Amerika Birleşik Devletleri'nde erkeklerde 10., kadınlarda ise 12. en yaygın ölüm nedeniydi ve her yıl yaklaşık 27.000 kişiyi öldürüyordu.[155]
Sirozun nedeni değişebilir; alkol ve alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı batı ve sanayileşmiş ülkelerde ana nedenlerken, viral hepatit düşük ve orta gelirli ülkelerde baskın nedendir.[154] Siroz erkeklerde kadınlardan daha yaygındır.[156] Sirozun insani ıstırap, hastane maliyetleri ve üretkenlik kaybı açısından maliyeti yüksektir.
Küresel olarak, yaş standartlaştırılmış özürlülük ayarlı yaşam yılı (DALY) oranları 1990'dan 2017'ye kadar azalmıştır, değerler 100.000 kişi başına 656.4 yıldan 100.000 kişi başına 510.7 yıla düşmüştür.[157] Erkeklerde DALY oranları 1990'da 100.000 nüfus başına 903.1 yıldan 2017'de 100.000 nüfus başına 719.3 yıla düşmüştür; kadınlarda DALY oranları 1990'da 100.000 nüfus başına 415.5 yıldan 2017'de 100.000 nüfus başına 307.6 yıla düşmüştür.[157] Ancak, küresel olarak DALY'lerin toplam sayısı 1990'dan 2017'ye kadar 10.9 milyon artarak 41.4 milyon DALY değerine ulaşmıştır.[157]
Etimoloji
[düzenle]
"Siroz" kelimesi, Yunanca: κίρρωσις; kirrhos κιρρός, "sarımsı, kahverengi" anlamına gelen (hastalıklı karaciğerin turuncu sarı rengi) ve tıbbi terminolojide "durum" anlamına gelen -osis soneki türetilmiş bir neolojizmdir.[158][159][160] Klinik varlık daha önce bilinmesine rağmen, René Laennec bu adı 1819 tarihli bir makalesinde vermiştir.[26]
Ayrıca bakınız
[düzenle]
Referanslar
[düzenle]