Psikiyatri Hastaneleri Acil Bakıma İhtiyaç Duyan Hastaları Geri Çeviriyor. Bu Hastaneler Çok Az Sonuçla Karşılaşıyor.
Mayıs 2023'te, geç bir Cumartesi gecesi, Melissa Keele'ın telefonu çaldı. Oğlu, Colorado'nun Grand Valley çölünde yalnız bulunmuştu. Çıplaktı; kıyafetleri, telefonu, anahtarları ve arabası ortalıkta yoktu.
Keele kendi aracına atladı ve gaza bastı, farları zifiri karanlığı delip geçiyordu. Oğlu yıllardır ağır bir akıl hastalığıyla mücadele ediyordu. COVID-19 pandemisinin zirvesinde, kırılma noktasına gelmiş ve karayolunda bir uçurumdan arabayla intihar girişiminde bulunmuştu. Keele, "Tanrı ona ölmesi gerektiğini söyledi" diye anlattığını hatırladı.
Sonunda, oğlunu aldı - ve iyi görünmüyordu. Güvenliği için endişelenen Keele, o zamanlar 21 yaşındaki oğlunu hemen Grand Junction'daki West Springs Hastanesine götürdü.
Kendisini "Colorado'nun En İyi Psikiyatri Hastanesi" olarak tanımlayan tesis, "dünya standartlarında bir ortamda olağanüstü psikiyatri bakımı" sunuyor ve zanaat alanları, ışık terapisi odaları ve "rahat köşeler" ile donatılmış "son teknoloji" 63.000 metrekarelik bir tesise sahip olduğunu öne sürüyordu.
Keele, kabul işlemi sırasında, oğlunun yıllarca süren akıl hastalığıyla mücadelesini, tedavilerine ayak uydurmakta, iş bulmakta ve başının üzerinde bir çatı bulundurmakta nasıl zorlandığını, psikiyatrik ilaçlarını nasıl bıraktığını ve o gece ayrılmadan hemen önce nişanlısına vadide tepelerde "yalnız kalma zamanı" istediğini anlattığını söyledi.
Ancak West Springs'e vardığından 102 dakika sonra bir hemşire onu taburcu etti.
Eve döndüğünde, birkaç saat sonra nişanlısı işte yokken dışarı sıvıştı. Polis onu buldu ve hemen annesini aradı. Yine çıplaktı; bu sefer ayrıca güneş yanığı ve susuz kalmıştı. Ne olduğunu açıklayamıyordu ve neden orada olduğunu anlamıyordu. Polis onu, onu "ağır derecede engelli" olarak değerlendiren başka bir acil servise götürdü.
Bu tespit çok kritikti. Bu, doktorların Keele'nin oğlunu eve göndermenin onu yakın bir tehlikeye sokacağına inandıkları anlamına geliyordu. Ve yasal olarak, güvende olana kadar onu isteği dışında tutabilecekleri anlamına geliyordu. Sonunda, 240 mil doğudaki Denver'daki bir psikiyatri hastanesine nakledildi ve orada bir haftadan fazla kaldı.
West Springs'in onu taburcu etmesinin hızı, federal yetkilileri, hastanenin taburcu edilmeden önce uygun şekilde taranmamasını ve stabilize edilmemesini gerekçe göstererek soruşturma başlatmaya sevk etti. Birkaç gün içinde, düzenleyiciler hastanenin federal yasayı ihlal ettiğine karar verdi.
Hastane, Acil Tıbbi Tedavi ve Doğum Yasası olarak bilinen EMTALA'ya uymakta başarısız olmuştur. 1986 yılında yürürlüğe giren yasa, hastanelerin sigorta olup olmamalarına bakılmaksızın tüm acil hastaları taramayı ve stabilize etmeyi gerektirir. Denetçiler, West Springs'in Keele'nin oğlunun ağır engelliliğiyle ilgili önemli kırmızı bayrakları kaçırdığını ve bu durumun onu ciddi şekilde yaralanabileceğini buldu.
Bu, West Springs'in bir yılda ikinci kez EMTALA'yı ihlal etmesiydi. Ekim 2022'de, denetçiler, hastanenin acil servisine gelen 21 hastayı uygun şekilde taramakta ve tedavi etmekte başarısız olması nedeniyle hastaların zarar görme veya ölüm tehlikesiyle karşı karşıya olduğunu açıkladılar.
Federal düzenleyicilere göre, diğer kuralları ihlal ederek eksik acil bakım sağlaması nedeniyle iki kez daha eleştirildi. Ekim 2022 tarihli inceleme raporundan sadece bir gün sonra, düzenleyiciler hastanenin, kriz için değerlendirilen hastaları izlemek için bazı düşük seviyeli personelin "eğitimli" veya "nitelikli" olduğundan emin olmadığını tespit etti. Ve Şubat 2023'te, intihar eğiliminde olan hastaları "stabilize edildiğine ve güvenli olduğuna dair kanıt olmadan" taburcu ettiği için başka bir ihlal cezası aldı.
Her durumda, öncelikle EMTALA'yı uygulamaktan sorumlu olan Merkezler için Medicare ve Medicaid Hizmetleri, West Springs'ten sorunların tekrar yaşanmamasını sağlayacak bir plan hazırlamasını istedi. (ProPublica, Mayıs 2025'te CMS'den düzeltme planlarını istedi, ancak kayıtları henüz almadı.) CMS, hastanenin Medicare fonlarını sonlandırabilirdi. Federal hükümetin başka bir kolu olan Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı müfettiş genel müdürü, EMTALA ihlalleri için parasal cezalar uygulayabilirdi.
Ancak bu şeylerin hiçbiri olmadı, ancak Colorado eyaleti hastanenin kendi denetimini artırarak hastaları tedavi etmeye devam etmesi için dış bir yönetim şirketinin işe alınmasını şart koştu.
West Springs Hastanesi, bir yıllık raporlama süresince EMTALA ihlallerini önlemek için hangi önlemleri aldığı konusunda ProPublica'dan gelen tekrarlı sorulara yanıt vermedi. Kamuoyuna yaptığı açıklamalarda kaliteli bakım sağlamaya kararlı olduğunu ve daha sonra eyaletin 2024 yılının sonunda tam koşulsuz lisansını geri kazandırdığını belirtti. Keele'nin oğlu, yorum isteklerine yanıt vermedi ve adını yayınlamıyoruz; bu anlatım, belgelere ve annesiyle yapılan görüşmelere dayanmaktadır.
ProPublica'nın yaptığı bir araştırmaya göre, ülke genelinde 90'dan fazla psikiyatri hastanesi son 15 yılda EMTALA'yı ihlal etti ve neredeyse hepsi aynı sonuçsuzluklarla karşılaştı.
2019 yılından bu yana, HHS müfettiş genel müdürü, psikiyatri hastanelerinin EMTALA ihlallerini içeren sadece üç ceza verdi. Bu cezalar toplamda 427.000 dolar oldu. (Müfettiş genel müdürü, akıl hastalığı olan hastaların yetersiz bakımı nedeniyle tıp hastanelerine ek para cezaları uyguladı.)
CMS, birkaç psikiyatri hastanesinden Medicare sertifikasını ve fonlarını çekti ve yetkililer ödemeyi durdurmakla tehdit ettikten sonra birçoğu kapatıldı. Ancak bu vakalar istisna oldu.
St. Louis'deki Washington Üniversitesi'nde davranışsal sağlık hastalarının aldığı bakım kalitesini inceleyen yardımcı doçent Morgan Shields, "Tesisler düşük kaliteli bakım sağlamak için sonuçlarla karşı karşıya kalmıyor" dedi.
Shields, "Pazar onları cezalandırmıyor ve düzenleyiciler de onları cezalandırmıyor," diye ekledi. "Bu, para kazanmak için mükemmel bir ortam."
HHS müfettiş genel müdürü yorum yapmayı reddetti.
CMS ise, West Springs'in "eksikliklerini düzeltme fırsatı bulduğunu" ve daha sonra "uyumluluğu göstermeyi başardığını" söyledi. (CMS'nin şüpheli EMTALA ihlallerini bildirmek için çevrimiçi bir portalı vardır.)
Psikiyatri hastanelerinin yaygın EMTALA ihlalleri - ve uygulama eksikliği - Amerika'nın akıl sağlığı krizi rekor seviyelere yakın intihar oranlarıyla doruk noktasına ulaşırken ortaya çıkıyor.
Kongre'deki Demokratlar, Trump yönetimi altındaki bütçe kesintilerinin denetimi daha da kötüleştirebileceğinden endişe duyuyorlar. Mart ayında, hükümetin verimlilik departmanı, HHS'nin 10 bölgesel ofisinin yarısını kapatacağını ve ajansın personelinin %25'ini işten çıkaracağını duyurdu.
Son aylarda, Teksaslı Demokrat Temsilci Lloyd Doggett ve Temsilciler Meclisi ve Senato'nun diğer üyeleri, Başkan Donald Trump tarafından yapılan kesintilerin EMTALA gibi düzenlemelere uyumu sağlama gibi HHS'nin temel işlevlerini nasıl etkilediği konusunda ayrıntılar istedi.
Doggett, ProPublica'dan gelen sorulara yanıt veren bir açıklamada, "Bu kadar çok adanmış kamu görevlisinin ani şekilde işten çıkarılması, Merkezler için Medicare ve Medicaid Hizmetleri'nin (CMS) önemli denetim ve uygulama çalışmalarını yürütme yeteneğini zayıflatıyor" dedi ve bu durumun "EMTALA ve diğer federal sağlık ve güvenlik yasalarını ihlal edenlerin hesap verebilirlikten kaçmaya devam edebilecekleri" anlamına geldiğini belirtti.
Şimdiye kadar bu bilgi talepleri cevapsız kaldı. Bir ajans sözcüsü, ProPublica'dan gelen sorulara yanıt olarak, "CMS, EMTALA'yı uygulamaya devam edecek" dedi. Beyaz Saray, DOGE kesintilerinin etkisiyle ilgili yorum isteklerine yanıt vermedi.
"Daha Fazla Çatlak"
Neredeyse kırk yıl önce, bir grup doktor, Chicago'nun en büyük kamu hastanesine özel tesislerden nakledilen hastalar arasında bir model fark etti.
Nakledilen 467 hastanın %87'si, "yetersiz tıbbi sigortaya sahip oldukları için" Cook County Hastanesine getirildi. Bu hastaların yaklaşık %89'u Siyahi veya Hispanikti; %81'i işsizdi. Bu hastaların neredeyse dörtte biri nakil sırasında tıbbi olarak istikrarsızdı ve nakledilmeyen hastalara göre iki kattan fazla ölüm olasılığı vardı.
New England Tıp Dergisi'nde yayınlanan araştırma, "güçlü ekonomik teşviklerin", kar amacı gütmeyen hastanelerin "hastaların durumunu ve refahını nesnel olarak değerlendirme" yeteneği konusunda ciddi sorular ortaya çıkardığını açıkladı.
Aylar içinde Kongre harekete geçti.
Nisan 1986'da Başkan Ronald Reagan, "hasta atma" olarak bilinen şeyi önlemek için bir yasa imzaladı. EMTALA, bir kişinin sigorta durumuna bakılmaksızın "acil tıbbi durumlar" için evrensel bakım gerektiren tek yasadır.
O zamandan beri yetkililer, ülke genelindeki hastaneler tarafından binlerce EMTALA ihlalini belgeledi.
Birçok durumda, hastalar yasal olarak hak kazandıkları bakımı alamadıkları için birkaç saat sonra öldüler.
Federal kurumlara göre, akıl sağlığı sorunları olan hastalar da düzenli olarak acil bakım hakkından mahrum bırakıldı. 2010 yılından bu yana, CMS özellikle psikiyatri hastaneleri tarafından 300'den fazla EMTALA ihlali buldu.
Bunlar, Keele'nin oğlu gibi ağır derecede engelli hastaları eve göndermeyi, aktif olarak intihar eğiliminde olan hastaları uzaklaştırmayı, sigortasız hastaları elemeyi ve geçmişte personele nasıl davrandıkları nedeniyle tekrar tekrar dönen "sık uçanları" reddetmeyi - diğer sorunların yanı sıra - içeriyor. Bu, bu vakaların bazılarında hastaların kendilerine veya başkalarına yönelik yakın bir zarar riski için kriterleri karşılamasına rağmen geçerlidir.
Oregonlu Demokrat Senatör Ron Wyden, ProPublica'dan gelen sorulara yanıt veren bir açıklamada, "Çoğu Amerikalı, hastaneye gittiğinde acil sağlık hizmeti alabileceğini varsayıyor, ancak EMTALA'da yer alan bu söz, giderek daha fazla çatlak gösteriyor" dedi.
"Tekrar Barış İstiyorum"
Hastaneler akıl sağlığı krizi geçiren hastaları erken salıverdiğinde veya tamamen uzaklaştırdığında, sonuçlar 2023'te Keele'nin oğluna olanlardan daha da kötü olabilir.
Altı yıl önce ve 1500 mil güneydoğuda, Tom Swearengen, Memphis, Tennessee'deki Lakeside Davranışsal Sağlık Sistemi'nden taburcu edildi. Bir haftadan kısa bir süre sonra, yapraklı sokaktaki bir komşu, "bir şeyin ters gittiği"ni fark etti - Swearengen'in panjurları günlerdir, her saat açık kalmıştı.
Eve girdiğinde, komşu Tom'un cesedini - ve karısı Margaret'in cesedini - oturma odasının tabanında buldu. Margaret'in vücudunda çok sayıda kurşun yarası vardı; Tom'un ise sadece biri vardı ve polis daha sonra bunu bir cinayet-intihar olarak sınıflandırdı.
Bazı yönlerden başlangıçta büyülü görünen bir ilişkinin acımasız bir sonuydu: Kroger kasap tezgahında başlayan bir sohbet gelişmişti ve Tom'un rahat tavrı, Margaret'in önceki evliliğinden oğlu Bret Boscaccy'yi "rahatlattı", çünkü "zararsız görünüyordu".
Bu algı, bir gün Margaret'in Boscaccy ve kardeşine Tom'un "alkol mücadelesini kaybettiğini" söylemesiyle değişti. Boscaccy, haberin bir sürpriz olduğunu hatırladı. "Bunların hiçbirini görmedik" dedi.
2017 Sevgililer Günü'nde - Tom birkaç kaburgasını kırdığı, sağ köprücük kemiğini parçaladığı ve bir dizi içki içtikten sonra akciğerini morarttığı olaylardan sekiz gün sonra - yardım istedi. O zaman Lakeside Behavioral'da kendilerini buldular.
O gün acilde Tom'un acısı dayanılmazdı.
Bir hükümet inceleme raporuna göre, Tom, Lakeside Davranışsal Sağlık uzmanıyla konuşurken, "Burada olmak istemiyorum" dedi. "Keşke bir şey beni alsaydı... Tekrar huzur istiyorum." Görüşmenin bir noktasında kendine zarar vermek istediğini söyledi. Başka bir noktada ise "şimdi ölmek" isteğini dile getirdi. Üçüncü bir noktada ise evlerinde silah olduğunu paylaştı.
Değerlendirmenin "İntihar ve Cinayet/Şiddet Risk Faktörleri" bölümünde, Lakeside Behavioral'ın kabul uzmanı 10 ayrı endişeyi kaydetti. Tom ayrıca son içki alışkanlıklarına dayanarak hastaneye yatırılma eşiğinin üç katını aldı.
Ancak inceleme raporuna göre, Tom'un sigortası psikiyatri hastanesinde yatış masraflarını karşılamıyordu.
Bu nedenle kabul uzmanı evde olan bir psikiyatristi aradı ve onu taburcu etme izni aldı. Onu intihar veya cinayet riskinin "düşük veya hiç olmadığı" olarak nitelendirdi. Eski psikiyatristinizle randevu alın, dedi. Ve Anonim Alkolikler'e gidin.
Cinayet-intihardan sonra, denetçiler hastaneyi ziyaret etti ve Swearengen'in aldığı bakımın EMTALA'yı ihlal ettiğini belirledi: Lakeside Behavioral'ın onu anlamlı bir şekilde nasıl yardımcı olduğu veya evine gitmesinin güvenli olup olmadığına dair hiçbir kanıt yoktu.
Ağustos 2000'den beri Lakeside, psikiyatri hastanelerinin yanı sıra yüzlerce yatarak ve ayakta tedavi davranışsal sağlık tesisi işletmekte olan ve geçen yıl 16 milyar dolar gelir elde eden kar amacı gütmeyen Universal Health Services şirketine aittir. Swearengen'in durumunda Lakeside personeli tarafından alınan kararlarla ilgili sorulara yanıt olarak, Universal Health Services sözcüsü Jane Crawford, şirketin "ayrıntılara girmeyeceğini" ancak "CMS'den gelen bulguları çürütmüş" olduğunu, Swearengen'in sigorta durumunun tıbbi tarama sınavı yapıldıktan sonra incelendiğini ve tüm EMTALA yükümlülüklerinin yerine getirildiğini savunduğunu söyledi. CMS, raporunun yanlış olduğu iddiasına yanıt vermedi, ancak bulgular ajansın web sitesinde kalıyor.
Olaydan sonra hastane mali cezalara çarptırılmadı ve federal inceleme kayıtlarına göre o zamandan beri EMTALA'yı ihlal etmedi. Hem CMS hem de HHS müfettiş genel müdürü, daha fazla işlem yapılmamasının nedeni konusunda yorum yapmayı reddetti.
Yaklaşık altı yıl önce, EMTALA'nın kapsamı hakkındaki karışıklığı giderme çabasıyla, federal düzenleyiciler, acil servisleri olmasa bile yasanın psikiyatri hastaneleri için de geçerli olduğunu açıkça belirtmek istediler.
CMS'den Temmuz 2019 tarihli rehberlikte, "Hastanenin... acil ihtiyaçları gidermesi" ve "hastayı güvende tutması ve mümkün olduğunca istikrarlı tutması" bekleniyor denildi.
Ancak bu açıklamadan sonra ihlaller devam etti.
Müfettiş genel müdürü, CMS'nin o zamandan beri 37 psikiyatri hastanesini EMTALA ihlalleri nedeniyle eleştirmesine rağmen, bu açıklamadan bu yana çok az uygulama işleminin neden yapıldığını açıklamayı reddetti. (Federal denetim organları uzun süredir yasanın sınırlı bir şekilde uygulandığını söyledi. 2001 tarihli bir raporda, Hükümet Muhasebe Ofisi, "EMTALA ihlallerinin ve para cezalarının sayısının nispeten az olduğunu" ve "etkin uygulama" ihtiyacını vurguladı.)
Massachusettsli Demokrat Senatör Elizabeth Warren, ProPublica'ya verdiği bir açıklamada, "Yasa açıktır: Vergi mükellefi parasını kabul etmek istiyorsanız, ödeme yeteneklerine bakılmaksızın acil servise gelen her hastayı görmelisiniz" dedi. "CMS, bu rahatsız edici iddiaları araştırmalı ve yasayı ihlal eden hastaneleri hesap verebilir tutmalıdır."
Boscaccy hala annesinin ölümünü nasıl öğrendiğini hatırlıyor. Üvey babasının Lakeside tarafından taburcu edilmesinden beş gün sonra, iki işaretlenmemiş polis arabası Boscaccy'nin evine geldi. Dedektifler kapıyı çaldı ve Margaret Swearengen'i tanıyıp tanımadığını sordu.
Boscaccy, "Bunu söyledikleri anda" dedi, "kötü bir şey olduğunu anladım."
Ve yıllar sonra bir muhabirden Lakeside Behavioral'ın hükümetten hiçbir sonuçla karşılaşmadığını öğrendiğinde, Boscaccy şaşkına döndü.
"Hiçbir şey olmadığına şaşırdım" dedi. "En azından bir şey - bir tür, bir şey, olacağını düşünürdünüz."
"Tamamen Farklı Bir Yer"
Aralık 2023'te, çölde çıplak bulunmasının üzerinden altı ay sonra, Keele'nin oğlu başka bir zorlu dönem geçirdi.
Onu farklı bir acil servise getiren bir akıl sağlığı krizi sırasında, personele karşı fiziksel olarak saldırganlaştı. (Mayıs ayında West Springs ile yaşadıkları deneyimlerin ardından, Keele ve oğlu geri dönmekten kaçındı.)
Haziran 2024'te oğlu personele saldırdığı gerekçesiyle tutuklandı ve hapse atıldı. O zamandan beri hapiste ve hapisten çıktı. Sonra hastaneye. Sonra tekrar hapse.
Keele, "'Spiral' bunun için harika bir kelime" dedi. "Bütün bu şeyler dalgalanıyor."
16 Mayıs'ta Keele'nin oğlu ağır suçlardan üç yıl denetimli serbestlikle cezalandırıldı. Keele, adalet sistemine düşmesinin akıl hastalığını "sadece birleşik" hale getirdiğinden endişeleniyor - "Uzun, sinir bozucu bir gerileme oldu" dedi.
Olaydan sonra West Springs bir istikrarsızlık dönemi yaşadı.
Oğlunun erken taburcu edildiği ay, Colorado eyaleti, Grand Junction Daily Sentinel'ın haberlerine göre, bir dizi sorunlu denetim nedeniyle West Springs'i koşullu bir lisans altında bıraktı. Denetim altında, hastanenin ana şirketi, bir yıl boyunca çalışmasına yardımcı olmak için başka bir sağlık hizmeti sağlayıcısıyla sözleşme yapmak zorunda kaldı. Ardından, Kasım 2024'te şirketin yönetim kurulu, "önemli bir yeni bölüm" duyurdu: Hastane ve onu satın alan kuruluş, Güney Florida'da üç hastaneye sahip kar amacı gütmeyen Larkin Health System'e kontrolü devretti. Bir ay sonra, eyalet hastanenin tam lisansını geri kazandırdı.
Ancak Şubat ayında West Springs kapanacağını duyurdu. Hastanenin ana kuruluşu, düşük hasta sayısını mali baskıların ana nedenlerinden biri olarak gösterdi. Mart ayında hastane resmen kapılarını kapattı. Hastanenin ana kuruluşu bir basın açıklamasında, "West Springs Hastanesi'nin yaklaşan kapanışını duyurmak zorundayız" dedi. "Bu karar kolaylıkla alınmadı ve hastalarımız, personelimiz ve topluluğumuz üzerindeki derin etkisinin farkındayız."
Hastane yetkilileri, karar hakkında daha fazla ayrıntı için ProPublica'dan gelen çok sayıda soruyu yanıtlamadı. Larkin Health System yetkilileri de yorum yapmayı reddetti.
Keele, işler kötüye gitmeden önce ihtiyacı olan bakımı alsaydı oğlunun hayatının nasıl farklı olabileceğini merak ediyor.
"Keşke tüm bunlar başlangıçta başlarken insanlar benimle çalışsaydı" dedi. "Bir planımız olsaydı - kontrolden çıkmadan önce - tamamen farklı bir yerde olurduk."
Keele, Larkin yönetimindeki West Springs'in "şeyleri düzeltebileceğini" ummuştu. Colorado'nun Batı Yakası'ndaki intihar oranları, eyaletin geri kalanının ve ABD'nin çok üzerinde kaldığı için, topluluklarının bölgedeki tek psikiyatri tesisine bağlı kalması gerekiyordu, dedi. Alternatif - hiçbir şey - kesinlikle daha kötü olurdu.
Şimdi, West Springs'in kapanmasıyla, bu onların gerçeği, dedi Keele. Ve sırada ne olduğunu bilmiyor. Ama bir şeyi biliyor.
"Bakıma ihtiyaç duyanlar için," dedi, "Denver oldukça uzakta."