"Bırak Öleyim": Sigorta Şirketi Bir Çiftin Taleplerini Defalarca Reddettikten Sonra, Bir Psikiyatrist Onların Son Umutu Oldu
Dr. Neal Goldenberg'i e-posta, az şeyin artık şaşırttığı bir şekilde şaşırtmıştı.
Bir psikiyatrist olarak, hastalarını en karanlık anlarında görmeye alışmıştı. Sigorta redlerini inceleyen biri olarak, hastanelerin bir sigorta şirketinin tedavi için ödeme yapmama kararını değiştirmeye çalışmak için öne sürdükleri argümanları da iyi biliyordu.
Ancak geçen Ekim ayında incelemeyi açar açmaz bir şeyin farklı olduğunu anladı. Kişisel, güçlü ve titizdi - ve daha önce hiç yapmadığı bir şey yapmasına yol açacaktı.
"Tartışılmaz tıbbi gerçeklere dayanarak, sigortalının yatarak davranışsal sağlık tedavisinin herhangi bir bölümünün 'tıbben gerekli olmadığı' yönündeki herhangi bir iddiayı neden savunacağını anlayamıyoruz," diye savunuyordu itiraz mektubu.
Onun önündeki sayfalarda cereyan eden savaş, 2024 Mart ayında başlamıştı. Highmark Blue Cross Blue Shield, Kuzey Carolina'lı bir adamın bir psikiyatri hastanesindeki bir aylık tedavisi için ödeme yapmayı reddetmişti. Adam artan ruh sağlığı sorunları yaşıyordu ve bu, arka arkaya intihar girişimleriyle sonuçlanmıştı. Ancak sigorta şirketlerinin kapsamayı reddederken sıklıkla kullandığı bir tanımlama kullanarak, Highmark için çalışan doktorlar tedavinin "tıbben gerekli" olmadığına karar vermişti.
Sigorta şirketleri yılda yüz milyonlarca talebi reddediyor ve insanların sadece çok küçük bir yüzdesi bunlara itiraz ediyor. Daha da azı, Goldenberg gibi üçüncü taraf veya dış bir değerlendiriciye itiraz ederek süreci sonuna kadar götürüyor. Son bir raporda, ortalama olarak her 10.000 dış incelemeye hak kazanan kişiden 1'inden azının gerçekten bir talepte bulunduğu tespit edildi.
Cleveland'da yaşayan Goldenberg, birkaç yıl önce kendisinin ve aile doktoru olan eşinin tıp fakültesinde biriktirdiği muazzam öğrenim kredilerini ödemeye yardımcı olmak için ek işi üstlenmişti.
Bu rolde, bir sigorta şirketinin bir hastaya kapsamayı reddetme kararını reddetme ve şirketin tedavi için ödeme yapmasını sağlama yetkisine sahiptir. Hastaların ihtiyaç duydukları bakımdan mahrum bırakılmasından daha çok onu kızdıran az şey vardır; bu da öğrenci kredileri ödendikten sonra bile incelemeleri yapmaya devam etmesine neden olmuştur.
İtiraz mektubuna, başlıklar ve numaralarla düzenlenmiş yaklaşık 200 sayfalık kayıt eklenmişti. Hatta faturalamada kullanılan tanı kodlarının bir sözlüğü bile vardı.
Goldenberg'in ilk düşüncesi, itirazın bir avukat tarafından hazırlanmış olmasıydı. Ancak mektubun altındaki isim bir hukuk bürosuna ait değildi.
Sonraki bir buçuk saati dosyayı okuyarak geçirdi: Sekiz ayrı sağlık kuruluşuna ait kayıtlar; intihar düşünceleri üzerine araştırmalar; itirazı destekleyen iki psikiyatristten gelen mektuplar; bunlardan biri hastanın depresyonunu ve stresini "psikolojik acı ve işlevsel etki"ye neden olmakla tanımlıyordu.
Sonra altı yıldır davaları inceliyor olmasına rağmen daha önce hiç yapmadığı bir şey yaptı. Mektubun altındaki ismi aradı: Teressa Sutton-Schulman.
Telefon birkaç kez çaldıktan sonra mesaj kutusuna düştü.
"Merhaba. Benim adım Neal Goldenberg. Eşiniz için bir sigorta talebini inceliyorum," diye başladı.
ProPublica'nın orta adı "L" ile tanımladığı Sutton-Schulman'ın kocası her zaman kaygılı ve biraz takıntılı biri olmuştu. Yetişkin olarak, özellikle mali meseleler onu paniğe sürüklüyor ve sonunda terapiye gitmesine neden oluyordu.
Geçen yılın Ocak ayında, terapinin işe yaramadığına karar verdikten sonra, kendisine antidepresan ve anksiyolitik ilaç yazan aile hekimine randevu aldı. Birkaç gün sonra L, kendisini daha kötü hissettiğini söylemek için doktoru aradı. Bir panik atağı yaklaşık bir hafta sonra onu acil servise götürdü.
Sevgililer Günü'nden hemen önce bir psikiyatristle görüştü.
Zihninin en kötü senaryolar arasında karışmaya başlaması, Sutton-Schulman'ın daha önce şahit olmadığı bir şeydi.
Georgia Tech'te tanıştılar. L onu bir partide fark etmişti. Ona doğru yürüyünce, birini beklediğini söyledi.
"Ben o biri olabilirim," diye karşılık verdi hiç duraksamadan.
Onun mizahına ve cazibesine kapıldı. İçine kapanık birisi olan Sutton-Schulman, varlığının bir odayı nasıl doldurduğuna, insanlar ve konuştukları şeyler arasında kolaylıkla nasıl gezindiğine hayran kaldı. Onu kayası, en yakın arkadaşı, bu dünyada en çok sevdiği kişi olarak görüyordu.
Birbirlerinin zekasına ve azmine karşılıklı bir hayranlık duyuyorlardı. O biraz inekti ve boş zamanlarında Dungeons & Dragons oynuyordu. Çok fazla boş zamanı yoktu. Yazılım mühendisliği dünyasında yükselen bir yıldız olarak işi onu tüketiyordu. Teknoloji sınırlarını acımasızca zorladığı gibi başarıyı da istiyordu.
Çocuk sahibi olmamaya karar verdiler; birbirlerine ve işlerine sahiplerdi. 2000'li yılların başında birlikte bir yazılım danışmanlık şirketi kurdular. Kimyager olarak eğitim alan Sutton-Schulman, hukuk sekreteri ve şirketin şirket içi hukuk uzmanı olmak için tekrar okula gitti.
Evliliklerinin 20 yılı aşkın bir süre sonra, ilk randevularıymış gibi hala el ele tutuşuyorlardı. 50'li yaşlarına girdiklerinde ve üç katlı evlerinde yaşlanma olasılığıyla karşı karşıya kaldıklarında, yirmi yıldan fazla yaşadıkları Raleigh'in dışındaki aynı küçük Kuzey Carolina kasabasında bir çiftlik evi almaya karar verdiler.
Bu karar hayatlarını sonsuza dek değiştirecekti.
Fiyatların hızla yükseldiği ve evlerin satışa bile çıkmadan satıldığı pandeminin konut piyasası, stresini artırdı. Çift yarım düzine eve teklif verdi. Kabul edilen tek iki tekliften vazgeçtikten sonra 25.000 dolarlık ciddi para kaybettiler. Darbe canını acıtmıştı, ancak L'nin işi sayesinde bankada fazlasıyla paraları vardı.
Sonunda, 2023 yazında evlerini buldular, ancak bazı onarımlara ihtiyaç duyuyordu. Eski evlerini kiraya vermeye karar verdiler, ancak bunu da pazara sürmeden önce biraz tamir etmek gerekiyordu. L hızla bir kiracı bulmaya kararlıydı ve aynı anda her iki eve de para yatırdılar.
L'nin kaygısı her masrafla birlikte arttı. Para hakkında, her şeyi aynı anda üstlenmekteki ısrarı hakkında, tedavi görme konusundaki isteksizliği hakkında ve beş kedileri hakkında tartıştılar. Onu yardım almaya yalvardı. Her şeyin kontrol altında olduğunu ona güvence verdi.
İki ay sonra yeni eve taşındılar.
L her geçen gün daha da mantıksız hale geliyordu. Tek yapabildiği mali konulara takılı kalmaktı. Üstelik uyumuyorlardı. Kedilerin yeni eve geçişine yardımcı olmak için Sutton-Schulman L ile onlara verandalarına kapalı bir alan yaptırmak konusunda konuşmuştu. Ancak tadilatı denetleyen L, bunu önceliklendirmedi. Kediler sürekli sızlanmaları ve kapılarını tırmalamalarıyla her gece onları uykusuz bırakıyordu.
Tüm endişelerinin daha büyük bir sorunun belirtileri olduğunu biliyordu, ancak kedilere bakmaması son damlaydı. Onu terk etmesinin ne kadar zor olduğuna rağmen, başka seçeneği olmadığını hissetti. Taşındıktan iki hafta sonra eşyalarını ve SUV'sini topladı ve eski evlerine geri döndü.
Onu terk etmesi, bir terapist görmeye ve çift terapisi görmeyi kabul etmesine neden oldu.
Ev almanın bir hata olduğunu eşine söyledi.
"Her gün felaket senaryoları üretmeye başladım," dedi L Sevgililer Günü'nden hemen önceki psikiyatrist randevusunda, tıbbi kayıtlar gösteriyor.
L, düzenli olarak kabus içinde saat 2:30'ta uyandığını söyledi. Kalbi çarpıyordu. Bacakları zayıflamıştı. Hayatına son vermeyi düşündü.
Psikiyatrist intihar düşüncelerinin ne kadar ciddi olduğunu belirlemeye çalıştı. L kaygılı ve umutsuz hissettiğini itiraf etti, ancak ölmekten korktuğunu söyledi.
"Ben bir korkak ve bunu yapamıyorum," dedi L psikiyatriye göre tıbbi kayıtlarına göre. "Kendimi nasıl öldüreceğimi bilmiyorum."
İki gün sonra bir şişe uyku hapı yuttu ve bunları burbonla yuttu. Garajda park halindeki Mercedes'inin sürücü koltuğuna kaydı, kontak anahtarını çevirdi ve gözlerini kapattı.
Goldenberg'in tıp yolculuğu genç yaşta başladı. Okulda bilimde başarılı oldu. Dişçi olan babasıyla ve doktorların iyileştirebileceğine dair bir inançla büyüdü.
Ancak 2003, tıp fakültesinin ilk yılı zordu. En yüksek maaşı verecek uzmanlığa odaklanan bazı sınıf arkadaşlarına uymuyordu.
Tıpta mizahı ve şefkati yaymaya kendini adamış doktor Dr. Hunter "Patch" Adams'ın bir kitabına rastlaması, ihtiyaç duyduğu ilhamı sağladı. Adams'ın adı, Robin Williams'ın oynadığı ve hasta çocukları ziyaret ederken taktığı kırmızı palyaço burnunu ünlü kılan bir filmin başlığı oldu.
Goldenberg, gönüllü olarak çalışmasına izin veren Adams'ın kar amacı gütmeyen Gesundheit Enstitüsü'ne ulaştı. Kısa süre sonra, tıp fakültesinin ilk yılının ardından yazını, kendisi gibi sağlık sistemiyle hayal kırıklığına uğramış insanlarla çevrili olarak geçirmek için Ohio'dan Batı Virginia'ya 300 mil bisiklet yolculuğuna çıktı. Bir hastanın hastalığına değil, bir topluluğun sağlığına odaklanan bir yaklaşımı özlüyorlardı.
Geri döndüğünde Columbus'taki ücretsiz bir klinikte gönüllü olarak çalıştı. Bu deneyim, hastalara bakma konusundaki takdirini ve belirli hastaların tıbbi tedavisini stajyerlere devrettiğini düşündüğü bir sağlık sistemiyle olan hayal kırıklığını derinleştirdi.
Bir sonraki dönüm noktası, doktorları uygun fiyatlı sağlık hizmetleri için savunmaya teşvik eden Amerikan Tıp Öğrencileri Birliği'nin bir konferansına katıldığında geldi. Aynı değerlere sahip çok sayıda tıp öğrencisini görmek onu motive etti.
"Nüfusumuzun geniş kesimleri sigortasızdı," diye hatırladı. "Bunun ne kadar haksız olduğunu bir türlü kafamda kabullenemedim ve bunu değiştirmek için mücadele eden iyi adamların bir parçası olmak istedim."
Goldenberg konferansta karısıyla tanıştı; birlikte tıbbın nasıl uygulandığını iyileştirme sözü verdiler. Her ikisi de aile hekimliği okudu. Ancak Wisconsin-Madison Üniversitesi'ndeki uzmanlık eğitimi sırasında psikiyatriye aşık oldu. Ruh sağlığı sorunlarıyla mücadele eden hastalarla ilişki kurmakta ve onları bu süreçte desteklemekte tatmin buldu.
Madison, 1970'lerde, şiddetli ruhsal hastalığı olan hastaları kurumlarda ve hastanelerde değil, evlerinde ve topluluklarında tedavi eden takım tabanlı bir modeli öncülük etmişti. Bu yaklaşım onu o kadar etkilemişti ki, topluluk psikiyatrisinde uzmanlaştı. Daha sonra evsizleri tedavi eden kar amacı gütmeyen bir kuruluşun tıp müdürü oldu.
Sağlık sigortası redlerini inceleyen iş, çevrimiçi bir iş ilanı gördükten sonra ortaya çıktı.
Kliniklerde ve hastanelerde 15 yılı aşkın bir süredir hasta tedavi etme deneyimiyle, bilgi ve daha büyük bir etki yaratma arzusu ile doluydu. Kendine, kendi için belirlediği etik standartlara uygun yaşamadığını hissederse her an bırakabileceğini söyledi. Kimse için lastik damga olmak istemiyordu - ne sigorta şirketleri ne de hastaneler için.
Belki de şaşırtıcı bir şekilde, sigorta şirketlerinin yanında olduğunun tahminini yarı yarıya yapıyor. Bazı hastaneler, dedi, hastaları ihtiyaç duymadıkları halde kabul etti ve bazı doktorlar, hastanın tanısına bakılmaksızın çok az mantıklı tedavi yazdıklarını yazdı.
Davalarının büyük kısmı Ohio'daki büyük Medicaid planlarını içeriyor. 2023 yılında çalıştığı üçüncü taraf şirket, ona başka bir fırsat sundu: ticari sigorta şirketleri için daha derinlemesine dış incelemeler yapmak. Kabul etti, ancak önceliği ana psikiyatri işi ve orada tedavi ettiği hastalar olmaya devam etti.
Goldenberg'in çalıştığı üçüncü taraf inceleme şirketi yorum yapmayı reddetti.
Devlet ve federal düzenlemeler, dış incelemeleri, devasa sigorta şirketleri ve bireysel hastalar arasında eşit şartlar sağlamak amacıyla tasarladı. Fikir, sigorta şirketlerinin daha önce reddettiği bir talep için ödeme yapıp yapmama konusunda son söz sahibi olmasını engelleyen ek bir önlem sağlamaktır. 2010 yılında Uygun Bakım Yasası, incelemelere erişimi genişletti, ancak engeller düzenli olarak sürecin sigorta şirketleri üzerinde gerçek bir kontrol görevi görmesinin önüne geçiyor.
Çoğu insan dış incelemeleri duymamıştır ve çoğu red için uygun değildir. Uygun olanlar genellikle tıbbi karar, beklenmedik tıbbi faturalar veya bir sigorta şirketinin kapsamayı geriye dönük olarak iptal etmesine veya sonlandırmasına veya bir tedavinin deneysel olduğuna karar vermesine ilişkindir. O zaman bile, sigorta şirketleri bir reddin dış inceleme için uygun olmadığını savunabilir.
Sigorta şirketiyle yapılan iç itirazlar tükendikten sonra, bazı redler için dış inceleme bir seçenektir. Devlet veya federal yasalar uyarınca dosyalanıp dosyalanmadığına bağlı olarak, isteklerin belirli bir süre içinde dosyalanması gerekir. Bu ayrım ayrıca sigorta planlarının dış incelemeyi yapan şirketi seçip seçemeyeceğini de belirleyebilir.
Ayrıca, ne kadar etkili olduklarını bilmek neredeyse imkansızdır. Sigorta şirketleri neredeyse hiç genel olarak redlerle ilgili veri yayınlamıyor. Bu, dış incelemeler için özellikle geçerlidir.
Federal sigorta pazar yeri planlarını inceleyen son bir KFF raporunda, sistemin on milyonlarca redinin %1'inden azının dahili olarak temyiz edildiği bulunmuştur. Bu %1'in yaklaşık %3'ü - yalnızca yaklaşık 5.000 kayıtlı kişi - dış inceleme başvurusunda bulunmak üzere devam etmiştir, ancak dış temyizlerin ne oranda onaylandığını hesaplamak için yeterli veri yoktur.
L'nin geçen Şubat ayındaki intihar girişiminden sonra, bir yargıç onu Raleigh'in yaklaşık 40 dakika güneyindeki bir ruh sağlığı merkezine yatırılmasını emretti. Orada personel, telefonunu, ayakkabılarını ve güvenlik açısından tehlike oluşturabilecek her şeyi aldı. Doktorlar yeni antidepresanının dozunu artırdı ve ilacın etki etmesini beklerken L günlerini resim çizerek, bileklik yaparak ve meditasyon hakkında bir belgesel izleyerek geçirdi.
Mahkeme yaklaşık bir hafta sonra isteğe bağlı yatırılma kararını geri aldı, ancak iki şartla: L'nin eşinin bakımına teslim edilmesi ve bir terapist ve bir psikiyatrist görmesi. Sutton-Schulman yargıcın emirlerine uydu ve onun yanına geri dönmesini kabul etti.
Onu almaya gittiğinde ikisi de ağladı.
"Tekrar böyle bir yere geri dönmek için asla bir şey yapmak istemiyorum," dedi arabasına binerken.
Evde duygularını, onun için koruduğu güven verici cepheden geçirmedi. İçten içe tekrar intihar etmesinden korkuyordu.
Dört gün sonra sessiz bir eve uyandı. Genellikle yaptığı gibi yürüyüşe çıktığını varsaydı.
Ön kapının açıldığını duydu ve onu karşılamaya gitti. Gözleri hemen mutfak lavabosuna eğilmiş halde onu buldu. Yaklaştığında, lavaboda kanla kaplı bir bıçak gördü. Sonra kanın boynundan, bileklerinden fışkırdığını, süveterini ıslattığını gördü.
Boynundaki yaranın üzerine basınç uygulamak için bir havlu kaptı.
"Bunu kendine mi yaptın?" diye sordu.
"Evet," dedi.
11 gün içinde ikinci kez 112'yi aradı.
"Sadece ölmeme izin ver," diye tekrar tekrar söyledi.
Paramedikler onu hastaneye yetiştirdi. Bu sefer polis evi şeritle çevirdi ve L'nin evlerin arkasındaki ormanda intihar girişiminde bulunduğunun hastaneden teyit edildiği bir dedektiften çağrı alıncaya kadar Sutton-Schulman'ı iki saat sorguladı.
Hastaneye vardığında kanama kontrol altındaydı. Doktor L'nin boynunu dikti ve bileklerini bandajladıktan sonra tedaviyi kabul etti. Polis onu yakındaki Raleigh'deki bir yerleşim tedavi tesisi olan Triangle Springs'e götürdü.
Ancak L'nin ruh sağlığı iyileşmek yerine kötüleşti. Psikoz belirtileri göstermeye başladı. Doktorlara "koka-kola makinasının bulanık olduğunu ve sadece rastgele sesler duyduğunu" söyledi, tıbbi kayıtları gösteriyor. Sutton-Schulman ile yaptığı bir telefon görüşmesinde, diğer hastaların tesise FBI tarafından yerleştirildiğine ve yetkililerin onu cinayetle suçlamaya çalıştığına inandığını söyledi.
"Hastanın taburcu edilmesi güvenli olarak kabul edilmiyor," diye yazdı doktorları dört ayrı vesileyle tıbbi notlarına.
Umutsuzluğa kapılan Sutton-Schulman, psikiyatri hastanelerinde sosyal hizmet görevlisi olan bir arkadaşını aradı. Daha da kötüye gidiyor, dedi. Başka nereye götürebilirim?
Arkadaşının tavsiye ettiği üç tesisten, Houston'daki Menninger Kliniği telefonuna tek cevap veren oldu.
Bu durumdayken onu oraya götürebileceğinden emin değildi, ancak denemesi gerektiğini biliyordu. İkisi için de erken saatlerde bir uçuş rezervasyonu yaptırdı. Bir ara havaalanı zemine düştü. "Artık dayanamıyorum," dedi ona.
"Dayanmalısın," dedi ona.
Menninger'e vardıklarında rahatladı. Personel, doktorunun kullandırdığı antidepresana olumsuz reaksiyon gösterebileceğini ortaya koyan genetik test yaptı. Bunu öğrenmenin, dedi, bir yapboz oyununun eksik parçası gibi hissettirdiğini söyledi.
Sutton-Schulman L'yi yerleştirdi, doktorlarıyla görüştü ve aylar sonra ilk kez biraz umut duydu.
Goldenberg yan işine dikkatle yaklaştı.
Başladığında, tıbbi kanıtlara bakılmaksızın sigorta şirketlerinin yanında durması için baskı yapılacağından korkmuştu. Ama bu olmadı. Kısa süre sonra işi, herkesi hesap verebilir kılmanın bir yolu olarak benimsedi, çünkü sadece sigorta şirketleri sistemi kullanmaya çalışmıyordu.
"Bu tablo incelemelerini yapmak aynı zamanda doktorların ve hastanelerin sistemi nasıl kandırdıklarını, hatta Medicaid'i bile nasıl kandırdıklarını gözlerimin önüne serdi," dedi. "Ve bundan da hoşlanmıyorum."
Yıllar boyunca, dedi, yüzlerce Medicaid incelemesi ve yaklaşık bir düzine dış inceleme yaptı. Çoğu insandan daha iyi biliyordu ki kimse ruh sağlığı krizi geçirmekten bağışık değildir.
"Hepimizin zayıf yönleri var ve hepimizin genetik yatkınlıkları, belirli türdeki strese karşı hassasiyetleri var," dedi. "Hayatının boyunca her şeyin üstesinden gelen biri, çok fazla şey yaşarsa, sizi kırılma noktanızın ötesine itebilir."
Sağlıklı bir kişinin kansere yakalanması veya trafik kazası geçirmesi gibidir. İnsanlar sigorta parası ödüyorlar, dedi, böylece bu olduğunda mali olarak felaket olmuyor.
"Kırık olduğunu bildiğim bir sistemde çalışıyorum, ancak bunu içeriden değiştirmek için elimden gelenin en iyisini yapıyorum," dedi.
Onun bir parçasının, gençliğinin radikal ideolojilerine bağlı kalmadığı için Patch Adams'ın onu satılmış biri olarak görüp görmeyeceğini merak ediyor. Ama hedefleri değişmedi. Özgeçmişinin başında vurguladığı uygulama felsefesinde bellidir: "Ruh hastalığından muzdarip olanların yaşam kalitesini saygı, anlayış ve işbirliği ortamında artırın."
Tıp fakültesinde ona bir hümanizm bursu kazandıran çalışmalarının ruhu, Sutton-Schulman'ı aramaya iten şeydir.
"Sistemin ne kadar opake olabileceğini görüyorum," dedi Goldenberg, "insanların sizi duymadığını hissettiğinde ne kadar sinir bozucu olduğunu görüyorum."
Eşinin Menninger'e yatırılmasından sadece bir hafta sonra, 19 Mart'ta Sutton-Schulman Highmark'tan ilk reddi aldı.
Highmark, Şubat ayı sonunda L'nin ilk intihar girişiminden sonra ilk kez tedavi gördüğü Triangle Springs'deki tedavisi için ön onayı teyit eden bir mektup göndermişti. "Bu onay, talep edilen hizmet veya malzemelerin tıbben gerekli ve uygun olduğunu teyit ettiğimiz anlamına gelir."
Ve birkaç gün sonra tekrar bir tane daha gönderdi: "Hastanın yatarak yatış süresinin uzatılması talebini onayladık."
Ancak Mart ortasındaki o günde, Highmark 30.599,69 dolarlık bir bakiye gösterdi.
Sebep? Triangle Springs tedavisi sonuçta karşılanmıyordu; tıbben gerekli görülmemişti.
Ön onay mektupları, ödemenin garanti edilmediği belirten bir satır içeriyordu, ancak Sutton-Schulman bunu fazla düşünmedi. Ve haklı nedenlerle. Mektubun en üstünde, kalın harflerle şu sözler yer alıyordu: "Yatarak yatış talebinizi onayladık." Highmark'ın kendi kendine karşı geldiğini hissetti.
Sutton-Schulman, tanıdığı en zeki adam olan kocasının çözülmeye devam ettiğini izledi. Bir kişi ağır hasta olduğunda, genellikle iki savaşa zorlanır, biri hastalığına karşı, diğeri sigorta şirketine karşı. L sağlığına odaklanırken Sutton-Schulman Highmark'a karşı harekete geçti.
Güçlü şirketlerle mücadele etmek onun için yabancı değildi. Kalıcı olarak yerleştirilen doğum kontrol cihazını ciddi sağlık sorunlarından sorumlu tutan ilaç devi Bayer'e karşı mücadele eden kadın ordusunun bir parçasıydı. Olumsuz reaksiyonlar hakkında Gıda ve İlaç Dairesi'ne rapor verdiler, protestolar düzenlediler ve birçoğu Bayer'e dava açtı, ancak Sutton-Schulman açmadı.
2018'in sonunda, Bayer cihazın güvenli olduğunda ısrar etmesine rağmen satışını durdurdu.
Highmark ile mücadelesinde Sutton-Schulman, hukuk sekreteri becerilerine dayanarak, şirketin kapsam broşürünü baştan sona okuyarak başladı. Dış inceleme olasılığını burada öğrendi. Ardından Highmark ile yapılan aramaları, vaatlerini, red mektuplarını, faturaları ve itiraz taleplerini takip etmeye ve belgelemeye ve etiketlenmiş manila klasörleri ve belge kutuları içeren kendi dosyalama sistemini geliştirmeye başladı. Hatta şirketle yaptığı telefon görüşmelerini kaydetmeye bile başladı.
Tam işine başlarken, Menninger'den gelen bir telefon görüşmesi onu durdurdu.
Kocasının banyoda baygınlık geçirdiğini ve kafasını çarptığını söyledi. Menninger onu yakındaki bir hastaneye götürdü ve orada muhtemelen uzun süreli boyun yarasını tedavi etmek için kullanılan antibiyotiklerin uzun süreli kullanımı nedeniyle oluşan şiddetli bir kolon enfeksiyonu için tedavi gördü.
Doktorlar enfeksiyonu temizledikten sonra, bir ambulans onu tedavisini tamamlamak için Menninger'e geri götürdü.
Bu arada Highmark, Sutton-Schulman'a bir dizi red gönderdi.
Highmark, kolon enfeksiyonu için acil tıbbi tedavi için ödeme yapmayı reddetti. Tuhaf bir şekilde, bu red mektubu kocasını hasta olarak listelerken, 52 yaşında ruh sağlığı krizi geçiren bir erkeğin değil, yeni doğmuş bir çocuğun bakımından bahsediyordu.
"Karara varıldı," dedi mektup, "yeni doğan çocuğunuzun yatarak hastane yatışı kapsamı kriterlerini karşılamadığı."
"İşte tam olarak reddettiklerini düşünmeye başladığım zaman," diye hatırladı. "Hatta bakmıyorlar bile. Sadece 'reddet, reddet, reddet' diyorlar."
İtiraz etmeden önce, başka bir red ile karşı karşıya kaldı. Şirket, kocasının Menninger'deki ilk haftalık bakımını reddetti.
Ardından dördüncü red geldi, bu sefer Menninger'deki geri kalan tedavi için.
Kocasının kolon enfeksiyonu için tedavi gördüğü hastanenin doktorları, Highmark'ı tıbbi bakım için ödeme yapmaya ikna etmişti, ancak temyizlerin geri kalanından o sorumluydu. Kısa süre sonra "silahlı yetersizlik" olarak gördüğü şeye karşı öfkeyle çarpıştığını buldu.
Faks numaraları yanlıştı. İtirazları için ihtiyaç duyduğu fatura kodlarını ve red nedenlerini içeren önemli kayıtlar artık çevrimiçi olarak mevcut değildi. Sigorta şirketi, kocasının izin verdiğini gösteren bir belge imzalamasına rağmen, onun tıbbi kayıtlarına bile erişim sağlamadı.
"Şu anda," diye yazdı sigorta şirketine, "itiraz taleplerine zamanında yanıt vermemeyi veya bilgi vermemeyi, bu sürece aşılmaz engeller oluşturmak için devam eden, kasıtlı bir çaba olarak yorumlayabiliyorum."
Highmark'a 18. aramasında, sigorta şirketinden gelen önemli bir mektubun postada kaybolduğu fikrine kızdı.
"Hiç mektup almadım," diye karşılık verdi Sutton-Schulman mutfak masasından.
Hayrete düşen Sutton-Schulman, Highmark'ın merkezinde bulunan Pennsylvania eyalet sigorta departmanına iki şikayette bulundu. İlki, 2024 Haziran'ında, yaşadığı çok sayıda engeli açıkladı ve Highmark'ın talepleri tıbben gerekli olmadığı gerekçesiyle reddettiğini ve bunlara itiraz etme yeteneğini engellediğini yazdı. Departman geri yazdı ve tıbbi karar veya kapsamın iptali içermediği için reddedilmenin dış inceleme için uygun olmadığını yanlış bir şekilde belirtti.
Altı ay sonra, Sutton-Schulman, ajansa daha fazla ek problem içeren ikinci bir şikayette bulunarak Highmark'a yönelik bir soruşturma istedi. Her iki şikayet de kapatıldıktan sonra, Sutton-Schulman ajansa tekrar yazdı, "silahlı yetersizlik" iddiasını yeniden dile getirdi ve şirketin amacının "talepleri ödememek veya ödemeleri mümkün olduğunca geciktirmek olduğu"na inandığını ekledi.
"Açıkçası," diye sonuçlandırdı, "bu şekilde yaptırımlar veya para cezaları olmadan nasıl çalışmaya devam etmelerine izin verildiğini bilmiyorum."
Sigorta departmanının bir sözcüsü, ProPublica'nın sorularını yanıtlamadı ve eyalet yasasının departmanın bireysel tüketici şikayetleri veya devam eden soruşturmaların ayrıntılarını açıklamasını yasakladığını söyledi.
Departman, yaptığı açıklamada her şikayetin "dikkatle incelendiğini ve daha geniş denetimimizi bilgilendireceğini" söyledi. Sistemik sorunlar bulduğumuzda, para cezaları uygulama, düzeltici önlemler alma ve Pennsylvanialılara tazminat ödeme dahil olmak üzere harekete geçmekten çekinmedik.
Pennsylvania ajansı ve Delaware Sigorta Departmanı, son olarak 2024 ve 2023'te olmak üzere son 10 yılda en az dört kez Highmark ve sağlık sigorta yan kuruluşlarına para cezası verdi. Para cezaları, bunların arasında ruh sağlığıyla ilgili tedavilere ilişkin olanlar da olmak üzere, talepleri reddetmeleri ve talepleri zamanında ödememeleri nedeniyle verildi. Geçen yıl Delaware, Highmark'a ruh sağlığı ve fiziksel sağlık sigorta taleplerinin eşit şekilde ele alınmasını amaçlayan ruh sağlığı eşitliği yasalarını ihlal ettiği için 329.000 dolar para cezası verdi. Highmark, bunun üzerine yaptığı açıklamada uygulamalarını değerlendirdiğini ve ruh sağlığı için fiziksel sağlık için kullanılanlarla aynı standartların kullanıldığından emin olduğunu söyledi. Ayrıca, devlet ve federal gerekliliklere uyumu sağlamak için prosedürlerini gözden geçireceğini ve gerektiğinde revize edeceğini belirtti.
"Highmark, üyelerimiz için davranışsal sağlık hizmetleri kapsamına ilişkin tüm ilgili devlet ve federal Ruh Sağlığı Eşitliği yasalarına tam olarak uymaya kararlıdır," dedi açıklamada.
Sonunda Sutton-Schulman Triangle Springs itirazını kazandı, ancak Highmark L'nin Menninger'deki tedavisini iki ayrı yatış olarak sınıflandırdı. Sonunda Highmark'ı Menninger'deki ilk hafta için - 20.000 dolardan fazla - ödeme yapmaya ikna etti, ancak şirket Menninger'deki diğer dört haftalık tedavi için 70.000 dolardan fazla parayı kabul etmedi.
Son hamlesi dış bir incelemeydi, ancak Highmark'ı buna ikna etmek kolay değildi - Sutton-Schulman'ın uygun olduğunu düşündüğü halde. Şirketi sonunda ikna ettiğinde, saat 17.00'deki son teslim süresinden önce bir istekte bulunmak için iki saatten az zaman verdi. Saat 16.34'te e-postaya gönder düğmesine bastı.
Sutton-Schulman'ın mektubu Goldenberg'in gelen kutusuna düştüğünde, ne bekleyeceğini bilecek kadar inceleme yapmıştı. Ancak L'nin davasının ayrıntıları çarpıcıydı.
"Bu, psikiyatristlerin kabuslarında gördüğü yüksek riskli bir dava," diye hatırladı.
Ayrıca bir hastane değil, bir aile üyesinden aldığı ilk itirazdı. Sutton-Schulman'ı arayıp aramaması gerektiğini merak etti. Tıpta hümanizme bu kadar inanmış bir doktor için bunun insan olmanın bir şansı olduğunu düşündü.
Sesli mesajını ne yapacağını bilemedi. Bir kısmı rahatlamıştı, ancak daha büyük bir kısmı buna güvenmiyordu. Tüm redler ve kırık vaatlerden sonra, bunun tek bir telefon görüşmesinde çözülebileceğine inanamadı.
Bir süre sonra Goldenberg onu tekrar aradı. Bu sefer cevap verdi.
Kocasının nasıl olduğunu sordu. Hayatta kaldı mı?
Eve döndü, dedi, yerel bir psikiyatrist görüyor. "Sanırım sonunda ilacı doğru ve dengeli bir şekilde ayarladılar."
"Sadece bunun tüm süreçte aslında tüm bu şeylere bakan, gerçekten okuyan bir insanın olduğunu bilmeni istiyorum," dedi ona. "Muhtemelen çoğu zaman durumun böyle olmadığı hissi oluşmuştur."
Muhtemelen onunla konuşmaması gerektiğini kabul etti.
"Bu işi yapmamın bir sebebi, insanların ihtiyaç duydukları şeyleri almalarını sağlamak," dedi, "ve kötü doktorların cezalandırılması ve berbat sigorta şirketlerinin insanlara bu tür şeyler yapmamaları."
Highmark'ın reddi karşısında Goldenberg, sigorta şirketinin L'nin "karmaşık psikiyatrik ve tıbbi durumunu" anlamadığını yazdı. Tedavisi tıbbi bir acil durumla kesintiye uğradı - şirketin önerdiği gibi tedaviyi tamamladığı için tesisten ayrılmadı. Doktorlar enfeksiyonu giderdikten sonra "psikozu ve depresyonu hala şiddetliydi." Devam eden tedavi, yazdı, "haksız yere reddedildi."
Toplamda L'nin tedavisi, Highmark'ın ilk başta başvuru yapıldığında onayladığı talepleri de içeren 220.000 dolardan fazla tuttu. Ancak Sutton-Schulman ve L, Highmark redlerini yeniden gözden geçirmesini umarak tasarruflarını harcayarak 95.000 dolardan fazla parayı kendi cebinden ödemek zorunda kaldı. Sigortaları karşılamadığında bakım için ödeme yapacak parası olmayan birçok insan var. Highmark sonunda 70.000 dolardan fazla para iadesi yaptı. Ağ dışı ve diğer ücretleri dikkate alarak Sutton-Schulman bu miktardan memnun kaldı.
Highmark ile mücadeleleri geride kaldıktan sonra, Sutton-Schulman ve L hala hayatlarını yeniden bir araya getiriyorlar. Temmuz ayında çift terapisi için geri döndüler; terapist Sutton-Schulman'a olanların travmasını işlemesi gerektiğini söyledi.
"Bunu daha yeni yapmaya başlıyorum," dedi, "çünkü sonunda mücadele edeceğim hiçbir sigortamın olmadığını hissediyorum."
Ayrıca, dışarı çıkmasının kocasını uçurumun kenarına ittiğini merak ederek kendi suçluluk duygusuyla da boğuşuyor.
L ona baktı. "Kendini suçlamamalısın."
"Biliyorum," dedi sesi kırılırken. "Ama bunu zihinsel olarak bilmenin gerçeği ve duygusal olarak bu iki çok farklı şey."
Eşine daha iyi olduğunu güvence vermeye çalıştı. İşine döndü, ancak meslektaşları tıbbi bir acil durumun onu uzak tuttuğundan başka bir şey olmadığını bilmiyor. Toplantılara dizüstü bilgisayarından katılıyor ve iş gezileri için seyahat ediyor. Özellikle şakalar yaparken sesi coşkulu.
"Zihniniz böyle paramparça olduğunda açıklamak zor," dedi. "Hiçbir şey mantıklı değil ve sadece bitmesini istiyorsun."
Boğazındaki yara izini görene kadar her şey normal hissediyor. Küçük ve jilet kesik gibi geçebilir. Ama her aynaya baktığında, ormandaki o ana geri götürülüyor. Dünyanın olanları bilmesine dayanabileceğinden emin değil.
Çift hala ayrı evlerde yaşıyor, ancak çoğu gece birlikte yemek yiyorlar. Yakın zamanda bir akşam, Sutton-Schulman'ın Highmark ile mücadele ederken çok iş yaptığı yuvarlak mutfak masasında oturuyorlardı. İş hakkında konuştu. Kedilerden birini veterinere götürme ihtiyacından bahsetti. Ayrılmak için kalktığında, onu kapıya kadar yürüdü ve vedalaşmadan önce kollarını onun etrafına sardı.
Davalarının Goldenberg'