Kanada Kendini Öldürüyor
Ötanazi konferansı bir Sheraton otelinde yapıldı. Yaklaşık 300 Kanadalı profesyonel, çoğunluğu klinisyen, yıllık etkinlik için gelmişti. Öğle yemekleri ve ücretsiz bez çantalar vardı; katılımcılar, Vancouver şehir merkezindeki Par-Tee Putt'ın üstündeki bir etkinlik alanında, DJ eşliğinde cuma akşamı sosyal bir etkinliği dört gözle bekleyebiliyordu. Bir doktor bana, "En önemli şey iletişim kurmak," dedi.
Yani, bu Kanada'daki başka herhangi bir kongre olabilirdi. Son on yılda, ötanazi uygulayıcıları, ortodontistler veya plastik cerrahların kordon ve içki fişlerinin sıradan ritüelleriyle o kadar aşina hale geldi ki, dört yıldızlı bir otelin balo salonunun dışında olmak çok uzun zaman önce kalmıştı. Fark şu ki, 10 yıl önce, burada bulunan birçok katılımcının yaptığı iş cinayet olarak kabul edilirdi.
Kanada Parlamentosunun 2016 yılında ötanazi uygulamasını – Ölümde Tıbbi Yardım veya resmi adıyla ÖTY (MAID) – yasallaştırmasıyla açık uçlu bir tıp deneyi başlatıldı. Bir gün, bir hastaya ölümcül enjeksiyon uygulamak yasadışıydı; ertesi gün, bademcik ameliyatı kadar meşruydu, ancak genellikle daha kısa bekleme süresiyle. ÖTY, şu anda Kanada'daki ölümlerin yaklaşık yirmi birinde yer alıyor – Alzheimer ve diyabetten daha fazla – yardımla ölmenin çok daha uzun süredir yasal olduğu ülkeleri geride bırakıyor.
Ötanaziyi Kanada'da bir yaşam tarzı seçeneği olarak adlandırmak için henüz çok erken, ancak başlangıçtan itibaren ivme konusunda bir vaka çalışması olduğunu kanıtladı. ÖTY, zaten yaşamlarının sonlarında olan ağır hasta hastalarla sınırlı bir uygulama olarak başladı. Daha sonra, ciddi tıbbi rahatsızlıklar yaşayan ancak yakın ölümle karşı karşıya olmayan kişileri de kapsayacak şekilde genişletildi. İki yıl içinde, ÖTY yalnızca akıl hastalığından muzdarip olanlara sunulacak. Parlamento ayrıca reşit olmayanlara erişim sağlanmasını önerdi.
Dünyanın en hızlı büyüyen ötanazi rejiminin merkezinde hasta özerkliği kavramı yer alıyor. Hastanın isteklerine saygı duymak elbette tıpta temel bir değerdir. Ancak burada en önemli hale gelmiş, Kanada'nın ÖTY savunucularının eşitlik, erişim ve şefkat diliyle kırılmayan argümanlar ortaya koyarak genişlemeyi savunmasına olanak sağlamıştır. Kanada, ölüm hakkına ilişkin sürekli gelişen iddialarla mücadele ederken, ötanazi talebi klinisyenlerin bunu sağlama kapasitesini aşmaya başladı.
Beklenmedik sonuçlar oldu: Hastalıklarını yönetmeyi göze alamayan bazı Kanadalılar yaşamlarını sonlandırmak için doktorlar aradı. Bazı durumlarda, klinisyenler imkansız etik ikilemlerle karşı karşıya kaldı. Aynı zamanda, kariyerlerini erken aşamalarda destekli ölüme yönlendirmeye karar veren tıp uzmanları artık tam, enerjik ÖTY bağlılıklarını gizlemek zorunda hissetmiyorlar. Kanada'daki bazı klinisyenler yüzlerce hastayı ötanaziye aldı.
Vancouver'daki iki günlük konferans, Kanada ÖTY Değerlendiricileri ve Sağlayıcıları Derneği adlı bir profesyonel grup tarafından desteklendi. Vancouver Adası'nda yaşayan ve kuruluşun kurucularından biri olan doktor Stefanie Green, on yıllarca süren doğum doktorluğu deneyiminin kariyerinin bu yeni bölümüne nasıl hazırlandığına dair bilgiler verdi. Her iki alanda da, bir hastayı "özellikle doğal bir olay" olan duygusal ve tıbbi koreografi boyunca yönlendirdiğini – "hayatlarındaki en önemli günler" – açıkladı. Benzetmeyi şöyle sürdürdü: "Düşündüm ki, biri dünyaya hayat getirmek gibi, diğeri ise geçişi ve hayatı teslim etmek gibi." Ve böylece Green, ÖTY ölümlerinden yalnızca "tedarik" olarak bahsetmiyor – çoğu klinisyenin ötanazi için benimsediği terim. Ayrıca bunlara "teslimat" diyor.
Nova Scotia'dan nörolog Gord Gubitz, insanların sık sık kendisine ÖTY sağlayıcısı olarak yaptığı işin "stresinden", "travmasından" ve "mücadelesinden" bahsettiğini söyledi. Duygusal olarak çok fazla tüketici değil mi? Aslında, onun için tam tersi. Ötanazinin "enerji verici" olduğunu, kariyerinin "en anlamlı işi" olduğunu düşünüyor. "Mutlu bir üzüntü, değil mi?" diye açıkladı. "Çok acı çektiğiniz için gerçekten üzgünüz. Ailenizin kederden yıkılmış olması üzücü. Ama istediğinizi aldığınız için çok mutluyuz."
Kanada istediğini mi aldı? Destekli ölümün yasallaşmasından dokuz yıl sonra, Kanada liderleri ÖTY'ye garip, neredeyse antropolojik bir uzaklıktan bakıyorlar: Sanki ötanazinin geleceği, fizik kanunları kadar onların kontrolü dışında; sanki sürekli genişleme, hükümetin seçtiği bir gerçek değil de kabul ettiği bir gerçekmiş gibi. Bu, hareket halindeki bir ideolojinin, bir ulusun mantığının tamamını kavramadan önce bir hakkı kutsal ilan etmesinin ne olduğunun hikayesi. Ölümde özerklik kutsal ise, ölmeye yardım edilmemesi gereken kimse var mı?
Rishad Usmani öldürdüğü ilk hastayı hatırlıyor. 77 yaşındaydı ve eski bir Ice Capades patenciydi ve şiddetli spinal stenozu vardı. Vancouver Adası'ndaki kadının aile hekimi olan Usmani, ölme kararından vazgeçirmeye çalışmıştı. Bana söylediği gibi, hastalar ilk kez tıbbi olarak destekli ölüm hakkında sorduğunda bunu her zaman yapardı, çünkü sık sık bulduğu şey, insanların sadece rahatlamak, ağrılarının kontrol altında tutulmasını istemeleriydi; tüm bunların sonluluğu hakkında, gerçekten de sonluluğu hakkında düşündüklerinde, aslında ötanaziyi istemediklerini fark ettiler. Ama bu hasta emindi: Sadece acıdan değil, ağrı kesicilerden de acı çekiyordu. Ölmek istiyordu.
13 Aralık 2018'de Usmani, Britanya Kolombiyası'ndaki Comox kasabasındaki kadının evine geldi. Prosedürü denetleyecek daha kıdemli bir doktor ve intravenöz hattı başlatacak bir hemşire ona katıldı. Hasta bir hastane yatağında yatıyordu, kız kardeşi yanında elini tutuyordu. Usmani son bir kez emin olup olmadığını sordu; emin olduğunu söyledi. Hızlı etki eden bir sakinleştirici olan 10 miligram midazolam, ardından 1000 miligram propofol'ün uykuya neden olması için damarı uyuşturmak üzere 40 miligram lidokain uyguladı. Son olarak, nefes almayı durduracak ve sonuçta kalbin durmasına neden olacak rokuronyum adı verilen 200 miligram felç edici bir madde enjekte etti.
Usmani stetoskopunu kadının göğsüne dayadı ve dinledi. Sessiz alarmına rağmen, kalbinin hala attığını duyabiliyordu. Aslında, saniyeler geçtikçe hızlanıyor gibi görünüyordu. Denetmenine baktı. Neresi yanlış gitmişti? Ama göz göze gelir gelmez anladı: Kendi kalp atışlarını dinliyordu.
Ölümde tıbbi yardım sağlayan Kanada'daki birçok klinisyenin, ilk vakalarına eşlik eden sinir ve belirsizlik karışımı hakkında böyle bir hikayesi vardır. Ölümün kendisi, her klinisyenin yakından tanıdığı bir şeydir, kederi, solgunluğu ve bürokrasi işlemleri. Tıpta çalışmak, her gün diğer insanların hayatlarının en kötü günlerine adım atmaktır. Ancak ölüme bir prosedür olarak, Outlook üzerinden planlanacak bir şey olarak yaklaşmak biraz alışılmadık bir durumdu. Kanada'da artık yeni ve dikkat çekici bir olay değil. 2023 itibariyle, verilerin mevcut olduğu son yıl, yaklaşık 60.300 Kanadalı, klinisyenler tarafından yasal olarak ölümüne yardım edildi. Quebec'te, tüm ölümlerin yüzde 7'sinden fazlası ötanazi yoluyla gerçekleşiyor – dünyadaki herhangi bir yargı bölgesinin en yüksek oranı. Montreal'in banliyölerinde aile hekimi olan Claude Rivard bana, "Şimdi her hafta iki veya üç tedarikim var ve her yıl artmaya devam ediyor," dedi.
Rivard şimdiye kadar 600'den fazla hasta için tedarik sağladı ve ÖTY'ye yeni başlayan klinisyenlere eğitim veriyor. Bu bahar, Vancouver'daki küçük bir sınıfın arka tarafından Rivard'ın, ÖTY klinisyenleri için faydalı bir beceri olan kemik iliğine doğrudan ilaç verilmesini – intraosseöz infüzyon – anlatan bir atölyeyi yönettiğini izledim. Rivard, IV arızası durumunda bunu açıkladı. Masaların arka sıralarına yerleştirilmiş emici pedler üzerinde sekiz domuz parmak eklemi, şiş ve pembeydi. PowerPoint sunumundan sonra, on iki kadar katılımcı, ilkelden (manuel iğneler) moderne (kemik enjeksiyon tabancaları) kadar farklı enjeksiyon cihazlarıyla sırayla çalıştı. Katılımcılar, aletleri bükmeye ve yerleştirmeye çalışırken elleri içi boş çelik iğnelere sıkıştı. Klinisyenler daha sonra, hastaların ölmeye çalışırken görmek isteyecekleri son şeyin bu olduğunu kabul ettiler. Uygulayıcıların öğrenmesi gerekiyordu. Rivard sınıfa, "Her ayrıntı önemlidir," dedi; kendisi kemik enjeksiyon tabancasını tercih ediyordu.
Destekli ölüm deneyiminin ayrıntıları, Kanada yaşamının bir takıntısı haline geldi. Hastalar son anlarını titizlikle düzenliyor ve etraflarında kutlamalar planlıyor: Bahçede pazar akşamı bir ötanazi öncesi hafta sonu ev partileri; son ayinleri yapmak üzere Katolik bir rahip; başucunda geniş aile tarafından "Auld Lang Syne"nin söylenmesi. 10,99 dolara, Be Ceremonial uygulamasının yardımıyla ÖTY deneyiminizi tasarlayabilirsiniz; önerilen ritüeller arasında bir hikaye sunak, bir bağışlama töreni ve tanıkların gözyaşlarını toplamak yer almaktadır. Ontario'da bir eğitimci ve sosyal hizmet uzmanı tarafından sunulan Ölümü Bozmak podcast'inde, konuklar, hayatlarında bir yetişkinin ölümünü karşı karşıya kalan çocuklar için ÖTY sürecini normalleştirme gibi konularda fikirlerini paylaşıyorlar – cenaze evinde bir pijama partisi; okul bahçesinde bir tabutu boyamak.
Özerklik, seçim, kontrol: Bunlar, Şubat 2015'te, Britanya Kolombiyası Sivil Özgürlükler Birliği öncülüğünde bir davada, Kanada yüksek mahkemesinin tıbbi olarak destekli ölüm konusundaki cezai yasağını oybirliğiyle kaldırdığı sırada, Kanadalıların büyük çoğunluğunda yer alan değerlerdir. Savunucular için zafer on yıllarca sürmüştü – 1990'lardan beri şiddetini artıran ve Kanada yüksek mahkemesinin amiyotrofik lateral skleroz veya ALS hastası bir hasta tarafından açılan bir davada doktor yardımlı ölüm aleyhine dar bir oy çokluğu ile karar vermesinden bu yana artan bir kampanyanın doruk noktası. Yeni kararı kutlarken uzun süredir ölüm hakkı aktivisti, "Yetenekli bir kişinin ölümüyle ilgili bir seçim yapmasından bahsediyoruz," dedi. "İstemiyorsanız bu seçime erişmeyin – ama ölüm yatağımdan uzak durun." Bir yıl sonra, Haziran 2016'da Parlamento, uygun yetişkinler için ölümde tıbbi yardıma resmen izin veren ilk yasayı geçirerek, Kanada'yı (Belçika, İsviçre ve Hollanda da dahil olmak üzere) ve ABD eyaletleri (Oregon, Vermont ve Kaliforniya, diğerleri arasında) arasında zaten uygulamanın bir versiyonuna izin veren birkaç ülke arasına soktu.
Yeni yasa, "katlanılmaz acıya" neden olan ve "makul bir şekilde tahmin edilebilir" doğal bir ölümle karşı karşıya kalan "ağır ve geri döndürülemez bir tıbbi durum" bulunan yetişkinler için ölümde tıbbi yardımı onayladı. Uygunluk için hastaların başvurularına iki klinisyenin onay vermesi gerekiyordu ve yasa, işlemden önce 10 günlük bir "düşünme süresi" gerektiriyordu. Hastalar ya ötanaziyi – klinisyenin doğrudan ilaçları uygulaması – ya da alternatif olarak, hastanın ağızdan ölümcül bir reçeteyi kendi kendine uygulaması olan destekli intiharı seçebilirlerdi. (Kanada'daki neredeyse tüm ÖTY ölümleri ötanazi yoluyla gerçekleşti.) İşlemin başlaması planlandığında, hastaların nihai onam vermesi gerekiyordu.
Başka bir deyişle, yasa hasta özerkliği kavramına dayanıyordu, ancak dar sınırlar içinde. Örneğin, ileri evre kanseri olan birini en sona kadar acı çekmeye zorlamak yerine, ÖTY, hastaların kendi şartlarında ayrılmalarına olanak tanıyordu: Savunucuların dediği gibi "onurlu bir ölüm" yaşamak. ÖTY için uygunluk eşiğinin yüksek – ve sıkı – olacağı halka kendiliğinden belli olarak sunuldu, ancak kriterlerin kendisi yakından incelendiğinde belirsizdi. Örneğin, "makul bir şekilde tahmin edilebilir" neyi oluşturuyordu? İki ay mı? İki yıl mı? Kanada Adalet Bakanlığı sadece "çok uzak olmayan bir süre" önerdi.
İl sağlık yetkilileri boşlukları doldurmak zorunda kaldı. Yasanın kabul edilmesinin ardından doktorlar, hemşire pratisyenleri, eczacılar ve avukatlar, o zamana kadar yasal olarak kınama değerinde cinayet olarak sınıflandırılan bir işlem için düzenleyici ince ayrıntıları hazırlamak için uğraştılar. Değerlendirme süreci nasıl işlemeli? Hangi ilaçlar kullanılmalı? Özellikle can sıkıcı olan, destekli ölümle ilgili konuşmaları başlatmanın klinisyenlere mi yoksa hastalara mı ait olması gerektiği sorusuydu. Kimileri, doktorların ve hemşirelerin, tıpkı diğer "tedavi seçeneklerinde" olduğu gibi, potansiyel olarak uygun hastalarla ÖTY konusu hakkında konuşma konusunda mesleki bir yükümlülükleri olduğunu savundu. Diğerleri ise hastaların bunu bir tavsiye olarak yorumlayabileceğinden, hatta destekli ölümden LASIK ameliyatı veya kalça protezi gibi bir tıbbi tedavi olarak bahsetmenin kendi başına tehlikeli olduğundan korkuyordu.
Erken dönemlerde, bir dizi sağlık çalışanı ÖTY ile herhangi bir şekilde ilgilenmeyi reddetti – bazıları dini inançlar nedeniyle, diğerleri ise kendi görüşlerine göre tıbbi bir görevi olan "zarar vermemeyi" ihlal ettiği için. Birçok klinisyen için ÖTY'nin etik ve lojistik zorlukları, yıllardır süren fon kesintileri ve personel eksiklikleriyle boğuşan Kanada'nın kamu sağlık sistemi içinde çalışmanın stresini yalnızca artırdı. Genel cerrahi için ortalama bekleme süresi yaklaşık 22 haftadır. Ortopedi ameliyatı için bir yıldan fazla. Bazı akıl sağlığı hizmetleri için bekleme süresi daha uzun olabilir.
İlk değerlendirme talepleri gelmeye başladığında, destekli ölüm hakkına güçlü bir şekilde inanan birçok klinisyen bile aslında yardımı yapma konusunda isteksizdi. Bazıları bana, yalnızca hastanelerinde veya bölgelerinde kimsenin ilk adımı atmaya istekli olmadığını fark ettikten sonra hastaları almaya razı olduklarını söyledi. Prens Edward Adası'ndaki bir doktor olan Matt Kutcher, diğerlerine göre ÖTY'ye daha açıktı, ancak destekli ölüm uygulamasını sıfırdan inşa etmenin zorluğunu kabul etti. "Gerçek şu ki," dedi, "hepimiz çok ihtiyatlı bir şekilde olayları olduğu gibi hallediyorduk."
2017'nin yağmurlu bir bahar akşamında Kutcher, eyalet tarafından onaylanan ilk ötanazi eylemini uygulamak için denize yakın bir çiftliğe gitti. Hasta olan Paul Couvrette, 2015 yılında, yüksek mahkeme kararından kısa bir süre sonra karısı Liana Brittain'den ÖTY hakkında bilgi edinmişti. Az önce akciğer kanseri teşhisi konmuştu ve bunu kliniğin otoparkında işlerken karısına dönerek şöyle dedi: "Kanser olmayacağım. Kendimi öldüreceğim." Brittain kocasına bunun biraz dramatik olduğunu söyledi. "Biliyorsun canım, bunu yapmak zorunda değilsin," diye hatırladığı yanıtı verdi. "Hükümet bunu senin için yapacak ve ücretsiz yapacak." Couvrette bu habere şaşırdı, çünkü ameliyat için açık olsa da kemoterapi veya radyoterapiyle ilgilenmiyordu. Brittain bana, ÖTY'nin kocasına bir "arka kapı" rahatlığı sağladığını söyledi. 2017'nin başlarında kanser Couvrette'in beynine yayılmıştı; 72 yaşındaki adam büyük ölçüde yatağa bağımlı hale geldi. ÖTY prosedürünü 10 Mayıs – çiftin evlilik yıldönümü – için belirledi.
Kutcher ve bir hemşire erken gelmeyi ve geniş aileye – çocuklar, bir torun – Couvrette'in son akşam yemeğine katılmayı kabul etmişti: deniz ürünleri çorbası ve glutensiz bisküviler. Sonunda sadece Brittain aşağıdaki yatak odasındaki Couvrette'e katılacaktı; ailenin geri kalanı ve çiftin iki köpeği dışarıda sahilde bekleyecekti. Kutcher, "bunun hiçbirimizin daha önce yaşamadığı bir şey olduğunu ve gerçekten neyle karşılaştığımızı bilmediğimizi" hatırladığı ortak bir anlayış vardı. Ardından "güzel bir ölüm" geldi – yerel gazete bunu böyle adlandırdı, Brittain bana söyledi. Couvrette'in karısına son sözleri evlilik yeminlerinden geldi: Sonsuza dek, artı üç gün seni seveceğim.
Kutcher başlangıçta deneyimin tuhaflığıyla boğuştu – sadece 10 dakika önce onunla çok canlı bir şekilde konuşan, ölü bir adamın yanında ekipmanlarını ne kadar çabuk topladığı. Ama eve doğru şeyi yaptığına inanarak gitti.
Savunucular için Couvrette, ani bir ölüm arzusuyla değil, kaderinin kontrolünü ölümcül bir hastalıktan geri alma düşüncesiyle motive olmuş ideal ÖTY adayını temsil ediyordu. Ölümle Onur Ölmek Kanada adlı lobi grubu, Couvrette'in "güçlendirici seçimini ve yolculuğunu", yeni yasa sayesinde mümkün olan "iyi ölümler" sergisinin bir parçası olarak web sitesinde kutladı. Ayrıca Parkinson hastası Nova Scotia'daki cerrah da vardı ve "yaşadığı gibi aynı şekilde öldü – kendi şartlarında". Ve "masal romantizmlerinin rüya sonu" olan 90'lı yaşlarındaki Toronto çifti vardı ve birlikte ÖTY'yi birlikte geçirdi.
Bu yürekten gelen anlatılar, tipik ÖTY alanını temsil eden beyaz, eğitimli, maddi açıdan istikrarlı hastalara odaklanma eğilimindeydi. Hikayeler, birçok klinisyenin de doğru olduğunu keşfettiğini tam olarak yakalamadı: eğer ÖTY ile ölmek onurlu bir ölümse, bazı ölümler diğerlerinden çok daha onurlu hissettiriyordu. Herkesin kıyı evleri veya sevgi ve dayanışma içinde toplanabilecek çocukları ve torunları yok. Bu, Toronto'daki bir palyatif bakım doktoru olan Sandy Buchman'a, ilk ÖTY vakalarından birinde, bir hastanın kiralık dairenin zemindeki bir yataktan son onam vermesi sırasında, "tamamen yalnız", ortaya çıkmıştı. Buchman, ilaçları uygulamak için boşluğun yanında diz çökmek zorunda kaldığını hatırlıyor. "Berbattı," dedi. "Şeylerin ne kadar zorlayıcı, ne kadar korkunç olabileceğini görebilirsiniz."
2018'de Buchman, MAiDHouse adlı kâr amacı gütmeyen bir kuruluşun ortak kurucusuydu. Amaç, insanların hastane veya ev dışında bir yerde ölmek istemeleri için bir tür "üçüncü yer" yaratmaktı. Bir yer bulmak zor oldu; birçok ev sahibi direndi. Ancak 2022 yılına kadar MAiDHouse, bugün faaliyet gösterdiği Toronto'daki alanı kiralamıştı. (Güvenlik nedeniyle, konum kamuya açık değil.) MAiDHouse'un genel müdürü Tekla Hendrickson, alanın sıcak ve tanıdık hissettirmesi için tasarlandığını ancak kullanan kişinin isteklerine de uyum sağlayabildiğini söyledi: yeniden düzenlenebilecek kadar hafif mobilyalar, çiçekler, fotoğraflar veya diğer kişisel eşyalar için çıplak yüzeyler. "Bazen şampanya içerler, bazen limuzinlerle gelirler, bazen balo kıyafetleri giyerler," dedi Hendrickson. Ötanazi eyleminin kendisi, yan odalarda prosedürü görmeyi tercih etmeyebilecek aile ve arkadaşlar için mevcut olan, La-Z-Boy tarzı bir dinlenme koltuğunda gerçekleşiyor. MAiDHouse web sitesine göre, ceset daha sonra işaretlenmemiş araçlarla gelen ve "gizlice" ayrılan görevliler tarafından bir cenaze evine transfer ediliyor.
Kuruluşundan bu yana MAiDHouse, 100'den fazla ölüm için yer ve destek sağladı. Grubun ana sayfasında, hafif bir rüzgarda dağılan papatya tohumlarının fotoğrafı gösteriliyor. Britanya Kolombiyası, Victoria'da yakın zamanda ikinci bir MAiDHouse yeri açıldı. Kuruluşun 2023 yıllık raporunda, yönetim kurulu başkanı, MAiDHouse'un LinkedIn'deki takipçilerinin yüzde 85 arttığını; yeni Instagram profilinin de takipçi kazandığını belirtti. Daha da önemlisi, MAiDHouse'da gerçekleştirilen tedarik sayısı bir önceki yıla göre ikiye katlandı – "bu kadar genç bir kuruluş için şaşırtıcı bir ilerleme".
ÖTY'nin ilk günlerinde, bazı klinisyenler, insanlara ölmeye yardımcı olmada yaşadıkları yerine getirme duygusuyla hem şaşırdılar hem de çelişkili hissettiler. Yasanın kabul edilmesinden birkaç ay sonra, Vancouver'daki konferansta tanıştığım Stefanie Green, son bir tedarikten sonra ne kadar "neşeli" hissettiğini kendisine itiraf etti – daha sonra ölümde tıbbi yardım sağlamaya başladığı ilk yılı anlattığı bir anısında "adrenalinden biraz heyecanlanmış" olarak adlandırdığı gibi. Green'in hissettiğinin memnuniyet olduğunu fark etti: Bir hasta yoğun bir acı içinde ona gelmişti ve o da rahatlama sunma konumundaydı. Sonunda, bir "ölmekte olan adama hediye verdiğini" düşündü.
Green başlangıçta duygularını kimseye açıklamaktan çekiniyordu, "psikopat" olarak görülebileceğinden korkuyordu. Ancak sonunda birkaç ÖTY uygulayıcısından oluşan küçük bir gruba güvendi. Green ve birkaç meslektaşı, resmi bir profesyonel topluluğa ihtiyaç duyulduğunu fark etti. 2017 yılında, katıldığım toplantının yapıldığı grubu resmen kurdular.
Bir zamanlar Madeline Li, o hafta sonu Sheraton'da toplanan diğer klinisyenler arasında kendini tamamen evinde hissederdi. ÖTY'nin ilk yıllarında, yeni rejime birkaç doktordan daha fazla etki eden kimse yoktu. Toronto merkezli kanser psikiyatristi, Kanada'daki en büyük öğretim hastanesi sistemi olan University Health Network'teki ÖTY programının geliştirilmesine öncülük etti ve 2017'de çerçevesi The New England Journal of Medicine'de yayınlandı.
Ancak uygulamasına başlamasından kısa bir süre sonra, Li'nin ülkesinin ÖTY programının yönüne olan güveninin azalmaya başladığını fark etti. Tüm uzmanlığına rağmen, Li bile 2018'de karşılaştığı 30'lu yaşlarındaki bir hasta hakkında ne yapacağına emin değildi.
Adam, dayanılmaz acıdan şikayet ederek acil servise gitmişti ve sonunda kanser teşhisi konmuştu. Bir cerrah, tedavi şansının yüzde 65 olduğunu söyleyerek iyimser bir prognoz verdi. Ancak adam tedavi istemediğini; ÖTY istediğini söyledi. Şaşıran cerrah, kemoterapiyi görüşmek üzere onu bir tıp onkologuna yönlendirdi; belki adam sadece ameliyat istememişti. Hasta, bir tıp onkologuna, herhangi bir tedavi istemediğini; ÖTY istediğini söyledi. Hastane-hasta ilişkileri departmanına ÖTY'ye erişiminin engellendiğinden şikayet etmeden önce, bir radyasyon onkologuna, bir palyatif bakım doktoruna ve bir psikiyatri uzmanına da aynı şeyi söyledi. Li onunla görüşmeyi ayarladı.
Kanada'nın ÖTY yasası, "ağır ve geri döndürülemez bir tıbbi durumu" kısmen "ciddi ve tedavi edilemez bir hastalık, rahatsızlık veya engellilik" olarak tanımlar. Bununla birlikte, tedavi edilemezliği neyin oluşturduğu konusunda yasa hiçbir şey söylemiyor – ve başlangıçta klinisyenler için kaygı yaratan çeşitli metinsel belirsizliklerin arasında, bu en üst sıralarda yer alıyor. "Tedavi edilemez" herhangi bir tedavinin olmamasını mı ifade ediyordu? Mevcut bir tedavinin işe yarama olasılığını mı ifade ediyordu? Önemli ÖTY savunucuları, kısa sürede baskın yorum haline gelen şunu öne sürdüler: Hasta için kabul edilebilir bir tedaviyle tedavi edilemiyorsa, bir tıbbi durum tedavi edilemezdi.
Bu Li için mantıklıydı. Kronik miyeloid lösemi olan yaşlı bir kadın, son derece toksik bir kemoterapi ve radyasyon tedavisine katlanmak istemiyorsa, neden buna zorlanmalıydı? Ancak burada, yine de ölmekte kararlı olan muhtemelen tedavi edilebilir bir kanseri olan genç bir adam vardı. "Yani, çok, çok açıktı," dedi Li bana. "Eğer yüzde 100 şansınız olsaydı ne olurdu diye sordum? Tedavi ister miydiniz? Ve hayır dedi." Tedavi veya yan etkiler nedeniyle acı çekmek istemediğini açıkladı; sadece kolonoskopi yaptırmak onu travmatize etmişti. Li adama yan etkilerini tedavi edebileceklerini güvence altına aldığında, onu anlamadığını söyledi: Evet, ona ağrı için ilaç verebilirlerdi, ancak önce ağrıyı yaşamak zorunda kalacaktı. Ağrıyı yaşamak istemiyordu.
Li'de ne kaldı? Geçerli standartlara göre, adamın tedaviyi reddetmesi hastalığını tedavi edilemez hale getiriyordu ve doğal ölümü makul bir şekilde tahmin edilebilirdi. Li'nin anladığı kadarıyla uygunluk kriterlerini karşılıyordu. Ama her şey ona yanlış görünüyordu. Tavsiye almak için, "Uygun, ancak Makul mu?" başlığı altında ÖTY uygulayıcıları için özel bir e-posta grubunda davanın temel bilgilerini anlattı. "Ve aldığım cevaplardan bana çok açık olan şey şu ki," dedi Li bana, "birçok insan bunun konusunda etik veya klinik bir tereddüt duymuyor – tamamen hastanın özerkliğiyle ilgili ve bir hasta bunu istiyorsa, yargılamak bize düşmez. Sağlamalıyız."
Ve öyle de yaptı. Adamın kalbi atmayı durur durmaz kararından pişman oldu. "O zamandan beri öğrendiğim şu: Uygun olmak ÖTY sağlamanız gerektiği anlamına gelmez," dedi Li bana. "Yasa çok fazla boşluk içerdiği için uygun olabilirsiniz, ancak bu klinik olarak mantıklı olduğu anlamına gelmez." Li artık "tedavi edilemez"i yalnızca hastanın takdirine göre yorumlamıyor. Sorun, onun hissettiği gibi, yasanın başlangıçta çok geniş bir yorum yelpazesi sağlıyor olmasıdır. Yaşam ve ölümle ilgili birçok karar, herhangi bir nesnel tıbbi kritere göre değil, uygulayıcıların ve hastaların kişisel değerlerine bağlıdır.
2020 yılına gelindiğinde, Li, yaklaşık yüzde 95'inin "çok basit" olduğu yüzlerce ÖTY vakasına nezaret etmişti. Ölümde yaşamda olduğu gibi aynı kontrolü isteyen terminal hastalıkları olan insanları içeriyordu. Onu endişelendiren yüzde 5'lik kesimdi – sadece genç adam değil, genel olarak güvencesiz insanlar, korumaların muhtemelen başarısız olduğu insanlar. Tek "terminal hastalıkları" aslında yaş olan hastalar. Li, özellikle ekibinin tartışmalı erken vakalarından birini hatırladı; kalçasını kırmış yaşlı bir kadın. Hayatının geri kalanının yalnızca zayıflamak ve daha fazla düşüş yaşamak anlamına geleceğini anladı ve "bunu yaşamayacaktı". Kadın, güçsüzlük temelinde ÖTY için onaylandı.
Li değerlendiricinin mantığını anlamaya çalışmıştı. Bir aktüeryal tabloya göre, kadının yaşı ve tıbbi durumları göz önüne alındığında, yaşam beklentisi beş veya altı yıl dahaydı. Ancak kadın biraz daha genç olsaydı ve sayı sekiz yıla yakınsa – klinisyen onu o zaman onaylar mıydı? "Ve 'emin değiliz' dediler ve benim noktam bu," diye açıkladı Li. "Burada hiçbir standart yok; tamamen size kalmış." "Tamamlanmış bir yaşam veya hayattan bıkmış olmak" kavramının ÖTY için yeterli olması "Avrupa'da tartışmalı ve teorik olarak Kanada'da yasal değil," dedi Li. "Ama gerçek şu ki, Kanada'da yasal. Her zaman öyle olmuştur ve bu güçsüzlük vakalarında yaşanmaktadır."
Li, uygun olduğunda ölümde tıbbi yardımı destekliyor. Onu rahatsız eden şey, federal hükümetin yönetimde sorumluluğu ertelemesidir – prensipler belirleme, standartlar belirleme, sınırlar uygulama. Kanada'daki çoğu doktorun kendisinin "bulanık orta" pozisyonunu paylaştığına inanıyor. Ancak bu pozisyonun aynı zamanda "en sessiz" olduğunu söyledi.
2014 yılında, tıbbi olarak destekli ölüm sorusu Kanada yüksek mahkemesine geldiğinde, hukuk profesörü ve o sırada Avrupa Biyoetik Enstitüsü başkanı Etienne Montero, tanıklıkta, ötanazi uygulamasının bir kez yasal hale geldikten sonra kontrol edilmesinin imkansızlığı konusunda uyardı. Montero, destekli ölüm deneyimini görüşmek üzere Kanada başsavcısı tarafından görevlendirilmişti – "son derece sıkı" kriterlerle başlayan bir rejimin, gevşek yorumlar ve gevşek uygulama yoluyla, bir zamanlar koruma sözü verdiği birçok hastayı barındıracak şekilde nasıl sürekli geliştiğini. Hastanın özerkliği en önemli olduğunda, Montero, genişlemenin kaçınılmaz olduğunu savundu: "Er ya da geç, bir hastanın tekrarlanan isteği sıkı yasal koşullara öncelik verecektir." Sonunda, Kanada yargıçları etkilenmedi; Belçika'nın "izin verici" sistemi, "çok farklı bir tıp-yasal kültürü"nün ürünü olduğunu ve bu nedenle "Kanadalı bir rejimin nasıl işleyeceğine dair çok az bilgi verdiğini" iddia ettiler. Bir anlamda, bu doğruydu: Belçika'nın yüzde 3'lük bir destekli ölüm oranına ulaşması 20 yıldan fazla sürdü. Kanada'nın yalnızca beşe ihtiyacı vardı.
Geriye dönüp bakıldığında, ÖTY'nin genişlemesinin kaçınılmaz olduğu görünecektir; o zamanki Kanada Başbakanı Justin Trudeau, ülkesinin yeni çıkarılan ÖTY yasasını "büyük bir ilk adım" olarak adlandırırken, bunun bir "evrim" olacağını söylemişti. Beş yıl sonra, Mart 2021'de hükümet, mevcut güvenlikleri gevşeterek ve ÖTY'yi daha geniş bir Kanadalı kesime genişleterek yeni bir iki yörüngeli uygunluk sistemi yürürlüğe koydu. Artık Yörünge 1 olarak adlandırılan – yani orijinal ölüm anı bağlamı – bir destekli ölüm için onaylanan hastalar, artık ÖTY'yi almadan önce 10 gün beklemek zorunda değillerdi; onay günü ölebilirlerdi. Bu arada, Yörünge 2, ölümleri makul bir şekilde tahmin edilemeyen yetişkinler için ÖTY'yi yasallaştırdı – örneğin kronik ağrıdan veya belirli nörolojik bozukluklardan muzdarip kişiler. Maliyet tasarrufları asla açık bir genişleme gerekçesi olarak belirtilmemiş olsa da, parlamento bütçe ofisi, genişletilmiş ÖTY rejiminin bir sonucu olarak yıllık sağlık hizmetleri maliyetlerinde yaklaşık 150 milyon dolarlık tasarruf öngörüyordu.
2021 yasası, Yörünge 2'ye özgü ek güvenceler sağladı. Değerlendiricilerin, başvuranların "makul ve mevcut yolları" – tanımlanmamış bir ifade – acı çekmelerini hafifletmek için "ciddi bir şekilde düşünmelerini" sağlamaları gerekiyordu. Ek olarak, hastaların bu seçeneklere yönlendirildiğini teyit etmek zorundaydılar. Yörünge 2 değerlendirmelerinin de en az 90 gün sürmesi gerekiyordu. Herhangi bir ÖTY değerlendirmesi için, klinisyenler yalnızca bir hastanın acısının kalıcı ve katlanılmaz olduğundan değil, aynı zamanda akıl hastalığı veya mali istikrarsızlık gibi bir fiziksel tıbbi durumun bir işlevi olduğundan emin olmalıdır. Acı çekme asla mükemmel bir şekilde indirgenemez elbette – sebep-sonuç konusunda net bir çalışma. Ancak bir hasta zaten ölüyorsa, fiziksel hastalığın rolü genellikle bir gizem değildir.
Yörünge 2, bir ağ karmaşıklığı ve klinik talepleri ortaya koydu. Birçok uygulayıcı için, önemli bir yeni faktör, önlerindeki kişinin – ölümcül bir hastalığı olmayan – neden o belirli anda ölmeyi istediğini anlamak için gereken zamanın miktarıydı. Klinisyenler, kronik hastalığın ve engelliliğin fiziksel deneyimini, sık sık eşlik eden yapısal eşitsizliklerden ve akıl sağlığı sorunlarından ayırmak zorunda kalacaktı. Sosyal desteklere ve tıbbi hizmetlere erişimin bu kadar farklı olduğu bir sistemde, bu küçük bir zorluk değildi ve birçok klinisyen sonunda uygulamalarını Yörünge 2 hastalarını içerecek şekilde genişletmeyi seçmedi.
Yörünge 2 vakalarını üstlenmeye istekli klinisyen sayısı hakkında net bir resmi veri yok. Hükümetin en son bilgileri, 2023'te 2200 ÖTY uygulayıcısından yalnızca 89'unun tüm Yörünge 2 tedariklerinin yaklaşık yüzde 30'undan sorumlu olduğunu gösteriyor. Vancouver Adası'ndaki aile hekimi Jonathan Reggler, bu küçük grubun üyelerinden biri. Yörünge 2 hastalarını