Bugün öğrendim ki: Yakıt almadan 41.000 ft'den acil iniş gerçekleştiren ve "Gimli Glider" olarak bilinen uçağın, olaydan yaklaşık 25 yıl sonra, 2008 yılında emekliye ayrıldığı bildirildi.
1983 yılında acil iniş yapan yolcu uçağı
Air Canada 143 Seferi, Montreal ile Edmonton arasında 23 Temmuz 1983 tarihinde gerçekleşen ve uçuşun ortasında yakıtı biten planlı bir iç hat yolcu uçuşuydu.[1] Uçuş ekibi, Boeing 767 uçağını 12.500 metre (41.000 feet) yükseklikten, eski bir Royal Canadian Air Force üssü olan ve yarış pistine dönüştürülen Manitoba, Gimli'deki Gimli Motorsports Park'a acil iniş yaptı.[2][3] Olayda yolcular veya yerde bulunan kişilerde ciddi yaralanma yaşanmadı ve uçakta sadece küçük hasarlar meydana geldi. Uçak onarıldı ve 2008 yılında emekli edilene kadar hizmette kaldı. Bu sıra dışı havacılık kazası, uçağa "Gimli Planörü" lakabını kazandırdı.[4]
Kaza, arızalı bir yakıt miktarı gösterge sensörü (FQIS) ile başlayan bir dizi sorundan kaynaklandı. Bunlar 767'lerde yüksek arıza oranlarına sahipti ve mevcut tek yedek parça da çalışmıyordu. Problem kaydedildi, ancak daha sonra bakım ekibi problemi yanlış anladı ve yedek FQIS'i kapattı. Bu durum, yakıt hacminin bir çubukla manuel olarak ölçülmesini gerektirdi. Navigasyon bilgisayarı, yakıtın kilogram cinsinden girilmesini gerektiriyordu; ancak hacimden kütleye yanlış bir dönüşüm uygulandı ve bu da pilotların ve yer ekibinin uçağın kalan yolculuk için yeterli yakıta sahip olduğu konusunda anlaşmasına yol açtı. Uçak, gerekli yakıt yükünün sadece %45'ine sahipti.[4][5] Uçak, Edmonton'a yarı yolda yakıt bittiğinde, başka bir havayolundan ödünç aldıkları çalışan bir FQIS takmak için bekleyen bakım personeli vardı.[6]
Soruşturma Kurulu, Air Canada prosedürlerinde, eğitimde ve el kitaplarında hata buldu. ABD ve Avrupa havayollarının zaten kullandığı yakıt ikmali prosedürlerinin ve diğer güvenlik önlemlerinin benimsenmesini önerdi. Kurul ayrıca, karma bir filonun tamamen İngiliz ölçü birimleri veya tamamen metrik birimler kullanan bir filodan daha tehlikeli olması nedeniyle tüm Air Canada uçaklarının İngiliz ölçü birimlerinden SI birimlerine derhal dönüştürülmesini önerdi.[6]
Uçak
[düzenle]
1983 yılında üretilen uçak, seri numarası 22520 olan ve C-GAUN olarak kayıtlı bir Boeing 767-233'tü. İki Pratt & Whitney JT9D-7R4D motoruyla çalışıyordu.[6]
Kaza
[düzenle]
Arka Plan
[düzenle]
22 Temmuz 1983'te Air Canada Boeing 767 C-GAUN[7], Edmonton'da rutin kontrollerden geçti. Teknisyen arızalı bir FQIS buldu, bu nedenle arızalı kanalı devre dışı bıraktı ve log defterine bir giriş yaptı. Ertesi sabah, Kaptan John Weir ve yardımcı pilot Kaptan Donald Johnson probleme dair bilgilendirildi. FQIS artık tek bir kanalda çalıştığı için, ikinci bir yakıt miktarı ölçümü elde etmek için bir çubuk okuma yapıldı. Weir, çubuk okumasını santimetreden litreye ve kilograma dönüştürerek, bunun FQIS ile uyuştuğunu buldu. Uçak sorunsuz bir şekilde Toronto'ya ve ardından Montreal'e uçtu.[6]
Montreal'de, Kaptan Robert "Bob" Pearson ve Birinci Subay Maurice Quintal, Ottawa ve Edmonton'a giden 143 Seferi için uçağı devraldı. Devir teslim sırasında, Weir, Pearson'a FQIS ile ilgili bir problem olduğunu söyledi ve Pearson, Ottawa'da yakıt ikmali yapmadan Edmonton'a uçmak için yeterli yakıt almayı kararlaştırdı. Bu sırada, bir aviyonik teknisyeni kokpite girdi ve log defterini okudu. Yakıt kamyonunu beklerken, arızalı kanalı etkinleştirdi ve bir FQIS kendi kendine testi gerçekleştirdi. Yakıt kamyonunun gelmesiyle dikkatini dağıtan teknisyen, FQIS testte başarısız olduktan sonra kanalı etkin bırakmayı unuttu. Pearson, beklediği gibi FQIS'in boş olduğunu görmek için kokpite girdi.[6]
Filoya yeni katılan, tamamen metrik olan 767 uçağı, yakıt miktarlarını kilogram cinsinden takip ediyordu. Bir çubuk ölçümü aldıktan sonra, Pearson okumasını santimetreden litreye ve kilograma dönüştürdü. Ancak Air Canada yakıt ikmal fişinden jet yakıtının yoğunluk rakamını kullandı. Filodaki diğer tüm uçaklar için kullanılan bu rakam, yoğunluğu lb/litre olarak belirtiyordu. Kullanılması gereken doğru rakam kg/litre için olan rakamdı ve hesaplanan sonuç aslında yanlıştı.[8] FQIS çalışmadığı için, yanlış hesaplanan sonucu uçuş yönetim bilgisayarına girdi. Uçak sorunsuz bir şekilde Ottawa'ya uçtu, burada başka bir çubuk ölçümü yapıldı ve yine aynı şekilde yanlış dönüştürülerek hesaplandı. Uçağın Edmonton'a ulaşmak için yeterli yakıta sahip görünmesi nedeniyle Ottawa'da yakıt ikmali yapılmadı.[6][9]
Yakıtın bitmesi
[düzenle]
143 Seferi, saat 20:00'den kısa bir süre sonra Ontario, Red Lake üzerinde 12.500 metre (41.000 feet) yükseklikte uçarken,[2] uçağın kokpit uyarı sistemi, uçağın sol tarafında bir yakıt basıncı problemi olduğunu gösteren bir ses çıkardı. Pilotlar, bir yakıt pompasının arızalandığını varsayarak, uçağın yatay uçuşta yerçekimi beslemeli olabileceğini bildikleri için alarmı kapattılar.[10] Birkaç saniye sonra, sağ motor için de yakıt basıncı alarmı çaldı. Bu, pilotların Winnipeg'e yön değiştirmelerini sağladı.
Sol motor birkaç saniye içinde arızalandı ve pilotlar tek motorlu bir iniş için hazırlık yapmaya başladılar. Niyetlerini Winnipeg'deki kontrolörlere bildirirken ve sol motoru tekrar çalıştırmaya çalışırken, kokpit uyarı sistemi tekrar "tüm motorlar kapalı" sesi olan, kokpitteki hiç kimsenin daha önce duymadığını hatırlamadığı keskin bir "bong" sesi çıkardı.[10] Sağ taraftaki motor birkaç saniye sonra durdu ve 767 tüm gücünü kaybetti. Tüm motorların kapalı olduğu halde uçmanın gerçekleşeceği asla beklenmediğinden, eğitimde hiçbir zaman ele alınmamıştı.[11] Hem mürettebatın hem de kontrolörlerin sorunlarına ek olarak, uçağın transponderi arızalandı, irtifa raporlama fonksiyonunu durdurdu ve kontrolörleri uçağı takip etmek için birincil radara geri dönmeye zorladı.
767, uçağın jet motorları tarafından üretilen elektrikle çalışan elektronik bir uçuş enstrüman sistemi içeren ilk yolcu uçaklarından biriydi. Her iki motor da durduğunda, sistem devre dışı kaldı ve çoğu ekran boşaldı, yalnızca birkaç temel pil gücüyle çalışan acil durum uçuş enstrümanı kaldı. Bunlar uçağı indirmek için yeterli bilgi sağlarken, yedek enstrümanlar, uçağın ne kadar kayabileceğini belirlemek için kullanılabilecek bir dikey hız göstergesi içermiyordu.
Boeing 767'de, kontrol yüzeyleri o kadar büyüktür ki, pilotlar bunları sadece kas gücüyle hareket ettiremezler. Bunun yerine, pilotlar tarafından uygulanan kuvvetleri çoğaltmak için hidrolik sistemler kullanılır. Motorlar hidrolik sistemler için güç sağladığı için, tam bir güç kesintisi durumunda, uçak, 767'nin alt kısmının altından dışarı çıkan[10] ve hidrolik sistemlere güç sağlamak için bir hidrolik pompayı çalıştıran bir ram hava türbini ile tasarlanmıştı.
Gimli'de İniş
[düzenle]
Winnipeg'e planlanan yön değiştirmelerine uygun olarak, pilotlar ikinci motor kapandıktan sonra 10.700 metre (35.000 feet) yükseklikte alçalıyorlardı.[8] Her iki motorun da kapalı olduğu uçağı uçurma bölümü için acil durum kontrol listesini aradılar, ancak böyle bir bölümün olmadığını buldular.[10] Kaptan Pearson deneyimli bir planör pilotuydu, bu nedenle ticari uçuşlarda nadiren kullanılan uçuş tekniklerine aşinaydı. Pearson, maksimum menzile ve dolayısıyla mümkün olan en geniş iniş alanı seçimine sahip olmak için 767'yi optimum planör hızıyla uçurması gerekiyordu. 767 için bu hıza ilişkin en iyi tahminini yaparak, uçağı 410 km/sa (220 knot; 250 mil/sa) hızla uçurdu. Birinci Subay Quintal, Winnipeg'e ulaşıp ulaşamayacaklarını hesaplamaya başladı. Quintal, mekanik yedek enstrümanlardan birinden irtifayı kullanırken, kat edilen mesafe, Winnipeg'deki hava trafik kontrolörleri tarafından, Winnipeg'de gözlemlenen uçağın radar yankısıyla ölçülerek sağlandı. 19 km (10 deniz mili; 12 mil) mesafede uçak 1.500 metre (5.000 feet) kaybetti ve bu da yaklaşık 12:1'lik bir planör oranı verdi (özel planör uçakları 50:1 ila 70:1 oranlarına ulaşır).[12]
Bu noktada, Quintal, bir zamanlar Royal Canadian Air Force için pilot olarak görev yaptığı eski RCAF Üssü Gimli'de iniş yapmayı önerdi. Quintal'ın veya hava trafik kontrolörünün bilmediği bir şey vardı, tesisin bir kısmı şimdi Gimli Motorsports Park olarak bilinen bir yarış pisti kompleksine dönüştürülmüştü.[13] Buraya bir yol yarışı pisti, bir go-kart pisti ve bir dragstrip dahildi. Kazanın meydana geldiği sırada, Winnipeg Spor Araba Kulübü tarafından düzenlenen, Canadian Automobile Sport Clubs onaylı bir spor otomobil yarışı devam ediyordu. Devre dışı bırakılan pistin etrafındaki alan arabalar ve karavanlarla doluydu. Devre dışı bırakılan pistin bir kısmı yarışın yapılması için kullanılıyordu.[14]
Uçak inişe yaklaşırken yavaşladı, ram hava türbininin azalan gücü uçağı kontrol etmeyi giderek zorlaştırdı.[15] Ana güç olmadan, pilotlar iniş takımlarını indirmek ve yerine kilitlemek için bir yerçekimi düşüşü kullandılar. Ana iniş takımı yerine oturdu, ancak burun tekeri oturmadı. Burun tekerleğinin oturmama durumu, inişten sonra piste dönenler için tesadüfi bir avantaj olarak kanıtlanacaktı.
Uçak piste yaklaşırken, pilotlar çok yüksek ve hızlı geldiğini fark ederek, 767'nin pistten çıkma olasılığını artırdı. Hidrolik basıncın olmaması, normal koşullar altında uçağın iniş hızını azaltacak ve kanatların kaldırma katsayısını artıracak kanatçık/slat uzatımını engelledi ve yolcu uçağını güvenli iniş için yavaşlattı. Pilotlar kısa bir süre hızı ve irtifayı azaltmak için 360° dönüş yapmayı düşündüler, ancak manevra için yeterli irtifaları olmadığına karar verdiler. Pearson, sürtünmeyi artırmak ve irtifayı düşürmek için ileri bir kayma yapmaya karar verdi. "Kontrolleri geçerek" (dümeni bir yönde ve kanatçıkları diğer yönde uygulayarak) gerçekleştirilen bu manevra, ileri hızı artırmadan daha hızlı alçalmak için planörlerde ve hafif uçaklarda yaygın olarak kullanılır; nadir durumlar dışında büyük jet yolcu uçaklarında nadiren kullanılır, bu uçuşun durumuna benzer.[15] İleri kayma, ram hava türbininin üzerinden geçen hava akışını bozdu ve bu da mevcut hidrolik gücü azalttı; pilotlar, ileri kaymadan sonra düzeldiğinde uçağın yanıt vermekte yavaş olduğunu görünce şaşırdılar.
Her iki motor da tamamen yakıttan yoksun kaldıktan sonra, uçak yaklaşması sırasında neredeyse hiç ses çıkarmadı. Bu, yerdeki kişilere ani iniş hakkında hiçbir uyarı vermedi ve kaçmak için çok az zaman tanıdı. Planör inişe yaklaşırken, pilotlar çocukların tahmini çarpma noktasının 300 metre (1.000 feet) yakınında bisiklet sürdüğünü fark ettiler.[15]
Felaketi önlemeye yardımcı olan iki faktör vardı: Ön iniş takımının yerçekimi düşüşü sırasında yerine oturmama durumu ve pistin drag yarış pisti olarak kullanımını kolaylaştırmak için yeniden düzenlenen pistin ortasına yerleştirilen bir bariyer. Pearson, tekerlekler piste değdiği anda sert bir şekilde fren yaptı, kaydı ve uçağın iki lastiğini hemen patlattı. Kilitlenmemiş burun tekeri çöktü ve yuvasına geri itildi, bu da uçağın burnunun yere çarpmasına, sekmesine ve ardından yerde sürtünmesine neden oldu. Bu ek sürtünme, uçağın yavaşlamasına yardımcı oldu ve pist çevresindeki kalabalığa çarpmasını engelledi. Pearson ek sağ freni uyguladı ve bu da ana iniş takımının bariyerin üzerine çıkmasına neden oldu. Air Canada 143 Seferi, yakıtı bittikten 17 dakika sonra yerde son duruşunu yaptı.[15]
61 yolcu veya yerdeki insanlar arasında ciddi yaralanma meydana gelmedi. Uçağın burnu yere çöktüğü için kuyruğu yükselmişti, bu nedenle yolcular yeterince uzun olmayan arka kaydıraklardan uçaktan inerken bazı küçük yaralanmalar meydana geldi. Taşınabilir yangın söndürücülere sahip yarışçılar ve pist görevlileri burun bölgesindeki küçük bir yangını söndürdüler.[16]
Soruşturma
[düzenle]
Kanada Havacılık Güvenlik Kurulu (modern Kanada Ulaştırma Güvenlik Kurulu'nun öncülü), Air Canada yönetiminin "kurumsal ve ekipman eksikliklerinden" sorumlu olduğunu bildirdi. Raporlarında, uçuş ve kabin mürettebatının "mesleki yeterlilikleri ve becerileri" nedeniyle övgüde bulundular. Air Canada'nın "anormal bir durumda yakıt yükünün hesaplanmasından sorumluluğu açıkça ve özel olarak atamadığını" belirttiler.[6]: 65 Ayrıca, havayolunun, üç kişilik mürettebatla uçurulan eski uçaklarda uçuş mühendisinin sorumluluğu olan yakıt yükünün kontrolü görevini yeniden atamadığını buldular. Güvenlik kurulu ayrıca, Air Canada'nın arızalı yakıt miktarı göstergesinin yedek parçaları da dahil olmak üzere daha fazla yedek parça bulundurması ve pilotlarına ve yakıt ikmali personeline metrik sistem konusunda daha iyi, daha kapsamlı eğitim sağlaması gerektiğini söyledi. Soruşturmanın nihai raporu Nisan 1985'te yayınlandı.[6]
Yakıt miktarı gösterge sistemi
[düzenle]
Bir Boeing 767'nin tanklarındaki yakıt miktarı, FQIS tarafından hesaplanır ve kokpitte gösterilir. Uçaktaki FQIS, her biri bağımsız olarak yakıt yükünü hesaplayan ve diğerleriyle çapraz kontrol yapan çift işlemci kanallıydı. Birinin arızalanması durumunda, diğeri tek başına çalışabilir, ancak bu durumda, gösterilen miktarın kalkıştan önce bir şamandıra çubuğu ölçümüyle çapraz kontrol edilmesi gerekiyordu. Her iki kanal da arızalanırsa, kokpitte hiçbir yakıt göstergesi görünmez ve uçak kullanılamaz kabul edilir ve uçmasına izin verilmez.
FQIS'te diğer 767'lerde tutarsızlıklar bulunduğu için, Boeing bu sistemin rutin kontrolü için bir servis bülteni yayınladı. Edmonton'da bir mühendis, uçak bir gün önce sorunsuz bir uçuşun ardından Toronto'dan geldiğinde bunu yaptı. Bu kontrolü yaparken, FQIS arızalandı ve kokpit yakıt göstergeleri boşaldı. Mühendis, bu aynı uçağın bir ay önce Toronto'dan FQIS arızasıyla geldiğinde aynı sorunla karşılaşmıştı. Daha sonra, kokpitteki devre kesiciyi çekerek ikinci kanalı devre dışı bırakmanın yakıt göstergelerini tekrar çalışır hale getirdiğini, ancak yalnızca tek FQIS kanalıyla çalıştığını bulmuştu. Hiç yedek parça olmadan, devre kesiciyi çekerek ve etiketleyerek bu geçici çözümü tekrarladı.
Tüm eylem ve bulguların bir kaydı, "SERVİS KONTROLÜ - YAKIT MİKTARI GÖSTERGESİ BOŞ BULUNDU - YAKIT MİKTARI #2 DEVRE KESİCİ ÇEKİLDİ VE ETİKETLENDİ..." girişi de dahil olmak üzere bakım günlüğüne kaydedildi.[17] Bu, yakıt göstergelerinin boş olduğunu ve ikinci FQIS kanalının devre dışı bırakıldığını bildirir, ancak ikincisinin birincisini düzelttiğini açıkça belirtmez.
Uçak kaza gününde Edmonton'dan Montreal'e uçtu. Kalkıştan önce, mühendis pilotu problem hakkında bilgilendirdi ve tankların bir şamandıra çubuğuyla doğrulanması gerektiğini doğruladı. Bir yanlış anlama nedeniyle, pilot uçağın önceki gün öğleden sonra Toronto'dan bu arıza ile uçtuğuna inanıyordu. Montreal'e yapılan uçuş, yakıt göstergeleri tek kanalda düzgün çalıştığı için sorunsuz geçti.
Montreal'e vardığında, Edmonton'a dönüş uçuşu için yeni bir mürettebat bindi. Giden pilot, Kaptan Pearson ve Birinci Subay Quintal'ı FQIS'teki problem hakkında bilgilendirdi ve uçağın önceki gün bu problemle uçtuğuna dair yanlış inanışını iletti. Başka bir yanlış anlama nedeniyle, Kaptan Pearson, kendisine ayrıca FQIS'in o zamandan beri tamamen çalışamaz olduğunun da söylendiğine inanıyordu.
Uçak Edmonton'a dönüşe hazırlanırken, bir bakım çalışanı arızalı FQIS'teki problemle ilgili araştırma yapmaya karar verdi. Sistemi test etmek için ikinci kanalı yeniden etkinleştirdi, bu noktada kokpitteki yakıt göstergeleri boşaldı. Ancak ikinci kanalı tekrar devre dışı bırakmadan önce, tanklarda kalan yakıtın şamandıra çubuğu ölçümünü yapmak için çağrıldı ve devre kesiciyi etiketleyerek bıraktı (bu, artık çekilmediği gerçeğini gizledi). FQIS artık tamamen kullanılamaz durumdaydı ve yakıt göstergeleri boştu.
Kokpite girdiğinde, Kaptan Pearson beklediği şeyi gördü—boş yakıt göstergeleri ve etiketlenmiş bir devre kesici. Pearson, uçağın boş yakıt göstergeleriyle uçmasının yasal olmadığını belirten ana minimum ekipman listesine (MMEL) danıştı. Yine de, bir yanlış anlama nedeniyle, Pearson, yakıt miktarı ölçüm çubuklarıyla doğrulanırsa uçmanın güvenli olduğuna inanıyordu.[18]
767 hala çok yeni bir uçaktı ve ilk uçuşunu Eylül 1981'de yapmıştı. C-GAUN, üretim hattından çıkan 47. Boeing 767'ydi ve bu uçuştan dört aydan kısa bir süre önce Air Canada'ya teslim edilmişti. Bu süre içinde, MMEL'ye 55 değişiklik yapılmıştı ve prosedürlerin geliştirilmesi beklendiği için bazı sayfalar boştu.
Bu güvenilmezlik nedeniyle, uçuşları yetkilendiren bakım personelleri standart bir uygulama haline gelmişti. Önceki günden itibaren uçağın uçuş koşulları hakkındaki yanlış anlamalarına, kokpitte gördükleri tarafından güçlendirilerek, Pearson'ın şimdi imzalanmış bir bakım günlüğü vardı ve bu da MMEL'den geleneksel olarak tercih ediliyordu.
Yakıt ikmali sırasında yanlış hesaplama
[düzenle]
Üç kişilik mürettebatlı eski uçaklarda, uçuş mühendisi bir yakıt kaydı tutar ve yakıt ikmalini denetlerdi. Boeing 767, yalnızca pilot ve yardımcı pilotla uçan yeni nesil uçaklara aitti, ancak Air Canada yakıt ikmalinin denetlenmesinden sorumluluğu açıkça atamadı.[6]: 64–65 Kaza gününde, iki teknisyen ve iki pilot Montreal'deki hesaplamalarda çalıştı. Bir teknisyen ilerleme kaydedemediğini fark ettikten sonra durdu. Diğer bir teknisyen cebindeki bir kağıt parçası kullanıyordu ve yer kalmadığında durdu. Birinci Subay Quintal, hesaplamayı elle yaptı ve Kaptan Pearson aritmetiği Jeppesen hesap cetveliyle kontrol etti.[6]: 40–41
FQIS çalışmadığı için, Kaptan Pearson, Ottawa'da yakıt ikmali yapmadan Edmonton'a ulaşmak için yeterli yakıt almaya karar verdi.[6]: 26 Uçuş planı, Montreal'den Ottawa'ya ve Edmonton'a uçuş için 22.300 kilogram (49.200 lb) yakıt gerektiğini gösteriyordu. Bir çubuk kontrolü, tanklarda zaten 7.682 litre (1.690 İngiliz galonu; 2.029 ABD galonu) yakıt olduğunu buldu. Uçağın ne kadar yakıt alması gerektiğini hesaplamak için, tanklarda zaten bulunan 7.682 litre yakıtı kilogram cinsinden eşdeğer kütlesine dönüştürmeli, bu rakamı gerekli olan toplam 22.300 kg yakıttan çıkarmalı ve bu sonucu litre cinsinden eşdeğer hacme geri dönüştürmeliydi.[6]: 41 Metrik birimlerde yoğunluk 0,803 kg/L idi, bu nedenle doğru hesaplama şu şekilde olurdu:
7.682 L × 0,803 kg/L = 6.169 kg = zaten uçakta olan yakıt kütlesi
22.300 kg − 6.169 kg = 16.131 kg = gerekli ek yakıt kütlesi veya
16.131 kg ÷ (0,803 kg/L) = 20.088 L = gerekli ek yakıt hacmi
Kaza sırasında, Kanada'nın havacılık sektörü İngiliz ölçü birimlerinden metrik birimlere geçiş yapıyordu. Bu sürecin bir parçası olarak, Air Canada tarafından edinilen yeni 767'ler, metrik birimler için kalibre edilen ilk uçaklardı.[6]: 63–64 Yakıt ikmali yapan, jet yakıtının yoğunluğunun 1,77 olduğunu bildirdi, bu lb/L'deydi, çünkü diğer Air Canada uçakları lb kullanıyordu. Pearson ve Quintal, kg/L'ye dönüştürmeden jet yakıtının yoğunluğunu lb/L olarak kullandı:[6]: 40–41
7.682 L × 1,77 lb/L = 13.597 lb = zaten uçakta olan yakıt kütlesi olarak yanlış yorumlandı
22.300 kg − 13.597 kg = 8.703 kg = ek yakıt kütlesinin yanlış hesaplanması
8.703 kg ÷ (1,77 lb/L) = 4.917 L·kg/lb = ek yakıt hacmi olarak yanlış yorumlandı
Gerekli olan 20.088 litre (4.419 İngiliz galonu; 5.307 ABD galonu) ek yakıt yerine, sadece 4.917 litre (1.082 İngiliz galonu; 1.299 ABD galonu) aldılar. Yanlış dönüşüm faktörünün kullanılması, ihtiyaç duyulan 49.170 lb (22.300 kg) yerine toplam 22.300 lb (10.100 kg) yakıt yüküne yol açtı. Bu, varış noktasına ulaşmak için gereken miktarın yarısından azdı.[19]
Uçuş yönetim bilgisayarı (FMC), yakıt tüketimini ölçer ve mürettebatın yakılan yakıtı uçuşun ilerlemesiyle birlikte takip etmesini sağlar. Normalde FQIS tarafından otomatik olarak güncellenir, ancak yakıt miktarı manuel olarak da girilebilir. FMC, Ottawa'daki mola sırasında sıfırlanacağı için, kaptan yakıt tanklarını çubukla tekrar ölçtürdü. Tanklarda 11.430 litre (2.510 İngiliz galonu; 3.020 ABD galonu) yakıt ile, yakıt ikmali yapan 1,78 yoğunluk verdi. Aynı hatayı tekrarlayan Kaptan Pearson, 20.400 kg (45.000 lb) yakıta sahip olduğunu belirledi ve bu sayıyı FMC'ye girdi. Ancak aslında sadece 9.250 kg (20.400 lb) yakıtı vardı.[6]: 42–43
Edmonton'dan Montreal'e yapılan önceki uçuş hatayı önlemişti. Edmonton'daki yakıt ikmali yapan, jet yakıtının yoğunluğunu kg/L olarak biliyordu ve tanklara pompalanacak doğru litre sayısını hesapladı. Böyle hesaplamalar yapmanın "düzenli bir uygulaması" olduğunu ifade etti. Yakıt ikmali tamamlandığında, Kaptan Weir ve Johnson rakamları kontrol etti. Kaptan, jet yakıtının yoğunluğunu kg/L olarak "önceki deneyimlerinden" biliyordu. Ayrıca hesaplamalarıyla uyuşan çalışan bir FQIS'i de vardı.[6]: 43–44
Sonrası
[düzenle]
Air Canada'nın iç soruşturmasının ardından, Kaptan Pearson altı ay süreyle düşürüldü ve Birinci Subay Quintal kazanın meydana gelmesine izin verdiği için iki hafta süreyle askıya alındı. Üç bakım çalışanı da askıya alındı.[20] Askıya almalarına karşı başarılı bir itirazın ardından, Pearson ve Quintal başka bir Air Canada uçuşunda mürettebat üyesi olarak görevlendirildi. 1985 yılında Pearson ve Quintal, Olağanüstü Havacılık Ödülü için ilk Fédération Aéronautique Internationale Diploması ile ödüllendirildi.[21] Vancouver'da bir simülatörde aynı koşullarda bulunan diğer mürettebatlar tarafından yapılan birkaç girişim kaza ile sonuçlandı.[22] Quintal, 1989'da kaptanlığa terfi etti.[23] Pearson on yıl boyunca Air Canada'da kaldı ve ardından Asiana Airlines'ta uçmaya geçti; 1995 yılında emekli oldu.[9] Maurice Quintal, 24 Eylül 2015'te Quebec, Saint-Donat'da 68 yaşında öldü.[24]
Uçak Gimli'de geçici olarak onarıldı ve iki gün sonra Winnipeg'deki bir bakım üssünde tamir edilmek üzere uçtu. Tamir edildikten sonra uçak Air Canada'da tekrar hizmete girdi.
1995 tarihli Falling from the Sky: Flight 174 adlı televizyon filmi, bu olaydan esinlenerek yapıldı.
Discovery Channel Canada / National Geographic TV dizisi Mayday, "Gimli Planörü" başlıklı 2008 bölümüyle kazayı ele aldı. Bölümde, Pearson ve Quintal da dahil olmak üzere hayatta kalanlarla yapılan röportajlar ve dramatik bir uçuş yeniden canlandırması yer aldı.[25]
Emeklilik
[düzenle]
Neredeyse 25 yıllık hizmetten sonra, C-GAUN, 1 Ocak 2008'de son gelir uçuşunu gerçekleştirdi. Gimli Planörü daha sonra 24 Ocak 2008'de Montreal Trudeau'dan Tucson Uluslararası Havaalanı'na ve emekliliği için California'daki Mojave Havaalanı'na AC7067 olarak son yolculuğuna başladı. Uçağın kaptanlığını Air Canada Pilotlar Birliği'nin eski başkanı Jean-Marc Bélanger yaptı; Kaptan Robert Pearson ve Maurice Quintal da uçaktaydı, ayrıca 143 Seferi'ndeki altı kabin memurundan üçü de uçaktaydı.[10][23]
O yaz, 23 Temmuz 2008'de, kazanın 25. yıldönümünde, pilotlar Pearson ve Quintal Gimli'de bir geçitte kutlandı ve inişi anmak için bir duvar resmi yapıldı.[26]
Nisan 2013'te, Gimli Planörü, Collectable Cars adlı bir şirket tarafından,[9] tahmini 2,75-3 milyon CA$ fiyatla açık artırmada satışa sunuldu.[27] Ancak teklifler yalnızca 425.000 CA$'a ulaştı ve lot satılmadı.[28]
Uçağı kurtarmaya adanmış bir web sitesine göre, Gimli Planörü 2014'ün başlarında hurdaya ayrıldı. Metal gövde kabuğunun parçaları, ardışık numaralı 10.000 adet bagaj etiketine dönüştürüldü ve 2015 itibariyle California merkezli bir şirket olan MotoArt tarafından "PLANETAGS" adı altında satışa sunuldu.[29]
Haziran 2017'de, Gimli'de olayla ilgili kalıcı bir müze sergisi açıldı. Sergide bir kokpit maket uçuş simülatörü bulunmaktadır ve Temmuz 2017 itibariyle olay hatıraları satılmaktadır.[30]
Ayrıca bakınız
[düzenle]
Planör uçuş gerektiren havayolu uçuşlarının listesi
Ticari uçaklarla ilgili kazaların ve olayların listesi
Cornfield Bomber
Kaynaklar
[düzenle]
Daha fazla okuma
[düzenle]
Acil Durum, Uçuş Güvertesinde Kriz, Stanley Stewart, Airlife Publishing Ltd., 1992, ISBN 1-85310-348-9
Serbest Düşüş: 12.500 Metreden Sıfıra – gerçek bir hikaye, William ve Marilyn Hoffer, Simon & Schuster, 1989 ISBN 978-0-671-69689-4
Mühendislik Felaketleri – Edinilecek Dersler, Don Lawson, ASME Press, 2005, ISBN 0-7918-0230-2, ss. 221–29 özellikle Gimli Planörü ile ilgilidir.