Bugün öğrendim ki: Dr. William Halsted, kokain bağımlılığıyla uğraşırken modern tıp ihtisası eğitimine ve steril cerrahi tekniklerine öncülük etti. Madde kullanımıyla beslenen uzun çalışma saatleri, günümüzdeki tıp ve cerrahi ihtisas sahiplerinin beklentilerini etkiledi.
Özet
William Stewart Halsted, Johns Hopkins Hastanesi'nde bazı değişikliklerle Kuzey Amerika'da cerrahi ve tıp uzmanlık eğitiminin modeli haline gelen yeni bir uzmanlık eğitimi programı geliştirdi. Kariyerinin başlarında anestezi araştırması yaparken Halsted, kokain ve morfine bağımlı hale geldi. Bu makale, onun yenilikçi çok kademeli uzmanlık programının, bağımlılığını gizlemesine yardımcı olurken aynı zamanda mükemmel hasta bakımı ve akademik eğitim sağlamasının nasıl mümkün olduğunu inceliyor.
Cerrahi eğitimciler, yüksek lisans sonrası cerrahi uzmanlık eğitiminin yapısı ve içeriğinde değişiklikler yapmayı değerlendirirken,1–3 klasik cerrahi uzmanlık programı prototipini oluşturan faktörleri ve etkileri değerlendirmek ilginç ve önemlidir. Kuzey Amerika'daki modern uzmanlık programlarının yapısı, 19. yüzyılın son on yılında Johns Hopkins Hastanesi'nde ortaya çıkmıştır. Bu makale, William Stewart Halsted'in (1852–1922) himayesi ve etkisi altında gelişen ilk modern cerrahi uzmanlık programını inceliyor.
Halsted, 20. yüzyılda cerrahi pratiğini büyük ölçüde şekillendiren bir cerrahi yenilikçisiydi.4–7 Genellikle radikal mastektomiyi mükemmelleştirdiği ve yaygınlaştırdığı için hatırlanırken,8 mesleği içindeki başarıları çok fazlaydı. Belki de cerrahi alanına yaptığı en önemli katkı eğitimseldi. Halsted, Johns Hopkins Hastanesi'ndeyken bazı değişikliklerle Kuzey Amerika'da cerrahi ve tıp uzmanlık eğitiminin modeli haline gelen yeni bir uzmanlık eğitimi programı geliştirdi.9 Bununla birlikte, Halsted'in uzmanlık eğitiminin Amerika'daki ilk olmadığı, hatta Johns Hopkins Hastanesi'ndeki ilk olmadığı belirtilmelidir. Ludmerer, uzmanlık eğitiminin tarihi üzerine yazdığı kitabında, ilk modern Kuzey Amerika uzmanlığını William Osler'ın (1849–1919) başlattığını düşünüyor. Halsted'in cerrahi uzmanlığı ikinciydi ve bunu kısa süre sonra kadın hastalıkları ve patoloji uzmanlıkları izledi. Johns Hopkins Hastanesi, Kuzey Amerika'da modern uzmanlık eğitimi konseptinin açıkça kaynağıydı.10
Halsted'in cerrahi kariyeri genellikle New York'taki erken yılları ve Baltimore'daki sonraki yılları olarak ikiye ayrılır. Genç bir cerrah olarak New York'ta, karizmatik ve sosyal, tıp öğrencilerini eğitmede başarılı, son derece yetenekli, cesur, hızlı ve cüretkar bir cerrahtı. Baltimore'da, inzivaya çekilmiş ve mümkün olduğunca tıp öğrencilerini eğitmekten kaçınan yavaş ve titiz bir cerrahtı. Bu iki dönem arasında, Halsted ve bazı meslektaşları, 1884 yılının sonlarında kokainin lokal anestezi olarak kullanılabileceğine dair yeni bir raporun farkında olarak kendileri üzerinde deneyler yaparken yanlışlıkla kokain bağımlısı oldular. Halsted'in New York'taki kariyeri hızla kötüleşti ve bağımlılık tedavi merkezlerine girip çıktı. Halsted kısa süre sonra kokain bağımlılığını tedavi etmek için kullandığı morfine bağımlı oldu.
Halsted Baltimore'a taşındı ve Hopkins'teki William Welch laboratuvarında köpekler üzerinde cerrahi araştırmalara başladı. Bağırsak anastomozları üzerine yaptığı parlak hayvan araştırmalarının ardından Halsted, ayakta tedavi bölümünün başı, Johns Hopkins Hastanesi'nin vekil cerrahı ve doçentliğe atandı. Sürekli başarı, Osler ve William Welch'in (1850–1934) 1890'da Halsted'i baş cerrah olarak ve 1892'de Hopkins'in ilk cerrahi profesörü olarak önermesine yol açtı.6,7 Herkes bu atamalar sırasında Halsted'in bağımlılığının tedavi edildiğine inanmasına rağmen, daha sonra durumun böyle olmadığı ve bağımlılığını eksantriklik perdesi ve bir uzmanlar piramidi altında gizleyebildiği ortaya çıktı.
Bu makale, Halsted'in bağımlılığını gizleme girişimlerinin Johns Hopkins Hastanesi'ndeki cerrahi uzmanlık eğitimi programının gelişmesindeki ve evriminde olası rolünü araştırmaktadır. Ayrıca, Halsted Okulu'nun kursiyerleri tarafından yayılmasını ve daha sonra Kuzey Amerika'daki uzmanlık eğitiminin standart model haline gelmesini ele alıyoruz. Denememiz, bilinen gerçeklerin "nuanslı yeniden yorumlanması"na ve Halsted, eski kursiyerleri ve Halsted hakkında yazmış diğer cerrahi bilim insanlarından alınan yayınlanmış alıntılara büyük ölçüde dayanmaktadır.
Halsted Okulu
Halsted'in cerrahi tarzındaki, New York'taki günlerinden Baltimore'daki günlerine kadar olan dramatik değişimi, hem bağımlılığının hem de hayvan çalışmalarıyla kazandığı koruyucu, fizyolojik cerrahinin önemine olan artan takdirinin bir sonucuydu. İronik bir şekilde, cesur ve parlak bir cerrah olmaya devam edememe durumu, dokunun ve kanın korunmasının hızdan daha önemli olduğu daha düşünceli, fizyolojik bir tarzın daha iyi sonuçlar elde ettiğini anlamasına yardımcı oldu. Bu eğilim başka yerlerde henüz başlangıç aşamasındaydı, ancak Hopkins'teki Halsted Okulu'nda tam olarak gelişti,11,12 burada Halsted'in zayıflığı bu yeni ameliyat tarzına geçişini daha da güçlendirdi. Halsted Derneği Tarihçisi Daniel B. Nunn, "Halsted'in 'cerrahide güvenlik okulunun babası' olarak haklı olarak kabul edildiğini, parlaklığın ve yürütme hızının doğru, güvenli ve kapsamlı performansa tabi kılındığı bir okul..."13 olarak belirtmiştir.
Ancak, şimdi bildiklerimizi bildiğimizde, bu yeni cerrahi tarzını öğretmenin ön saflarında olmak muhtemelen kendi çıkarınaydı, çünkü kendi refleksleri, hızı ve hassasiyeti bozuldukça, bunu asistanlarına iş delege ederek ve doğruluk, güvenlik ve kapsamlı performansın altını çizerek telafi edebiliyordu. Ayrıca ameliyat masasında daha az zaman geçirmesine ve özel düşüncelere daha fazla zaman ayırmasına olanak sağladı. Halsted ziyaret eden cerrahların önünde ameliyat yaptığında, izleyiciler için izlemek acı verici olacak kadar yavaştı. William Mayo (1861–1931), Halsted'in imza ameliyatı olan radikal mastektomiyi sabırsızlıkla izlerken bir keresinde "Altı zaten iyileşmişken üstünden ameliyat edilen bir yara daha önce hiç görmedim."7 diye espri yapmıştı.
Halsted Okulu ayrıca, çoğu klinik öğretim üyesinin hizmet karşılığı ücret sistemini tercih etmesine rağmen, Hopkins'te uygulanan coğrafi tam zamanlı (GFT) ödeme modelini benimsedi.8 Eski kursiyer Samuel J. Crowe, Halsted'in ücretlendirme hakkındaki düşüncelerini şöyle aktarıyor:
Parasal ödüller, doktorun ailesine bakabilmesi, yeni fikirler edinmek için seyahat edebilmesi ve düşünmek, okumak ve yaşamı boyunca tıbba kalıcı değer katmaya çalışmak için boş zaman ve huzura sahip olabilmesi ölçüsünde gerekli veya tavsiye edilebilirdi. Bu 1905'teydi. [Halsted]'in 1913'te ortaya çıktığında Tam Zamanlı Planı coşkuyla karşılamasının bu nedenlerden dolayı olduğu şüphesizdir.14
Hopkins'te GFT sisteminin uygulanmasının tam bir tarihsel analizi başka bir yerde verilmiştir.15 GFT modeli tarafından kolaylaştırılan araştırma, Halsted Okulu'nun bir başka önemli unsuru idi.
Halsted Uzmanlık Eğitiminin Yapısı
Halsted'in uzmanlık programı, ondan önce var olan çıraklık eğitimi modelinin yerini alan, cerrahi kursiyerler için resmi ve yapılandırılmış bir eğitim biçimi sağladı. Halsted, eğitim modelini Almanya'da gözlemlediği cerrahi eğitim unsurlarına dayandırdı. Halsted'in modelinin temel bir unsuru, birden fazla giriş ve orta seviye pozisyon içeren ancak yalnızca 1 üst düzey pozisyon bulunan kademeler olmasıydı. Genç kursiyerler, profesörden ziyade daha kıdemli bir kursiyerin gözetiminde uygulamalı hasta yönetimi ve ameliyat becerilerini öğrendiler. Kursiyerler daha deneyimli hale geldikçe, artan sorumluluk ve bağımsızlık verildi. Ayrıca, kursiyerlerin cerrahi hastalıkların bilimsel temeli hakkında bilgi edinmeleri ve araştırma yapmaları bekleniyordu. Eğitim süresi belirsizdi ve bir sonraki seviyeye yükselme belirsizdi, çünkü bir sonraki seviyeye yükselmek için yoğun bir rekabet olan piramidal bir yapı vardı. Birçok kursiyer yalnızca staj veya asistan kursiyer rolünü tamamladıktan sonra ayrıldı. Halsted'in eğitim programının zirvesine, yani kursiyer pozisyonuna gelenler için istisnai akademik ve klinik eğitimdi. Kursiyer yalnızca klinik hizmetleri yönetmekle kalmadı, aynı zamanda günümüzdeki uzmanlık programı direktörüne benzer şekilde tüm eğitim programını denetledi.
Ancak, bu yapının bağımlılığını gizleyen bir cerrah için kendi çıkarına olduğunu belirtmek gerekir, çünkü mükemmel cerrahi sonuçları talep ettiği için klinik hizmet, Halsted'in her zaman en iyi durumda olmasına bağlı değildi. Programın piramidal doğası ayrıca, Halsted'in kursiyerler, tıp ve cerrahi meslektaşları ve hastalarla günlük etkileşim ihtiyacını en aza indirdi ve böylece bozukluğunu gizlemesine olanak sağladı. Böylesine bir model, Kuzey Amerika'daki çoğu eğitim hastanesinde işe yaramazdı, çünkü piramidin altındaki çok sayıda stajyerin maliyeti çok yüksek olurdu. Diğer yazarların da belirttiği gibi,16,17 bu muhtemelen yalnızca bir yerde mümkün oldu - bağışları ve sonunda GFT ödeme modeli nedeniyle derin ceplere sahip olan Johns Hopkins Hastanesi.
Neyse ki, katı bir piramidal yapının başka yerlerde uygulanması için kritik olmadığı kanıtlanmıştır. George J. Heuer (1882–1950) bunu Cincinnati'de kanıtladı.
George J. Heuer ve takipçileri
Heuer, Halsted tarafından eğitilen 13. kursiyerdi. 1911'den 1914'e kadar bu görevde bulundu. Daha sonra Johns Hopkins'te doçent ve yardımcı cerrah olarak atandı. I. Dünya Savaşı'nda görev yaptıktan sonra Heuer, Hopkins'e döndü ancak Halsted'in ondan sonra eğitim alan Walter Dandy'yi (1886–1946) nörocerrahi servisinin başı olarak atadığını gördü. Heuer, 1912'de bir diğer eski Halsted kursiyeri Harvey Cushing (1869–1939) Boston'daki Peter Bent Brigham Hastanesi'ne alındığından beri bu pozisyonla ilgileniyordu. Heuer, 1922'de Cincinnati'ye cerrahide Christian R. Holmes Kürsüsü'nün ilk sahibi olarak alındı ve burada bir cerrahi uzmanlık eğitimi kurdu.16,18,19 Bu zamanda, diğer tek Halstedian programının Boston'da Harvey Cushing tarafından yönetilen program olduğu belirtilmelidir. Heuer, arasında Mont Reid (1889–1943) ve Burr Noland (Nick) Carter (1894–1980)'ın da bulunduğu birkaç önde gelen Hopkins mezunu cerrahı da yanına aldı. Heuer, yerel cerrahlardan "Profesör Heuer için genel hastaların koğuşunun özel odalara dönüştürülmesinin vergi mükellefi için bir ahlaksızlık olduğu"nu belirten ve bunu Amerikan Cerrahlar Koleji'nin politikalarına aykırı olan "ücretleri bölüşme" meselesine dönüştürmeye çalışan anında direnişle karşılaştı.16 Bu sorun sonunda Holmes Hastanesi adlı yeni bir özel pavyon inşa edilerek çözüldü.
David W. MacFadden'e göre, Heuer'in "Halstedian uzmanlık eğitim programının uyarlaması, günümüzde tüm iyi eğitim programlarının temelini oluşturduğu şeklinde tanımlanmıştır."16 Bu kesinlikle doğrudur, çünkü Hopkins modelinin başka bir yerde çoğaltılması mümkün olmazdı, çünkü piramidin altındaki çok sayıda stajyerin maaşını ödemek için yeterli para olmazdı. Heuer 1932'de New York Hastanesi ve Cornell'e alındığında, Cincinnati'dekilere benzer zorluklarla karşılaştı.19 Son bir makale, Halstedian cerrahi uzmanlık modelinin 1930'lar ve 1950'ler arasında "elit uygulayıcılar için alışılmadık, kendine özgü bir deneyimden tüm Amerikalı cerrahlar için standartlaştırılmış zorunlu bir eğitime" nasıl evrildiğini açıklıyor.20
Heuer tarafından alınan ve Cincinnati'de uzmanlığını tamamlayan bir diğer Hopkins mezunu asistan cerrah olan Nick Carter, 1952'de Halsted'in doğumunun yüzüncü yılında dikkat çekici bir anket yayınladı. Halsted, 33 yıl boyunca cerrahi uzmanlık eğitimini yönetmiş ve 17 kursiyer ve 55 asistan kursiyer atamıştır. Carter, bu kursiyerlerden kaçının en iyi akademik cerrahlar haline geldiğini ve bir sonraki akademik cerrahlar kuşağını eğittiğini özetliyor. 21 Bunlar Halsted'in geniş cerrahi takipçileri kadrosunu oluşturdu. Carter, ikinci bir çalışmada, cerrahi uzmanlık programı orada 25 yıldır faaliyet gösterdikten sonra Cincinnati'de yüksek düzeyde akademik başarı buldu.22 Kursiyerlerinin yaklaşık üçte ikisi öğretim üyesi pozisyonlarında yer alarak daha fazla takipçi yarattı. Muhtemelen, Halsted'in birçok takipçisinin ve onların takipçilerinin yavruları, Kuzey Amerika'daki neredeyse tüm uzmanlık eğitim programlarını etkilemiştir.
Halsted'in bağımlılığının sonuçları
Halsted'in bağımlılığının kariyeri üzerindeki en belirgin etkisi, "yavaş, titiz bir cerrah haline gelmesi, hayatını bilimsel araştırmaya, cerrahi uzmanlığın örgütlenmesine, gelişmiş ameliyat tekniklerinin geliştirilmesine ve cerrahi problemlerin yoğun bir şekilde incelenmesine adamasına; özü itibariyle, birçok ameliyat yapmaktan çok düşünceye ve tefekküre odaklanmıştır."23 olmasıydı.
Howard Markel olumsuz sonuçları şöyle belirtiyor:
…Halsted'in ameliyathanedeki düzensiz davranışına ek olarak, koşullu kanıtlar - nerede olduğunun bilinmediği zamanlardaki sık hastane yokluklarından, koğuşlarda yürürken yakın meslektaşlarından kaçınmasına (belki de etkisi altındaydı ve bunu fark edebilecekler tarafından incelenmek istemediği için), her gün saat 16:30'da eve gidip akşam yemeğinden önce 90 dakika boyunca çalışma odasına kapanmasına, kirli çamaşırlarını Paris'teki özel bir çamaşırhaneye gönderme alışkanlığına (buradan temiz gömleklerden daha fazlası gelmiş olabilir) ve en önemlisi, ameliyathanede kullanılan morfine ve kokain'e kolay erişimine kadar uzanan... - onun hayatının sonuna kadar morfin ve sanırım kokaini kötüye kullanmaya devam ettiğini göstermektedir.24
Aslında, Halsted'in açıklanamayan bir çok yokluğu oldu, bunların arasında 1895-6'da geri dönmesi için yönetim kurulunun tekrarlanan girişimlerini görmezden geldiği ve disiplin için tıp kuruluna sevk edildiği 5-6 aylık bir yokluk da vardı.23 Uygun bir şekilde, Halsted'in üçüncü kursiyeri (1893'ten beri) Joseph Colt Bloodgood (1867–1935),8 yokluğunda basitçe Harvey Cushing ile asistan kursiyer olarak kaldı. Bu esasen yokluğunu kapsayan yıldızlardan oluşan bir takımdı. Bundan kısa bir süre sonra Bloodgood, cerrahide yardımcı olarak terfi ettirildi ve Halsted'in ilk yardımcısı olarak görev yaptı ve Harvey Cushing kursiyerliğe terfi ettirildi.8 Paul Friedman'ın doğru olarak belirttiği gibi: "Halsted bugün çalışıyor olsaydı, muhtemelen görevinden derhal çıkarılırdı ve tıp uygulaması lisansını kaybederdi."25 Aslında, bu davranışın o zaman bile iyi biliniyor olsaydı kabul edilmesi olası değildi. Şüphelenebilecek olanlar şüphelerini araştırmadı. Osler ve Welch bile bildiklerinde onu ihbar etmedi; şüphesiz bunu haklı çıkarabilirlerdi, çünkü bağımlılık yeterince anlaşılmamıştı ve Halsted güvenli, dünya standartlarında bir cerrahi servis yürütüyordu. Elbette, güç farkı göz önüne alındığında, garip davranışları gözlemleyen kursiyerleri onu ihbar etme pozisyonunda değildi; dahası, çoğu ona borçluydu. Halsted'in bağımlılığı hakkında daha fazla ayrıntı için canjsurg.ca/003319-a1 adresindeki Ek 1'e bakın.
Eski bir Halsted kursiyeri olan ve Duke Üniversitesi cerrahi uzmanlık eğitimini başlatan Deryl Hart'a göre, "Uzmanlık sisteminin gelişiminde Dr. Halsted'i diğerlerinden daha çok etkileyen iki olay, özellikle ilk iki yıllık çalışması olan Avrupa deneyimleri ve kokain bağımlılığıdır."26 Hart'ın yorumunun varsayımımızı destekliyor gibi görünmesine rağmen, bu ifadenin son kısmını genişletmeyi tercih etmedi.
Alman sistemi ve Halsted üzerindeki etkisi
Avrupa, özellikle Almanya, 19. yüzyılın ikinci yarısında ek tıp ve cerrahi eğitimi için Mekke'ydi ve yurt dışında okuyacak imkana sahip yeni tıp mezunları oraya akın etti. Tıp okulundan mezun olduktan sonra Halsted, 1878'den 1880'e kadar hem temel bilimleri, özellikle anatomiyi hem de cerrahiyi incelemek için Avrupa'ya gitti. New York'ta varlıklı bir iş adamının oğlu olarak, en az 19 farklı Avrupa tıp/cerrahi bilim insanıyla çalışma imkanına sahipti. Rutkow'un belirttiği gibi, bu ona "sonraki yaşamında çalışmalarında çok önemli olan entelektüel ve kültürel bir eklektizm" kazandırdı.27 Halsted'in cerrahi eğitim ve öğretim hakkındaki fikirleri bu seyahatten derinden etkilendi. Rutkow, "Halsted birçok kaynaktan yararlandı, ancak en önemlisi 1878-1880'deki ilk Avrupa ziyaretinin kolektif eğitim deneyimiydi."27 sonucuna varıyor.
Halsted, Hopkins'teki uzmanlık eğitim programını açıkça Alman sistemine göre modelledi. Özellikle, temel bilimler ve pratik klinik eğitimin entegrasyonunu, tam zamanlı öğretim üyelerinin varlığını ve yalnızca en iyilerinin zirveye çıkmasına izin veren ilerleme rekabetini takdir etti. Rutkow'a göre,
Cerrahi uzmanlık sistemi, Alman yaklaşımının tam bir kopyası değildi, bunun yerine yakın bir uzlaşmaydı. Daha açıkça tanımlanmış bir organizasyon ve görev bölümü şemasında ısrar etti. Kursiyerlerin kullanımına sunulan daha büyük hacimli ameliyat materyali, pratik klinik problemlerle daha yakın temas, saf temel bilimlerle daha az ilgilenme ve öğretmenden ziyade kursiyerde sorumluluk ve otorite yoğunlaşması vardı.27
Bu farklılıkların, etrafında yüksek düzeyde düzen sağlamaya çalışan yüksek işlevli bir bağımlı için tahmin edilebilir olması mümkün. Diğerleri, bağımlı olduğu zamanlarda işyerinde ve evde son derece düzenli bir yaşam tarzı sürdürerek işlev gördüğü yollardan birini belirttiler.6,24 Klinik problemlerin çözümünün çoğunu ve ameliyat çalışmalarının çoğunu oldukça yetenekli ve motive edilmiş kursiyer kadrosuna devretmesi ve kursiyerlerine artan sorumluluk vermesi açıkça kursiyer eğitimini destekledi, ancak bu eğilimler aynı zamanda kendini destekleyiciydi çünkü bu sorumlulukların devredilmesi Halsted'in daha düşük günlük bir profil sürdürmesini ve zamanının çoğunu tefekkürde geçirmesini sağladı. Hatta, tüm operasyonunun başarısı için kritik olan kursiyerlerin seçimi ve terfisi bile bazen, Halsted'in çalışma gücüyle Halsted'den daha fazla zaman geçiren ve bu nedenle bu önemli kararları vermek için daha iyi konumda olan kıdemli kursiyere devredildi.
Halsted'in uzmanlık programı Hopkins'teki diğerleriyle nasıl karşılaştırıldı?
3 diğer çağdaş Hopkins uzmanlık programıyla doğrudan bir karşılaştırma, bağımlılığını gizleme ihtiyacının Halsted'in cerrahi uzmanlık programının tasarımında rol oynadığına dair ikna edici bir vaka oluşturmaya yardımcı olur. Daha önce belirtildiği gibi, Osler ilk modern uzmanlık eğitim programını geliştirdi; bundan kısa bir süre sonra Halsted, Howard A. Kelly (1958–1943) ve Welch sırasıyla cerrahi, kadın hastalıkları ve patoloji alanlarında programlar geliştirdi. 10 Tüm erken dönem Hopkins uzmanlıklarının en azından gevşek bir şekilde Alman modellerine dayalı olduğu düşünülüyor; aslında, Hopkins Tıp Fakültesi'ndeki genel eğitim programı da böyleydi. Tüm klinik disiplinlerde stajlar varken, bu diğer 3 kurucu Hopkins profesörünün hiçbiri katı bir piramidal uzmanlık modeli geliştirmemiş gibi görünüyor ve bu nedenle sundukları eğitim daha kişisel ve uygulamalıydı. Osler, Hopkins'teki 15 yılı boyunca 5 kursiyer eğitti; görev süreleri 15 aydan 7 yıla kadar değişiyordu. Muhtemelen bazı asistan kursiyerler vardı, ancak onlar hakkında çok az şey biliniyor. Hastanede yaşayan Osler'in 5 kursiyerinin uzun görev süreleri, Osler'in yaşam tarzı ihtiyaçlarını karşıladı ve seyahat etmesine izin verdi. Osler'in kursiyerleri sık sık evinde misafir olurdu ve birkaçının evinin anahtarları vardı, böylece o uzaktayken kütüphanesindeki kitaplara erişebiliyorlardı.28 Bu, Halsted'in kursiyerleriyle uzak ilişkisi ve gizli yaşam tarzıyla tam bir tezat oluşturuyordu. Kelly, modern kadın hastalıkları uzmanlık eğitiminin babası olarak kabul edilse de,29 yapısı hakkında çok az şey yazılmıştır; ancak, 1896'da uzmanlık eğitimine başladığı ve 1897'de yardımcı kadro pozisyonuna alındığı bilindiğinden, kesinlikle katı bir piramit değildi.30 Welch'in patoloji uzmanlık eğitimi bir piramit değildi.31 Bu programların her biri kısmen her akıl hocasının ihtiyaçlarını karşılamak için tasarlanmış olsa da, hiçbiri Halsted'in programının yüksek düzeyde tekrarlılığına sahip değildi veya profesörünü günlük incelemeden korumak için tasarlanmamıştı.
Özellikle, klinik gelir elde edebilen diğer iki klinisyen Osler ve Kelly, GFT ücretlendirme sistemine şiddetle karşıydı. Aslında, Kelly bu konuda Hopkins'ten istifa etti ve uygulamasını hizmet karşılığı ücretli özel uygulamaya izin veren Baltimore hastanelerine taşıdı.29 Osler neredeyse 10 yıl önce Oxford'a taşınmış olsa da, duyurulduğunda Hopkins'te GFT sisteminin uygulanmasına karşı şiddetle çıktı.32,33 Öte yandan Halsted, bağımsız olarak zengin olduğu ve uzmanlık eğitimine katkıda bulunduğu için bunu kabul etti. Hem Osler hem de Kelly'nin kursiyerleri içermeyen başarılı özel uygulamaları vardı.
Sonuç
Cerrahi uzmanlık modeli, 19. yüzyılda Halsted ile ortaya çıkmıştır; kısmen Alman modeline dayanıyordu, ancak Halsted'in programının birçok yönü, bağımlılığını gizlemesine ve aynı zamanda hastalarına en uygun bakımı sağlamasına yardımcı olmak için dikkatlice tasarlanmıştı. Kritik bir unsur, Halsted'e bol miktarda tefekkür zamanı sağlamaktı ve bu, daha önce belirtildiği gibi, diğer çağdaş Hopkins uzmanlık programlarında görülmeyen benzersiz bir unsur olan klinik ve eğitim çalışmalarının kursiyerlerine aşırı derecede devredilmesi sayesinde mümkün olmuştur.
Halsted'in modeli, Heuer tarafından Hopkins ortamı dışında çalışacak şekilde değiştirildi ve bu model esasen Kuzey Amerika standardı haline geldi. Günümüz Kuzey Amerika sisteminde kursiyer ilerlemesi tahmin edilebilir ve "kare şeklinde" olsa da, 20. yüzyılın ilk üç çeyreğinde bazı piramidal programlar devam etti. Son olarak, Halsted'in uzmanlık konseptinin parlaklığının başlangıçta eski kursiyerleri tarafından, 20. yüzyılın ilk yarısının cerrahi liderliği haline geldiklerinde teyit edildiği belirtilmelidir.17 Ayrıca, en büyük başarısının uzmanlık programı olduğunu kabul ederek, her biri 12-14 yıl eğitim almış (çoğu ücretsiz çalışarak)34 eski kursiyerleri, aynı zamanda kendilerine en büyük başarılarından biri statüsünü vermişlerdir. Bir bakımdan bu kendini destekleyici olsa da, birçok bakımdan gerçekten öyleydiler.5
Cerrahi uzmanlık eğitimleri radikal ve dramatik değişikliklerden geçerken, cerrahi uzmanlık programlarının tarihini ve bu programları şekillendiren etkili faktörleri göz önünde bulundurmalıyız. Analizimiz, Halsted'in bağımlılığını önemli bir faktör olarak belirliyor ve vurguluyor. Halsted'i kınamadığımız halde, Halsted cerrahi uzmanlık eğitiminin yapısının motivasyonunu dikkatlice analiz eder ve eleştirirsek, bağımlılığının önemli bir etkili faktör olduğunu öne sürüyoruz.
Teşekkür
Yazarlar Charlotte Monroe, Thomas Kryton, BFA, Calgary Üniversitesi Kütüphane Arası Ödünç Hizmetleri ve Kristin Rodgers, MLIS, Koleksiyonlar Küratörü, Ohio Eyalet Üniversitesi Tıp Mirası Merkezi, Columbus, OH'ye teşekkür ederler.
Dipnotlar
Fonlama: J.R. Wright Jr., Ohio Eyalet Üniversitesi Tıp Mirası Merkezi, Columbus, OH'da ikamet eden bilim insanıydı.
Rekabetçi çıkarlar: Hiçbiri beyan edilmedi.
Katkıda bulunanlar: Her iki yazar da bu makalenin kavramsallaştırılması, yazılması ve revizyonuna önemli ölçüde katkıda bulunmuş ve yayımlanmak üzere nihai sürümü onaylamıştır.