Ortaya çıktı: UnitedHealth, hastane transferlerini azaltmak için huzurevlerine gizlice ödeme yaptı
Ulus’un en büyük sağlık hizmeti konglomerası UnitedHealth Group, gizlice, hasta sakinlerinin hastane transferlerini azaltmaya yardımcı olmak için huzurevlerine binlerce dolarlık bonus ödedi. Guardian'ın yaptığı bir soruşturma, şirketin milyonlarca dolar tasarruf etmesini sağlayan ancak zaman zaman sakinlerin sağlığını riske atan bir dizi maliyet düşürme taktiğinin parçası olduğunu ortaya koydu.
Bu gizli bonuslar, şirketin kendi tıp ekiplerini huzurevlerine yerleştiren ve sigorta devi tarafından kapsanan sakinler için bakım masraflarını düşürmelerini teşvik eden bir UnitedHealth programının parçası olarak ödendi.
Guardian tarafından belirlenen birkaç durumda, program kapsamında acil hastane bakımı gerektiren huzurevi sakinleri, UnitedHealth çalışanlarının müdahalelerinden sonra bu bakımı alamadı. Gizli bir huzurevi olay kaydı, kayıtlar ve fotoğraf kanıtlarına göre, en az bir kişi geciken transferinin ardından kalıcı beyin hasarıyla yaşadı.
Yakın zamanda huzurevi programıyla ilgili kongreye şikayette bulunan bir UnitedHealth hemşire pratisyen yardımcısı, “Bir hasta zarar gördüğünde gerçekten soruşturma yapan yok. Kesinlikle kimse yok,” dedi. “Bu olaylar gizleniyor, hafife alınıyor ve küçümseniyor. Hissedilen şu: 'Tamam, onlar tıbben zayıflar ve kimse sonsuza dek yaşamaz.’”
Guardian'ın soruşturması, kaynaklar, kamu kayıt talepleri ve mahkeme dosyaları aracılığıyla elde edilen binlerce gizli kurumsal ve hasta kaydına, 20'den fazla mevcut ve eski UnitedHealth ve huzurevi çalışanı ile yapılan görüşmelere ve kar amacı gütmeyen hukuk grubu Whistleblower Aid aracılığıyla bu ay Kongre'ye sunulan iki ihbarcı beyanına dayanmaktadır.
Belgeler ve kaynaklar, şirketin ülke genelindeki küçük kasabalardaki ve kentsel ticari bölgelerdeki yaklaşık 2.000 huzurevinin günlük operasyonlarına kendini sokma çabasıyla ilgili daha önce hiç görülmemiş bir pencere sunuyor – bu yaklaşım, UnitedHealth'in 55.000'den fazla uzun süreli huzurevi sakinine hizmet veren Medicare Advantage planlarından büyük miktarda federal para almasına yardımcı oldu.
UnitedHealth, çalışanlarının hastane transferlerini engellediği yönündeki iddianın “doğrulanabilir şekilde yanlış” olduğunu söyledi. Şirket, huzurevlerine yaptığı bonus ödemelerinin, hastalar için maliyetli ve tehlikeli olan gereksiz hastaneye yatışları önlemeye yardımcı olduğunu ve huzurevleriyle olan ortaklıklarının sağlık sonuçlarını iyileştirdiğini belirtti.
Medicare Advantage kapsamında sigorta şirketleri, yaşlıların bakımı için federal hükümetten toplu ödemeler alıyor. Ancak sigorta şirketleri bakım için ne kadar az harcarsa, potansiyel kar için o kadar çok paraları olur – UnitedHealth yöneticilerinin uzun süreli huzurevi sakinleri söz konusu olduğunda sistematik olarak kullanmaya çalıştığı bir fırsat.
Sakinlerin hastaneye ziyaretlerini azaltmak için UnitedHealth, daha çok hisse senedi aracılarından değil, tıp uzmanlarından gelmiş gibi görünen bir dizi mali teşvik teklif etti.
Son yedi yıldır şirket, huzurevlerinin bilançolarını artıran “Premium Dividend” ve “Shared Savings” ödemeleri yaptı. Eski çalışanlara ve şirketin iç belgelerine göre, UnitedHealth'in “Kalite ve Paylaşılan Risk” programı aracılığıyla, tıbbi harcamaları düşüren huzurevlerine daha büyük bir pay teklif etti, ancak bunu yapmayanlardan parayı geri alma tehdidinde bulundu.
UnitedHealth yöneticilerinin takıntılı olduğu bir terim “bin başına kabul” – kısaca APK idi. Bu, huzurevlerinin sakinlerini hastaneye gönderme oranının bir ölçüsüdür. “Premium Dividend” programı kapsamında, düşük bir APK, sigorta şirketinin sunduğu çeşitli bonus ödemeleri için bir huzurevini hak kazandırdı. Yüksek bir APK, huzurevinin hiçbir şey almaması anlamına geliyordu.
Yirmiyi aşkın eyaletteki huzurevleriyle birlikte girişime katılan ve anonimlik koşuluyla gizli sözleşmeler hakkında konuşan eski bir UnitedHealth yöneticisi, “APK her şeyi yönlendirdi,” dedi. “Bakımı reddederek karlılık elde edersiniz ve hissedarlar için karlılık zarar gördüğünde, işte o zaman insanlar delirir ve uygun olmayan şeyler yaparlar.”
Açıklamalar, Aralık ayında şirketin üst düzey yöneticisi Brian Thompson'ın öldürücü bir şekilde vurulmasının ve Luigi Mangione adlı bir şüphelinin tutuklanmasının ardından kamuoyunda öfkeye neden olan UnitedHealth için bir kriz döneminde geliyor.
Öldürme, sağlık devi şirketin Medicare'den elde ettiği karlar ve hastalara bakım reddetmesi konusundaki endişeleri yeniden alevlendirdi. Ancak, şirketin davranışlarıyla ilgili hükümet ve medya soruşturmaları arasında huzurevlerinin içindeki UnitedHealth'in maliyet düşürme hamlesinin tam bir hesabı daha önce ortaya çıkmamıştı.
Maliyet düşürme taktikleri
Gizli bonuslar, UnitedHealth'in huzurevi girişiminde harcamaları takip etmek ve azaltmak için tasarladığı birçok manevradan sadece biriydi.
Örneğin, iç e-postalar, UnitedHealth yöneticilerinin ekiplerine, huzurevi hastalarında "kullanabilecekleri" hastaneye yatış sayısını gösteren "bütçeler" verdiğini gösteriyor.
Şirket ayrıca, dosyalarında "iyileştirilmeyecek" veya "entübe edilmeyecek" emirleri olan daha az sayıda hastası olan huzurevlerini de izledi. Bu tür emirler olmadan, hastalar maliyetli hastanede kalışlara yol açabilecek belirli yaşam kurtarıcı tedaviler için sırada yer alırlar.
İki mevcut ve üç eski UnitedHealth hemşire pratisyen yardımcısı, Guardian'a UnitedHealth yöneticilerinin hemşire pratisyen yardımcılara, hastaların açıkça hayatta kalmaları için mevcut tüm tedavilerin kullanılmasını istemelerine rağmen, Medicare Advantage üyelerinin "kod durumlarını" DNR olarak değiştirmeleri için ikna etmeleri için baskı yaptığını söyledi.
Başka bir mevcut UnitedHealth hemşire pratisyen yardımcısı, “Bunun üyenin en iyi çıkarı için olduğu gibi göstermeye çalışıyorlar,” dedi. “Ama gerçekten öyle değil.”
Sorulara yanıt olarak UnitedHealth, huzurevi girişiminin, “yerinde hemşire pratisyen yardımcısı, kronik rahatsızlıklar için özel bakım planları ve personel, aileler ve sağlayıcılar arasında geliştirilmiş iletişim” sağlayarak yaşlı sakinler için bakımı iyileştirdiğini söyledi.
Şirket, hastane transferlerini engellediğini veya hastaları uygunsuz bir şekilde kod durumlarını DNR olarak değiştirmeye zorladığını reddetti.
Programın maliyet düşürme planları, 300 milyar dolardan fazla olan ve sağlık hizmetleri endüstrisinin hemen her köşesine yerleşme konusundaki amansız çabaları sayesinde dünyanın en büyük şirketlerinden biri haline gelen geniş kapsamlı UnitedHealth sayesinde mümkün oldu. UnitedHealth'in sigorta kolu, rakiplerinden milyonlarca daha fazla Medicare Advantage yaşlısını kapsıyor ve bir diğer yan kuruluşu olan Optum, on binlerce doktor ve hemşire pratisyen yardımcısıyla çalışıyor veya bağlantılı.
Bonus programı kapsamındaki huzurevleri, UnitedHealth'in bir yan kuruluşundan gelen tıp ekiplerinin tesislerinde çalışmasına izin verdiğinde, kurumsal devin sakinler için kritik sağlık kararlarını etkilemesine izin verdiler, bu da işletmenin sigorta tarafını doğrudan etkiledi.
Guardian'ın haberlerinde ayrıca, programın, "Kurumsal Özel İhtiyaç Planları" olarak adlandırılan uzun süreli huzurevi sakinleri için sigorta şirketinin tekliflerine kayıtlı her yaşlı için huzurevlerine daha büyük miktarlar sunduğu da belirlendi. Bazı durumlarda, bu ödemeler, huzurevlerini gizli sakin kayıtlarını UnitedHealth satış ekiplerine sızdırmaları için teşvik etti, böylece yaşlı sakinleri ve ailelerini doğrudan tutabildiler, şu anda Georgia'daki federal mahkemede yürütülen bir ihbarcı davasının yanı sıra huzurevinin iç kayıtlarına ve bir düzineden fazla mevcut ve eski huzurevi çalışanı ve UnitedHealth satış elemanı ile yapılan görüşmelere göre.
Georgia'da çalışan eski bir UnitedHealth çalışanı, Guardian'a gizli sakin kayıtlarını huzurevi personelinin sızdırdığını ve daha sonra yaşlıları agresif satış girişimlerinden koruma amacıyla getirilen federal kuralları atlatmak için izin verme formlarını geriye dönük olarak tarihlendirdiğini itiraf etti. Eski bir meslektaşına göre, çalışan satış kotasını karşılayamadıktan sonra işten çıkarıldı.
Georgia, Savannah yakınlarındaki bir huzurevi, UnitedHealth'e gizli hasta kayıtlarını açıkladıktan sonra, aileler sevdiklerinin, bu kararları verecek bilişsel yeteneğe sahip olmamalarına rağmen şirketin Medicare Advantage planına alındıklarından şikayet ettiler, eski bir UnitedHealth yöneticisine, Georgia'daki federal mahkeme dosyalarına ve Guardian tarafından incelenen sızdırılmış hasta dosyalarına göre.
Toplamda, artan UnitedHealth kayıtları ve tıbbi masrafların en aza indirilmesiyle gelen çeşitli ödemeler, tipik bir orta büyüklükteki huzurevi için yılda yüz binlerce dolara kadar çıkabilir, diye belirtti kaynaklar.
Ancak, UnitedHealth'in Medicare Advantage programına kaydolmuş olan ve federal paralarının programı finanse ettiği huzurevi sakinleri, bakımını etkileyen gizli teşvik ödemeleri ve hastaneye yatış karşıtı taktiklerden haberdar değildi.
UnitedHealth, gizli sözleşme maddeleri aracılığıyla huzurevlerine ne kadar ödeme yaptıklarıyla ilgili soruları yanıtlamayı reddetti. Şirket, ödemelerinin sakinler için yüksek kaliteli sonuçları teşvik ettiğini ve geliştirilmiş bakıma yol açan çabalara ödül verdiğini söyledi.
Eski UnitedHealth hemşire pratisyen yardımcısı Maxwell Ollivant, bu ay Whistleblower Aid'in yardımıyla Kongre'ye bir beyanname sunarak federal hükümeti sağlık devi şirketi hesap vermeye çağırıyor.
Guardian ile yaptığı röportajda -huzurevi girişimiyle ilgili ilk kamuoyu açıklaması- Ollivant, yasama organlarını UnitedHealth'in "bakımdan kaçındığından" ve hastaların "zamanı geldiğinde hizmeti almadıkları bir hizmete kaydolmadıklarından" emin olmaları için çağırdı.
Ollivant daha önce Washington eyaletindeki federal mahkemede UnitedHealth'i huzurevi sakinlerine gerekli hizmetleri vermemek ve Medicare ödemeleri için isteklerini federal Yanlış İddialar Yasası'nın ihlali yapmakla suçlayan bir dava açtı. 2023 yılında, Adalet Bakanlığı müdahale etmeyi reddettikten sonra hemşire pratisyen yardımcısı davayı düşürdü. Kongre beyannamesi, deneyimiyle ilgili yeni ayrıntılar sağlıyor.
UnitedHealth, bir açıklamada Ollivant'ın programlarının etkinliğini değerlendirmek için "gerekli verilere ve uzmanlığa sahip olmadığını" söyledi. Şirket, "ABD Adalet Bakanlığı bu iddiaları araştırdı, tanıkları görüştürdü ve iddialardaki önemli gerçekçi yanlışlıkları gösteren binlerce belge elde etti," dedi. "Çok yıllı soruşturması sırasında tüm kanıtları inceledikten sonra, Adalet Bakanlığı konuyu takip etmeyi reddetti."
Şüpheli teşhisler, gecikmiş hastaneye yatışlar
UnitedHealth, huzurevi girişimini uzun süreli sakinler için olumlu olarak tanımlıyor. Onlara yüz yüze ziyaretlerle UnitedHealth hemşire pratisyenlerine ve gece ve hafta sonları tesis hemşirelerine rehberlik sağlayan uzaktan tıp uzmanlarına erişim sağlıyor.
Şirketin belirttiği gibi bu "geliştirilmiş bakım koordinasyonu", UnitedHealth için maliyetli ve hastaları ek komplikasyonlara maruz bırakabilecek gereksiz hastaneye yatışları azaltmaya yardımcı olması gerekiyor.
Guardian tarafından belirlenen birkaç durumda, şirketin kendisini huzurevi acil durum protokollerine sokması, acil hastane bakımı için faydalanabilecek hastalar için transferleri geciktirmeye veya önlemeye yardımcı oldu.
2019'dan bir olayda, program için çalışan uzaktan çalışan bir UnitedHealth tıp sağlayıcısı, gece yarısından kısa bir süre sonra, kelimelerini geveleyip kolunu hareket ettiremeyen bir huzurevi sakini hakkında bir rapor aldı - tipik felç belirtileri.
Felç vakalarında her dakika önemlidir. Beyne kan akışı engellendiğinde veya kesildiğinde, beyin hücreleri hızla ölür. Hastalar ne kadar erken hastaneye giderlerse, doktorların uzun süreli nörolojik hasarı önleme şansı o kadar artar.
Bu durumda, huzurevindeki hemşire, bir olay günlüğüne göre UnitedHealth'e felç gibi göründüğünü bildirdi. Ancak olası bir felç için acil hastaneye yatışı onaylamak yerine, uzaktan çalışan UnitedHealth çalışanı, sakinin geçici iskemik atak (TIA) adı verilen daha az ciddi bir durumdan muzdarip olabileceğini, kan akışı tıkanıklığının neden olduğu geçici bir beyin fonksiyon kaybını önerdi.
Uzaktan çalışan, daha sonra hemşireye bir kan testi yapmasını ve dört saat sonra şirketi tekrar güncellemesini önerdi, gizli UnitedHealth kayıtları gösteriyor.
Hastanın bağımsız birincil bakım doktoru, Guardian'a, hastanın transfer edilmemesinden hiç haberdar edilmediğini söyledi.
Hassas hasta konularını görüşmek için anonimlik koşuluyla konuşan doktor, "Hastam hakkında karar verebilmem için hemen benimle iletişime geçmelerini isterdim," dedi. "Zaman dilimi önemli."
Bağımsız doktor ayrıca, uzaktan çalışan UnitedHealth çalışanın çalışma tanısından, felç yerine TIA'yı dışlamayı gerektirmesinden rahatsız olduğunu söyledi. Uzaktan çalışan, hekim değil, kariyerinin başlarındaki bir hemşire pratisyen yardımcısıydı.
Hastanın doktoru, "Tanıları TIA diyor, [ama] kimse bunu bu kadar erken diyemez," dedi.
Aynı yıl gerçekleşen bir diğer olayda, Washington, Puyallup'taki bir huzurevi hemşiresi, tesis personelini şirketin rehberliğini beklemeye iten UnitedHealth protokolleri nedeniyle potansiyel felç belirtileri gösteren bir sakini hastaneye yatırmayı geciktirdi.
Guardian tarafından elde edilen gizli huzurevi kayıtlarına göre, hemşire, ne yapacağından emin olmayan ve acil bir transfer çağrısında bulunmayan uzaktan çalışan bir UnitedHealth sağlayıcısını aradı. Geri aramayı beklemekten bıkan hemşire, sonunda uzaktan sağlayıcıyı atlayarak ve hastayı transfer etmesini isteyen bağımsız bir doktoru arayarak aramayı yaptı.
Ancak gecikme, sakinin aslında hastaneye götürülmesinden yaklaşık bir saat önce olduğu anlamına geliyordu, burası tesisinden sadece birkaç dakika uzaklıktaydı.
Gecikmiş hastaneye yatıştan sonra hasta kalıcı olarak sözlü gevezelik ve yüzünün sağ tarafında sarkma yaşadı, Guardian tarafından elde edilen ses kayıtları ve fotoğraflar gösteriyor.
Gizlilik kurallarını gerekçe gösteren UnitedHealth, belirli hasta vakalarıyla ilgili yorum yapmayı reddetti. Ancak şirket, huzurevlerinin kendilerinin sakinlerin bağımsız doktorlarıyla iletişime geçmesini engellemediğini ve hastaneye yatış kararlarının hastanın bakım hedefleri, semptomları ve bakım ekibinin girdileri de dahil olmak üzere birçok faktöre bağlı olabileceğini belirtti.
UnitedHealth'in huzurevi personeli üzerindeki baskısı
UnitedHealth, çalışanlarının hastane transferlerini engellediğini reddetti ve hastanın en iyi bakım yoluna karar vermenin tedavi eden hekimin ve tesisin sorumluluğu olduğunu söyledi.
Ancak pratikte, şirketin taktikleri, iç belgelere ve mevcut ve eski UnitedHealth tıp sağlayıcılarıyla yapılan görüşmelere göre, tesis hemşirelerine hasta bakım kararlarını UnitedHealth çalışanlarına devretmeleri için baskı yaptı.
Programa katılan eski bir UnitedHealth doktoru, “Hiçbir uyarı verilmedi, 'Size kalmış' gibi,” dedi. Uzun süreli bakım tesislerindeki hemşireler, "sorumlu olan hemşire pratisyen yardımcısını veya nöbetçi sağlayıcıyı arıyorlardı. Anlamı, takip edilmesi amaçlanan tavsiyeler için aradıklarıydı.”
Guardian'a anonim olarak intikam korkusuyla konuşan başka bir mevcut UnitedHealth hemşire pratisyen yardımcısı, “Birçok kez hemşireler insanları göndermek istiyor ve biz de gelip bunu durdurmaya çalışmalıyız,” dedi. “Ve bunu yapmazsak, bunun sorumlusu biz oluruz. Bizi halıya çağırıyorlar.”
Guardian tarafından belirlenen bir hasta vakasında, huzurevi personeli, bir sakini yanıt vermeyen, sülükleyen ve "yana doğru eğimli" bir şekilde bulunduğu için hastaneye gönderdi - olası felç belirtileri. Guardian tarafından incelenen bir UnitedHealth e-postasına göre, yoğun bakım ünitesine beyin kanaması için yatırıldı.
Ancak olaydan sonra, tesis ekibini hızlı hastaneye yatıştan dolayı övmek yerine, bir UnitedHealth yöneticisi astlarını, tesis ekibinin şirket protokolünü atlayarak, önce UnitedHealth'in uzaktan nöbetçi ekibiyle iletişime geçmeyi başaramadığı konusunda uyardı.
Yönetici, huzurevinin hemşirelik hizmetleri direktörüyle görüştü ve tesisin hemşirelerini yeniden eğitmek için eğitim planladı, e-posta gösteriyor.
UnitedHealth, gereksiz hastaneye yatışların hastaları bası yaralanmaları, düşmeler ve diğer komplikasyonlara maruz bırakabileceğini belirtiyor. Guardian'ın sorularına yanıt olarak UnitedHealth, 2019'daki bir çalışmayı işaret ederek, hastaneye yatışları azaltmadaki programın başarısını övdü ve hastane bakımının olası zararlarını vurguladı.
Ancak Guardian ile yaptığı röportajda, eski UnitedHealth hemşire pratisyen yardımcısı ve ihbarcı Ollivant, bu tür analizlerin hastaların hastane bakımını kaçırmalarından kaynaklanan olumsuz sağlık sonuçlarını hesaba katmadığını savundu.
"Bu insanların kaçının ihtiyaç duydukları bakımı alamadıkları için daha fazla zarar gördü?" dedi. "Hastaneye yatışlardaki yüzdesel düşüşlere baktığınızda, hasta sonuçları hakkında hiçbir şey söylemiyor."
Bir bakım planı, hasta bir hasta
Kevin Keep, geçen ay Guardian onu aradığında ve babasının UnitedHealth ile ortaklık kuran bir huzurevinde olası bir felç geçirdiğini söyleyene kadar bunu hiç bilmiyordu.
23 Şubat 2019 akşamı, bir UnitedHealth uzaktan çalışanı, demans hastası ve amputasyon geçirmiş bacağı olan emekli bir oto tamircisi Donald Keep hakkında bir rapor aldı.
O gün Keep, unutkanlık ve yüzünün sağ tarafında sarkma yaşıyordu - gizli bir UnitedHealth olay günlüğüne göre "olası felç belirtileri".
Ancak sekiz yaşındaki adamı doğrudan hastaneye göndermek yerine, uzaktan çalışan, kan testi yapmayı ve Keep'e aspirin vermeyi gerektiren bir bakım planına atıfta bulundu - eski bir UnitedHealth doktorunun beyin hasarı riski göz önüne alındığında "mantıklı olmadığını" söylediği bir işlem.
Guardian'ın isteği üzerine incelediği Keep'in gizli hasta kayıtları hakkında yorum yapmak için anonimlik koşuluyla konuşan doktor, "Bu, felç olabilirken işe yaramaz," dedi. "Gerçekten ihtiyaç duydukları şey fizik muayene ve beyin MR'ıdır ve hızlı bir şekilde yapılmalıdır."
Hastane transferinden bahsetmeyen olay günlüğü, UnitedHealth ekibinin vakayı bir felcin gerektireceği acil durumla ele almadığını gösteriyor.
Keep'in semptomları, Cumartesi gecesi saat 22:00'den kısa bir süre önce kaydedildi. Ertesi öğleden sonra, bir UnitedHealth çalışanı, hemşire pratisyenlerine Keep'te neyin yanlış olduğunu araştırmak için takip notu gönderdi.
E-posta, önerilen değerlendirmenin bir "TIA" için olduğunu - felç değil, geçici, daha az ciddi nörolojik durum - listeliyor.
Pazar günü saat 16:00 itibariyle, Keep'in yüzünün sarkmasıyla bulunduktan 18 saatten fazla bir süre sonra, değerlendirme hala "bekleniyor" olarak listelenmişti.
Hasta gizliliğini gerekçe gösteren UnitedHealth, emeklinin hastaneye gönderilip gönderilmediğiyle ilgili bir soruşturmaya yanıt vermedi.