Bugün öğrendim ki: pilot hatası uçak kazalarının önde gelen nedenlerinden biridir. 2004 yılında, felaketle sonuçlanan genel havacılık kazalarının %78,6'sının birincil nedeni olarak gösterildi. Bazı nedenler yorgunluk, hatalı hafıza ve zayıf kişilerarası iletişimdir. Kontrol listeleri kullanmak zamanla riskleri azaltmıştır.
Bir uçak pilotunun kararı, eylemi veya eylemsizliği
Havacılıkta, pilot hatası genellikle bir havacılık kazasına yol açan önemli bir katkıda bulunan faktör olan bir pilot tarafından yapılan bir eylem veya kararı ifade eder. Ayrıca, bir pilotun doğru bir karar vermemesinin veya uygun bir eylemde bulunmamasının da kapsamındadır.[2] Hatalar, amaçlanan sonuçlarına ulaşmakta başarısız olan kasıtlı eylemlerdir.[3] Şikago Sözleşmesi, "kaza" terimini, "[...] bir uçağın işletimiyle ilgili [...] bir olayın [...] bir kişinin ölümcül veya ciddi şekilde yaralandığı [...] olaylar olarak tanımlar; ancak yaralanmaların [...] diğer kişiler tarafından verildiği durumlar hariçtir."[4] Dolayısıyla "pilot hatası" tanımı kasıtlı düşmeyi (ve bu tür düşmeler kazalar olarak sınıflandırılmaz) içermez.
Pilot hatasının nedenleri arasında psikolojik ve fizyolojik insan sınırlamaları yer alır. Mürettebat üyelerine uçuş süresince ortaya çıkan beklenmedik durumlarla nasıl başa çıkacaklarını öğretmek için çeşitli tehdit ve hata yönetimi biçimleri pilot eğitim programlarına entegre edilmiştir.[5]
İnsan faktörlerinin pilotların eylemlerini nasıl etkilediğini hesaba katmak, kaza zincirini inceleyen kaza araştırmacıları tarafından artık standart bir uygulama olarak kabul edilmektedir.[5][6]
Açıklama
[düzenle]
Modern kaza araştırmacıları "pilot hatası" kelimesinden kaçınırlar, çünkü çalışmalarının kapsamı bir kazanın nedenini belirlemek, suç atamak değil. Ayrıca, pilotları suçlama girişimleri, yorgunlukları, iş baskıları veya eğitim eksikliklerinden sorumlu olabilecek daha geniş bir sistemin parçası olduklarını dikkate almaz.[6] Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (ICAO) ve üye devletleri, havacılık kazalarında insan faktörlerinin rolünü daha iyi anlamak için 1993 yılında James Reason'ın nedensellik modelini benimsemiştir.[7]
Yine de pilot hatası, hava kazalarının başlıca nedenlerinden biridir. 2004 yılında, yıkıcı genel havacılık (GA) kazalarının %78,6'sının birincil nedeni ve ABD'deki GA kazalarının %75,5'inin başlıca nedeni olarak belirlenmiştir.[8][daha iyi kaynak gerekli] Pilot hatasına neden olabilecek birden fazla faktör vardır; karar verme sürecindeki hatalar alışkanlık eğilimlerinden, önyargılardan ve gelen bilgilerin işlenmesinde bir bozulmadan kaynaklanabilir. Uçak pilotları için aşırı koşullar altında bu hataların ölümcül sonuçlar doğurması yüksek olasılıktır.[9]
Pilot hatasının nedenleri
[düzenle]
Pilotlar karmaşık ortamlarda çalışırlar ve iş yerinde yüksek miktarda durumsal strese maruz kalırlar, bu da uçuş güvenliği için tehdit oluşturabilecek pilot hatasına yol açabilir. Uçak kazaları sık olmamakla birlikte, oldukça görünürler ve genellikle önemli sayıda ölüm içerirler. Bu nedenle, pilot hatasıyla ilgili risk azaltma yöntemleri ve nedensel faktörler üzerine araştırmalar kapsamlıdır. Pilot hatası, insanlarda var olan fizyolojik ve psikolojik sınırlamalardan kaynaklanır. "Hata nedenleri arasında yorgunluk, iş yükü ve korkunun yanı sıra bilişsel aşırı yük, zayıf kişilerarası iletişim, kusurlu bilgi işleme ve hatalı karar verme yer alır."[10] Her uçuş boyunca, mürettebatlar içsel olarak çeşitli dış tehditlere maruz kalır ve uçağın güvenliğini olumsuz yönde etkileyebilecek çeşitli hatalar yapar.[11]
Tehditler
[düzenle]
"Tehdit" terimi, "uçuş mürettebatının etkisinin dışında kalan ve bir uçuşun operasyonel karmaşıklığını artırabilecek herhangi bir olay" olarak tanımlanır.[12] Tehditler ayrıca çevresel tehditlere ve havayolu tehditlerine ayrılabilir. Çevresel tehditler, nihayetinde mürettebat üyelerinin ve havayolunun elinde değildir, çünkü "olumsuz hava koşulları, hava trafik kontrolü eksiklikleri, kuş çarpmaları ve yüksek araziler" üzerinde hiçbir etkileri yoktur.[12] Tersine, havayolu tehditleri uçuş mürettebatı tarafından yönetilemez, ancak havayolu yönetimi tarafından kontrol edilebilir. Bu tehditler arasında "uçak arızaları, kabin kesintileri, operasyonel baskı, yer/rampa hataları/olayları, kabin olayları ve kesintileri, yer bakımı hataları ve kılavuzların ve çizelgelerin yetersizlikleri" yer alır.[12]
Hatalar
[düzenle]
"Hata" terimi, ekip veya kuruluş niyetlerinden sapmaya yol açan herhangi bir eylem veya eylemsizlik olarak tanımlanır.[10] Hata, hastalık, ilaç, stres, alkol/uyuşturucu bağımlılığı, yorgunluk, duygu vb. gibi fizyolojik ve psikolojik insan sınırlamalarından kaynaklanır. Hata insanlarda kaçınılmazdır ve öncelikle operasyonel ve davranışsal aksaklıklarla ilgilidir.[13] Hatalar, yanlış irtifa ayarı ve uçuş rotasından sapmalardan, maksimum yapısal hızların aşılması veya iniş veya kalkış kanatçıklarının indirilmesinin unutulması gibi daha ciddi hatalara kadar değişebilir.
Karar verme
[düzenle]
Ana madde: Pilot karar verme
Kazaların olumsuz bildirilmesinin nedenleri arasında personelin çok meşgul olması, kafa karıştırıcı veri giriş formları, eğitim eksikliği ve daha az eğitim, bildirilen veriler hakkında personele geri bildirim eksikliği ve cezalandırıcı kurumsal kültürler yer almaktadır.[14] Wiegmann ve Shappell, 2000'den fazla ABD Donanması havacılık kazasıyla ilişkili yaklaşık 4000 pilot faktörünü analiz etmek için üç bilişsel model geliştirmiştir. Üç bilişsel modelin hata türlerinde hafif farklılıklar olmasına rağmen, üçü de aynı sonuca varmaktadır: yargı hataları.[15] Üç adım, karar verme, hedef belirleme ve strateji seçimi hatalarıdır ve bunların tümü birincil kazalarla yakından ilgilidir.[15] Örneğin, 28 Aralık 2014'te, yedi mürettebat üyesi ve 155 yolcu taşıyan AirAsia 8501 Seferi, kötü hava koşullarında kaptanın yaptığı birkaç ölümcül hata nedeniyle Java Denizi'ne düşmüştür. Bu durumda, kaptan ticari bir uçak için maksimum tırmanma hızını aşmayı seçmiş ve bu da kurtaramadığı kritik bir duruşa neden olmuştur.[16]
Tehdit ve hata yönetimi (TEM)
[düzenle]
TEM, bir uçağın operasyonlarının güvenliğini azaltma potansiyeline sahip iç veya dış faktörlerin etkili bir şekilde tespit edilmesini ve bunlara yanıt verilmesini içerir.[11] TEM öğretme yöntemleri, tekrarlanabilirliği veya tekrarlayan durumlarda performansın güvenilirliğini vurgular.[17] TEM, mürettebatları "hem rutin hem de öngörülemeyen sürprizleri ve anormallikleri ele alma koordinasyon ve bilişsel yeteneği" ile donatmayı amaçlamaktadır.[17] TEM eğitiminin istenen sonucu "esnekliğin" geliştirilmesidir. Bu bağlamda esneklik, uçuş operasyonları sırasında karşılaşılabilecek kesintileri tanıma ve bunlara uyarlamalı olarak hareket etme yeteneğidir.[18] TEM eğitimi, değişen başarı seviyeleriyle çeşitli biçimlerde gerçekleşir. Bu eğitim yöntemlerinden bazıları, hat operasyonları güvenlik denetimi (LOSA) kullanarak veri toplama, mürettebat kaynak yönetimi (CRM), kokpit görev yönetimi (CTM) uygulaması ve hem ticari hem de genel havacılıkta kontrol listelerinin entegre kullanımını içerir. Riskleri en aza indirmeye ve tehdit ve hatayı yönetmeye yardımcı olan çoğu modern uçağa entegre edilmiş diğer bazı kaynaklar, hava çarpışması ve önleme sistemleri (ACAS) ve yer yaklaşma uyarı sistemleridir (GPWS).[19] Gemi içi bilgisayar sistemlerinin konsolidasyonu ve uygun pilot eğitiminin uygulanmasıyla, havayolları ve mürettebat üyeleri, insan faktörleriyle ilişkili içsel riskleri azaltmayı hedefler.
Hat operasyonları güvenlik denetimi (LOSA)
[düzenle]
LOSA, operasyonel hatalara karşı önlemlerin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi için veri toplamak üzere tasarlanmış yapılandırılmış bir gözlem programıdır.[20] Denetim süreci boyunca, eğitimli gözlemciler, normal operasyon sırasında tehditlerle ve hatalarla karşılaşıldığında uçuş mürettebatının üstlendiği normal prosedürler, protokoller ve karar verme süreçleri ile ilgili bilgiler toplayabilirler. Tehdit ve hata yönetiminin bu veriye dayalı analizi, pilot davranışını durumsal analize göre incelemek için yararlıdır. Hataları ve riskleri azaltmaya yardımcı olmak için daha fazla güvenlik prosedürünün veya eğitimin uygulanması için bir temel sağlar.[12] Denetim altında olan uçuşlardaki gözlemciler genellikle aşağıdakileri gözlemler:[20]
Güvenliğe yönelik potansiyel tehditler
Tehditlerin mürettebat üyeleri tarafından nasıl ele alındığı
Tehditlerin ürettiği hatalar
Mürettebat üyelerinin bu hataları nasıl yönettiği (eylem veya eylemsizlik)
Havacılık kazaları ve olaylarıyla ilişkili olduğu bilinen belirli davranışlar
LOSA, karmaşık uçuş operasyonlarında insan hatasını azaltmada mürettebat kaynak yönetimi uygulamalarına yardımcı olmak için geliştirilmiştir.[12] LOSA, uçuş başına kaç hata veya tehdit karşılaşıldığını, ciddi bir güvenlik tehdidine yol açabilecek hata sayısını ve mürettebat eyleminin veya eylemsizliğinin doğruluğunu ortaya koyan faydalı veriler üretir. Bu verilerin, CRM tekniklerinin geliştirilmesinde ve eğitimde ele alınması gereken sorunların belirlenmesinde yararlı olduğu kanıtlanmıştır.[12]
Mürettebat kaynak yönetimi (CRM)
[düzenle]
CRM, "bireyler ve mürettebatlar tarafından bir görevi veya görevi güvenli ve etkili bir şekilde yerine getirmek için mevcut tüm kaynakların etkili kullanımı, ayrıca hataya yol açan koşulların belirlenmesi ve yönetilmesidir."[21] CRM eğitimi, çoğu pilot eğitim programına entegre edilmiş ve zorunlu hale gelmiştir ve hava mürettebatı ve havayolları için insan faktörü becerilerinin geliştirilmesi için kabul görmüş standarttır. Evrensel bir CRM programı olmamasına rağmen, havayolları genellikle eğitimlerini kuruluşun ihtiyaçlarına en uygun şekilde uyarlar. Her programın ilkeleri genellikle yakından uyumludur. ABD Donanmasına göre, yedi kritik CRM becerisi vardır:[21]
Karar verme – mevcut bilgilere dayanarak kararlar almak için mantık ve yargının kullanımı
İddialılık – katılma ve verilen bir pozisyonu, başka bir seçeneğin daha doğru olduğuna dair gerçeklerle ikna edilene kadar ifade etme isteği
Görev analizi – kısa ve uzun vadeli olasılık planları geliştirme yeteneği
İletişim – bilgi, talimat, komut ve yararlı geri bildirimin açık ve doğru gönderilmesi ve alınması
Liderlik – pilotların ve mürettebat üyelerinin faaliyetlerini yönlendirme ve koordine etme yeteneği
Uyarlanabilirlik/esneklik – değişen durumlar veya yeni bilgilerin kullanılabilirliği nedeniyle eylem planını değiştirme yeteneği
Durumsal farkındalık – zaman ve uzay içinde çevreyi algılama ve anlamını kavrama yeteneği
Bu yedi beceri, etkili hava mürettebatı koordinasyonu için kritik temeli oluşturur. Bu temel becerilerin geliştirilmesi ve kullanımıyla, uçuş mürettebatı "havacılık kazalarına yol açan insan hatalarını azaltmak için insan faktörlerinin ve ekip dinamiklerinin önemini vurgular."[21]
CRM'nin uygulanması ve etkinliği
[düzenle]
NASA tarafından kaynak yönetimi üzerine artan araştırma ihtiyacının ardından 1979 civarında CRM'nin uygulanmasından bu yana, havacılık endüstrisi CRM eğitim prosedürlerinin uygulamasında muazzam bir evrim yaşamıştır.[22] CRM uygulamaları bir dizi nesilde geliştirilmiştir:
Birinci nesil: düzeltmelerin davranışa yapılabileceği bireysel psikoloji ve teste vurgu yapmıştır.
İkinci nesil: odağın kokpit grup dinamiklerine kaymasına neden olmuştur.
Üçüncü evrim: kapsamın çeşitlendirilmesi ve mürettebatı hem kokpitte hem de kokpit dışında nasıl işlev görmeleri gerektiği konusunda eğitmeye vurgu yapılması.
Dördüncü nesil: CRM eğitimine prosedürü entegre ederek kuruluşların eğitimi ihtiyaçlarına göre uyarlamalarına olanak sağlamıştır.
Beşinci nesil (günümüz): insan hatasının kaçınılmaz olduğunu kabul eder ve güvenlik standartlarını iyileştirmek için bilgi sağlar.[23]
Bugün CRM, pilot ve mürettebat eğitim oturumları, simülasyonlar ve kıdemli rütbeli personel ve uçuş eğitmenleri ile etkileşimler yoluyla, örneğin uçuş brifingleri ve brifing sonrası değerlendirmeleri yoluyla uygulanmaktadır. CRM programlarının başarısını ölçmek zor olsa da, çalışmalar CRM programları ve daha iyi risk yönetimi arasında bir korelasyon olduğunu kesin olarak göstermiştir.[23]
Kokpit görev yönetimi (CTM)
[düzenle]
Kokpit görev yönetimi (CTM), "pilotların kokpit görevlerini başlatırken, izlerken, önceliklendirirken ve sonlandırırken gerçekleştirdikleri yönetim düzeyi faaliyetidir."[24] Bir 'görev', bir hedefe ulaşmak için gerçekleştirilen bir işlem olarak tanımlanır (örneğin, bir yönlendirme noktasına uçmak, istenen bir irtifaya inmek).[24] CTM eğitimi, mürettebat üyelerine dikkatlerini paylaşan eşzamanlı görevlerin nasıl ele alınacağını öğretmeye odaklanır. Bu aşağıdaki süreçleri içerir:
Görev başlatma – uygun koşullar mevcut olduğunda
Görev izleme – görev ilerlemesinin ve durumunun değerlendirilmesi
Görev önceliklendirmesi – güvenlik için önem ve aciliyete göre
Kaynak tahsisi – tamamlanması gereken görevlere insan ve makine kaynaklarının atanması
Görev kesintisi – daha yüksek öncelikli görevlere kaynak tahsis edilebilmesi için daha düşük öncelikli görevlerin askıya alınması
Görev devamı – daha önce kesintiye uğramış görevlerin devam ettirilmesi
Görev sonlandırma – görevlerin tamamlanması veya tamamlanmaması
CTM eğitimine duyulan ihtiyaç, insan dikkat tesislerinin kapasitesinin ve çalışma belleğinin sınırlamalarının bir sonucudur. Mürettebat üyeleri, öncelik gerektiren veya uçağın güvenliğini derhal gerektiren belirli bir göreve daha fazla zihinsel veya fiziksel kaynak ayırabilir.[24] CTM pilot eğitimine entegre edilmiştir ve CRM ile el ele gider. Bazı uçak işletim sistemleri, gösterge ölçülerini tek bir ekranda birleştirerek CTM'ye yardımcı olmakta ilerleme kaydetmiştir. Bunun bir örneği, pilota aynı anda yönü, hava hızını, iniş veya tırmanma hızını ve diğer birçok ilgili bilgiyi gösteren dijital bir tutum göstergesidir. Bu gibi uygulamalar, mürettebatın çoklu bilgi kaynaklarını hızlı ve doğru bir şekilde toplamasına olanak tanır, bu da zihinsel kapasitenin diğer, daha önemli görevlere odaklanmak için boşalmasını sağlar.
Kontrol listeleri
[düzenle]
Uçuşlardan önce, sırasında ve sonra kontrol listelerinin kullanımı, tüm havacılık türlerinde hata yönetiminin ve risk olasılığını azaltmanın bir yolu olarak güçlü bir varlık kurmuştur. Kontrol listeleri son derece düzenlenir ve bir uçuş sırasında gereken eylemlerin çoğunluğu için protokolleri ve prosedürleri içerir.[25] Kontrol listelerinin hedefleri arasında "hafıza geri çağırma, süreçlerin veya metodolojilerin standartlaştırılması ve düzenlenmesi" yer almaktadır.[25] Havacılıkta kontrol listelerinin kullanımı bir endüstri standardı uygulama haline gelmiştir ve kontrol listelerinin ezbere tamamlanması protokol ihlali ve pilot hatası olarak kabul edilir. Çalışmalar, yargı ve beynin bilişsel fonksiyonunda artan hataların yanı sıra bellek fonksiyonundaki değişikliklerin, stresin ve yorgunluğun birkaç etkisinden bazıları olduğunu göstermiştir.[26] Bunların ikisi de ticari havacılık endüstrisinde karşılaşılan kaçınılmaz insan faktörleridir. Acil durumlarda kontrol listelerinin kullanımı ayrıca sorun gidermeye ve belirli bir olay veya düşüşe yol açmış olabilecek olaylar zincirini tersine inceleyerek incelemeye de katkıda bulunur. FAA veya ICAO gibi düzenleyici kurumlar tarafından verilen kontrol listelerinin veya uçak üreticileri tarafından yapılan kontrol listelerinin yanı sıra, pilotlar uçağı uçma yeteneklerini ve uygunluğunu sağlamak için kişisel niteliksel kontrol listelerine de sahiptirler. Bir örnek, IM SAFE kontrol listesi (hastalık, ilaç, stres, alkol, yorgunluk/yiyecek, duygu) ve pilotların uçağın ve yolcuların güvenliğini sağlamak için uçuştan önce veya uçuş sırasında gerçekleştirebileceği diğer bir dizi niteliksel değerlendirmedir.[25] Bu kontrol listeleri, çoğu modern uçak işletim sistemine entegre edilmiş diğer bir dizi yedeklilikle birlikte, pilotun tetikte kalmasını sağlar ve sonuç olarak pilot hatası riskini azaltmayı amaçlar.
Önemli örnekler
[düzenle]
Pilot hatasına atfedilen bir uçak felaketinin en ünlü örneklerinden biri, 29 Aralık 1972'de Florida, Miami yakınlarında Eastern Air Lines 401 Seferinin gece vakti düşüşüdür. Kaptan, birinci subay ve uçuş mühendisi arızalı bir iniş takı ışığına takılmış ve mürettebattan birinin uçuş kontrollerine yanlışlıkla vurarak otomatik pilot ayarlarını düz uçuştan yavaş bir inişe geçirdiğini fark etmemişti. ATC tarafından sorunla ilgilendikleri sırada havaalanından uzakta seyrek nüfuslu bir bölgenin üzerinden beklemeleri söylendiğinde (sonuç olarak, dış referans görevi görecek şekilde yerde çok az ışık görünür durumda iken), dalgın uçuş mürettebatı uçağın yüksekliğini kaybettiğini fark etmedi ve uçak sonunda Everglades'te yere çarparak 176 yolcu ve mürettebatın 101'ini öldürdü. Olayın ardından Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB) raporu, uçuş mürettebatını uçağın cihazlarını düzgün şekilde izlememekte suçlamıştır. Olayın ayrıntıları şimdi sıklıkla hava mürettebatı ve hava trafik kontrolörleri tarafından eğitim egzersizlerinde bir vaka çalışması olarak kullanılmaktadır.
2004 yılında ABD'de pilot hatası, ölümcül genel havacılık kazalarının %78,6'sının birincil nedeni ve genel genel havacılık kazalarının %75,5'inin birincil nedeni olarak listelenmiştir.[27] Tarifeli hava taşımacılığı için pilot hatası, bilinen bir nedeni olan dünya çapındaki kazaların yarısından biraz fazlasını oluşturmaktadır.[8]
28 Temmuz 1945 – Newark Havaalanına giden Birleşik Devletler Ordusu Hava Kuvvetleri B-25 bombardıman uçağı, pilot Manhattan üzerindeki yoğun sis tabakasında kaybolduktan sonra Empire State Binasının 79. katına çarptı. Üç mürettebat üyesi ve binadaki on bir büro çalışanı öldü.
24 Aralık 1958 – BOAC Bristol Britannia 312, tescil numarası G-AOVD, bir test uçuşu sırasında İngiltere, Winkton yakınlarında kontrol altındaki bir arazinin içine uçuş (CFIT) sonucu düştü. Düşüş, kötü hava koşullarının ve her iki pilotun da irtifa ölçerini doğru okuyamamasının bir kombinasyonundan kaynaklandı. Birinci subay ve iki kişi kazadan kurtuldu.
3 Ocak 1961 – Aero 311 Seferi, Finlandiya, Kvevlax yakınlarında düştü. Kazada Finlandiya tarihindeki en ölümcül kaza olan yirmi beş yolcu öldü. Daha sonra yapılan bir araştırma, her iki pilotun da uçuş sırasında sarhoş olduğunu ve kazanın olduğu sırada bir yolcu tarafından bölünmüş olabileceğini belirlemiştir.
28 Şubat 1966 – Amerikalı astronotlar Elliot See ve Charles Bassett, kötü hava koşullarında Lambert–St. Louis Uluslararası Havaalanında T-38 Talon uçakları bir binaya çarptığında öldü. NASA tarafından yapılan bir araştırma, See'nin iniş yaklaşımında çok alçak uçtuğu sonucuna varmıştır.
5 Mayıs 1972 – Alitalia 112 Seferi, uçuş mürettebatı ATC tarafından belirlenen yaklaşım prosedürlerine uymadığında Monte Longa'ya çarptı. 115 yolcunun tamamı öldü. Bu, İtalya tarihindeki en kötü tek uçak kazasıdır.
29 Aralık 1972 – Eastern Air Lines 401 Seferi, uçuş mürettebatı uçağın otomatik pilotunun devre dışı bırakıldığını fark etmediğinde Florida Everglades'e düştü, iniş takı ile ilgili bir sorunu çözme girişimlerinden dalgın kalmışlardı. 176 yolcudan 75'i kazadan kurtuldu.
27 Mart 1977 – Tenerife havaalanı felaketi: Kıdemli bir KLM pilotu, kontrol kulesinden gelen talimatları duymakta, anlamakta veya takip etmekte başarısız olarak, Tenerife'deki pistte iki Boeing 747'nin çarpışmasına neden oldu. Tarihin en ölümcül havacılık kazasında toplam 583 kişi öldü.
28 Aralık 1978 – United Airlines 173 Seferi: Bir uçuş simülatörü eğitmen kaptanı, iniş takımı sorunu incelerken Douglas DC-8'inin yakıtı bitmesine izin vererek, uçaktaki on kişinin ölümüne neden olan bir düşüşe neden oldu. United Airlines daha sonra pilotun "toplam uçuş süresini" hesaplamada "simülatör eğitmen süresine" izin vermemeyi içeren politikasını değiştirdi. Kazaya katkıda bulunan bir faktörün, bir eğitmenin simülatör eğitiminde yakıt miktarını kontrol edebilmesi ve asla bitmemesi olduğu düşünülmüştür.
13 Ocak 1982 – 79 yolcu ve mürettebatı bulunan bir Boeing 737-200 olan Air Florida 90 Seferi, Washington Ulusal Havaalanından kalkıştan kısa bir süre sonra 14. Cadde Köprüsüne çarptı ve Potomac Nehri'ne savruldu, 75 yolcu ve mürettebatı ve köprüdeki dört sürücüyü öldürdü. NTSB raporu, uçağın buz çözme sistemini düzgün şekilde kullanmadıkları için uçuş mürettebatını suçlamıştır.
19 Şubat 1985 – China Airlines 006 Seferi mürettebatı, 4 numaralı motorun alev alması sonrasında Boeing 747SP'lerinin kontrolünü Pasifik Okyanusu üzerinde kaybetti. Uçak, kontrol tekrar sağlanmadan önce iki buçuk dakika içinde 30.000 fit düştü. Ölüm yoktu ama birkaç yaralanma oldu ve uçak ağır hasar gördü.
16 Ağustos 1987 – Northwest Airlines 255 Seferi mürettebatı, taksi kontrol listesini atladı ve uçağın kanatçıklarını ve kanatçıklarını serbest bırakmadı. Daha sonra McDonnell Douglas MD-82 kalkışta yeterli kaldırma kuvveti kazanamadı ve yere çakılarak uçaktaki 155 kişiden biri hariç hepsini ve yerde iki kişiyi öldürdü. Tek kurtulan, ağır yaralanan dört yaşında bir kız olan Cecelia Cichan'dı.
28 Ağustos 1988 – Ramstein hava gösterisi felaketi: İtalyan bir aerobatik ekibinin üyesi bir manevrayı yanlış değerlendirerek havada bir çarpışmaya neden oldu. Üç pilot ve yerde 67 seyirci öldü.
31 Ağustos 1988 – Delta Air Lines 1141 Seferi, mürettebat artan kaldırma kuvveti için kanatçıkları serbest bırakmayı unuttuktan sonra kalkışta düştü. Uçaktaki 108 yolcu ve mürettebattan on dördü öldü.
8 Ocak 1989 – Kegworth hava kazasında, yeni bir Boeing 737-400'ün sol motorunda bir fan kanadı kırıldı, ancak pilotlar yanlışlıkla sağ motoru kapattı. Sol motor sonunda tamamen arızalandı ve uçak düşmeden önce mürettebat sağ motoru yeniden çalıştıramadı. 737-400'deki enstrümantasyon önceki modellerden farklıydı, ancak yeni model için İngiltere'de uçuş simülatörü bulunmuyordu.
3 Eylül 1989 – Varig 254 Seferi mürettebatı, Boeing 737'lerinin Amazon ormanlarının üzerinde yüzlerce mil rotadan saparak yakıtı bitene kadar bir dizi hata yaptı. Meydana gelen zorunlu iniş sırasında on üç kişi öldü.
21 Ekim 1989 – Tan-Sahsa 414 Seferi, Honduras, Tegucigalpa'daki Toncontin Uluslararası Havaalanı yakınındaki bir tepeye pilotun kötü bir iniş prosedürü nedeniyle çarparak 146 yolcu ve mürettebattan 131'ini öldürdü.
14 Şubat 1990 – Indian Airlines 605 Seferi, Hindistan, Bangalore'daki Hindustan Havaalanı yakınındaki pistten kısa bir mesafedeki bir golf sahasına düştü. Uçuş mürettebatı, yere ne kadar yakın olduklarına dair telsiz çağrılarından sonra kalkış yapmayı başaramadı. Uçak bir golf sahasına ve bir setine çarparak alev aldı. Uçaktaki 146 yolcudan 92'si, her iki uçuş mürettebatı da dahil olmak üzere öldü. 54 yolcu kazadan kurtuldu.
24 Kasım 1992 – China Southern Airlines 3943 Seferi, Guangzhou'dan Guilin'e 55 dakikalık bir uçuş için kalkış yaptı. Guilin'e doğru inişte, 7.000 fit (2.100 m) irtifada, kaptan uçağı burnunu kaldırarak dengelemeye çalıştı ve uçağın otomatik gazı iniş için devredeydi. Ancak, mürettebat 2 numaralı güç kolunun rölantide olduğunu fark etmedi ve bu da asimetrik bir güç durumuna yol açtı. Uçak Guilin Havaalanına inişte düşerek uçaktaki 141 kişiyi öldürdü.
23 Mart 1994 – Hong Kong'a giden bir Airbus A310-300 olan Aeroflot 593 Seferi düştü. Kaptan Yaroslav Kudrinsky, iki çocuğunu kokpite davet etti ve havayolu kurallarına aykırı olarak kontrollerde oturmalarına izin verdi. On altı yaşındaki oğlu Eldar Kudrinsky, uçağın sağa doğru eğilmeye başlamadan önce otomatik pilotu yanlışlıkla devre dışı bıraktı. İkinci pilot uçağı çok fazla yukarı kaldırarak durmasına ve düz bir şekilde dönmeye başlamasına neden oldu. Pilotlar sonunda uçağı kurtardı, ancak ormana çarparak uçaktaki 75 kişinin ölümüne neden oldu.
24 Haziran 1994 – Fairchild Hava Üssünde B-52 düştü. Düşüş büyük ölçüde komutadaki pilot Yarbay Arthur "Bud" Holland'ın kişiliği ve davranışı ve bu pilotu içeren önceki olaylara gecikmeli tepkilere atfedildi. Geçmiş geçmişlerinden sonra, bir ABD Hava Kuvvetleri filosu komutanı olan Yarbay Mark McGeehan, filosu üyelerinden hiçbirinin Holland ile birlikte uçmasına, kendisi (McGeehan) de uçakta olmadıkça izin vermedi. Bu kaza şimdi askeri ve sivil havacılık ortamlarında mürettebat kaynak yönetimini öğretmede bir vaka çalışması olarak kullanılıyor.
30 Haziran 1994 – Toulouse-Blagnac Havaalanında Airbus Industrie 129 Seferi, Airbus A330-300'ün bir sertifikasyon test uçuşu düştü. Kalkıştan hemen sonra aşırı bir ağırlık merkezi konumuyla motorsuz bir acil durum simüle ederken, pilotlar otomatik pilotun uçağı havada tutmasını imkansız hale getiren yanlış manuel ayarları seçtiler ve kaptan manuel kontrolü geri kazandığında çok geçti. Uçak imha edildi ve uçuş mürettebatı, bir test mühendisi ve dört yolcu öldü. Soruşturma kurulu, kaptanın o günün önceki uçuş testlerinden aşırı çalıştığını ve uçuş öncesi brifinge yeterli zaman ayıramadığı sonucuna vardı. Sonuç olarak, Airbus motorsuz acil durum prosedürlerini gözden geçirmek zorunda kaldı.
2 Temmuz 1994 – USAir 1016 Seferi, uzamsal yön bozukluğu nedeniyle bir konut evine çarptı. 37 yolcu öldü ve uçak imha edildi.
20 Aralık 1995 – Sekiz mürettebat üyesi ve 155 yolcu bulunan bir Boeing 757-200 olan American Airlines 965 Seferi, Doğu Standart Saati (EST) ile yaklaşık iki saat geriden 1835'te Miami'den ayrıldı. Araştırmacılar, Boeing 757-200'e takılan modern teknolojinin pilotun aşinalık eksikliğinin bir rol oynamış olabileceğine inanıyor. Pilotlar, Tulua'daki bir radyo işaretine göre konumlarını bilmiyorlardı. Uçak bu bilgiyi elektronik olarak sağlamak için donatılmıştı, ancak araştırmaya aşina olan kaynaklara göre, pilot görünüşe göre bilgiye nasıl erişeceğini bilmiyordu. Kaptan yanlış koordinatları girdi ve uçak dağlara çarparak uçaktaki 163 kişiden 159'unun ölümüne neden oldu.
8 Mayıs 1997 – China Southern Airlines 3456 Seferi, mürettebatın ikinci kalkış girişimi sırasında Shenzhen Huangtian Havaalanındaki pistin üzerine düştü ve uçaktaki 74 kişiden 35'ini öldürdü. Mürettebat, kötü hava koşulları nedeniyle iniş prosedürlerini bilmeden ihlal etmişti.
6 Ağustos 1997 – Guam Uluslararası Havaalanı'ndan üç mil uzaklıktaki Nimitz Tepesi'ne düşen bir Boeing 747-300 olan Korean Air 801 Seferi, uçaktaki 254 kişiden 228'inin ölümüne neden oldu. Kaptanın hassas olmayan bir yaklaşımı düzgün şekilde yapmaması kazaya katkıda bulunmuştur. NTSB, pilot yorgunluğunun olası bir faktör olduğunu söyledi.
26 Eylül 1997 – Bir Airbus A300 olan Garuda Indonesia 152 Seferi, bir vadiye düşerek uçaktaki 234 kişinin ölümüne neden oldu. NTSC, kazanın pilotların uçağı yanlış yöne çevirmesinin yanı sıra ATC hatasının neden olduğu sonucuna varmıştır. Düşük görüş ve GPWS'nin devreye girmemesinin kazaya katkıda bulunan faktörler olarak gösterilmiştir.
12 Ekim 1997 – Şarkıcı John Denver, yeni edindiği Rutan Long-EZ ev yapımı uçağı Kaliforniya, Pacific Grove açıklarındaki Pasifik Okyanusu'na düştüğünde öldü. NTSB, Denver'ın uçağın yakıt seçici kolunu çalıştırmaya çalışırken uçağın kontrolünü kaybettiğini belirtmiştir; bu kol uçağın üreticisi tarafından erişilemeyen bir yere yerleştirilmişti. NTSB, Denver'ın uçağın tasarımına aşina olmamasını kazanın nedenlerinden biri olarak göstermiştir.
16 Şubat 1998 – China Airlines 676 Seferi, Chiang Kai-Shek Uluslararası Havaalanına inmeye çalışıyordu ancak kötü hava koşulları nedeniyle kalkışa başlamıştı. Ancak, pilotlar yanlışlıkla otomatik pilotu devre dışı bıraktı ve 11 saniye fark etmedi. Fark ettiklerinde, Airbus A300 bir duruşa girmişti. Uçak bir otoyola ve konut bölgesine çarptı ve patlayarak uçaktaki 196 kişiyi ve yerde altı kişiyi öldürdü.
16 Temmuz 1999 – John F. Kennedy Jr., Piper Saratoga tipi uçağı Massachusetts, Martha's Vineyard açıklarındaki Atlantik Okyanusu'na düştüğünde öldü. NTSB, düşüşün gece vakti su üzerindeki bir inişte uçağın kontrolünü sağlayamamasından kaynaklandığını resmen açıkladı. Kennedy'nin IFR uçuşu için bir sertifikası yoktu, ancak hava koşulları görsel yer işaretlerini gizledikten sonra uçmaya devam etti.
31 Ağustos 1999 – Kanatçıkları geri çekilmiş halde kalkış yapmaya çalıştıktan sonra Lineas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) 3142 Seferi düştü ve uçaktaki 100 yolcudan 63'ünü ve yerde iki kişiyi öldürdü.
31 Ekim 2000 – O zamanki Chiang Kai-Shek Uluslararası Havaalanında yanlış pistten kalkan bir Boeing 747-412 olan Singapore Airlines 006 Seferi, pistteki inşaat ekipmanıyla çarpıştı, alev aldı ve 179 yolcusundan 83'ünü öldürdü.
12 Kasım 2001 – American Airlines 587 Seferi yoğun türbülansa girdi ve ikinci pilot dümeni aşırı derecede kullandı ve Airbus A300'ü yan yana çevirdi. Aşırı stres, dümenin arızalanmasına neden oldu. A300 döndü ve bir konut bölgesine çarparak beş evi yıktı ve 265 kişiyi öldürdü. Katkıda bulunan faktörler arasında u