"Daha fazlası istenseydi [421 milyon dolardan] fazlasını verirdik. Dolandırıcılık o kadar büyüktü ki..." - Blue Cross sigorta davası jürisi
Kasım 2017'nin geç bir öğleden sonrasında, Witney Arch 1,5 yaşındaki oğluna oyun oynamayı bırakıp içeri gelmesini söyledi. Üzgün olan çocuk, Arch onu kucağına aldığında sağ göğsüne yapıştı. Arch bir şok edici acı hissetti ama ciddi bir şey olduğunu düşünmedi. Ancak bir hafta sonra ağrı geçmemişti. Birkaç doktora gittikten sonra yapılan biyopsi, Arch'ın erken evre meme kanseri olduğunu ortaya koydu. Cerrahı, kanserin muhtemelen invaziv ve agresif olduğunu söyledi.
Ocak ayı sonuna gelindiğinde iki önemli karar almıştı. Çift taraflı mastektomi olacaktı. Ve ameliyatını, meme kanseri bakımı ve rekonstrüksiyonunda son derece uzmanlaşmış yaklaşımıyla tanınan New Orleans'taki Restoratif Meme Cerrahisi Merkezi'nde olmak istiyordu. Merkezi kuran iki cerrah, mastektomi sonrası yeni göğüsler oluşturmak için kadının kendi vücut dokusunu kullanan tekniklerde öncü olmuştu. Doğal bir restorasyon fikri Arch'ı cezbetmişti. "İmplant taktıran hiç kimseyi yargılamadım, özellikle de kanser geçirdiyseniz," dedi. "Ama sanki vücuduma yabancı bir şey, kanser alıyordum ve yerine yabancı bir şey koymak istemiyordum."
Arch, New Orleans'ın banliyösünde yaşayan, kilisesinde dört küçük çocuğu olan 42 yaşında bir anaokulu öğretmeniydi. 1,5 yaşındaki çocuğu, nadir görülen bir nörolojik rahatsızlık olan Sturge-Weber sendromuyla doğmuştu. Çocuğuna bakmak hayatını ele geçirmişti. Doğası gereği neşeli ve iyimser olan Arch, oğlunun asi davranışının erken teşhise yol açmış olmasına şükran duyduğunu hissetti. "Bu konuda dua edeceğiz ve bir çözüm bulacağız," diye söyledi kocasına.
Arch, sigorta şirketi Louisiana Blue Cross ve Blue Shield'den bakım için merkeze gitmek için onay istedi ve şirket buna, önceden yetkilendirme olarak bilinen bir süreçle izin verdi. Daha sonra, ameliyatından yaklaşık bir hafta önce, Arch çocuk bakımı ve yemek planlarıyla uğraşırken sigorta şirketinden bir telefon aldı. Telefonda konuşan temsilci onu başka bir yerde ameliyat olmaya ikna etmeye çalışıyordu. Arch'ı, merkezden farklı olarak ağ içinde olan ve daha az ücret alan bir hastane aramasını istedi. "Bunun ne kadar pahalıya mal olacağının farkında mısın?" diye sorduğunu Arch hatırlıyor. Arch'ın daha fazla strese ihtiyacı yoktu, ama işte yine de kendi sağlık planından kaynaklanan bir stres vardı. "Kararım konusunda çok rahatım," diye yanıtladı. "Doktorum dünyanın dört bir yanındaki diğer doktorlara bunu nasıl yapacağını öğretiyor." Arch, kendini kanserden kurtarmak ve göğüslerini yeniden oluşturmak için ertesi yıl boyunca beş ameliyat geçirdi.
Arch o zaman bilmiyordu ama ameliyatı, meme merkezini kuran cerrahlar Frank DellaCroce ve Scott Sullivan ile Louisiana'nın en büyük sağlık sigorta şirketi olan ve pazar payının tahmini üçte ikisine sahip Blue Cross arasında uzun süredir devam eden bir yasal mücadelede delil haline gelecekti. DellaCroce ve Sullivan, sigorta şirketini tekrar tekrar dava etmiş ve ameliyat için onay vermesine rağmen ödemeleri reddettiğini veya hastaların faturalarının sadece bir kısmını ödediğini iddia etmişti. Arch'ın aldığı gibi aramaları, şirketin hastaları uzaklaştırma çabasının kanıtı olarak göstermişlerdi. Agresif yasal saldırının tehlikeli olduğunu biliyorlardı. 3,4 milyar dolarlık şirkete karşı dava açmak uzun zaman ve çok para alacaktı. Kazanma şansı azdı. "Ejderhalarla büyük bir tehlike altında savaşırsın," diye anlatacaktı DellaCroce arkadaşlarına. Ancak bu Eylül ayında, 18 yıl ve mahkemede birkaç yenilgiden sonra, jüri Blue Cross'u dolandırıcılıktan sorumlu buldu. Merkeze 421 milyon dolarlık bir tazminat verdiler - toplu dava dışındaki tek bir tıp uygulamasına verilen en büyük tazminatlardan biri. Blue Cross, yaptığı açıklamada "gerçekler ve kanun bakımından yanlış olduğuna inandığımız jüri kararını kabul etmediğini, temyiz başvurusunda bulunduklarını ve başarılı olmayı beklediklerini" belirtti.
Sigorta şirketlerine yönelik hayal kırıklığı her zamankinden daha yüksek. Aralık ayında, United Healthcare CEO'su Brian Thompson'ın, Luigi Mangione tarafından öldürülmesi, aşırı ve trajik bir örnek teşkil ediyor. Doktorlar ve sigorta şirketleri, sağlık hizmetlerinin maliyetleri konusunda sürekli bir çatışma içindedir ve hastaların ortasında kalmışlardır. Doktorlar, sigorta planlarını, hastaların hayatlarını kurtarabilecek sağlık hizmetlerinin ödemelerini engellemekle suçluyor. Sigorta şirketleri ise gereksiz veya aşırı fiyatlandırılmış olduğunu söyledikleri işlemler için ödeme yapmamaları gerektiğinde ısrar ediyorlar. Amerikan sağlık sisteminin incelenmesinden her iki tarafın da bozuk ve yozlaşmış olduğu bir kinayeyle çıkmak kolaydır.
Ancak, çok sayıda doktor, hasta ve sigorta yöneticisiyle yapılan görüşmeler, iç belgeler, düzenleyici dosyaları ve akademik çalışmaların incelenmesi temel bir gerçeği ortaya koyuyor: İki taraf eşit değil. Sigorta şirketleri, para kavgasındaki oyunculardır ve aynı zamanda hakemlerdir. Sigorta şirketleri, tazminat ödemeyi belirlemek için kendi yönergelerini oluştururlar. Bir doktor reddi temyiz ettiğinde, sigorta şirketleri tüm ilk kararları verir. Yasal ortamlarda, sigorta şirketlerine genellikle hangi şartları karşılamak zorunda olduklarını belirleme konusunda olumlu bir statü verilir. Federal ve eyalet sigorta düzenleyicileri, milyarlarca dolarlık şirketlere karşı bireysel şikayetleri takip edecek kaynaklardan yoksundur. Ülkenin en büyük şirketlerinden bazılarını içeren altı büyük sigorta şirketi, tüm Amerikalıların yarısını kapsıyor. On binlerce doktor muayenehanesine ve büyük hastane zincirlerine karşı karşıya geliyorlar.
Blue Cross davası, sağlık sigorta şirketlerinin doktorlar ve hastaları üzerinde nasıl güç kullandıklarını ayrıntılı bir şekilde ortaya koymak için nadir bir fırsat sunuyor. Blue Cross yöneticileri, meme merkezinin çok fazla para - bazen bir ameliyat için 180.000 dolardan fazla - talep ettiğini ifade etti. Merkezin, şüpheli ücretlere sahip bir geçmişi olduğu için özel ilgiyi hak ettiğini söylediler. Ancak sigorta şirketinin savunması daha da ileri gitti, Arch gibi kadınların ameliyat olmaları için onay verdiği "önceden yetkilendirme"nin anlamına kadar gitti. Mahkemede belirttikleri gibi yetkilendirme, işlemin tıbben gerekli olduğunu kabul etti, ancak aynı zamanda "ödemenin garantisi olmadığı" maddesini içeriyordu. Blue Cross'un merkeze herhangi bir şey ödemek zorunda olmadığını üst düzey yöneticiler ifade etti. 2016'dan 2024'e kadar sigorta şirketinin CEO'su olan Steven Udvarhelyi, bir ifadede, "Bunu açıkça söyleyeyim: Yetkilendirme asla size ödeme yapacağımızı söylemez," dedi. "Bu yüzden bir feragatname var."
2015-2023 yılları arasında Baton Rouge merkezli sigorta şirketi, 7.800'den fazla bireysel tıbbi işlem için meme merkezi tarafından faturalandırılan ücretlerin ortalama olarak %9'undan daha azını ödedi - hepsini yetkilendirmiş olmasına rağmen. Mahkeme kayıtlarına göre, binlerce bu tür talep hiç ödenmedi. İfadeler, sağlık planının merkezin sunduğu binlerce itirazı hiç dikkate almadığını ortaya koydu. Şirket belgeleri, Blue Cross yöneticilerinin, indirimlerle sonuçlanan ve ödeme gecikmelerine neden olan ameliyatları onaylama ve kliniği ve doktorlarını geri ödeme için gizli süreçler oluşturduğunu gösterdi. Karlı bir strateji: Ulusal düzeyde bir politika, Blue Cross Louisiana'nın, eyalet dışı Blue Cross şirketleri tarafından kapsanan hastalar adına meme merkezine yapılan ödemelerde elde ettiği tasarruflardan bir pay almasına izin verdi, yani sigorta şirketi ne kadar az ödeme yaparsa o kadar çok kazanıyordu.
Sullivan'ın sözleriyle, sigorta şirketi ikiyüzlü, "ahlaken iflas etmişti". Blue Cross, merkezin birçok hasta bırakıp yüksek faturaları, yıllar içinde emdiği miktarları, yüklenmiştı. Ancak Blue Cross yöneticileri birkaç kez, eşlerinin kanser tedavisi için ödeme yapmak üzere, tek vaka anlaşmaları olarak bilinen özel tek seferlik anlaşmalar imzalamıştı. Sullivan'a göre, sigorta şirketi hastaların bağlantıları olduğunda merkezden ödeme yapmaya istekliydi, ancak hastaların bağlantıları olmadığında mücadele ediyordu.
Blue Cross, herhangi bir bireysel vaka hakkında yorum yapmayı reddetti, ancak yaptığı açıklamada tek vaka anlaşmalarının "sektörde yaygın" olduğunu ve ağ dışı sağlayıcılara erişmek için gerektiğinde tüm üyeler için mevcut olduğunu belirtti.
Bölüm 1
Merkez
Kimse meme merkezini ve bitişiğindeki hastaneyi sıradan bir tıbbi kuruluş olarak kabul etmezdi. İki tesis, tramvayları, Mardi Gras geçit törenleri ve Kraliçe Anne malikaneleriyle ünlü bir ana cadde olan St. Charles Caddesi boyunca bir şehir bloğu işgal ediyor. Hastalar, eski bir hukuk bürosu, cenaze evi, oto galerisi ve Dunkin' Donuts'ın birleştirilmesiyle oluşturulan komplekse, arkasından dolaşarak, yüksek bir atriuma açılan bir porte cochere'den giriyorlar. Işık, yüksek tavanın içine yerleştirilmiş pencerelerden içeri giriyor. Rahat kanepeler ve sandalyelerin arasında beyaz orkide düzenlemeleri dağılmış durumda. Burada kadınlar doktorlarla görüşerek tedavilerini planlıyor. Ameliyatlar, aile odasında bir Icee makinesi bulunan 39 yataklı hastanede gerçekleştiriliyor. Binanın her yerinde yeni çağ müziği hafifçe çalıyor. Odalar, tıbbi ekipmanların gizlendiği ve duvarda yerel bir sanatçının deniz manzaralarının asılı olduğu mümkün olduğunca ev gibi olacak şekilde tasarlanmıştır. Bir hastanın kocası buna "spa-hastanesi" dedi.
Lüks bir plastik cerrahi uygulamasının lüks hissini, misyon odaklı bir tıp kliniğinin azmiyle birleştirme fikri, DellaCroce ve Sullivan'a genç cerrahlarken geldi. İkisi de Louisiana'da büyüdü. Sullivan, çocukluğunun büyük bir kısmını, babasının petrol ve gaz sektöründe çalıştığı New Orleans'ın kuzey tarafında, Pontchartrain Gölü'nün kuzeyinde bir banliyö olan Mandeville'de geçirdi. Annesi onun rahip veya doktor olmasını istiyordu. "Kesinlikle rahip olmayacaktım," dedi. DellaCroce'nin babası, eyaletin kuzey boynuzundaki West Monroe'daki kağıt fabrikasında çalıştı. Hemşire olan annesi, ona "anlamlı ve zorlu" bir kariyer olan tıp alanına olan sevgisini aşıladı.
Louisiana Eyalet Üniversitesi tıp merkezinde çalışırken arkadaş oldular ve en sevdikleri öğle yemeği nedeniyle "Sushi Kardeşler" lakabını kazandılar. Mikrocerrrahi ve meme rekonstrüksiyonuna, yenilikçi ve bakımı iyileştiren gelişmekte olan bir alan olduğu için ilgi duydular. Her iki adam da plastik cerrahi alanında uzmanlık belgesi aldı. 60 yaşındaki Sullivan, iri yapılı, direkt ve açık sözlü, sert iş adamıdır. 58 yaşındaki, atkuyruğu, bıyığı ve yumuşak şivesi olan DellaCroce ise daha çok diplomat, sabırlı ve zekidir. İkili, dünyanın dört bir yanına ders vermiş ve çok sayıda tıp dergisi makalesi yazmıştır.
2003 yılında, o zamanlar New Orleans'taki büyük özel hastane olan Memorial Tıp Merkezi'nde meslektaşlarından bir doktordan kiraladıkları tek bir odada ilk ofislerini açtılar. Bölgedeki tesislerde ameliyatlar gerçekleştirdiler, ancak çoğu kişinin hastalarının konforunu çok az dikkate aldığını fark ettiler. Farklı bir hastane kurmak istiyorlardı. "Bütçeyi bozmadan onlara biraz fazladan verebilir miyiz ki deneyim daha az korkunç olsun? Harika yapamazsın, ama daha az korkunç yapabilir misin?" diye açıkladı DellaCroce. "Hastanın insan tarafına dikkat edebilir ve ona huzur ve güvenin ek değerini verebilir misin?" Kasırga Katrina inşaat planlarını geri attı ve St. Charles Cerrahi Hastanesi adlı yeni bina 2009 yılına kadar kapılarını açmadı. Ülkede sadece mastektomi geçirmiş meme kanseri hastalarına bakım adanmış tek hastane olmaktan gurur duyuyor. Merkez radyasyon veya kemoterapi tedavisi sağlamıyor. Hastaların çoğu eyalet dışından geliyor.
Mastektomi sonrasında göğüslerini yeniden oluşturmak isteyen kadınlar iki yol önünde. Bazıları silikon veya başka bir jel ile dolu implantlar kullanan nispeten basit bir cerrahi prosedürü seçiyor. Merkez, kadının kendi yağının vücudun bir yerinden, örneğin kalçadan veya karnından alındığı ve göğsün yeniden oluşturulmasında kullanıldığı otolog doku rekonstrüksiyonu olarak bilinen diğer seçeneğe odaklanmıştır. Prosedür daha uzun bir iyileşme süresi gerektirir, ancak yeni göğüsler vücudun bir parçası haline gelir.
Nakil ameliyatı uzun ve karmaşıktır. Ameliyatlar, büyük tıbbi ekiplerin dahil olduğu 12 saate kadar sürebilir. Bir cerrah mastektomiyi yaparken diğeri yağ ve doku tabakalarını birbirine örerek yeni bir göğüs oluşturur. Konsantrasyon yoğun. Cerrahlar, insan saçının genişliğinin yarısından daha az bir iplik kullanarak, kirpikten daha ince bir iğneyle yeni kan damarlarını birleştirmek için mikroskoplu gözlüklerden bakıyorlar. Örneğin DellaCroce ve Sullivan, kadının vücudunun bir yerindeki yağ yeterli olmadığında, doku birden çok yerden alınabilmesini sağlayan teknikler geliştirdiler.
Geçen sonbaharın bir öğleden sonrasında DellaCroce, bir hastayı kontrol etmek için geniş bir ameliyathaneye girdi. Önündeki masada, sadece gövdesi açıkta kalan, mavi cerrahi bez perdeleriyle örtülü bir kadın yatıyordu. Günün başlarında, bir cerrahi onkolog, kanserini tedavi etmek için mastektomi kapsamında sağ göğsünü almıştı. Daha sonra, başka bir cerrah, kaybedilenin yerine yeni bir göğüs oluşturmak için midesinden yağ parçaları almış ve bunları kan damarlarıyla birbirine bağlamıştı. Şimdi, ameliyatın beşinci saatinde, bir tıp asistanı yan tarafındaki kesiyi son dikişlerle kapatıyordu. Hemşireler, operasyonu bitirmeye hazırlanarak odanın etrafında telaşla dolaşıyorlardı. Arka planda Paul Simon'ın "You Can Call Me Al" şarkısı çalıyordu. Yanmış et kokusu havaya yayılıyordu. Mavi bir ışık, yeni atardamarların başarıyla kan pompladığını gösteriyordu. "Vay canına, bu kadın gerçekten iyi görünüyor," dedi DellaCroce tıp asistanına. "Güzel iş."
Merkezin üst düzey tedavisinin yüksek maliyetler anlamına geldiği inkar edilemez. Bir ameliyat ve hastanede kalışın ortalama ücreti yaklaşık 165.000 dolardır. DellaCroce ve Sullivan, diğer saygın uygulamaları inceleyen ve onlara fiyatlarının meslektaşlarıyla rekabetçi olduğunu söyleyen danışmanlar tuttu. "LeBron James, en iyiler arasında en iyisi olmayı istemiyorduk, kendimizi ülkenin en iyi %1 veya %2'sinde hissettiğimiz halde," dedi Sullivan. "Sadece adil bir şey istiyorduk."
Bölüm 2
Blue Cross ve Blue Shield
Sigorta şirketlerinin neredeyse hiç doktorlar ve hastaneler tarafından talep edilen prosedürler için talep edilen fiyatları ödememeleri, Amerikan sağlık sisteminin tuhaflıklarından biridir.
Nedenini anlamak için sağlık sigorta sisteminin kalbindeki büyük anlaşmanın bir turuna ihtiyaç vardır. Sigorta şirketleri, muayenehane ziyaretleri veya MR taramaları gibi tıbbi prosedürlerdeki geri ödemelerde indirimler müzakere ediyor. Bu sözleşmeleri imzalayan sağlayıcılar ağ içindedir. Sigorta şirketleri ağ içindeki doktorları sever çünkü sağlık giderleri için bütçe oluşturabilir ve prim belirleyebilirler. Doktorlar ve hastaneler, sigortalı hasta akışı sağladıkları için ağ içinde olmayı kabul ederler.
DellaCroce ve Sullivan, merkezin doktorlarına ortalama 20.000 ila 30.000 dolar arasında ödemelerle sonuçlanan sigorta şirketleriyle sözleşmeler yaptı. Ancak DellaCroce ve Sullivan, Blue Cross ile asla anlaşamadı. Bu, Louisiana'da bir istisna haline getirdi - sigorta şirketi o kadar baskın ki yerel doktorların ve hastanelerin %97'si ağ içindedir. DellaCroce ve Sullivan, şirketin onlara yeterli para sunmadığını -bazı durumlarda ameliyatların maliyetini karşılayacak kadar bile değil- mahkeme belgelerinde savundular. Doktorlar ve hastaneleri ağ dışı kaldı, yani prosedürleri için Blue Cross'tan tam fiyatı talep ettiler.
Bu tür ücretler tartışmalıdır. Sigorta şirketleri ve birçok sağlık uzmanı, bunların çok sık şişirildiğini ve gerçek maliyetlerden bağımsız olduğunu söylüyor. Hekimler ve hastaneler, ücretlerinin tıbbi bakımın gerçek fiyatını yansıttığını ve haklı olduğunu söylüyor. Sonuç olarak, sigorta şirketleri - özellikle de Louisiana gibi birkaç rakibin olduğu eyaletlerde - pazar güçlerini, doktorların talep ettiği değil, ödemek istedikleri miktarda geri ödeme belirlemek için kullanırlar.
Blue Cross'ta, Dwight Brower, meme merkezinden gelen faturaları incelemekle görevlendirildi. Küçük bir aile muayenehanesinde ve daha sonra yerel bir hastanede doktor olarak çalıştıktan sonra Blue Cross'a tıbbi müdür olarak katıldı. Önceden yetkilendirmeleri denetlemeye yardımcı oldu. Birçok hasta bir onayın sigorta şirketinin bir ameliyat için ödeme yapacağı anlamına geldiğini varsaysa da, bu sadece işlemin tıbben gerekli olduğunun bir kabulüdür. Federal yasa, özel sigorta şirketlerinin kanser veya genetik risk nedeniyle mastektomi geçiren kadınlar için meme restorasyonlarını kapsamasını şart koşuyor. Ve hastalar genel olarak kendi doktorlarını seçme hakkına sahiptir.
Ancak, merkez ağ dışı olduğundan ve sigorta şirketiyle hiçbir sözleşmesi olmadığından, Blue Cross tedavinin ne kadarını ödeyeceğini belirledi ve Brower, meme merkezinin faturalarının aşırı olduğunu düşündü. "Makul olduklarını düşünmedim," diye ifade edecekti daha sonra. Akciğer nakli veya beyin ameliyatı yapan cerrahlar nadiren Blue Cross'a çalışmalarının 50.000 dolardan fazlasını faturalandırdı. Neden DellaCroce ve Sullivan çok daha fazlasını almalıydı? "Yanlış anlamayın. Merkezin cerrahları son derece yetenekli," diye kabul etti. Ameliyatlar genellikle uzun sürüyordu. "Ama açık kalp ameliyatları da öyle," dedi. "Vücudun diğer bölgelerindeki diğer cerrahlar tarafından yapılan diğer son derece karmaşık ameliyatlarla karşılaştırıldığında, ücret tarifelerinin son derece yüksek olduğu gibi görünüyordu."
Blue Cross Louisiana yöneticileri, bu tür ücretlerin "düzenlenmemiş" ve "standart dışı" olması nedeniyle geri ödeme konusunda karar verirken doktorların faturalarını bile dikkate almadıklarını ifade ettiler. Bunun yerine, doktorun faturası daha ucuz değilse "bizim belirlediğimiz bir miktar" ödemişlerdir. Sonuç olarak, sigorta şirketi, DellaCroce ve Sullivan'ın kendilerine hasta yönlendirilmesinden yararlanmadıkları halde, meme merkezine benzer ameliyatlar gerçekleştiren ağ içi doktorlarla aynı şekilde geri ödeme yaptığını söyledi. Pratikte bu, sigorta şirketinin meme merkezinin faturalarının sadece bir kısmını ödediği anlamına geliyordu. Davada tartışmalı olan 7.837 tıbbi işlemde, 1.680 hasta yer alıyor ve Blue Cross, 500 milyon dolarlık toplam faturalara 43 milyon dolar ödedi. Taleplerin yaklaşık %60'ı hiç geri ödenmedi. Fatura ile ödeme arasındaki fark çarpıcı olabilir. Örneğin, Arch'ın durumunda, Blue Cross bir ameliyat için 102.722 dolardan 8.580 dolar ödedi. Bir diğeri için 34.975 dolardan 3.190 dolar ödedi.
Yöneticiler, Blue Cross geri ödemelerinin adil olduğunu, sağlık hizmetlerini karşılamak için sigorta şirketine bağımlı olan yaklaşık 2 milyon Louisianalının primlerini düşük tutmak için tasarlandığını söylediler. Meme merkezinin tam ücretlerini ödemek, müşterilerinin yükünü artıracaktı. "Eğer doktorların veya herhangi bir sağlayıcının belirlediği herhangi bir orana veya fiyata sadece razı olsaydık, özellikle plan için ve üyeler için maliyetin aşırı yüksek olmasına neden olurdu, çünkü bu planların gerçekten sağlam olduğundan emin olamaz veya tahmin yapamazdık," dedi Blue Cross'un sağlayıcı ağları başkan yardımcısı Curtis Anders. "Primler artardı."
Ağ dışı birçok doktor için, faturalarından daha düşük ödemeler, iş yapmanın sinir bozucu bir parçasıdır. Maliyetleri absorbe ederler veya tıbbi borçla sonuçlanabilen, bakiye faturalama olarak bilinen bir uygulama ile hastalarına geçirirler. DellaCroce ve Sullivan, savaşacak azimleri olan nadir doktorlardandı. Merkez hem sigorta şirketlerinden hem de hastalardan para topladı - ancak faturaların ödenmemiş kısmını defterlerinde taşıdı. Blue Cross ile savaşırken bu miktar her yıl artıyordu.
DellaCroce ve Sullivan, Blue Cross'un onları inatçılıkları nedeniyle hedef aldığına ikna olmuşlardı, ancak bunun kanıtı yoktu. Bir gün bir telefon görüşmesi sırasında, merkezin bir çalışanı önceden yetkilendirme almak için bir Blue Cross temsilcisiyle konuşuyordu. Temsilci, talebin özel bir işlem gerektirdiğini ima etti. Meme merkezinin doktorları iç bir listede işaretlenmişti. Buna hedeflenen liste deniyordu.
Bölüm 3
Keşifler
8 Aralık 2023'te, New Orleans'ın en iyi hukuk firmalarından biri olan Chehardy Sherman Williams'tan birkaç düzine avukat ve hukuk sekreteri yıllık Noel partisini kutluyordu. Fransız Mahallesi'nin kalbindeki Creole mutfağı kalesi Arnaud's restoranında, yaldızlı aynaları ve parıldayan avizeleri olan özel bir yemek odasında toplanmışlardı. Garsonlar karides remoulade, dana kaburga ve kaplumbağa çorbası servis etti. Havada küçük konuşmalar dolanıyordu.
Birden, birkaç avukatın cep telefonları, hepsi aynı e-postayı, Blue Cross avukatlarından gelen bir mesajı aldıklarında çaldı. Davanın keşifini, 42.000'den fazla sayfalık iç belge, e-posta ve politikayı içeriyordu. Merkezi temsil eden avukatlardan biri olan Matthew Sherman, bir meslektaşına döndü. "Buna inanabiliyor musun?" diye sordu. John Grisham romanlarından çıkmış gibiydi, onun ve arkadaşlarının hukuk fakültesinde şakalaştığı türden bir şey, Noel zamanında bir belge dökümü. Uzun bir geleneğe göre, New Orleans'ın en büyük hukuk firmalarının çoğu Aralık ayının aynı Cuma öğleden sonrasında Noel partilerini düzenler. Daha sonra, şehirdeki rakip avukatlar, yerel bir barda ateşkes bayrağı altında içkiler için bir araya gelirler. Sherman, bu yıl bir afterparty olmayacağının farkındaydı. Noel tatilinin de çok büyük bir kısmını değil.
Belgelerin teslimi, neredeyse 20 yıldır beklenen bir Noel hediyesiydi. DellaCroce ve Sullivan'ın 2006'da başlayan Louisiana'daki bir sivil mahkemeye açtıkları 88 sözleşme ihlali davasını içeren Blue Cross'a karşı ilk davaları, yargı yetkisiyle ilgili bir federal mahkeme kararı nedeniyle reddedildi. 2010'dan 2017'ye kadar süren ikinci dava, sınırlı keşif ve federal mahkemede iki günlük bir yargılama ile sonuçlandı. Jüri, Blue Cross'un merkeze prosedürler için ne kadar ödeme yapacağını söylemediğini buldu, ancak merkezin mali olarak zarar görmediğine de karar verdiler. Bir yargıç kalan davaları reddetti.
DellaCroce ve Sullivan, Şubat 2017'de yeni bir yasal teoriyle üçüncü davalarını açtılar: Blue Cross'u dolandırıcılıkla suçladılar. Yıllardır sigorta şirketinin, gerçek faturaları ödemek niyetinde olmadan önceden yetkilendirmeler verdiğini iddia ettiler. Avukatları, davayı kanıtlamaya yardımcı olmak için keşif sırasında hedeflenen listeyi istemişlerdi. Blue Cross'un varlığını reddetti.
Ancak şimdi, Sherman ve meslektaşı Patrick Follette binlerce belgeyi incelemeye başladığında, "Hedeflenen Sağlayıcı Listesi" yazan bir elektronik tablo buldular. Listenin ilk isimleri DellaCroce ve Sullivan'dı. "gizli" olarak etiketlenmişti ve 2007 Haziran tarihliydi - ikilinin ödeme yapılmadığını iddia ederek Blue Cross'a karşı ilk davayı açmalarından yaklaşık bir yıl sonra. Daha fazla araştırma başka belgeler ortaya çıkardı. İki doktoru da içeren "engellenen" bir liste vardı.
Bir şirket politikası belgesi, DellaCroce ve Sullivan'ın Blue Cross'un mali motivasyonu için en açıklayıcı açıklamayı sağladığını düşündükleri şeyi sağladı. Blue Cross sigorta şirketleri, hızlı yemek zincirindeki bayilerle benzer şekilde, ortak bir kurallar setine göre faaliyet gösteren bağımsız şirketlerdir. Kendi eyaletlerindeki Blue Cross tarafından kapsanan bir kişi başka bir eyalette tedavi gördüğünde, tedavinin gerçekleştiği yerdeki Blue Cross sağlayıcıya ödeme yapar ve daha sonra maliyeti kendi eyalet planından geri alır. Avukatların keşfettiği şey, Blue Cross Louisiana'nın kendi eyalet planı için sağlayabileceği herhangi bir tasarruftan bir pay alacağıydı. Örneğin, Blue Cross Alabama'nın bir prosedür için 5.000 dolarlık bir faturayla karşı karşıya olduğunu varsayalım. Blue Cross Louisiana bunun yerine 1.000 dolar öderse, Alabama planında 4.000 dolar tasarruf sağlar. Politika, Blue Cross Louisiana'nın tasarruflardan %16 kazanmasına izin veriyordu - bu senaryoda 640 dolar.
DellaCroce ve Sullivan için bu ifşalar, Blue Cross'un sağlık bakımından daha çok güç ve kontrole ilgi duyan kötü bir şirket oyuncusu olduğuna olan inançlarını pekiştirdi. Yüzdelik oran, sigorta şirketini doktorlara mümkün olduğunca az ödeme yapmaya teşvik etti. Tasarruf ne kadar büyükse, Blue Cross o kadar çok kazanıyordu. "Bu kazan-kazan," dedi DellaCroce. "Bu onların ödeme günleri."
Dava yaklaşırken, Blue Cross davayı çözmeye çalıştı. DellaCroce ve Sullivan teklifi çok düşük olduğu için reddetti.
Bölüm 4
Dava
5 Eylül 2024 öğleden sonra, dava - St. Charles Cerrahi Hastanesi, L.L.C. ve Restoratif Meme Cerrahisi Merkezi, L.L.C. v. Louisiana Sağlık Hizmetleri ve Tazminat Şirketi D/B/A Blue Cross/Blue Shield of Louisiana, Blue Cross & Blue Shield of Louisiana, Inc. ve HMO Louisiana, Inc. - Orleans Parish Sivil Bölge Mahkemesi C Bölümünde, yüksek tavanlı, koyu kahverengi bankları ve masaları, sahte mermer sütunları ve floresan ışıkları olan bir odada açıldı. Hastanenin baş dava avukatı James Williams, jüri seçimi sırasında tüm jüri adaylarının isimlerini ve geçmişlerini ezberleyerek 45 potansiyel jüri üyesini zaten etkilemişti. Şimdi ayağa kalktı ve davayı deneyecek olan 12 kişiyi içeren, bir üçüncü sınıf öğretmeni, bir film dublörü ve bir otel müdürünü içeren seçilen jüri üyelerinin önündeki davacının masasına bir futbol topu koydu. Onları, Blue Cross'tan çok fazla "sigorta konuşması" duyacakları konusunda uyardı. Williams, onlara "Jüri üyeleri hanımefendiler ve beyefendiler, gözünüzü topun üzerinde tutmanızı istiyorum. Bu davanın neyle ilgili olduğuna odaklanın," dedi. "Eğer 'Şey, onlara adil olduğunu düşündüğümüzü, %9'unu ödedik' gibi şeyler söylemeye başlarlarsa, gözünüzü topun üzerinde tutun, değil mi?"
10 günden fazla süren - Louisiana'yı geçen bir kasırganın geçmesine izin vermek için iki günlük bir ara ile kesintiye uğrayan - Williams, Blue Cross'un ödeme sözü verip vermeyerek müşterilerini dolandırdığı iddiasını ortaya attı.
Blue Cross'un savunmasının büyük bir kısmı, önceden yetkilendirmenin ödeme garantisi olmadığı bildirimine dayanıyordu. Sigorta şirketi, merkeze hiçbir şey geri ödeyeceğine açıkça söz vermediği için dolandırıcılık yapmadığını söyledi. Eski CEO Udvarhelyi bunun üzerinde ısrar etmişti. Ancak mahkemede Blue Cross tanıkları daha incelikli bir açıklama sundular. Feragatnamenin şirketi faturaları ödememekten kurtarmak için genel bir bahane olarak düşünülmediğini kabul ettiler. Önceden yetkilendirme, merkezin faturalarını inceleyen Brower'ın ifade ettiği gibi, "genellikle" bir ödemeyle sonuçlanmıştır. Bildirimin belirli durumlar için amaçlandığını söyledi. Örneğin, Blue Cross, operasyondan önce sigortasını bırakan bir kadını kapsamazdı. Hastanın indirim limitini karşılamamış olması durumunda da hiçbir şey ödemezdi. Ancak Brower, bunun dışında Blue Cross'un yetkilendirdiği bir prosedür için tazminat ödemeyi amaçladığını söyledi. "Bir kodu onaylayıp sonra geri dönüp reddetmemiz şirket için uygunsuz," dedi Brower.
Yıllar boyunca merkez, geri ödemelerin çok düşük olduğu gerekçesiyle binlerce itirazda bulundu. Evrak işlerini yönetmek için ek çalışanlar işe aldı. Mahkemede Blue Cross, hiçbir itirazı hiç dikkate almadığını -veya bunların anlamsız olduğunu merkeze hiç söylemediğini- açıkladı. Blue Cross'un başkan yardımcısı Paula Shepherd, "Bir itiraz, az ödemeyi incelemek için mevcut değildir," diye kabul etti. Sigorta şirketi basitçe bir kararname yayınladı - ödeme doğrudur.
Bu davanın özündeydi. Sigorta şirketi kuralları belirledi. Sigorta şirketi fiyatları belirledi. Doktorlar eyalet sigorta düzenleyicisine itiraz edebilirlerdi. Ancak bu başarısız olursa, ki çoğu zaman başarısız olurdu, tek çare uzun ve maliyetli bir davaydı.
Williams, jüriye merkezin Blue Cross'un elinde yaşadığı muameleyi şöyle özetledi: "Ödemelerimiz yavaş ödeme, düşük ödeme veya hiç ödeme."
Bu argümanlara karşılık olarak Blue Cross tanıkları, sigorta şirketinin Louisianalılar'ın sağlık bakımı için ödeme yapmaya ve maliyetleri düşük tutmaya kararlı olduğunu açıkladılar. Kar amacı gütmeyen bir kuruluş olarak, işlemlerden elde edilen fazla geliri işletmeye yönlendirdi. (CEO Udvarhelyi, 1 milyon doların üzerindeki maaşının, gelir hedeflerine ulaşmaya ve üye sayısını artırmaya bağlı bonusları içerdiğini kabul etti.)
Ödemeleri izleyen bir Blue Cross yöneticisi Brian West, merkezin "aşırı" faturalandırma uygulamalarıyla ilgilendiğini söyledi. "Fatura dünyasında kötü oyunculardır," dedi. Ancak şirket tanıkları sadece birkaç örnek verdi. Bazen merkez, faturalarını tek bir işlemde dört ayrı meme rekonstrüksiyonu için ücret alıyormuş gibi görünen bir şekilde yanlış kodladı. Diğer durumlarda, merkez aynı anda odada iki cerrah için ödeme istedi. Ancak Blue Cross, Medicare yönergelerini izleyerek, sadece bir cerrah için geri ödeme miktarından %20 daha fazla iki cerrah ödeyecekti.
Blue Cross, merkezin herhangi bir kasıtlı yanlış kodlama ile suçlamadı - ancak özensiz faturalandırma ek incelemeye yol açtı, şirketin tanıkları söyledi. Hedeflenen liste, bir tanığın ifade ettiği gibi, tüm önceden yetkilendirme taleplerinin şirket doktorları tarafından özel bir inceleme için normal yolları atlamasını gerektiren, özellikle merkez için oluşturuldu. Engellenen liste, merkezin her faturasının geri ödeme yapılmadan önce ödeme uzmanları tarafından manuel olarak incelenmesi anlamına geliyordu. Blue Cross, dikkatli kontrolün çoğu zaman merkezden daha fazla bilgiye ihtiyaç duyulmasıyla sonuçlandığını ve bu da taleplerin daha yavaş işlenmesine yol açabileceğini kabul etti. Ancak yöneticiler, listelerin ödemeleri azaltmak için tasarlanmadığında ısrar etti. "Temel olarak, hiçbir zarar verilmedi," dedi cerrahi prosedürleri onaylamada yer alan Becky Juncker.
Şirket tanıkları, eyalet dışı Blue Cross sigorta şirketleri için tasarruf sağlamak için alınan %16'nın talep düzeltmelerinin işlenmesi maliyetlerini karşılamak için bir ücret olduğunu açıkladılar - ancak Blue Cross'un hizmetleri için sabit bir ücret almadığını açıklayamadılar.
Blue Cross ayrıca, bireysel prosedürler için ücretlerin %60'ı için hiçbir şey ödemediği suçlamasını da savundu. Tanıklar, sigorta şirketinin bir ameliyat için tek bir ödeme yapmak üzere ücretleri paketlemede sektör uygulamasını izlediğini söyledi. Merkezin bir avukatı, hiçbir zaman paketlenmiş ödemeleri kabul etmediğini -