Bugün öğrendim ki: Tahmini olarak 14.500 Holokost kurtulanının, uzun süreli açlıktan sonra vücudun yiyecekleri işleyememesi anlamına gelen Yeniden Beslenme Sendromu nedeniyle kurtuluşlarından hemen sonra öldüğü.
Özet
Eski çağlara dayanan bildirimler de dahil olmak üzere açlık tarihinin uzun bir geçmişi vardır. İstisnai bilimsel gelişmelere rağmen, açlık bugün de mevcuttur. Açlığın tıbbi yönleri, özellikle Hindistan'daki 1943-1944 Bengal kıtlığı, İkinci Dünya Savaşı'ndaki savaş esirleri ve hayatta kalanlar ile ilgili çalışmalardan sonra yirminci yüzyılda iyi bilinir hale geldi. Aç kalan kurbanların yeniden beslenmesi hayal kırıklığı yaratan sonuçlar verdi. Bununla birlikte, bu çalışmalar sonunda tıpta yeni bir araştırma dalının gelişimine ve bugün yeniden beslenme sendromu olarak bilinenin tanımlanmasına yol açtı. Bu makale, açlık ve yeniden beslenme konusundaki günümüz anlayışına yol açan tarih ve temel çalışmaları kısaca gözden geçiriyor, özellikle de İkinci Dünya Savaşı sonrası aç kalan Holokost hayatta kalanları ve savaş esirleri üzerinde yapılan çalışmaların gözlemlerine odaklanıyor. Bu çalışmaların günümüzdeki önemi kısaca tartışılıyor.
Anahtar kelimeler: Açlık hastalığı, beslenme tedavisi, yeniden beslenme, açlık, ani ölüm
GİRİŞ
Açlık ve açlık, insanlık tarihinin tüm yıllıklarında kaydedilmiştir. Bununla birlikte, yirminci yüzyılda kıtlıktan kaynaklanan ölümler benzersizdi. Araştırmacı Stephen Devereux, 1903 ile 1990'ların sonları arasında 70 milyondan fazla insanın kıtlıkla ilgili ölüm yaşadığını belirtiyor.1 Ona göre, bu dönemde üretilen bol miktarda yiyecek düşünüldüğünde, ölümleri affedilemezdi. Nitekim 1900 ile 1940 yılları arasında 20'den fazla kıtlık anıldı.2 Bununla birlikte, İkinci Dünya Savaşı (II. Dünya Savaşı) sırasında yaşanan açlık düzeyi, Müttefik güçleri şok etti, çünkü Nazi işgali altındaki ülkelerde açlık çeken nüfuslar ve yıllarca süren açlıktan sonra Nazi toplama ve çalışma kamplarında zayıflamış hayatta kalanlar buldular. Açlık, daha sonra Birleşmiş Milletler tarafından insanlığa karşı soykırım olarak kabul edilen bir soykırım silahı, bir araç olarak kullanılmıştı.3 Savaş esirleri (SE) de uzun süreli açlığın etkilerinden muzdaripti.
Bu nedenle, açlık nedeniyle etkilenen herkese tıbbi bakım ve yiyecek sağlamak için yoğun bir çaba sarf edildi. Ancak beklenenin aksine, kurtarılan Holokost hayatta kalanlarının hızlı beslenmeye geri döndürülmesiyle hastalandılar ve öldüler. Başlangıçta, birçok hekim, hayatta kalanların iyileşememesiyle şaşkına döndü.4 Ancak, sonraki araştırmalar yeniden beslenme sendromunun klinik anlayışına yol açtı.
Günümüzde, yeniden beslenme sendromunun, en az beş gün boyunca hiçbir besin alımı yapmamış veya besin alımında belirgin bir azalma yaşamış yetersiz beslenmiş bireylerde yeniden beslenme sonrası ortaya çıkabileceği kabul ediliyor.5 Klinik olarak, yeniden beslenme sonrası 2-5 gün içinde hiposfatemi başlangıcından teşhis ediliyor ve hipokalemi ve/veya hipomagnezemi ile birlikte seyrediyor. Bu elektrolit dengesizliği, merkezi ve periferik ödeme yanı sıra, taşikardi, bilişsel bozukluk ve nihayetinde ölüme yol açan nöromüsküler, kardiyovasküler ve merkezi sinir sistemini etkileyen komplikasyonlara yol açabilir.
Yeniden beslenmenin risklerine ilişkin birçok yayın varken, literatürde yeniden beslenme ile açlıktan kaynaklanan altta yatan patolojiler arasındaki olası etkileşimlere çok az değinilmiştir, literatürde genellikle "açlık hastalığı" olarak adlandırılır.6 Ne yazık ki, dünya çapındaki olaylar ışığında, uzun süreli açlık veya yetersiz beslenme mağdurlarına bakarken yeniden beslenmenin olumsuz etkisinin farkında olmak esastır.
Bu inceleme, açlık mağdurlarının iyileşmesi (veya iyileşmemesi) ile ilgili tarihsel gözlemlere ve yeniden beslenmenin ardından ciddi sonuçlar gösteren araştırmalara kapsamlı bir bakış sunmayı amaçlamaktadır. Güncel tıp uzmanları için önemi kısaca tartışılmıştır.
ESKİ ÇAĞLARDA YENİDEN BESLENME
Yeniden beslenme sorunu eski çağlarda tartışılmış olabilir. Hipokrat, yeniden beslenme sendromunun ilk olası tanımını yazmış olarak sıklıkla atıfta bulunulur. Bu nedenle burada sunulması gerekmektedir:
... eğer bir kimse yedi gün boyunca hiçbir şey yemez veya içmezse, bu dönemde çoğu kişi ölür; bazıları bu süreyi bile atlatır, ancak yine de ölür; ve diğerleri kendilerini ölüme aç bırakmaktan vazgeçirmek ve yemek ve içmek için ikna edilirler: ancak boşluk artık hiçbir şeyi kabul etmez çünkü ince bağırsak o kadar çok günde kaynaşmıştır ki, bu insanlar da ölür.7(s.161)
Ancak Hipokrat, sorunun yeniden beslenme sorunu yerine bağırsak tıkanıklığı olduğunu düşünmüştür. Ayrıca, yukarıda atıfta bulunulan metin, kürtaj ve fetal canlılık ile ilgili, uzun süreli açlıkla ilgili olmayan bir tartışma ortasında yer almaktadır.7(s.161-163)
Bu nedenle, uzun süreli yetersiz beslenmeden sonra yeniden beslenme riskinin ilk gerçek tanımını, tarihçi Flavius Josephus (Ben Matityahu) (M.S. 37-100) güvenle atamamız mümkündür. Roma'nın elinde Kudüs'ün düşüşü ile ilgili yazılarında şunları yazmıştır:
... ilk olarak Romalılar'a geldiklerinde kıtlıkla şişmiş ve ödemli adamlar gibi şiştiler; daha sonra önceden boş olan o bedenleri aniden doldurdular ve bu yüzden parçalandılar, yalnızca iştahlarını kısıtlamakta ve yiyecekleri alışılmadık bedenlere kademeli olarak alıp sokmakta yeterince becerikli olanlar hariç.8
Uzun süreli açlıktan sonra yeniden beslenme sorunlarının bir sonraki bilinen lay tanımlaması, 1033'te Fransız rahip Rodulfus Glaber (980-1046, Rodulfi Glabi olarak bilinir) tarafından ortaya çıkmıştır. Burgonya kıtlığını gözlemleyerek, Glaber, Latince kitabı Historianum Libri Quinque'de etkilenen nüfusa ilişkin şunları yazmıştır: "Yiyecek aldıklarında bile şiştiler ve hemen öldüler."9 Glaber'in açıklaması, kalp yetmezliğine veya açlık ödemine bağlanabilir; bunlar ve yeniden beslenmeyle ani ölüm, yeniden beslenme sendromunun tanınan klinik bulgularıdır.5,10,11
İki bin yıl sonra, muhtemelen yeniden beslenme sendromunun ilk tıbbi açıklaması, Floransalı hekim Antonio di Paolo Benivieni (1443 doğumlu) tarafından 1507'de, ölümünden yaklaşık 5 yıl sonra yayınlanan bir kitapta yapılmıştır. Soylu bir kökeni olan Benivieni, Rönesans Floransası'ndaki ünlü ailelere, ilk üç tanınmış Medici'ye (yani Cosimo, Piero Gottoso ve Lorenzo the Magnificent) hekimlik yaptı. Sayısız yasal otopsi gerçekleştirdikten sonra, Benivieni, 1496 kıtlığı hakkındaki gözlemleri, açlık, zehirli gıdanın alınması, uzun süreli ve zorla besin alımından sonra aşırı beslenme, emzirilen çocukların ölümü ve tokluk için yemek yiyen aç kalan annelerin ölümü gibi çeşitli nedenlerden dolayı ölümleri tanımlamıştır.10(s.1411)
Kano ve ark. tarafından yakın zamanda yayınlanan bir makale, 1581'deki Japonya'daki "Tottori Kalesi Savaşı"nın hayatta kalanlarının ölümlerini tanımlamaktadır.12 Tottori Kalesi'ni almak için yapılan kuşatma 3 ay sürmüştü; savaş taktiğinin bir kısmı, içinde yaşayan askerlerin ve sivillerin kasıtlı olarak aç bırakılmasıydı. O zamanki belgelerin ayrıntılı bir analizine dayanarak, beslendikten kısa bir süre sonra ölen hayatta kalanların yüksek yüzdesinin (> %50) tüm olasılıkla yeniden beslenme sendromundan kaynaklandığı sonucuna varmışlardır.
Yukarıdaki gözlemlere ve 1500'lerden beri sayısız kıtlığa rağmen, hızla normal beslenmeye geri döndürülen aç kalan bireylerin ölüm nedeni bir sırdır. Bununla birlikte, oruçtan sonra yiyeceğin dikkatli ve küçük miktarlarda yenmesi gerektiğini tavsiye eden birçok anekdot önerisi aktarıldı.9
Yukarıdakiler dışında, yirminci yüzyıla kadar literatürde yeniden beslenmeyle ilgili az miktarda bilgi bulunduğunu belirtmek gerekir. İkinci Dünya Savaşı'nın sonunda, hekimler açlık çeken hayatta kalanların yeniden beslenmeyle beklenenden daha yavaş iyileştiğini fark ettiler, ancak nedenini anlamadılar.13 Yüzyılın sonraki dönemlerinde anoreksi hastaları ve açlık grevindeki tutuklular üzerinde yapılan yeniden beslenme girişimlerinde de sorunlar ortaya çıktı.15 Bugün, birçok tıbbi durumdan muzdarip yetersiz beslenmiş hastalar için yeniden beslenme sendromunun klinik önemi daha iyi anlaşılıyor olsa da, hala sıklıkla göz ardı ediliyor.16,17
İKİNCİ DÜNYA SAVAŞI VE AÇLIK
Açlık konusunda hiçbir belirsizlik yoktur. Basitçe, hayatta kalmak için gerekli olan kalori alımının çok altında kalmasıdır. Açlık, hastalık, doğa güçleri ve savaşın zulmüyle tarihin içine dokunmuş trajik bir sonuçtur. Tıbbi uzmanlar, kişinin ölmeden önce ne kadar aç kalması gerektiği konusunda farklı görüşlere sahiptir. Bunun nedeni, Hoffer ve meslektaşlarının belirttiği gibi, farklı açlık türlerinin olmasıdır.18 Bu nedenle, yetersiz beslenmenin süresine ve miktarına bağlı olarak ölüm oranları değişmektedir (örneğin, birkaç gün veya birkaç hafta boyunca yiyecek alımı olmaması, kısa bir süre boyunca sınırlı alım veya kronik yetersiz beslenme). Uzun süreli ağır yetersiz beslenmenin aksine, tıbbi durumlardan kaynaklanan açlıkla ilgili semptomlar, altta yatan hastalık nedeniyle daha da karmaşıktır.
Bengal Kıtlığı
Açlık ve açlık, I. Dünya Savaşı, Bengal Kıtlığı (1943-1944) ve Nazi'lerin kötü şöhretli "Açlık Planı" aracılığıyla açlığın silahlaştırılmasıyla küresel açlığın başlangıcını işaret etti.3,19 Bu nedenle, açlığın etkileri, II. Dünya Savaşı sırasında büyük ilgi uyandıran bir konu haline geldi. II. Dünya Savaşı'ndan kaynaklanan çalışmalar, yetersiz beslenme, beslenme eksikliği, açlık ve iştah kaybı hakkında değişen derecelerde bilimsel veri sağlamıştır.
1944 yılında Kalküta'da saha deneyiminden kaynaklanan bir rapor ortaya çıktı20 ve açlık mağdurlarının tedavisi için temel oluşturmaya yardımcı oldu.21 Yazarlar genellikle üç farklı açlık türü tanımlamıştır: sadece açlıktan kaynaklanan iştah kaybı; açlık ve hastalığın birleşik etkisi nedeniyle oluşan iştah kaybı ve nispeten az iştah kaybı ile akut hastalık. Hastalarının ortak eşlik eden durumlarına (örn. anemi, cilt sorunları, ödem, pnömoni ve bağırsak bozuklukları) ilişkin ayrıntılı notlar vererek, iştah kaybı tipine dayalı ayrıntılı tedavi önerileri sundular ve şiddetli iştah kaybı için protein hidrolizatlarının başarılı kullanımını tanıttılar. 1945 yılına gelindiğinde, açlığın sindirim, emilim ve sindirim kanalının koruyucu işlevlerinin kademeli olarak bozulmasına ve bozulmuş metabolik fonksiyon göstergelerine yol açtığı genel olarak kabul edildi.22 Ayrıca, tedaviye rağmen, son aşama açlık (şiddetli iştah kaybı) ölüm öncüsü olarak kabul ediliyordu. Bu nedenle, İngiliz Müttefikleri, Avrupa'da ve Nazi kamplarından (özellikle Bergen-Belsen) kurtarılan açlık çeken nüfusları beklerken, Kalküta araştırma sonuçlarına büyük umut bağladılar.22
Bununla birlikte, açlığın fizyolojisi hakkında hala birçok şey bilinmiyordu.
Minnesota Açlık Deneyi
Müttefikler, Avrupa'yı kurtardıklarında benzeri görülmemiş sayıda açlık çeken insanla karşılaşacaklarını biliyorlardı. Açlık çeken kitleleri yeniden beslemenin etkili bir planı geliştirmeye çalışırken, tanınmış Minnesota Açlık Deneyi 1944'te başladı ve ilk sonuçlar 1945'te yayınlandı.23 Çalışmaya başlangıçta 12 haftalık bir temel kontrol aşamasından sonra 24 hafta boyunca kontrol altında açlık çeken 36 erkek gönüllü katıldı. Daha sonra katılımcılar, önce kısıtlı bir yeniden beslenme aşamasıyla "iyileştirilerek" sınırsız gıda erişimine kavuştular.
Minnesota Açlık Deneyi, açlık ve iyileştirme üzerine yapılan tek boylamsal çalışmadır. Klinik ve psikolojik açıdan önemli olmaya devam etmektedir; ancak, Müttefiklerin Nazi kamplarında ve daha sonra geri dönen savaş esirlerinde açlık çeken kitlelerle karşılaştıklarında karşılaştıkları gerçek koşulları tahmin edememiştir. Bazı durumlarda günde 400-800 kalori veya daha az diyetle yaşayan bireyler yıllarca aşırı açlık çekmişlerdi.3,6 Avrupa muadillerinin aksine, Minnesota Açlık Deneyi katılımcıları günde 1600-1800 kalori ile yarı açlık diyeti uygulamış ve orijinal vücut ağırlıklarının yalnızca %25'inden fazlasını kaybetmemişlerdi. Ölüm noktasına kadar daha şiddetli koşullar altında ne olduğuna dair veriler başka yerlerden gelmeliydi.
Varşova Geçidi Araştırması ve Açlık Hastalığının Tanımlanması
II. Dünya Savaşı sırasında, Varşova Geçidi'nde sayısız yetenekli ve bilgili hekim hapsedildi. Yakın zamanda veya daha ileride açlıktan ölecek insanlara bakmak zorunda kaldılar. Birinci Dünya Savaşı'ndan gelen ilk açlık çalışmaları hakkında bilgi sahibi olduklarından ve kendilerinin açlığa bağlı birden fazla patolojinin farkında olduklarından, bugün hala geçerli olan bir araştırma projesi ortaya çıkmıştır: şiddetli iştah kaybı konusunda kapsamlı bir klinik ve biyokimyasal anlayış geliştirmek için araştırma. Hekimler, aylar veya yıllar boyunca ciddi şekilde yetersiz beslenmiş bireyler olan benzersiz bir hasta grubuna erişime sahiptiler. Araştırmacılardan biri olan Dr. Emil Apfelbaum-Kowalski, konuyla ilgili çağdaş çalışmalara kıyasla, "açlığın, kaşeksi ve ölüme yol açacak kadar uzun süreli olmadığını" ve "klinik materyalin hiçbir zaman bu kadar çok olmadığını" yazmıştır.6(s.144) Savaştan sonra araştırmaları yayınlandı ve açlığın bir dizi klinik, biyokimyasal ve histolojik etkisine bir isim verdi: açlık hastalığı.6 Modern bilim adamları, Varşova Geçidi araştırmasının bazı etik yönleri konusunda eleştirilerde bulunabilir; ancak Janczewska, bu ikilemin Varşova Geçidi araştırmasının önemini ortadan kaldırmadığını vurgulamaktadır.24
Dr. Israel Milejkowski liderliğindeki araştırmacılar, hastalarını açlık hastalığından farklı tıbbi durumlara karşı dikkatle incelediler.6(s.75-88) Sadece şiddetli yetersiz beslenmeden muzdarip hastalar (n=100) çalışmaya dahil edildi. Diğer yıpratıcı hastalıklardan muzdarip yetersiz beslenmiş hastalar hariç tutuldu. Yeniden beslenmeyle ilgili Varşova Geçidi hekimleri tarafından yapılan gözlemler özellikle önemliydi. Araştırmacıların yeniden beslemeyi kendileri başlatmadığını, ancak glikoz tolerans testleri ve temel metabolizma hızını ani ve yüksek miktarlarda, hastaların aldıkları diyetle karşılaştırmak için glikoz, protein ve karbonhidratların uygulanmasını içeren, teknik olarak yeniden beslenme olarak kabul edilebilecek deneyler yaptıklarını belirtmek önemlidir. Yeniden beslenmeye zayıf bir yanıt kaydettiler: açlıktan kaynaklanan metabolik değişiklikler hızla tersine döndükçe, hastaların dolaşım sistemlerinin uyum sağlaması daha uzun sürdü, bu da zaten zayıflamış bir kalbi daha da zorladı ve kalp yetmezliğine ve ölüme yol açtı.6 Verileri savaştan hemen sonra mevcut olsaydı, açlık mağdurlarının iyileştirilmesine paha biçilmez bir katkı sağlayabilirdi. Bununla birlikte, araştırmaları, uzun süre (aylarca veya yıllarca) ağır yetersiz beslenme yoluyla "saf" açlığın istemsiz kurbanlarının ve bunun sonucunda açlık hastalığının klinik sunumunun tek kesitsel çalışmasıdır.
KURTARILMA VE YENİDEN BESLENME SORUNUNUN KEŞFİ
Kurtuluşun ardından, serbest bırakılan Nazi çalışma ve ölüm kamplarında bulunan cehennem koşullarını kimse beklemiyordu: Ocak 1945'te Majdanek ve Auschwitz'i özgürleştiren Kızıl Ordu, Mart 1945'te Bergen-Belsen'i özgürleştiren İngilizler ve Mart-Nisan 1945'te Mauthausen'i özgürleştiren Amerikalıların hepsi. Görüntülendiği ve dünya çapında bildirildiği gibi. Gazeteciler, yazarlar ve tıp uzmanları, bazılarına göre Dante'nin bile tarif edemeyeceği koşulları belirttiler.25 Eski bir mahkum, kurtarıcı orduların "bu dünyanın yüzeyini kirleten en pis ve en aşağılık yeri" üzerinde durduklarını belirtti.26(s.28)
Tutukluların anlaşılamaz bir açlık düzeyinden geçtiği açıktı. Yeniden beslenmeleriyle karşılaştıkları kader ise aynı derecede korkunçtu. İngiliz askerleri, yürüyen iskeletleri görünce kendi zengin yiyeceklerini ve çikolatalı barlarını sundular. Bir tanık, "...mağdurlar, zengin gıdaları kaldıramadılar ve bunları yemek, durumlarını genellikle daha da kötüleştirdi veya ölüme neden oldu."26(s.26) diye belirtti. Bu, yeniden beslenme tehlikelerine dair ilk bildirimdi.
Bir ordu muhabiri, yiyeceklerin mağdurların bağırsaklarına daha fazla yük getirmemesi için hazırlanması gerektiğini, aksi takdirde yiyeceklerin dayanılmaz ishal ve hatta ölüme yol açabileceğini yazdı.27
Nazi kamplarından kurtarılanların önemli bir kısmı, serbest bırakıldıktan birkaç gün içinde öldü. Kesin sayılar kaydedilmemiş olsa da, Bergen-Belsen'den kurtarılanların yaklaşık dörtte birinin birkaç gün içinde öldüğü tahmin ediliyor; diğer kamplarda ölüm oranı daha yüksekti.28 Bağlantı, yüksek kalorili yeniden beslenmeden dakikalar veya saatler içinde ani ölümlerin meydana geldiğiydi.29 Avrupa'daki diğer kamplar, örneğin Ebensee Toplama Kampı serbest bırakıldığında benzer olaylar kaydedildi.30
Başlangıçta, 10 farklı Nazi kampında hayatta kalan Dr. Mark Dvorjetsky, özellikle Holokost hayatta kalanlarında, kardiyopulmoner ve bağışıklık sistemi yetmezliği ile ilgili ölümleri tekrar gözlemledi. Ölümler açıklanamayan ölümlerdi; birçok hastayı, birçok hekimin hayatta kalmalarını beklediğini fark etti. Gözlemlerinin çoğu, yeniden beslenme sendromunun klasik belirtilerine uyuyordu.4,31,32
Nazi'ler tarafından yönetilen en çok belgelenen kamplardan biri Bergen-Belsen'di. Başlangıçta savaş esirleri kampı olarak kurulmuştu, ancak daha sonra yaklaşık 20.000 tutukluyu içerecek şekilde genişletildi. 1944'te Müttefikler Almanya'ya doğru ilerledikçe, Nazi'ler diğer kamplardan tutukluları Bergen-Belsen'e taşımaya başladılar. İngilizler 15 Nisan 1945'te girdiğinde Bergen-Belsen'de yaklaşık 60.000 mahkum vardı, çoğu açlıktan ve tifüs ve tüberküloz gibi hastalıklardan muzdaripti.33,34 İsrail'deki Yad Vashem arşivlerinin eski direktörü Ya'akov Lazovik, kurtuluştan sonraki ilk birkaç gün içinde ölen mahkumların genellikle düşünüldüğünden daha fazla olduğu - %30'un üzerinde olduğu - bilgisini paylaştı.35 Tıp camiası, ölümle sonuçlanan koşulları açıklayan kesin tıbbi kayıtların bulunmaması nedeniyle, tüm bu ölümlerin yeniden beslenmeye bağlanmasını zor buldu.35
Açlık fiziği taraf tutmadı. Literatürdeki birçok Holokost hayatta kalanı, tarihçi ve gazetecinin yazıları, coğrafi konuma bakılmaksızın, yeniden beslenmeden kısa bir süre sonra ölüm olaylarını benzer şekilde tarif etmektedir.36 1942 Aralık ayı itibariyle Stalingrad Savaşı sırasında, açlık çeken Alman askerlerine Alman askeri komutanlığı tarafından yiyecek takviyeleri verildi. Askerler, yüksek yağ içeriğine sahip küçük miktarda et macunu yedikten sonra belirgin bir nedene dayanmaksızın öldüler.37,38 Benzer şekilde, Anna Reid, Leningrad kuşatması hakkındaki anlatısında yeniden beslenmeden kaynaklanan ani ölümleri de tanımlamaktadır.39 Nazi kamp sistemiyle ilgili kapsamlı dokuz ciltlik çalışmada, Der Ort des Terror [Terörün Yeri], yeniden beslenmenin hayatta kalanların ani ölümlerinden kaynaklandığına dair bir fikir birliği yoktu. Yazarlar, hayatta kalanların ani ölümlerinin beslenmenin nedeni olduğuna katılmadılar ve ölümlerin hayatta kalanların önceden var olan hastalıkları nedeniyle gerçekleştiğini belirttiler.40
AÇLIK ÇEKİLEN SİVİLLERİN, SAVAŞ ESİRLERİNİN VE HOLOKOST HAYAT KALANLARININ İYİLEŞTİRİLMESİNE İLİŞKİN SEÇİLEN ÇALIŞMALAR
Sonuçta, çağdaş araştırmacılar tarafından kurtuluş anında Holokost hayatta kalanlarının ve savaş esirlerinin durumları ve uygulanan beslenme politikaları konusunda çeşitli tıp yayınları ve belgeler yayınlandı. II. Dünya Savaşı döneminde yeniden beslenmenin ardından ölüm hakkında konuşan ilk tıbbi raporlardan biri 1945'te The Lancet'te yayınlandı.41 Hollandalı tıbbi yetkililer, Kasım 1944'te başlayan Nazi işgali altında 5 aylık kuşatmanın etkilerine odaklandılar. Bu, çocukları da içeren açlık ve yeniden beslenme hakkında ilk tıbbi dokümandı ve kemik metabolizmasında osteoporoz'a yol açan etkilerden ikinci kez bahsediliyordu.41 Çalışma, gözlemlenen farklı ölüm türlerini (aşağıda tartışılmaktadır) açıklayan tek çalışmaydı, ancak kesin veriler sağlanmamıştı.
Bundan kısa bir süre sonra, Collis, Bergen-Belsen'de bulunan koşulları ayrıntılı bir şekilde açıkladı. Kuru süt ve protein hidrolizat ve glikoz karışımının "binlerce hayatın kurtarılmasında" şüphesiz etkili olduğunu hissetti. Ancak yine de bu ifadeyi destekleyen kesin veriler mevcut değildi.42
Diğer yayınlar hızla takip etti. Britanya Tıp Dergisi'nde, Kaptan P.D. Mollison, açlık, laboratuvar tanılama sonuçları, hipoproteinemi, anemi ve potansiyel olarak ölümcül tifüs ve tüberküloz varlığını tanımladı. Ayrıca kan testleri ve solunum ve böbrek fonksiyon incelemeleri hakkında bilgi paylaştı.43 Benzer konular, Japon kamplarında tutulan Hindistan'daki savaş esirleri ve Filipin dağlarında saklanan ve açlıktan muzdarip Japon askerleri hakkında da tartışıldı ve yayınlandı.13
Ancak, bu raporların çoğu genellikle yeniden beslenme sendromunun ilk tespitini gösterenler arasında kabul ediliyor olsa da, hiçbirinin hızlı yeniden beslenmeyi hastalarının ölümlerindeki belirleyici etken olarak açıkça tanımlamamıştır. Bunun yerine, gözlemciler ve bilim adamları, önceden mevcut sağlık sorunlarına, parazitlerin varlığına ve hatta vitamin eksikliklerine işaret etti. Sadece çok daha sonra bir elektrolit dengesizliği teorize edildi. Nöromüsküler, kardiyovasküler ve merkezi sinir sistemlerini etkileyen semptomların çoklu açıklamalarına ve hem savaşan tarafların hem de kıtaların serbest bırakılan çeşitli kamplardan rapor edilen hemen hemen ani ölümlere rağmen, elektrolit dengesine ilişkin bağlantıyı doğrulamak yıllar aldı.
29 Mayıs 1945'te, uzun süreli açlık çeken çok sayıda sivil, Nazi kamplarının hayatta kalanları ve savaş esirleri için "Açlığın Fizyolojisi ve Tedavisi" konusu hakkında Kraliyet Bilim Akademisi'nde bir tartışma yapıldı.22 Bengal Kıtlığı (1942-1944) sırasında edinilen deneyimler doğrultusunda protein hidrolizatlarının kullanımıyla ilgili büyük bir umut vardı. Hindistan'da protein hidrolizatları ve şeker, tuz, maya ve köpekbalığı karaciğeri yağı ile zenginleştirilmiş un içeren bir gıda takviyesi olan Bengal Kıtlığı Karışımı kullanarak bir miktar başarı elde edilmişti.21 Bu nedenle, tartışma öncelikle protein hidrolizatlarının parenteral ve oral uygulamasına ve sıkı bir yeniden beslenme sistemine odaklandı. O dönemde açlığın son aşamasının kontrolsüz ishale, kademeli dehidrasyona ve sindirim sisteminin yiyecek veya sıvıyı emememesine işaret ettiği varsayılıyordu.22(s.388) Dr. Janet Vaughan ve meslektaşları, ABD Ordusunun daveti üzerine Bergen-Belsen'deki çalışmalarına dair bilgiler sundular. Genel olarak parenteral protein hidrolizatlarının oral olanlardan daha iyi tolere edildiğini ve kuru sütün de iyi tolere edildiğini buldular.45 Tartışma, açlıktan sonra "normal" beslenmeyi değerlendirmedi ve o dönemde açlık çeken hayatta kalanlar için seri üretilen Bengal Kıtlığı Karışımı, çoğu tarafından reddedilmişti: Avrupa damak zevki için çok tatlıydı.21,34,46,47 Genel bir fikir birliği, metabolik fonksiyon ve sindirim sistemine yönelik fizyolojik hasarın, standart gıda emilimini zorlaştırıyorsa, imkansız hale getiriyor olmasıydı. Genel olarak, rapor, protein hidrolizatlarının açlık çeken hayatta kalanlar için etkili bir beslenme rejimi olarak başarısızlığında tıp dünyasının büyük hayal kırıklığına işaret etmektedir.45 Daha sonra Vaughan, "açlık çeken hastalar için en iyi tedavi, küçük miktarda yiyecek verilmesiydi" dedi.47(konum652) Ancak, bu sonuca nasıl vardığına dair herhangi bir bilgi verilmemişti.
Çizelge 1, II. Dünya Savaşı, Nazi toplama/çalışma kampları ve açlık çeken savaş esirleri (Japon açlık çeken savaş esirleri de dahil) için seçilen çalışma bulgularını özetlemektedir. Klinik bulgular açlık hastalığı ile iyi uyumlu olsa da, diğer veriler ek tıbbi sorunlara işaret edebilir. Bu çalışmalar, açlığı ve yeniden beslenmenin gerçekten bir sorun olduğunu anlamak için temel oluşturdu.
Çizelge 1.
Referans Çalışma Grubu Klinik Bulgular Beslenme İyileştirme ve Sonuçlar Çalışma Sonuçları ve Gözlemleri Burger vd. (1945)41 Batı Hollanda'nın kurtuluş sonrası nüfusu (çocuklar ve yetişkinler) Anemi (Hb ~11 g/dL) lökoapeni eğilimi ile
Vücut ve zihinsel yorgunluk
Vücut ısısı ≤35°C
Konjonktival şişme
İshal [geçmiş enfeksiyon nedeniyle varsayılmaktadır, ancak patojen tespit edilmemiştir]
Baş dönmesi
Hastaların az sayısındaki ödem*
Zayıflık
Kalp: normal ancak bradikardi (ortalama 40 vuruş/dakika) ve düşük sistolik kan basıncı (80 mmHg) [bazı hastalarda kardiyovasküler kompanse olamazlık*]
Kemik ağrısı ile osteoporoz†
Hafif kızarık dil Asit kazein hidrolizatı (IV %5): tromboz neden oldu; uygulama sonrası olumlu sonuçlar yok (tedavi kesildi)
Enzimatik protein hidrolizatları: ödem, adinamya, apati üzerinde az etkisi; çocuklarda fayda sağlamamıştır; yutma veya yemek yeme yeteneğinin zihinsel bozukluklar nedeniyle bozulduğu hastalarda en fayda görülmüştür.
Tüm hastalar: yüksek kalorili diyet teşvik edildi
Yüksek proteinli ve yüksek kalorili diyet alan hastalar en iyi şekilde iyileştiler [beslenmeye başladıklarında kaç hastanın öldüğü hakkında bilgi yok] Komplikasyonlar arasında kardiyovasküler kompanse olamazlık (elektrolit dengesizliğine işaret edebilir, ancak başka veriler sağlanmamıştır)
Üç tip ölüm: (1) hastaneye yatıştan kısa süre sonra ani, açıklanamayan; (2) görünür iyileşmeden sonra beklenmedik; (3) komaya girdikten sonra yavaş ölüm*
Otopsi: çoğu hastada bronkopnömoni; bazıları atrofi gösteren karaciğer, kalp ve dalak*
Plazma veya tam kan infüzyonlarının sonuçları "umut verici değil"41(s.283)
Kızarık veya ağrılı dil, nikotinik asit veya nikotinamid enjeksiyonlarına iyi yanıt verdi sırasıyla [re-beslenme sendromunda görülebilen B3 vitamini eksikliğinin olası bir göstergesi]
[Ölüm verileri veya ölüm nedenleri listelenmemiştir; elektrolit çalışmalarından söz edilmemiştir] Collis (1945)42 Belsen hayatta kalanları (ön çalışma raporu) Disanteri
Açlık (saf açlık durumlarında ödem, gingivit, pigmentasyon (?pelagra), zayıflık ve aşırı halsizlik görüldü)
Tüberküloz
Tifüs Yöneltilen özel beslenmeler (tanımlanmamış)
Protein hidrolizatı ve glikoz, ancak birçok hasta işkence korkusundan dolayı reddetti
Kuru süt Ölümlülük oranının birkaç hafta sonra günde 300'den 60'a düşürülmüştür; iyileşen beslenmeye bağlanmıştır
[Çok genel bir rapor; tıbbi veriler azdır] Vaughan vd. (1945)45 Bergen-Belsen hayatta kalanları- temsili hasta grubu (az sayıda) Ödem (ağırlıklı veya genel)
İshal
Düşük plazma proteini
Açlık
Pelagra benzeri dil lezyonları [B3 vitamini eksikliğinin bir göstergesi]
[Çalışmanın temel amacı hidrolizatlara olan yanıttı] Oral hidrolizatlar:
Burun damlası (2 hasta), iyi tolere edilemedi; 1 hasta 2. günde öldü; ikinci hasta durumu kötüleştirdi [Ani artan beslenme desteğinden kaynaklanabilecek ölüm ve kötü iyileşme]
Oral, sadece hafif iyileşme; 1 hasta kolik ağrı ve asit geliştirdi, ancak süt diyetinde iyileşti
Çoğu dışkı kültürü negatif
Kan hacmi testleri planlanmış ancak gerçekleştirilememiştir
Genel sonuç: oral hidrolizatlar açlık hastalarında faydalı değildir; hastalar "birçok geçici enfeksiyondan muzdaripti"45(s.397) [testlerle doğrulanmamıştır]
[Kesin veriler sağlanmamıştır; vitamin takviyesinin sonuçlarına dair herhangi bir açıklama yoktur] Mitchell ve Black (1946)48 Çoğunlukla İngiliz ve Doğu Avrupa savaş esiri Japon kampları İshal veya dizanteri
Zayıflık
Malarya
Beslenme yetersizliği
Normal kalp (değiştirilmiş kalp sesleri)
Ağırlık kaybı: kişi başına ortalama 41 kilo
Sadece beslenme yetersizliği olan hastalar
İyileşmede bazen ödem ↑
Yavaş, yüzeysel solunum
Genellikle zayıf nabız VE aşırı yetersiz beslenme durumlarında açıklanamayan taşikardi
Nörolojik bulgular
Kızarık dil [B3 vitamini eksikliğinin olası bir belirtisi]
Vitamin eksiklikleri (riboflavin ve nikotinik asit)
Vitamin takviyesi
Beş aşamalı (S) kademeli diyet: S1, protein hidrolizatı 7× 1 gün için; S2, protein hidrolizatı + yumurta-süt karışımı günde 7× iştah geri dönene kadar; S3, yumurta-süt karışımı + yulaf ezmesi, konserve meyve, konserve tavuk en az 3 gün için; S4, hastane hafif diyet; S5, hastane normal diyet
Fiziksel durumun genel olarak iyi yanıtı ve iyileşmesi (örn. ishal ve ödemde azalma)
Vitamin eksikliği belirtileri genellikle yeniden beslenmeden sonra ortaya çıkar
[Ayrıca Çalışma Sonuçları ve Gözlemleri de inceleyin] 9 Eylül ve 30 Kasım 1945 tarihleri arasında 23 ölüm
Çoğu ölüm, yetersiz beslenme ve diğer altta yatan nedenlerden kaynaklanıyor (örn. beriberi, tüberküloz)
Diyetlerde ani artış en az bir ölümde, muhtemelen diğerlerinde de katkıda bulunan bir neden
Sağlık durumundaki nüksler, kalori alımındaki daha fazla azalmaya sürekli olarak iyi yanıt verdi
Otopsi bulguları (çoğu hasta): küçük iç organlar, atrofik mide ve bağırsak mukozası ve pulmoner ödem [re-beslenme sendromuna işaret eden elektrolit dengesizliğinden kaynaklanan KAH'ye işaret edebilir; elektrolitler incelenmemiştir]
"Dikkat