Dünyanın En Ölümcül Bulaşıcı Hastalığı Daha da Kötüleşecek
Tüberküloz, neredeyse mükemmel bir avcıdır. 1882'de mikrobu keşfeden hekim Robert Koch, bir oda dolusu bilim insanına bunun tüm ölümlerin yedide birine neden olduğunu söylemişti. 2023'te, kısa bir aradan sonra tüberküloz, COVID'den sonra dünyanın en ölümcül bulaşıcı hastalığı unvanını -insanlık tarihinin bildiğimiz çoğunluğunda elinde tuttuğu bir unvanı- geri kazandı.
Bazı insanlar akciğerleri çöktüğü veya sıvı ile dolduğu için tüberkülozda ölür. Bazılarında ise skarlaşma, sağlıklı akciğer dokusunu o kadar azaltır ki nefes almak imkansız hale gelir. Ya da enfeksiyon beyne veya omuriliğe yayılır ya da ani, kontrol edilemeyen bir kanama yaşarlar. İştah kaybı ve şiddetli karın ağrısı, kas ve kemiği yok edecek kadar ağır kilo kaybına neden olabilir. İşte bu yüzden tüberküloz 20. yüzyıla kadar yaygın olarak "tüketim" olarak bilinirdi; bedeni tüketen, küçültüp büzüştüren bir hastalık gibi görünüyordu. 2019'da Sierra Leone'ye bir gezi sırasında, çekingenliği ve bağ kurma konusunda gösterdiği coşku beni oğlumun anımsattı. Belki 9 yaşındaydı. Daha sonra doktorları bana aslında 17 yaşında olduğunu, vücudunun yetersiz beslenme ve tüberküloz kombinasyonu nedeniyle engellendiğini söyledi.
Tüberkülozun ilacı -yaklaşık altı ay antibiyotik tedavisi- 1950'lerden beri mevcuttur ve çoğu hastada işe yarar. Ancak son on yıllarda, ilaçlar dünyanın birçok yerinde yaygın olarak mevcut olmadığı için 100 milyondan fazla insan tüberkülozdan öldü. Günümüzde tüberküloz ölümlerinin en yakın nedeni M. tuberculosis değil, Homo sapiens'tir. Şimdi, Trump yönetimi yabancı yardım programlarını tahrip ederken, ABD, tüberkülozlu insanların hayatta kalma ihtimalini azaltıyor ve hastalığın çok daha dirençli bir hale gelmesi riskini de taşıyor. On yıllarca süren iyilemenin ardından iyileşme öncesindeki dünyaya geri dönebiliriz.
Herkes tüberküloz kapabilir; aslında, şu anda yaşayan tüm insanların dörtte biri, öksürme, hapşırma ve nefes alma yoluyla yayılan bakterinin bulaştığı tahminen 13 milyon Amerikalı dahildir. Çoğunluğu yalnızca vücuda zarar veremeyecek şekilde bakteriyi çevreleyen enfeksiyonla mücadele eden beyaz kan hücreleri tarafından kuşatılan latent bir enfeksiyon türüne sahip olacaktır. Ancak enfeksiyonların %5-10'unda, bağışıklık sistemi istilaycıyı kuşatmak için yeterince beyaz kan hücresi üretemez. M. tuberculosis dışarı doğru patlar ve aktif hastalık başlar.
Hastalığın latentten aktiba geçmesinin olasılığını artıran bazı tetikleyiciler arasında hava kirliliği ve yetersiz beslenme, stres veya diyabet nedeniyle zayıflamış bir bağışıklık sistemi bulunur. Hastalık, yoksulluğun açtığı izler boyunca özellikle kalabalık yaşam ve çalışma koşullarında, örneğin gecekondular ve havasız fabrikalarda daha iyi yayılır. Tedavi edilmezse, aktif tüberküloz geliştiren çoğu insan hastalıktan ölecektir.
1980'lerin başında, Afrika ve Asya'daki hekimler ve aktivistler, enfekte olduktan birkaç hafta içinde değil, yıllar içinde genç hastaların patlak verdiğini çalarak alarm verdiler. Hastaneye girdikten saatler sonra, kendi kanlarıyla boğuluyorlardı. 1985'te Zaire ve Zambiya'daki hekimler, artık HIV/AIDS olarak bilinen ortaya çıkan hastalığa sahip hastalar arasında yüksek oranda aktif tüberküloz tespit ettiler. Tüberküloz dünya genelinde, ABD'de de dahil olmak üzere arttı. Ölüm sayıları yükseldi. 1985 ile 2005 yılları arasında, Birinci Dünya Savaşı'nda olduğu kadar çok insan tüberkülozdan öldü ve bunların çoğu HIV'e de sahipti. 2000 yılında, tüberkülozdan ölen 2,3 milyon kişiden neredeyse üçte biri HIV ile birlikte enfekte olmuştu.
1990'ların ortalarına gelindiğinde, zengin topluluklarda HIV tedavi edilebilir ve hayatta kalınabilir bir hastalık haline geldi. Bu ilaçları kullanan bir kişide, virüs seviyeleri genellikle algılanamayacak ve bulaştırılamayacak kadar düşük seviyeye iner; bir HIV hastası tüberküloza yakalanırsa, bu ilaçlar hayatta kalma olasılığını önemli ölçüde artırır. Ancak zengin ülkeler büyük ölçüde düşük ve orta gelirli ülkelerdeki HIV ve tüberküloz ilaçlarına para harcamayı reddetti. Hastaların ilaçlarını zamanında almamaları ve kaynakların önleme ve kontrol amacıyla kullanılacağının ileri sürülmesi gibi birçok neden gösterdiler. 2001'de ABD Uluslararası Kalkınma Ajansı (USAID) Başkanı, Kongre'ye birçok Afrikalının HIV ilaçlarına erişemeyeceğinin nedenini açıklamaya çalışırken şunları söyledi: "İnsanlar saatlerin ve saatlerin ne olduğunu bilmiyorlar. Batı zaman ölçülerini kullanmıyorlar. Güneşi kullanıyorlar. Bu ilaçlar günde belirli bir sırada uygulanmalı ve siz 'saat 10.00'te alın' dediğinizde insanlar 'saat 10.00 ne demek?' diyecekler." 2007'de 58 çalışmanın yapıldığı bir incelemede, Afrikalıların Kuzey Amerikalılardan daha fazla HIV tedavisi rejimine uyduğu bulunmuştur.
2000'lerin ortalarında, PEPFAR ve Küresel Fon gibi programlar sonunda yoksul ülkelerde HIV ile yaşayan milyonlarca kişiye antiretroviral tedavi dağıtmaya başladı. ABD tarafından finanse edilen PEPFAR, özellikle başarılı oldu, 25 milyondan fazla hayat kurtardı ve 7 milyondan fazla çocuğun HIV ile doğmasını engelledi. Bu projeler, ölümleri ve enfeksiyonları azaltırken aynı zamanda sağlık sistemlerini de güçlendirdi, böylece düşük gelirli ülkeler sıtma ve diyabet gibi çeşitli hastalıklara daha iyi yanıt verebildiler. Milyonlarca hayat kurtarıldı ve HIV ile yaşayanlarda tüberküloz ölümleri son on yıllarda önemli ölçüde azaldı.
Ancak tüberküloz, insanlığın kendisine sunduğu her avantajı kullanmakta çok iyidir. Koronavirüs pandemisi sırasında, tedarik zincirlerinde ve tüberküloz önleme programlarında meydana gelen aksaklıklar, dünya çapında enfeksiyonlarda artışa neden oldu. Geçen yıl, ABD, CDC 1950'lerde saymaya başladığından beri en fazla tüberküloz vakası bildirdi. İki kişi öldü. Ama bir bakıma, bu yılın başında tüberküloza karşı mücadele hiç olmadığı kadar umut verici görünüyordu. Yüksek kaliteli aşı adayları son aşama denemelerindeydi. Aralık ayında, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), ilk kez bir tüberküloz tanı testini onayladı ve küresel sağlık işçileri onu dağıtmaya hazırlandı.
Artık ilerleme silinmeye yakın. Donald Trump göreve geldiğinden beri yönetimi USAID'i dağıtmış, yabancı yardım fonlarını ve programlarını büyük ölçüde ortadan kaldırmıştır. New York Times'a göre, yüzbinlerce hasta, ilaç ve testlere olan erişimlerinin aniden kesildiğini gördü. Birkaç gün önce USAID yetkilisi tarafından yayınlanan bir raporda, çoklu ilaç dirençli tüberküloz vakalarının önümüzdeki birkaç yılda yaklaşık %30 artacağı tahmin ediliyor; bu da hastalığa karşı insanlığın mücadele tarihinde benzeri görülmemiş bir gerileme anlamına geliyor. (Yetkili daha sonra idari izinle görevden alındı). Tüberküloz testleri ve tedavileri hakkındaki araştırmalar sonlandırıldı. Dışişleri Bakanı ve Elon Musk kamuoyuna yeni yönetimin eylemlerinin hayat kurtaran ilaçların dağıtımını bozmadığını temin ettiler, ancak bu doğru değil. Merkezi Afrika'daki bir meslektaşım, ABD'nin tedarik için ödeme yaptığı ancak çalışma durdurma emirleri nedeniyle kullanılmayan tüberküloz ilaçlarının bir fotoğrafını gönderdi. (Ne Dışişleri Bakanlığı ne de DOGE çalışanları yorum taleplerine yanıt vermedi).
Geçen yıl, uluslararası bağışçılar tarafından tüberküloz tedavisi için sağlanan fonların yaklaşık yarısı ABD'den geliyordu. Şimdi birçok program ortadan kayboluyor. 31 ülkedeki kayıp fonların etkisiyle ilgili son bir ankette, tüberküloz bakımı sağlayan dörtte biri kuruluş tamamen kapanmıştır. Yaklaşık yarısı yeni tüberküloz vakalarının taramasını durdurmuştur. Tedavi edilmeyen ortalama aktif tüberküloz vakası, yılda 10 ila 15 kişiye enfeksiyon bulaştıracaktır. Tedavi olmadan veya hatta teşhis olmadan yüzbinlerce insan daha ölecek ve bu ölümlerden her biri gereksiz olacaktır.
ABD, küresel sağlık çabalarından kaynak çekerek dünya çapındaki insanların sağlığının bozulması için koşulları yarattı ve bu da tüberkülozun öldürme imkanlarını daha da artıracaktır. Birçok ülkedeki HIV klinikleri, ilaç tedarikleri tehlikeli bir şekilde azaldıkça hapları kısmaya başladı ve eş enfeksiyon riskinin ortaya çıkmasını beraberinde getirdi. HIV gibi, yetersiz beslenme de bağışıklık sistemini zayıflatır. Tüberküloz için en önemli risk faktörüdür. Tahminen 1 milyon ağır akut yetersiz beslenmeyle mücadele eden çocuk, USAID kesintileri nedeniyle tedaviye erişemeyecek ve dünyanın dört bir yanındaki mülteci kampları zaten az olan gıda paylarını azaltacaktır.
Milyarlarca insan için tüberküloz hem bakterinin alışılmadık derecede güçlü olması hem de dünya liderlerinin ilaçları dağıtmak konusunda yetersiz performans göstermesi nedeniyle zaten bir kabustur. Ve zengin dünyada tüberküloz hakkında herhangi bir bilgi duyulduğu ölçüde, genellikle yaklaşan bir kriz bağlamında olur: Yeterince zaman verildiğinde, mevcut tüm antibiyotiklere dirençli bir tüberküloz türü evrimleşebilir; bu süper bakteri, hastalığın önceki sürümlerinden belki de daha agresif ve ölümcül olabilir.
Trump yönetiminin mevcut politikaları böyle bir geleceği daha olası hale getiriyor. Tüberküloz tedavisini birkaç hafta ertelemek bile bakterinin direnç geliştirme şansı verir. Dünyanın en ölümcül bulaşıcı hastalığı için şaşırtıcı derecede az tedavimiz olduğundan, dünya ilaç dirençli tüberküloza yanıt vermeye yeterince hazır değildir. 1963 ile 2012 yılları arasında bilim insanları tüberkülozu tedavi etmek için yeni bir ilaç onaylamadı. Zengin ülkelerde hastalık kriz olmaktan çıktığında bunu yapmak karlı olmaktan çıktı. Tüberkülozun birçok türü, neredeyse tüm tüberküloz hastalarının ilk tedavi hattı olan 60 yıllık ilaçlara karşı zaten dirençlidir. Bir kişi şanssızlıkla ilaç dirençli tüberküloza yakalanırsa, vücudunun sert alternatif tedavilere dayanıp dayanamayacağını belirlemek için maliyetli testler yapılması gerekir. Amerika Birleşik Devletleri birçok ülkede bu testlere ödeme yaptı, bu da şu anda ilaç dirençli tüberküloza yakalanan daha az insanın teşhis edildiği veya tedavi edildiği anlamına geliyor. Bunun yerine neredeyse kesinlikle hasta oluyorlar ve enfeksiyonu yayıyorlar.
İlaç dirençli tüberkülozu bireysel hastalarda tedavi etmek daha zordur ve bu nedenle yardım dondurulması doğrudan birçok ölüme yol açacaktır. Ancak bakterilere ilaç direnci geliştirmeleri için bu kadar çok yeni fırsat sunmak, tüm insanlık için bir tehdittir. Artık mevcut araçlarımızla tedavi edilemeyen tüberküloz türlerinin ortaya çıkma riskiyle karşı karşıyayız. İnsanlığın tüberküloza karşı mücadelesinin binlerce yıllık tarihi birçok acı döngü gördü. Başka birinin başlangıcını izlediğimizi düşünüyorum.