UnitedHealth, Otizmli Çocuklar İçin Kritik Tedaviye Erişimi Stratejik Olarak Sınırlıyor
Sharelle Menard, oğlu Benji'nin hiçbir zaman konuşamayacağı düşüncesindeydi bir dönem. Ağladığında Benji'yi teskin edemiyordu, takip edebileceği kitaplar okuyamıyordu, onu dışarı çıkaramazdı. "Bağırarak, bağırarak, bağırarak," dedi. "İletişim kuramadığı için çok kızgın oluyordu."
Benji, 3 yaşındayken şiddetli otizm tanısı aldı ve kısa süre sonra temel becerilerinin gelişmesine yardımcı olmak için özel bir tedaviye başladı. Tedaviye iki yıl devam ettikten sonra mırıldanmaları küçük kelimelere, "balonlar" da ilkler arasında yer alarak dönüştü. Menard, kutlama amacıyla dolar mağazasından bulduğu bir balon makinesi çalıştırdı ve saatlerce irili ufaklı, gökkuşağı renkteki balonların verandalarının üzerinde yüzdüğüne baktılar.
Güney Merkez Louisiana'da Benji'yi tek başına büyüten Menard, benzer teşhislerle karşılaşan bazı çocukların, hâlâ kızgınlıklarını yönetmekte zorlanarak yetişkinlik çağında huzurevlerinde veya kurumlarda yaşamaya mahkum kaldıkları hikayelerinden farklı bir gelecek tasarlamaya başladı.
Ama şimdi tekrar endişeli.
Oğlunun tedavilerini ödeyerek süre gelen UnitedHealthcare, klinik ekibinin şaşkınlığına rağmen, Benji'nin ilerlemesini sürdürmesi için gerekli saatleri reddetmeye başladı. Ulusun en büyük ve en karlı sigorta şirketlerinden biri olan şirketin iç dünyasında, Benji gibi çocuklara yönelik bakımın kesilmesinin bir nedeni var, ancak bu neden onların ihtiyaçlarıyla pek ilgilenmiyor. Bu, ülke genelinde binlerce otizmli çocuğun tedavisi üzerinde büyüyen finansal yükü hedef alan gizli bir iç tasarruf kampanyasının bir parçası.
ProPublica, United'ın ruh sağlığı faydalarını yöneten Optum bölümü tarafından geliştirilen şirketin stratejik oyun planını elde etti. İç raporlarda, uygulanan davranış analizi (ABA) adı verilen tedavinin, tıbbi olarak gerekli ihtiyaçlar için "kanıtlanmış altın standart tedavi" olduğu kabul ediliyor. Ancak otizm tanısı alan çocuk sayısındaki patlama ile şirketin maliyetleri arttı; uzmanlar, son yirmi yılda farkındalığın artması ve iyileştirilmiş tarama nedeniyle bu sayının 150'de bire düşmekten 36'da bire yükseldiğini söylüyor.
Raporlarda, şirketin çocukların tedaviye erişimini sınırlamak için "piyasa odaklı eylem planları" izlediği belirtiliyor. Belgelerde, tedavide bazı alanların "çok uzun bekleme listeleri" bulunduğunu kabul ederken, şirketin "yeni sağlayıcıların ağa katılmasını engelleme" ve "mevcut olanları, maliyet dışılıkları da dâhil olmak üzere, sona erdirme" hedefinde olduğu görülüyor. Bir sigorta şirketi bir sağlayıcıyı ağından çıkardığında, hastalar yeni bir tıp uzmanına ulaşmakta veya terapi için yılda on binlerce dolar ödeme yapmak zorunda kalabiliyor. Şirket, bazı eyaletlerde bu azalmanın, ağdaki ABA terapi sağlayıcı gruplarının beşten fazla bir kısmını ve tedavide bulunan hastaların %19'una kadar etkileyeceğini hesaplıyor.
Bu strateji, ülkenin en yoksul ve en savunmasız hastaları için devlet tarafından finanse edilen eyalet sözleşmeli Medicaid planları kapsamındaki çocukları hedef alıyor. Medicaid faydalarını yönetmek için eyaletler genellikle özel sigorta şirketlerine, kullanılan hizmetlerin sıklığı veya yoğunluğu ne olursa olsun, hastanın başına sabit bir miktar ödeme yapıyor. Şirketler ayrılan ödemeden az harcadıklarında, kalan paranın bir kısmını veya tamamını genellikle kendilerine bırakmalarına izin veriliyor. Federal araştırmacılar ve uzmanlar, bu durumun, sigorta şirketlerinin bakımı sınırlamaya teşvik edebileceğini kabul ediyor.
United, yaklaşık iki düzine eyalette ve neredeyse 10.000 otizm spektrum bozukluğu olan çocuk da dahil olmak üzere 6 milyondan fazla kişi için Medicaid planları veya faydaları yürütüyor. Optum, bu yıl Medicaid planları için ABA terapisi için yaklaşık 290 milyon dolar harcamayı bekliyor ve belgelerde bu ihtiyacın artacağı öngörülüyor. Geçen yıl, özel terapi alan Medicaid hastalarının sayısında yaklaşık %20'lik bir artış ve yıllık harcamalarda yaklaşık 75 milyon dolarlık bir artış gözlemleniyor.
Annenin şirketi UnitedHealth Group, geçen yıl 22 milyar dolar net kâr elde eden Optum, bu tür bakıma erişimi sınırlayarak milyonlarca dolar tasarruf etmeyi hedefliyor.
Şirket, ağından tedarikçileri çıkarmanın yanı sıra, bireysel hastalar için tedavinin tıbbi gerekliliğini “sıkı” klinik incelemeler ile gözden geçiriyor; bu da kapsamlı tedaviyi reddetmeye yol açabiliyor. Kayıtlarda, istenenden daha az ünite onaylama yaklaşımının benimsendiği belirtiliyor.
Ruh sağlığı ve otizm uzmanları ve savunucuları, ProPublica bulguları hakkında değerlendirmelerde bulundular ve şirketin stratejisi karşısında şaşkınlıklarını dile getirdiler. Ruh Sağlığı ve Otizm Sigortası Projesi'nin yöneticisi Karen Fessel, bu taktikleri "utanç verici ve ahlaki olarak kabul edilemez" olarak nitelendirdi.
"Acil bir ihtiyaç olduğunun farkında oldukları bir zamanda, tedavilere erişimi reddedip bir ağ daraltıyorlar," dedi.
United ve Optum, ProPublica'nın davranışsal sağlık hizmetleri kapsamları hakkında kayıtlara geçişli bir görüşme talebini bir aydan fazla süredir reddetti. ProPublica'nın 11 gün önce gönderdiği e-posta sorularına cevap vermediler ve nedenini UnitedHealthcare CEO'sunun 4 Aralık'taki ölümüne bağladılar. Sözcü, bir e-postada "yas tutuyoruz" ve "bu olağanüstü zor dönemde acil olmayan bir konu ile ilgilenemiyoruz" diye yazdı. Ek bir gün veya iki gün daha önerilmesine rağmen, şirket yorum için bir son tarih konusunda anlaşmadı.
Şu anda 10 yaşında olan Benji, ilerlemesi için haftada 33 saatlik tedaviye ihtiyaç duyduğunu, terapistleri belirtti. Hatta birkaç saat daha az tedaviyle ortaya çıkan sonuçları da belgelemişlerdi: Devrilmiş mobilyalar, çizilmiş sınıf yardımcıları, durmaksızın ağlayan, öğrenmekte zorlanan bir çocuk. Ancak Optum, Menard'a yazdığı bir mektupta, oğlunun tedavide çok uzun süre kaldığını ve nihayetinde tedaviden mezun olacak kadar gelişme göstermediğini belirterek, tam saatler için ödeme yapmayı reddetti.
"Çocuğunuz hala tüm otizm ile ilgili ihtiyaçlarda zorluklar yaşıyor," dedi Optum. "Çocuğunuz hâlâ yardıma ihtiyaç duyuyor, ancak çocuğunuzun ABA'yı sonlandırmaya yetecek kadar iyileşeceği görülmüyor."
Bu yanıt, ProPublica ile konuşan uzmanları şaşırtmıştı. Bu yaklaşım, durumun uzun vadeli doğasını yanlış anlıyor gibi görünüyordu. "Otizmle sıkça karşılaşılan zorluklar, hızlıca iyileşeceğiniz ve tedavinin durdurulabileceği bir yaralanma gibi görülmemeli," dedi savunuculuk örgütü Autism Speaks'in eyalet hükümeti işlerinden sorumlu direktörü Christa Stevens. "Tedavi, beceri koruma veya gerilemenin önlenmesi gibi olsa bile, hâlâ tıbbi olarak gerekli olabilir."
Şirketin reddi, Optum'un kendi klinik ölçütlerinde referans olarak gösterdiği tedavinin yeni profesyonel kılavuzlarıyla da çelişiyor gibi görünüyor. Bu kılavuzlarda "tedavinin süresi için belirli bir sınır yok" deniliyor.
ProPublica tarafından görüşülen uzmanlara ve kılavuzlara göre, tedavinin uygun süresi, hastaların ihtiyaçlarına göre, hastalarla doğrudan çalışan klinikler tarafından değerlendirilmelidir.
"Bu, aşırı maliyetleri kovalamak için çok kaba bir araç," dedi kar amacı gütmeyen kuruluş Mental Health America'nın federal hükümet işlerinden sorumlu başkan yardımcısı Tim Clement.
Birçok savunucunun, şirketin stratejisinin yasal olarak tartışmalı olduğunu ifade ettiğini belirtti.
Federal ruh sağlığı eşitliği yasası, sigorta şirketlerinin ruh sağlığı ve fiziksel bakımda aynı erişimi sağlamasını gerektirir. ProPublica'nın yakın zamanda bildirdiği gibi, United daha önce yasayı ihlal edecek şekilde terapi kapsamına yönelik olarak sorunlar yaşamıştır; iddialara karşı çıkarken, milyonlarca dolarlık bir anlaşmaya varmıştır. ProPublica daha önce, şirketin terapi taleplerini incelemek için keyfi ve tek beden herkese uyan eşikler kullanmaya devam ettiğini bulmuştur.
Savunucular, şirketin ABA'yı karşılaştırılabilir fiziksel bakımdan daha sıkı bir şekilde sınırlandırmasının yasal sorulara yol açabileceğini söylediler.
"Medicaid yönetilen bakım kuruluşları eşitlik yasasına tabidir," dedi kar amacı gütmeyen savunuculuk kuruluşu Legal Action Center'ın kıdemli sağlık politikası avukatı Deborah Steinberg. Şirketin, tüm kayıtlı kişilere kapsamlı hizmetleri sağlayacak ağları sürdürmekle yükümlü olan Medicaid yönetmeliklerini ihlal edebileceğini belirtti.
Federal hükümet geçen yıl ABA terapisinin korunan bir fayda olduğunu resmen teyit etti ve yakın zamanda şirketin kapsam dışı bırakıldığı sağlık planlarını inceledi; yasa koyucular her eyalette sigorta şirketlerinin bu ödemeyi yapmasını gerektiren yasalar çıkardı.
"Evet, bu tedavi pahalı olabilir," dedi avukat ve Autism Legal Resource Center Başkanı Dan Unumb. "Ancak, çocukların tıbbi olarak gerekli bakıma erişimini reddederek sorunu çözmek kötü bir çözümdür."
"Bakımı Çekip Aldığımızda Ne Olur?"
Benji yaklaşık üç yıl önce ilerleme kaydetmişti.
Özel terapide haftada 33 saatten fazla süren tedavilerde, klinikler öğrenme sürecini tekrar ve olumlu pekiştirme kullanarak davranışları onaylayarak temel adımlara ayırdı. Devletin Medicaid sözleşmeli şirketi UnitedHealthcare, faturayı kapsıyordu.
Araştırmalar, otizm tanısı konan çocukların yaklaşık dörtte birinin ciddi şekilde etkilendiğini ve bu çocukların genellikle az veya hiç konuşmadığını veya temel günlük ihtiyaçlar için geniş destek gerektirdiğini ortaya koydu. "Birçok insanın önemsemediği şeyler" dedi Menard. Uzmanlar, hangi terapilerin bu çocuklar için en etkili ve uygun olduğuna dair tartışmaya devam ediyor olsa da, ABA en çok tavsiye edilenler arasında yer alıyor.
7 yaşına geldiğinde, Benji birkaç düzine kelime biriktirmişti ve saldırgan, uzun süren öfke nöbetleri daha az sıklıkta meydana gelmişti. Bu, annesinin onu pazar alışverişine götürmesine ve pazar günleri toplantılara katılmasına olanak sağlıyordu. Ona okul çağının geldiğini düşündü.
Menard, onu St. Martin Parish kamu okul bölgesinde okula yazdırdı. Haftada iki gün Breaux Bridge İlkokulu'ndaki özel eğitim sınıfında ders gördü ve diğer günler de tedaviye devam etti. Menard, okulda terapötik bir teknisyenin onunla takibe katılmasını istedi, ancak reddedildi. (Okul bölgesi, ProPublica'nın sorularına gizlilik kısıtlamaları nedeniyle yanıt vermeyi reddetti.)
Tedavinin azaltılmış saatleri ile Benji giderek daha fazla yıkıcı oldu. "Felaket oldu," dedi Menard. Spor dersinde bir salıncak kırdı ve dersler sırasında hareketsiz oturuşlarda sorun yaşadı. Öğretmenler ona talimat vermeye çalıştığında, onları vurdu. Konuşması durakladı ve sonunda geriye döndü.
Yaşam boyu yüzme havuzu temizleyen Menard, telefonunun çalacağı anı korkuyla bekliyordu. Benji'nin öfke nöbetlerini yatıştıramadıklarında, öğretmenler sıklıkla onu evine götürmek için ararlardı. Geçtiğimiz baharda sabah saatlerinde, bir yardımcı onun çalışmaya ikna etmeye çalışırken Benji'nin saldırgan bir şekilde kalemle yardımcısının elini vurduğunu söylediler. Derisi açılmamıştı ama on kadar olaydan sonra durum çözülemez bir hale gelmişti. Okul bölgesi, Benji'nin davranışlarını iyileştirmek için Benji'den iki yıl içinde ikinci bir davranış sözleşmesi imzalamasını istedi; Benji davranış göstermezse, askıya alınabilir veya okuldan atılabilir.
Menard, Benji'yi çekip ev eğitimi programına kaydetmek zorunda olduğunu hissetti. Lafayette'deki Aspire Davranış Sağlığı Merkezi tarafından yürütülen program, yıllık yaklaşık 10.000 dolarlık eğitim ücretine mal oluyordu. Bu, sigortasının hala kapsadığı terapinin maliyetinin yanında oldukça fazla bir meblağdı.
Benji'nin klinikleri, çoğu gün doğrudan destek alması gerektiğini belirledi ve Optum'a haftalık terapi saatini 24 saatten 33 saate çıkarmalarını istedi. Sigorta şirketinin isteği onaylayacağını umuyorlardı; sonuçta, önceden karşılanan rakamdan azdı ve şu anki rakamdan sadece dokuz saat daha fazla ödemeyi gerektiriyordu.
Ancak Optum, Menard'a gönderdiği bir mektupta bu artışı reddetti. "Çocuğunuz altı yıldır ABA'da," diye yazdı sigorta şirketi. "Altı yıl sonra daha fazla ilerleme beklenir."
Bu yanıt, Benji'nin davranış analisti ve Aspire'daki klinik direktör olan Whitney Newton'u rahatsız etti; bu, tedavinin kabul edilen tıbbi standartlarına dayanmıyordu gibi görünüyordu. Tedavinin büyümesi üzerindeki kritik rolü, ilk elden deneyimlemişti. "Onun neye ihtiyacı olduğunu biliyoruz. Bu, uygulamalarımızın kapsamı içindedir ve bu hakkımızdır," dedi. "Etik olmayan bir miktarda kesip reddediyorlar."
Psikolog Joslyn McCoy'un kurduğu merkez, sigorta şirketleriyle mücadeleye alıştı. Beş merkezde 2 ila 19 yaş arasında yaklaşık 160 hasta tedavi ediyor ve çoğu Medicaid kapsamına sahip. Louisiana, 2022'de Medicaid parametrelerini genişleterek daha yüksek gelirli ebeveynlere karmaşık tıbbi ihtiyaçları olan çocuklar için kapsama alanı sağlamalarını sağladı.
"Görüyorum ki çocuklar bu bakıma erişmek için bu fırsata sahipler, ama bir kez erişmeye çalıştıklarında reddediliyor," dedi.
İki yıl önce, Optum merkezini ödeme bütünlüğü denetimi için seçti ve klinik ve faturalandırma kayıtlarını incelemelerini istedi. Ekibi binlerce belgeyi teslim ettikten sonra, Optum ayrı bir yüz yüze kalite incelemesi gerçekleştirdi.
Şirketin iç kayıtları, Optum'un ABA sağlayıcılarını faturalandırdıkları ve verdikleri hizmet sayısına göre incelediğini gösteriyor. McCoy gibi gruplar, ABA terapisinin sunumunda tipik olan desenler için ProPublica tarafından vurgulanan sağlayıcılardan kaynaklanabilecek işaretlere maruz kalabilir: hafta sonları veya tatil günlerinde faturalandırma, bir uygulamada birden fazla aile üyesine hizmet verme, uzun klinik veya hasta günleri, hizmetin "ortalama üstü" sunumu veya aniden artan veya azalan hasta veya talep sayısı.
McCoy, kalite incelemesi için ofisine gelen bir şirket yöneticisinin, merkezin çalışmalarını onayladığını ve Aspire'nin eyalette genişlemesini önerdiğini söyledi.
Ancak Optum, hastalarının bireysel terapi taleplerini uygulamaya devam etti.
Benji'nin tedavisi için reddi aldığında, tedavisinin gerekliliğini göstermek için somut kanıt toplamak için yola çıktı. "Tedavinin kısa bir süre için kesildiği bir temel geri dönüştür," dedi McCoy. "Nedeni, biz de meraklı olduğumuz içindir: Bakımı çekip aldığımızda ne olur?"
Tedavinin büyük bir kısmı olumlu pekiştirmeyle yönlendirilir; örneğin, Benji derslere dikkat eder ve akademik alıştırmalar yaparsa, en fazla on dakika kimseye vurmadığı takdirde iPad'inde oynamak için mola verebilir. Ancak deney sırasında klinikler ödül olasılığını kaldırdılar ve bir teşvik olmadan, davranışlarını yönetmek için sınırlı bir kaldıraçları vardı.
Başlangıçta, Benji personelin sınırları test etmek gibi hafifçe vurdu. Ancak davranışlarına cevap almayınca durum şiddetlenmeye başladı. Sandalye fırlatıp masaları devirdi. Newton'ı kitaplığa itti ve kitaplık yere yıkıldı. Duvarları ve pencereleri vurdu, sonunda yardımcılarına yumruklarını savurdu. Herkesin güvenliği için deney erken sonlandırıldı.
Müdahaleler devam ettirildiğinde, Benji sakinleşebildi.
Newton, müdahalelerin varlığında ve yokluğunda davranışını nicelleyen çizgi grafikleri ve ekibinin yaralanmalarını gösteren fotoğraflar da içeren bir rapor hazırladı. Bunları Optum'a fakslayarak reddi yeniden düşünmelerini istedi.
Sigorta şirketi kararında değişiklik yapmadı.
"İhtiyaç Yok Olmayacak"
Geçen ay, Minionlar ve Mario Kardeşler posterleriyle dekore edilmiş bir kabinde, bir davranış tekniği Benji'nin önüne bir ayakkabı resmi olan bir laminasyonlu kart koydu.
"Bu ne?" diye sordu.
Benji, beyzbol şapkasının kenarını ovuşturup dudaklarını büzerek durdu. "Sh" dedi, ünsüzü takılıp kalmıştı.
"Ayakkabılar, doğru," diye karşılık verdi teknisyen. Başka bir kart çıkardı, üzerinde beyaz krema ile süslü bir parça gösteriyordu. "Bu pasta mı?"
"Hayır," dedi Benji.
"Bu pasta mı?" diye tekrarladı, "Evet" ekledi.
"Evet," diye yankılandı Benji, ama düzeltmesi onu rahatsız etmiş görünüyordu. Tekniğin bacağına hafifçe ama kararlı bir şekilde vurdu.
"Bırakacağız," dedi şekerli bir sesle, "ama kendine zarar verme, tamam mı?"
On dakika sonra bir alarm sesi çaldı. Benji'nin ödülü, Daddy Yankee'nin reggaeton şarkısını duymak üzereydi. "Burada çok büyük bir pekiştirme var," dedi Newton.
Optum ek tedavi saatlerini reddetmesine rağmen, Benji tedavilerine devam etti. "Onaylanmasa da, saatleri veriyoruz," dedi McCoy. "Sigortanın dediği gibi davranması, onun için güvenli olmaz diye düşünüyoruz."
Gelecek ay, eyalet yönetimi bir yargıcı ek saatler için yapılan itirazı görüşecek. İstek onaylanırsa, klinikler altı aylık geri ödeme yapılmayan hizmet için ödeme alacaklardı.
Bu gerçekleşse bile, sigorta şirketiyle olan mücadeleleri sıfırdan başlayacaktı. Genellikle sadece altı ay sürebilen her sigorta onayı, duyulan tarihi takiben, kliniklerin tedavisinin kapsamını tekrar istemeleri gerekecekti.
Şirketin iç kayıtlarında, Optum'un kliniklere, hastalarının ABA tedavisinin tıbbi gerekliliği hakkında sorular sormak için 90'tan fazla "bakım savunucusu" konuşlandırdığı görülüyor; "aşırı kullanım ve maliyeti azaltmak için kalite girişimleri" kullanıyor.
Optum, ABA tedavisi için en yüksek maliyetlere sahip Medicaid planlarının bulunduğu eyaletlere odaklanıyor; bunlar arasında Arizona, Nebraska, Tennessee, Virginia, New Jersey, Indiana ve Menard ve oğlu Benji'nin yaşadığı Louisiana bulunuyor. ProPublica, United'ın uygulamaları konusundaki denetimleri hakkında eyalet Medicaid programlarına ulaştı. Arizona'daki Medicaid ajansı ProPublica'ya, tüm yönetilen bakım kuruluşlarının, United'ı da içeren ağlarındaki hizmetleri zamanında sunmaları gerektiğini ve ajansın ABA ağlarını yakından izlediğini söyledi. (Tam yanıtını okuyun.) Diğer eyalet Medicaid kurumları ProPublica'nın sorularına cevap vermedi.
Otizm uzmanları, bu stratejinin çocuklara zarar vermesinin yanı sıra, devletler için nihayetinde daha pahalı olabileceğini söyledi, çünkü çocuklar yaşlandıkça, huzurevlerinde kalma gibi daha yoğun hizmetlere ihtiyaç duyuyorlar.
"Bu çocuklar çocukken gerekli müdahaleyi alırlarsa, yaşamları boyunca muazzam tasarruflar elde edilecektir," dedi Autism Service Providers Konseyi'nin avukatı ve CEO'su Lorri Unumb.
Menard, oğlunun ihtiyaç duyduğu tedavi seviyesine erişemezse, elde ettiği zor kazanılmış kazanımların ne olacağından endişeleniyor. Ek dokuz saat onaylansa bile, sonraki onayda, daha sert bir reddedilebilirlik riskiyle karşı karşıya kalacaklarını korkuyor.
"Bu motivasyon ve momentumu kaybettiğinizde," dedi, "geri kazanmak çok zor." Benji'nin düzeltilmesi, tedavi edilmesi veya kim olduğu değiştirilmesi gerektiğine inanmıyor. Sadece tedavinin kendi kendisini savunmasını sağlamasına ve nihayetinde güvende olmasına yardımcı olmasını umuyor. "Başka bir şey işe yaradığını bilmiyorum," dedi.
McCoy, sigorta şirketi ödemeyi reddettiği için hastanın ihtiyaç duyduğu bakımı azaltmak zorunda kaldığı duruma isyan etti. "Hastamız hazırlıklı olmadığı için terapinin kesilmesini istemiyoruz, bu bizi zor bir duruma soktu," dedi.
Bu tür reddetmeler yaygınlaştığında, klinikleri sigorta şirketleriyle çalışmama konusunda caydırır ve nihayetinde kliniklerin kapanmasına neden olabilir. "Hastalar bunu karşılayamıyor," dedi, "öyle ki, özel sağlayıcı sonunda işten çıkarılıyor."
Ama Benji gibi çocuklar tedavi dışına itilse bile, yardım arayan çocuk kıtlığı yok. McCoy'un merkezi şu anda yaklaşık 260 çocuğu bekleyen listede tutuyor.
Bu liste muhtemelen daha da genişleyebilir. İç belgeler, Optum'un ABA terapisini sunan Louisiana gruplarının yaklaşık %40'ını ağından dışarı çıkarmayı hedeflediğini gösteriyor. Devletin Medicaid planında şirket tarafından tedavi alan 5 çocuktan 1'inin bakım imkanlarını kaybedebileceği tahmin ediliyor.
"Sigorta şirketi tüm müşterilerimizi reddetmek isterse, onları yerlerine koyacağız," dedi. "İhtiyaç yok olmayacak."