Bugün öğrendim ki: Terminal berraklık, çok hasta veya düşüş halinde olan bireylerde beklenmedik, kısa bir berraklık veya enerji dönemidir. Çeşitli terminal rahatsızlıkları olan kişilerde gözlemlenen bir olgudur.
Ölüm yaklaşımının işareti
Son dönem berraklığı (aynı zamanda toparlanma, son dönem toparlanması, toparlanma, yaşam sonu deneyimi, enerji dalgası, dalga veya ölüm öncesi dalga)[1], ciddi psikiyatrik veya nörolojik bozukluğu olan bireylerde ölümden kısa süre önce beklenmedik bir şekilde bilinç, zihinsel berraklık veya hafıza dönüşüdür.[2][3] 19. yüzyıldan beri hekimler tarafından bildirilmektedir. Son dönem berraklığı, zihinsel berraklığın dönüşünün herhangi bir zamanda (yalnızca ölümden önce değil) meydana gelebileceği paradoksal berraklık fenomeninden daha dar bir terimdir.[4][5] Ancak, 2024 itibariyle son dönem berraklığı bir tıp terimi olarak kabul edilmemekte ve tanımlayıcı özellikler konusunda resmi bir fikir birliği yoktur.[6]
Son dönem berraklığı, tıbbi ve psikolojik araştırmalar bağlamında yeterince anlaşılamayan bir olgudur ve altta yatan mekanizmalar konusunda fikir birliği yoktur. Varlığı, kronik dejeneratif demansların geri dönüşümsüzlük paradigmasını sorgulamaktadır.
Son dönem berraklığının incelenmesi, bilgilendirilmiş onaya duyulan ihtiyaç nedeniyle etik sorunlar ortaya çıkarmaktadır. Bakım sağlayıcıları, son dönem berraklığını sınırlayabilecek derin sedasyon uygulaması ile ilgili ve aile üyelerinden bakım planlarında değişiklik taleplerine nasıl cevap verileceği konusunda etik zorluklar yaşarlar.
Tarih
[düzenle]
19. yüzyıldaki birkaç vaka raporu, insanların ölümünden birkaç gün veya hafta önce zihinsel durumlarında bir iyileşme ve toparlanma yaşayan sıra dışı durumu tanımlamıştır. 1887'de William Munk, bu olguya "ölümden önce aydınlanma" adını vermiştir.[7]
Biyolog Michael Nahm tarafından yönetilen tarihsel incelemelere göre, bu olgu, Alzheimer hastalığı gibi ilerleyici bilişsel bozulmaya neden olan hastalıklarda, ancak aynı zamanda şizofreni, tümörler, inme, menenjit ve Parkinson hastalığı gibi durumlarda da gözlemlenmiştir.[8][9][10] Bu, son dönem berraklığını sınıflandırılmasının zor bir olgu haline getirmektedir. Araştırmacılar, olgunun tıbbi geçmişlerine bakılmaksızın herkeste meydana gelip gelmediği konusunda emin değildirler.[11][12] 2018'de Dongguk Üniversitesi Ilsan Hastanesi'ndeki bir araştırmacı grubu, ölümden haftalar önceki kişileri gözlemleyen bir çalışma yayınladı. 151 ölümden altı kişi son dönem berraklığı yaşamıştı. Bu altı kişinin kabul nedenleri farklıydı ve üçü kabul edildiğinde uyanık ve farkındayken, diğer üçü uykuluydular. Bu kişilerde en yaygın ölüm nedenleri farklı enfeksiyon hastalıkları veya kanser komplikasyonlarıydı.[13] 45 Kanada paliyatif bakım gönüllüsünden yapılan bir anket, onların %33'ünün son bir yılda en az bir son dönem berraklığı vakasına şahit olduğunu bildirdi.[14]
Nahm'a göre, bu durum, daha önce zihinsel engelli kişilerde de görülebilir.[15] Nahm, iki alt tip tanımlar: biri kademeli olarak (ölümden bir hafta önce), diğeri ise hızla (ölümden saatler önce) gelişen, ilkinin daha sık görüldüğü. Literatürde birçok vaka raporu bulunmaktadır, ancak "son dönem berraklığı" terimi 2009'da ortaya atılmıştır.[16] 20. yüzyılda azalan bu durum hakkındaki ilgi, daha fazla çalışma ile yeniden canlanmıştır.[17]
Özellikler
[düzenle]
Son dönem berraklığı genellikle kişinin fiziksel semptomlarının şiddetinde potansiyel bir azalma ile karakterizedir. Örneğin, daha önce konuşamayan veya iletişim yetenekleri sınırlı olan kişiler konuşma yeteneklerini yeniden kazanabilirler. Ayrıca, neşe veya yeme ve içmeye yönelik yenilenmiş bir ilgi artışı olabilir.[kaynak gerekli] Alzheimer hastalığı veya demans gibi hafıza sorunları olan kişiler, daha önce tanıma yeteneklerini kaybettikleri kişileri aniden hatırlayabilir ve tanıyabilirler.[kaynak gerekli]
Son dönem berraklığı sırasında, bilişsel ve hafıza yetenekleri, etkilenmemiş bireylerin yeteneklerinden farklı şekilde işlev görür.[10]
Paradoksal berraklığa benzerlik
[düzenle]
2020 yılında yapılan araştırma, kişinin daha sonraki bir haftada yaşamakta olup olmadığına bakılmaksızın, demanslarda beklenmedik remisyonlar için genel bir terim olan "paradoksal berraklık" için tarama yaptı. Araştırma, yalnızca %6'sında paradoksal berraklık vakalarında kişinin bir haftadan daha uzun yaşadığını ve bunun "esas olarak ölümle ilgili bir olgu" olduğunu belirtti.[8] 2021 yılında yapılan sistematik bir inceleme, paradoksal berraklığın parametrelerini tanımlamaya ve üç kriter önermeye çalıştı: kişinin nörolojik bir durumla karşılaşması; durumun geri dönüşümsüz olarak kabul edilmesi; durumun normal sözel/davranışsal yetenekleri engellemesi.[4]
Bu koşullar statik değildir ve değişime tabi tutulmaktadır. Örneğin, ikinci kriter durumun geri dönüşümsüz olarak kabul edilmesi gerektiğini belirtir. Ancak yeni araştırmalar ortaya çıktıkça ve beyni içeren daha önce yeterince anlaşılamayan mekanizmalar hakkında daha fazla bilgi edinildikçe, başlangıçta kalıcı olduğu düşünülen şeyin aslında geri dönüşümlü olabileceği keşfedilebilir.
Paradoksal berraklık, kronik dejeneratif demansların geri dönüşümsüzlük paradigmasına bir meydan okumadır.[18] Paradoksal ve son dönem berraklığı arasındaki benzerlikler, paylaşılan ortak bir mekanizma önermektedir. Her iki fenomen türünü de iyice anlamak, araştırmacıların çalışmalarının kapsamını genişletmelerine yardımcı olabilir.
Olası mekanizmalar
[düzenle]
Tüm önerilen mekanizmalar, son dönem berraklığına ilişkin nörobilimsel çalışmalar bulunmadığından, anekdot kanıt ve hipotez olarak değerlendirilmelidir. Bununla birlikte, son dönem berraklığına yakın bir kavram olan ölüm sonrası deneyimler, olası mekanizmalar hakkında bilgi sağlayabilir.
Dünyanın dört bir yanından, kültürden bağımsız olarak, beklenmedik bir şekilde yaşamı tehdit eden bir yaralanmadan iyileşen veya potansiyel olarak ölümcül bir durumdan kurtulan insanlar tarafından ölüm öncesi deneyimler bildirilmiştir. İnsanlar ölüm sonrası deneyimlerini "beden dışı deneyim" olarak, "doğa ile birlik duygusu", "önceki bir hayatın görünür hatırası" vb. tanımlamıştır.[19][20] Ölüm öncesi deneyimler, her ikisi de ölümden hemen önce meydana geldikleri için son dönem berraklığına benzer.
Ölüm sonrası deneyimlerin mekanizmasıyla ilgili çok az araştırma vardır çünkü kimin bunları yaşayacağı belirlenmesi zordur. Vaka raporları, kritik hastalık nedeniyle ölüyor olan kişilerde, normalde bilinçle ilişkili ani bir beyin elektriksel aktivite artışı olduğunu bulmuştur.[21][22][23] Bu elektriksel anormallik sadece oksijen eksikliği nedeniyle hücre zarının aktivitesini kaybetmesiyle açıklanabilse de, ölümden önceki nörofizyolojik aktivite dalgasının son dönem berraklığı ile ilişkili olması mümkündür.[24]
Zaman Çizelgesi
[düzenle]
Var olan vaka raporlarını, çoğunlukla 19. yüzyılda hekimlerden derleyen bir çalışma, ölen kişilerin çoğunun bir haftada öldüğünü ve bunların %43'ünün 24 saat içinde öldüğünü bulmuştur.[25] Avrupa ve Amerika'da daha yakın tarihli yapılan ve ciddi hafıza sorunları olan kişilerin sağlık çalışanlarını inceleyen bir çalışma, bu zihinsel berraklık anlarının %87'sinde 24 saate kadar sürdüğünü ve bu vakaların %79'unda kişilerin net ve tutarlı bir şekilde iletişim kurabildiğini ortaya koydu. Hastaların yaklaşık %66'sı zihinsel berraklık yaşadıktan iki gün içinde öldü.[8]
Erken araştırmalar
[düzenle]
Açıklamalara yönelik ilk girişim, 1812'de Benjamin Rush tarafından yapılmıştır ve uyanışın, acı veya ateş nedeniyle oluşan bir sinir uyarımı veya beynin boşluklarında su sızıntısı nedeniyle serbest bırakılan ölü kan damarlarından kaynaklanabileceğini öne sürmüştür.[26]
1826'da fizyolog ve anatomist Karl Friedrich Burdach, bu olguyu yaşayan kişilerin beyinlerinin anatomisine odaklandı. Beyinlerindeki değişiklikleri, örneğin beyinde kan akışının dışarı doğru olduğu, beynin olağan dışı bir sıvı ile dolması, beyin hacminde artış veya bazı beyin bölgelerinde yumuşama olduğunu gözlemledi.[27]
1839'da hekim Johannes Friedreich, son dönem berraklığı yaşayan kişilerle ilgili çok sayıda vaka raporunu inceleyerek, bozukluklara ve beyin işlev bozukluklarına neden olan faktörlerin ölümden kısa süre önce tersine çevrilebileceğini öne sürdü, çünkü bazı çalışmalar beyinlerinde su olan (hidrosefali) kişilerin ölümden önce daha az suya sahip olduğunu gösterdi.[27] Bunun ateşle tetiklenebileceğini önerdi, ancak son dönem berraklığı vakalarının hiçbirinde yüksek ateş veya bozulmuş beyin dokusu bulunmuyordu.
Güncel araştırmalar
[düzenle]
2009'da Macleod, çoğu diğer vaka çalışmasında kullanılan tanık beyanlarından ziyade kendi gözlemlerine dayanarak sonuçlara vardı. Bir hucrede gerçekleşen 100 ölümden 6'sı son dönem berraklığı yaşadı ve insanlar 48 saat sonra öldü. Benzodiazepinler (uyarmayı azaltmak için ilaçlar) ve antiemetikler (bulantı ve kusmayı hafifletmek için ilaçlar) kullanıldı, ancak dozları önerilen maksimum dozları aşmadı, ancak bir vakada yüksek dozda opioid kullanıldı. Macleod, son dönem berraklığının herhangi bir habercisi veya nedenini bulamadı, ancak son dönem berraklığının daha önce daha yaygın olduğunu öne sürdü, çünkü modern farmakolojide ilaç kullanımına ilişkin kılavuzlar ve öneriler bulunmaktadır. Örneğin, geçmişteki doktorlar opioid doz sınırlamasına sahip değildi ve bulantı ve kusmayı hafifletmek için ilaçlara sahip değildi.[17][28]
2018'de ABD Ulusal Yaşlanma Enstitüsü (NIA), bilim insanlarını berraklık alanındaki yeni bilimsel gelişmelere teşvik etmek için iki fon fırsatı duyurdu.[29] Bu fonlanan çalışmalardan, New York Üniversitesi'ndeki bir laboratuvar, 2020 yılında demans hastalarında berraklığa odaklanan ilk kapsamlı çalışma olan önerileri için 5 yıllık bir hibe kazandı ve beyin aktivitesini ölçmek, ses ve video kaydı yapmak ve bakım verenlerin günlük tutmalarını içeren bir teklifle.
2021'de, nöromodülasyonun denenmemiş bir hipotezi önerildi, buna göre, ölüm öncesi nörotransmiter ve kortikotropin salım peptidlerinin deşarjları, hafıza geri kazanımını ve zihinsel berraklığı teşvik ederek korunan orta prefrontal korteks ve hipokampus devrelerine etki eder. Bu çalışma ayrıca, berrak rüya ve son dönem berraklığı arasındaki ilişkiyi öne sürdü, bu ikisi arasındaki beyin sinyallerinin benzerliklerini araştıran daha fazla araştırma yapılması gerektiğini öne sürdü.[31]
Devam eden araştırmalar
[düzenle]
2022'de başlayan ve 2025'te sona ermesi beklenen NYU Langone Sağlık tarafından NIA ile ortaklaşa yürütülen bir çalışma, ağır son dönem demanslı kişilerde berraklık dönemlerini ölçme yöntemlerini belirlemeyi "amaçlıyor".[32]
Penn Beyin için Hassas Tıp Programı (P3MB), Alzheimer Derneği, CDC ve NIA gibi çeşitli kuruluşlarla ortaklaşa çeşitli çalışmalar yürütmekte ve çeşitli sinir sistemleri hastalıkları içeren araştırmalara katılmaktadır. Keşiflerinin son dönem berraklığı hakkındaki mevcut anlayışı etkileme potansiyeli bulunmaktadır.[33]
Etik hususlar
[düzenle]
2009 tarihli çalışmasında Macleod, modern tıbbi uygulamaların, örneğin sedatif ilaçların kullanımı, son dönem berraklığının nadirliğine katkıda bulunabileceğini tartışmıştır. Genellikle inatçı semptomları hafifletmek için kullanılan derin sedasyon, hastaların ölmeden önce sevdikleriyle bağlantı kurma ve anlar yaşama fırsatından mahrum bırakabilir.[28]
Son dönem berraklığı mekanizmasını anlamak, araştırmacıların çalışmaları nasıl tasarlayacakları konusunda etik sonuçlara sahiptir. Şizofreni veya demans gibi ciddi nörolojik bozuklukları olan katılımcıların, bilgilendirilmiş onay verme kapasitesine sahip olmayabilirler.[34] Bir diğer etik konu da çalışma katılımının gönüllülük esasına dayalı olup olmamasıdır. Yaşlı bakım evleri ve uzun süreli bakım tesislerindeki bakım verenler veya yöneticiler, orada yaşayan bireyler üzerinde aşırı etkiye sahip olabilirler. Bir rapor, "savunmasız deneklerin gönüllülüğünün genellikle bozulduğunu" belirtti.[34] Başka bir rapor, potansiyel hasarı en aza indirmek için uygulanabilecek politik tartışmalar ve prosedürler önerdi.[35][36] Gelişmiş bilişsel bozulmaya sahip ve son dönem berraklığı yaşayan bireyler durumunda etik ikilemler ortaya çıkabilir, çünkü sağlık hizmeti sağlayıcıları daha önce ifade edilen isteklere saygı göstermekle, berraklık dönemi sırasında ortaya çıkan yeni bilgiler arasında denge kurmak zorundadır. Bir rapor, sağlık çalışanları ile yaşam sonu hastaları arasında erken görüşmeler yapılması önerisinde bulunmuş ve değişken bilişsel durumların varlığında bile her bir hastanın değerleri ve tercihleriyle uyumlu tıbbi kararlar alınabilmesini sağlamıştır.[37]
Son dönem berraklığı aileler üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Bazı aile üyeleri, sevdiklerinin iyileştiğine inanabilir, ancak kısa bir süre sonra ölümle karşılaşabilirler. Bilinç döneminin ardından, aile üyeleri, bu anların tekrarlanmasını umarak klinikleri bakım planını değiştirmeye çağırabilir. Klinikler de anlaşılmayan bir olguyla başa çıkmaya çalışan aile üyelerine yardım ve destek sağlamaya çalışırken etkilenecektir.[37] Son dönem berraklığı, aile üyeleri için tamamlanmamış işleri çözmek, kapanışa ulaşmak veya manevi inançlarını yeniden teyit etmek için bu berraklık anlarını bir yol olarak gördükleri için olumlu bir deneyim sağlayabilir. Sonuç olarak, birkaç rapor klinik uygulama için kılavuzlar sağlamayı tavsiye etmektedir.[38]