Bugün öğrendim ki: Yeni işe başlayınca 6 yıl 10 ay süren stres kaynaklı hafıza kaybı mucizevi şekilde geçti
**Arka Plan**

Yaygın disosiyatif amnezi, beyinde herhangi bir organik hasar bulunmadığı durumlarda, kişinin tüm otobiyografik epizodik hafızasının aniden kaybıyla karakterize edilir. Genellikle psikolojik stres veya travma sonucu tetiklenen bu şiddetli durum, geçmişte "psikojenik amnezi" olarak adlandırılıyordu. Standart MR kullanan önceki çalışmalar, yaygın disosiyatif amnezi hastalarının beyinlerinde önemli yapısal değişiklikler tespit edemedi; ancak pozitron emisyon tomografisi (PET), tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve fonksiyonel MR (fMRI) kullanan fonksiyonel nörogörüntüleme çalışmaları; prefrontal, frontal veya temporal bölgelerde metabolik aktivite veya kan akışı değişiklikleri bildirdi. 14 disosiyatif amnezi hastasını içeren bir vaka raporu, sağ inferolateral prefrontal kortekste hipometabolizma saptadı.2

Japonya'da yaygın disosiyatif amnezinin ilk vakası 1950 yılında bildirilmiştir. 1992'deki bir vaka raporunu takiben,3 yaygın disosiyatif amneziyi incelemek için fonksiyonel nörogörüntüleme kullanımını tanımlayan birkaç ek vaka çalışması yapılmıştır.4 Bu vakalardan bazılarında, amnezi sırasında bellek geri çağırmasının azaldığı beyin bölgelerinde hipperfüzyon (düşük kan akışı) rapor edilmiştir. Ancak, yaygın disosiyatif amnezinin iyileşmesinden önce ve sonra nörogörüntüleme kullanan uzun süreli takip çalışmaları oldukça nadirdir.

Mevcut vaka, psikolojik strese bağlı olarak tüm yaşam hafızasını kaybeden bir hastadır. Amnezi başlangıcından 6 yıldan fazla bir süre sonra hafızası doğal yollarla geri dönmüştür. Buna paralel olarak, amnezi başlangıcından kısa süre sonra azaldığı bildirilen temporal lobdaki perfüzyon normal seviyelere dönmüştür. Bu vaka raporunun ve beraberindeki görüntülerin yayınlanması için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onayı alınmıştır.

**Vaka Sunumu**

Tam amnezi yaşayan 40 yaşında bir erkek hasta, ailesiyle birlikte Hokkaido Üniversitesi Hastanesi psikiyatri bölümüne başvurdu. Hasta, 2 hafta önce otobiyografik ve epizodik hafızasını kaybetmişti ve çok kafa karışıklığı yaşıyordu. Amnezi başladığı gün, aniden kendi adını bile hatırlayamamıştı. Şans eseri arkadaşı onu sokakta amaçsızca dolaşırken bulmuş ve ailesine götürmüştür. Arkadaşı tarafından öğretildikten sonra kendi adını tanıyabilse de, kendi başına hatırlayamamıştır.

Adam Sapporo, Hokkaido, Japonya'da doğmuştu; bir ağabeyi ve bir kız kardeşi vardı. Disiplinli bir ortamda, geleneksel yöntemlerle büyümüş; içe dönük ve nazik bir kişilik geliştirmişti. Birkaç yıl önce hastaneyi ziyaret etmişti ve bir kitapçı işletiyordu. Ancak kitapçı iflas etmiş ve işini kaybetmişti. Adam yeni bir iş için beceri kazanmak amacıyla mesleki eğitim okuluna gitmişti; fakat mezuniyetten sonra boş pozisyon olmadığı için yeni bir iş bulamamıştı. Tüm otobiyografik ve epizodik hafızasını mesleki eğitim okulunun son gününde kaybetti. İşini kaybetmesi ile disosiyatif amnezinin aniden başlaması arasında açık bir bağlantı gözlemlendi.

Adam, tam amnezi başlangıcından 2 hafta sonra hastanemize yatırıldı ve N-izopropil-[123I] p-iyodoamfetamin-SPECT (IMP-SPECT), MR, elektroensefalogram (EEG) ve nöropsikolojik testlerden geçirildi. Üç boyutlu stereotaksik yüzey projeksiyonu kullanan IMP-SPECT, medial temporal lobun sağ ventral bölgesinde hipperfüzyon ortaya koydu (şekil 1). Buna karşılık, ne MR ne de EEG herhangi bir önemli beyin hasarı göstermedi. Nöropsikolojik testler, 3 ay içinde düzelen hafif bir bilişsel fonksiyon kaybı ortaya koydu. Uygulanan nöropsikolojik testler şunlardı: Wechsler Yetişkin Zeka Ölçeği üçüncü baskı (WAIS-III), Rivermead Davranışsal Bellek Testi (RBMT), Wisconsin Kart Sıralama Testi (WCST), İşitsel Sözel Öğrenme Testi (AVLT), Kelime Akıcılık Testi (WFT), İz Takip Testi (TMT) ve Stroop Testi. WAIS-III ile ölçülen tam ölçekli IQ 95 (sözel IQ=95, performans IQ=95) idi. RBMT, bellek fonksiyonunda anlamlı bir düşüş göstermedi (standart profil skoru=24, tarama skoru=12). WFT skoru olan 18, normal kontrollerin ortalama skoru olan 25'ten anlamlı derecede düşüktü. WCST, AVLT, TMT ve Stroop testlerinin sonuçları normal sınırlar içindeydi. Nöropsikolojik test bataryası hastanın bilişsel fonksiyonunda hafif bir düşüşe işaret etse de, genel bellek fonksiyonu için anlamlı bir anormallik gözlenmedi.

Adam, Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı IV-TR kriterlerine göre hafif depresif bölüm eşlik eden disosiyatif amnezi tanısı aldı. Hastaneye yattığında, 17 maddelik Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği'nde hafif depresif semptomlara karşılık gelen 13 puanı vardı. Serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörü olan 20–60 mg duloksetin ve 0,25 mg brotizolam kullanarak genel olarak stabil bir zihinsel durumu koruyabildi. Amneziden kurtulduktan sonra da bu ilaçları kullanmaya devam etti.

Genel amnezisi devam etmesine rağmen 4 ay sonra hastaneden taburcu edildi. Babasıyla kötü ilişkisi nedeniyle ailesinden hiçbir destek alamadı. Bu nedenle, bir grup evinde yaşadı ve düzenli olarak hastaneyi ziyaret etti. Yeni bir iş bulmak amacıyla hastanede 6 ay boyunca rehabilitasyon amaçlı meslek eğitimine katıldı ve ardından iş asistanları tarafından tutulan küçük bir ofiste çalışmaya başladı.

Genel amnezi başlangıcından 6 yıl 10 ay sonra, iş asistanı olmadan başka bir işte çalışmaya karar verdi. Günde birkaç saatlik kolay işlerin olduğu bu yeni işine sorunsuz bir şekilde uyum sağladı. Yeni işe başladıktan iki hafta sonra hayatının her detayını hatırladı. Mesleki eğitim okulunun bitişinde ölmek istediğini ve okulun son gününde aşırı doz ilaç aldığını hatırladı. Uyandığında tüm otobiyografik ve epizodik hafızasını kaybettiğini belirtti. Amneziden doğal olarak kurtulduktan bir hafta sonra yapılan IMP-SPECT, temporal lobun sağ ventral yüzeyindeki hipperfüzyon bölgesinin kaybolduğunu gösterdi. Artık frontal lobda hafif bir hipperfüzyon gözlenmekteydi (şekil 2).

**Tartışma**

Mevcut vaka, temporal lobun sağ ventral yüzeyinde hipperfüzyon bulunan, yaygın disosiyatif amnezi hastasıdır. Hafıza kaybı psikolojik strese bağlanmıştır. Amnezi 6 yıl 10 ay sürmesine rağmen, yeni bir işe başladığında epizodik hafızası tamamen geri dönmüştür. Ayrıca, temporal lobun sağ ventral bölgesindeki beyin kan akışı da normal seviyelere dönmüştür.

Mevcut vakanın en belirgin özelliği, yaygın disosiyatif amnezinin geri dönüşümsüz (reversible) doğasıdır. Uzun süreli tam amneziden sonra hem hafıza hem de beyin kan akışı normale dönmüştür. Uzun süreli takip çalışmaları nadirdir,1 ve amneziden önce ve sonra beyin kan akışının analizleri şu anda mevcut değildir.

Değişen beyin metabolizması ile ilgili olabileceği varsayılan "mnestik blok sendromu", yaygın disosiyatif amnezinin başlangıcına katkıda bulunuyor olabilir.5 Epizodik hafızanın geri çağrılması için, kortikal ağı aktive eden tetikleyici yapılar olarak temporofrontal bileşke bölgeleri devreye girer. Mnestik blok sendromunda, geri çağırma için tetikleyici yapılar ile depolama alanları arasında bir kopukluk vardır ve depolama alanları bloke edilmiştir. Daha önce, disosiyatif amnezi hastasında yapılan bir fonksiyonel MR analizi, otobiyografik epizotlara ilişkin uyaranlar uygulandığında kortikal ağın temporal bölgesinin aktive olmadığını ortaya koymuştur.6 Bu bulgu, mevcut vakada temporal lobun sağ ventral yüzeyindeki hipperfüzyon ile hafıza kaybı arasındaki korelasyonu gayet iyi açıklayabilir.

Gözlenen disosiyatif amnezinin psikolojik nedenlerine gelince, iş kaybı bu adam için güçlü bir stres faktörüydü. İflasın ve iş bulamamasının yarattığı stres, yaygın amneziyi intiharla eşdeğer bir semptom olarak tetikleyecek kadar büyüktü. Benzer şekilde, disosiyatif amneziden kurtulma da istihdamla ilgiliydi. Yeni ve istikrarlı bir işe sahip olmanın, tüm yaşam hafızasının bastırılmasını hafifletecek kadar yeterli stres rahatlaması sağlamış olması muhtemeldir. Disosiyatif amnezi hastaları üzerine yapılan yakın tarihli bir çalışma, 28 hastadan 3'ünün bozulmuş kariyerle ilgili stres yaşadığını ortaya koymuştur.7

Bu vaka raporunun bazı sınırlamaları vardır. İlk olarak, temporal lob hipperfüzyonunun tam olarak ne zaman sona erdiğini teyit edemedik. Bölgedeki perfüzyonun, disosiyatif amnezi düzelmeden çok önce düzelmiş olması mümkündür. İkinci olarak, "malingering" (sahtekarlık) olasılığını eleyemedik. Disosiyatif amneziden kurtulma sürecinde, gerçek hafızayı disosiyatif amnezi başlangıcından sonra öğrenilen veya elde edilen hafızadan ayırt etmek son derece zordur.

Yaygın disosiyatif amnezi için boylamsal doğal süreç raporları oldukça nadirdir. Disosiyatif amnezi uzun süreli olsa bile, amnezi ve beyin kan akışının paralel olarak iyileşip iyileşmediğinin teyit edilmesi önemlidir.

**Hastanın bakış açısı**

Hafızam geri geldiğinde, amnezi başladığında ölmek istediğimi hatırladım. Hafifçe depresif hissetsem de fikrimi kolayca değiştirebildim. 6 yıl 10 ay öncesinden farklı bir durumda yaşadığımı teyit ettim.

**Çıkarımlar**

- Medial temporal lobun sağ ventral yüzeyinde hipperfüzyon bölgesi bulunan bir yaygın disosiyatif amnezi vakası sunulmuştur.
- Yaygın disosiyatif amnezi, süresi 6 yıldan uzun olsa bile doğal yollarla iyileşebilir.
- Hafızası tamamen geri döndüğünde, temporal lobunun sağ ventral yüzeyindeki hipperfüzyon bölgesi de düzelmiştir.
- Amneziyi tetikleyen psikolojik çatışmayı ortadan kaldırmak, yaygın disosiyatif amneziden iyileşme için önemli bir faktör gibi görünmektedir.