Bugün öğrendim ki: Şizofreni ve diğer psikolojik rahatsızlıkların tedavisi için eskiden şok insülin tedavisi uygulanıyordu
Psikiyatrik tedavi

Tıbbi müdahale

İnsülin şok tedavisi (ICD-9-CM94.24 MeSH)

İnsülin şok tedavisi veya insülin koma tedavisi, hastaların haftalar boyunca her gün komaya girmesini sağlamak amacıyla tekrarlanan büyük dozlarda insülin enjeksiyonu yapılan bir psikiyatrik tedavi yöntemidir. 1927 yılında Avusturyalı-Amerikalı psikiyatrist Manfred Sakel tarafından tanıtılan bu yöntem, özellikle 1940'lı ve 1950'li yıllarda şizofreni tedavisinde yaygın olarak kullanıldı. 1960'larda popülaritesini kaybederek yerini nevroleptik ilaçlara bıraktı.

Bu yöntem, 20. yüzyılın ilk dört on yılında psikiyatriye dahil edilen çeşitli fiziksel tedavilerden biriydi. Bunlar arasında konvülsif tedaviler (kardiazol/metrazol tedavisi ve elektrokonvülsif terapi), derin uyku tedavisi ve psikoserbesti yer alıyordu. İnsülin koma tedavisi ve konvülsif tedaviler toplu olarak "şok tedavileri" olarak bilinir.

Kökeni

1927 yılında, Viyana'da yeni tıbbi doktor unvanını almış ve Berlin'de bir psikiyatri kliniğinde çalışan Sakel, uyuşturucu bağımlılarını ve psikotikleri tedavi etmek için düşük (sub-komal) dozlarda insülin kullanmaya başladı. Hastalardan birinin yanlışlıkla komaya girdikten sonra zihinsel netliğinin düzeldiğini görünce Sakel, tedavinin ruhsal hastalarda da işe yarayabileceği sonucuna vardı. Viyana'ya dönen Sakel, şizofreni hastalarını kasıtlı olarak komaya sokmak ve bazen nöbetler geçirtmek için daha yüksek dozlarda insülin kullanmaya başladı. Sakel sonuçlarını 1933 yılında kamuoyuyla paylaştı ve yöntemleri kısa sürede diğer psikiyatristler tarafından da benimsenmeye başlandı.

Joseph Wortis, 1935 yılında Sakel'i bu yöntemi uygularken gördükten sonra tedaviyi ABD'ye tanıttı. İngiliz Kontrol Kurulu'ndan (Board of Control) gelen psikiyatristler 1935 ve 1936 yıllarında Viyana'yı ziyaret etti ve 1938 yılına kadar İngiltere ile Galler'deki 31 hastanede insülin tedavi birimleri kuruldu. 1936 yılında Sakel New York'a taşındı ve ABD psikiyatri hastanelerinde insülin koma tedavisinin kullanımını teşvik etti. 1940'ların sonuna gelindiğinde, ABD'deki psikiyatri hastanelerinin çoğunda insülin koma tedavisi uygulanıyordu.

Teknik

İnsülin koma tedavisi, eğitimli personel ve özel bir birim gerektiren, yoğun emek isteyen bir tedaviydi. Hemen hemen her zaman şizofreni teşhisi konulan hastalar, iyi bir prognoz (iyileşme öngörüsü) sergileme ve zorlu bir tedaviye dayanabilecek fiziksel güce sahip olma kriterlerine göre seçiliyordu. Tedavi için standart bir kılavuz bulunmuyordu; farklı hastaneler ve psikiyatristler kendi protokollerini kendileri geliştiriyordu. Genellikle enjeksiyonlar, yaklaşık iki ay boyunca haftada altı gün uygulanıyordu.

Günlük insülin dozu, koma oluşana kadar kademeli olarak 100-150 birime (1 birim = 34.7 μg) çıkarılıyor, koma oluştuğunda ise sabit tutuluyordu. Zaman zaman 450 birime kadar dozlar kullanılabiliyordu. Yaklaşık 50 veya 60 komadan sonra, ya da psikiyatristin maksimum faydanın elde edildiğini düşündüğü daha erken bir aşamada, tedavi durdurulmadan önce insülin dozu hızla düşürülüyordu. 2 yıla kadar süren tedavi süreçleri kaydedilmiştir.

İnsülin enjeksiyonundan sonra hastalar; kızarma, solgunluk, terleme, tükürük salgılama, uyku hali veya huzursuzluk gibi düşük kan şekeri belirtileri gösteriyordu. Doz yeterince yüksekse sopor (derin uyku hali) ve koma takip ediyordu. Her koma bir saate kadar sürebiliyor ve damar yoluyla (intravenöz) glukoz veya nazogastrik tüp aracılığıyla sonlandırılıyordu. Komadan önce veya koma sırasında nöbetler meydana gelebiliyordu. Birçok hasta kendinden geçmiş halde dönüyor, inliyor, seğiriyor, kasılıyor veya çırpınıyordu.

Bazı psikiyatristler nöbetleri terapötik (tedavi edici) kabul ediyor ve hastalar bazen koma sırasında veya insülin tedavisi görmedikleri haftanın diğer günlerinde elektrokonvülsif terapi veya kardiazol/metrazol konvülsif tedavisi de alıyorlardı. Koma durumunda olmadıklarında, insülin koma hastaları bir grup halinde bir araya getiriliyor ve özel ilgi ve bakım görüyordu. İngiliz psikiyatrist Eric Cunningham Dax tarafından yazılan psikiyatri hemşireleri için hazırlanan bir el kitabında, hemşirelere insülin hastalarını yürüyüşe çıkarmalarını; onları oyunlar, yarışmalar, çiçek toplama ve harita okuma gibi aktivitelerle meşgul etmelerini öğütleyen talimatlar bulunuyordu. Komadan sonra hipoglisemik (kan şekeri düşmesi) "artçı şoklar" riski olduğu için hastaların sürekli gözetim altında tutulması gerekiyordu.

Nöroz tedavisinde kullanılan "modifiye insülin tedavisi"nde ise hastalara daha düşük (sub-komal) dozlarda insülin veriliyordu.

Etkiler

Birkaç psikiyatrist (Sakel dahil), insülin koma tedavisinin şizofreni tedavisinde %80'in üzerinde başarı oranı olduğunu iddia etti. Diğerleri ise tedavinin sadece zaten iyileşme sürecinde olan hastalarda bu süreci hızlandırdığını savundu. O dönemdeki genel görüş ise bu ikisinin arasında bir yerdeydi; bir yıldan az süredir hasta olan hastalarda yaklaşık %50 başarı oranı (kendiliğinden iyileşme oranının yaklaşık iki katı) olduğunu ve nüksetme (hastalığın tekrarlaması) üzerinde bir etkisi olmadığını öne sürüyordu.

Sakel, tedavinin "otonom sinir sisteminin parasempatik ucundaki tonusu güçlendirerek, sinir hücresini bloke ederek ve sinir hücresinin normal işlevinin restorasyonunu ve hastanın iyileşmesini tetikleyen anabolik gücü artırarak" işe yaradığını öne sürdü. Şok tedavileri genel olarak, epilepsi ve şizofreninin aynı hastada nadiren görüldüğü yönündeki hatalı bir varsayım üzerine geliştirilmişti. Bu varsayım, şizofreni hastalarının beyinlerinde glia hücrelerinin azlığına, epilepsi hastalarının beyinlerinde ise fazlalığına işaret eden nöropatolojik çalışmalarla destekleniyordu. Bu gözlemler, Macar nöropsikiyatrist Ladislas Meduna'nın şizofrenik hastalarda kamfor (sonrasında yerini pentylenetetrazol/Metrazole aldı) enjeksiyonlarıyla nöbetleri tetiklemesine yol açtı. Bir diğer teori ise hastaların bir şekilde ruhsal hastalıklarından "sarsılarak" çıkarıldığı yönündeydi.

İnsülin koma tedavisinin neden olduğu hipoglisemi (patolojik olarak düşük glukoz seviyeleri), hastaları aşırı huzursuz ve terli hale getiriyor; ayrıca daha fazla konvülsiyona ve "artçı şoklara" eğilimli kılıyordu. Ayrıca, hastalar uzun tedavi sürecinin sonunda muhtemelen glukoz kurtarma işlemi kaynaklı glikojen depolama hastalığı nedeniyle sürekli olarak "aşırı obez" bir halde çıkıyorlardı. İnsülin koma tedavisinin en ciddi riskleri, sırasıyla geri dönüşümsüz veya uzun süreli komadan kaynaklanan ölüm ve beyin hasarıydı. O dönemdeki bir çalışma, beyin hasarı vakalarının çoğunun aslında "gerginlik ve saldırganlığın kaybı" gösterdiği için terapötik bir iyileşme olduğunu iddia etmişti. Ölüm riski tahminleri %1 ile %4,9 arasında değişiyordu.

Saygın şarkı-yazar Townes Van Zandt'in, bipolar bozukluk için uygulanan bu tedaviden sonra uzun süreli hafızasının büyük bir kısmını kaybettiği, bunu substance abuse (madde bağımlılığı) ve depresyon dolu bir yaşam izlediği söylenmektedir.

Çöküş

İnsülin koma tedavisi, 1940'lı ve 1950'li yıllarda ABD ve İngiltere'deki çoğu hastanede kullanıldı. Hasta sayıları, yoğun tıbbi ve hemşirelik gözetimi gereksinimi ve bir tedavi sürecinin tamamlanması için geçen süreyle sınırlıydı. Örneğin, tipik büyük bir İngiliz psikiyatri hastanesi olan Essex'teki Severalls Hastanesi'nde 1956 yılında 39 hastaya insülin koma tedavisi verilmişti. Aynı yıl 18 hasta modifiye insülin tedavisi alırken, 432 hastaya elektrokonvülsif tedavi uygulanmıştı.

1953 yılında İngiliz psikiyatrist Harold Bourne, Lancet dergisinde "İnsülin Efsanesi" başlıklı bir makale yayınlayarak, insülin koma tedavisinin şizofreni sürecini belirli bir şekilde tersine çevirdiğine inanmak için sağlam bir dayanak noktası olmadığını savundu. Eğer tedavi işe yarıyorsa, bunun hastaların iyi prognozları nedeniyle seçilmesi ve özel muamele görmeleri sayesinde olduğunu söyledi: "İnsülin hastaları, ortak ayrıcalıkları ve riskleri paylaşan seçkin bir grup olma eğilimindedir." Bourne, "İnsülin Efsanesi"ni yayınlamadan önce makaleyi Journal of Mental Science'a göndermeye çalışmış; ancak 12 aylık bir gecikmenin ardından dergi, Bourne'a "daha fazla deneyim kazanmasını" söyleyerek makaleyi reddetmişti.

1957 yılında insülin koma tedavisinin kullanımı azalırken Lancet, hastaların ya insülin koma tedavisi ya da barbituvarlarla bilinç kaybı sağlayan aynı tedaviyi aldığı randomize, kontrollü bir denemenin sonuçlarını yayınladı. Gruplar arasında sonuç açısından hiçbir fark bulunmadı ve yazarlar, koma rejimin ne gibi faydaları olursa olsun, insülinin spesifik bir tedavi ajanı olmadığını sonuçlandırdı.

1958 yılında Amerikalı nöropsikiyatrist Max Fink, Journal of the American Medical Association'da, 50 iatrojenik (tıbbi müdahale kaynaklı) insülin kaynaklı koma veya günlük 300 mg ila 2000 mg dozlarda klorpromazin ile tedavi edilen 60 hastada yapılan randomize kontrollü bir karşılaştırmanın sonuçlarını yayınladı. Sonuçlar, rahatlama ve taburcu olma puanları açısından esasen aynıydı ancak klorpromazin daha güvenliydi, yan etkisi daha azdı, uygulanması daha kolaydı ve uzun süreli bakım için daha uygundu.

1958'de Bourne, şizofreni için insülin koma tedavisine yönelik psikiyatri literatüründeki artan hayal kırıklığı üzerine bir makale yayınladı. Bazen endişe verici negatif bulgulara rağmen, tedavinin birkaç on yıl boyunca incelemeler ve ders kitapları tarafından neredeyse evrensel ve eleştiriiz bir kabul gördüğünü söyleyerek bunun birkaç nedeni olduğunu öne sürdü. Bunlar arasında, her şeyin başladığı 1930'larda şizofreniklerin özü gereği psikoterapiye dahil olamaz olduklarının düşünülmesi ve insülin koma tedavisinin "şizofrenik için kişisel bir yaklaşım sunduğunu, dönemin önyargılarından kaçmak için uygun bir şekilde fiziksel tedavi kılıfına büründüğünü" gösteriyordu.

1970'lere gelindiğinde insülin şok tedavisi Amerika Birleşik Devletleri'nde büyük ölçüde kullanımın dışına çıkmış olsa da bazı hastanelerde hala uygulanmaya devam ediyordu. Kullanımı Çin, Hindistan ve Sovyetler Birliği'nde daha uzun süre devam etmiş olabilir.

Güncel Yazınlar

İnsülin koma tedavisi hakkındaki güncel makaleler, bu tedavinin neden bu kadar eleştirisiz bir kabul gördüğünü açıklamaya çalışmaktadır. ABD'de Deborah Doroshow, insülin koma tedavisinin psikiyatride yer edinmesinin bilimsel kanıtlardan veya terapötik etki mekanizması hakkındaki bilgilerden değil, tedavinin uygulandığı yerel çevredeki tıp pratisyenlerinin zihinlerinde bıraktığı izlerden ve bazı hastalarda gözlemlenen dramatik iyileşmelerden kaynaklandığını yazmıştır. Bugün ise bu süreçte yer alanların, bunu bilimsel olmayan ve insanlık dışı bir yöntem olarak hatırlayarak utanç duyduklarını belirtmektedir. İnsülin koma tedavisini uygulamak, psikiyatrinin daha meşru bir tıbbi alan gibi görünmesini sağlamıştır. Tedaviyi o dönemde sorgulayan Harold Bourne şöyle demiştir: "Bu, psikiyatristlerin bir şeyler yapması anlamına geliyordu. Onları sadece kurum görevlisi gibi değil, gerçek doktorlar gibi hissetmelerini sağlıyordu."

Doroshow tarafından mülakat yapılan emekli bir psikiyatrist, "Hastalarım çok hasta olduğu ve alternatif tedaviler mevcut olmadığı için ikna olduğumu" ifade etmiştir. Doroshow, "Psikiyatristlerin, hastane ortamında pratik ve entelektüel uzmanlıklarını sergilemek için komplikasyonları kullandıklarını" ve kolektif risk alma davranışının "birim personeli arasında özellikle sıkı bağlar kurduğunu" savunmaktadır. Psikiyatristlerin "büyük terapötik riskler almaya istekli olmalarına rağmen, olumsuz etkilerin yönetiminde son derece dikkatli olduklarını" ironik bulmaktadır. Doroshow tarafından mülakat yapılan psikiyatristler, insülin koma hastalarına, çoğu psikiyatrik hastadan çok daha fazla düzeyde çeşitli rutinler, eğlence, grup terapisi faaliyetleri ve diğer sosyal aktiviteler sağlandığını hatırlamışlardır. İnsülin koma uzmanları genellikle sorunları en yeni olan ve en iyi prognoza sahip hastaları seçmekteydi; Doroshow'un tartıştığı bir vakada bir hasta, insülin koma tedavisi başlamadan önce iyileşme göstermeye başlamış ve tedaviden sonra bunun kendisine yardımcı olduğunu reddetmişti ancak psikiyatristler yine de yardımcı olduğunu savunmuştu.

A Beautiful Mind (Zihin Mỹ)

1959 yılında, 1994 Nobel Ekonomi Ödülü sahibi John Nash'e şizofreni teşhisi konuldu ve başlangıçta McLean Hastanesi'nde tedavi edildi. Hastalığı nüksetince New Jersey'deki Trenton Psikiyatri Hastanesi'ne kabul edildi. Princeton Üniversitesi'ndeki arkadaşları, Nash'in daha iyi personel kapasitesine sahip olduğu için hastanenin koma ünitesine alınması için hastane müdürüyle yalvararak konuştular. Nash tedaviye yanıt verdi ve sonrasında nevroleptik ilaçlarla tedavi edildi.

Nash'in hayat hikayesi, tedavisiyle ilişkili nöbetleri doğru bir şekilde tasvir eden *A Beautiful Mind* filminde sunuldu. Fink, Nash tarihine ilişkin bir incelemede, koma tedavilerinin başarısını associated nöbetlerin %10'una bağlamış ve doktorların komaları genellikle ECT ile tetiklenen konvülsiyonlarla desteklediğini belirtmiştir. Fink, insülin koma tedavisini konvülsif tedavinin zayıf bir formu olarak hayal etmiştir.

Diğer Açıklamalar

İngiltere'de psikiyatrist Kingsley Jones, Kontrol Kurulu'nun desteğinin psikiyatristleri insülin koma tedavisini kullanmaya ikna etmede önemli olduğunu görmektedir. Tedavi daha sonra, profesyonel organizasyonel çıkarlar tarafından korunan standart bir prosedür statüsünü kazanmıştır. Ayrıca, 1930 tarihli Akıl Hastalarına Müdahale Kanunu'nun (Mental Treatment Act 1930) psikiyatristleri fiziksel tedavilerle deneme yapmaya teşvik ettiğinin öne sürüldüğünü not eder.

İngiliz avukat Phil Fennell, hastaların "insülin koma tedavisi prosedürlerinden ve büyük dozda insülinin etkilerinden dehşet içinde olmuş olması gerektiğini" ve bir tedavi sürecinden sonra genellikle daha uyumlu ve yönetilmesi kolay hale geldiklerini belirtmektedir.

Psikiyatrik hayatta kalanlar hareketinin Amerikalı aktivisti, 50 zorunlu insülin koma tedavisi ve ECT geçiren Leonard Roy Frank, tedaviyi "hayatımın en yıkıcı, en acı verici ve en aşağılayıcı deneyimi", psikiyatrik hoşgörüyle geçiştirilen bir "açık bir vahşet" ve temel insan haklarının ihlali olarak tanımlamıştır.

2013 yılında Fransız doktor ve romancı Laurent Seksik, Eduard Einstein'in trajik yaşamı hakkında *Le cas Eduard Einstein* adlı tarihi bir roman yazdı. Seksik, Dr. Sakel ile Albert Einstein'ın ilk eşi Mileva Maric (ve Eduard'un annesi) arasındaki karşılaşmayı ve Sakel'in tedavisinin şizofreniye yakalanmış olan Eduard'a nasıl uygulandığını anlatmaktadır.

Medya Temsilleri

Daha önce iyileşemez kabul edilen hastalıklar için geliştirilen birçok yeni tıbbi tedavi gibi, insülin koma tedavisinin medyadaki tasviri başlangıçta olumluydu. 1940 yapımı *Dr. Kildare's Strange Case* filminde genç Kildare, bir adamı deliliğinden kurtarmak için yeni "şizofreni için insülin şok tedavisi"ni kullan