Bugün öğrendim ki: 1961'de doktorların %90'ı hastalarına kanser teşhisini bildirmezdi.
GERÇEĞİN ARTAN ÜSTÜNLÜĞÜ: 20. YÜZYIL VE ÖTESİ

W. John Thomas için, doktor-hasta görüşmelerinin Orta Çağ sonrası tarihi ‘gerçeğe karşı umudun zaferi olarak nitelendirilebilir.’13 Öte yandan 20. yüzyıl, umudun kademeli olarak gerilemesinin ve gerçeğin artan üstünlüğünün müjdecisi olmuştur. Yirminci yüzyılın başlarında Richard Cabot (1868-1939), Boston'da bir doktor olarak kendi deneyimlerine dayanarak gerçek ile umut kaybı arasındaki ilişkiyi sorgulamış ve birçok hastanın kötü haberlerle başa çıkma becerisini vurgulamıştır. Cabot, bir yirin kazançlarının yalnızca geçici olduğuna ve nihayetinde gerçeğin uzun vadeli faydalarından daha ağır bastığına inanıyordu: ‘bir yalan, gelecekteki daha büyük bir acının pahasına şimdiki bir acıyı kurtarır.’14-16

Yüzyılın başında Batı dünyasının muhtemelen en tanınmış doktoru olan William Osler (1849-1919), bağlama bağlı olarak hem gerçeği söylemeyi hem de aldatmayı destekliyor gibi görünüyordu. Hastada umudu korumanın önemini vurgulamakla birlikte, bazı durumlarda gerçeğin söylenmesini destekliyor gibiydi. 1909 yılında tüberküloz konusu üzerine Osler şu yorumda bulunmuştur:

‘Bir hastaya her şeyden umudunu kestiğini söylemek zor bir meseledir ve gerçekten de sıklıkla gerekli değildir (çünkü doğa bunu genellikle sessizce ve zamanında yapar). Sir Thomas Browne'ın dediği gibi: “Bir insana yolun sonuna geldiğini söylemek, ona atabileceğiniz en sert taştır;” [...] ve yine de bunu zeki bir kişiye doğru bir şekilde aktarmak her zaman zalimce değildir.’17

Bu son ifade, Osler'ın özellikle hastanın bu bilgiyle başa çıkamayacağını düşündüğünde, bir hastanın umudunu korumak için bazen kasvetli haberleri gizlediğini düşündürmektedir. William Osler'ın biyografisini yazan Michael Bliss, Osler'ın ‘kötü bir görünümü yumuşatma’ eğilimine ve umudu korumaya verdiği güçlü vurguya dikkat çekerek bunu desteklemektedir.18 Bununla birlikte bu paragraf, Osler'ın umudu korurken hastalara kasvetli haberleri açıklama olasılığına inandığını da ortaya koymaktadır.

Osler ve Percival gibi, seçkin Tıp Profesörü Lord Cohen de umudun hayati önemini vurgulamıştır. Doktor-hasta ilişkisi üzerine yazdığı bir makalede şöyle belirtmiştir:

‘Hayati tehlike arz eden ve kanser gibi acı verici olabilecek bir hastalığın kurbanı olduğunu söylemenin hast üzerindeki ani etkisini gözlemlememiş bir ömür boyu muayenehane işletmiş kimse olamaz.’19

Gerçeği belirli hastalardan saklamaktan yana olmasına rağmen, doktorların hastaların doğrudan sorularına yalan söylemesini onaylamamış, böylece bilgi saklamak ile yalan söylemek arasında ahlaki bir ayrım yapmıştır. Ancak bu ayrımın mantığını açıklamamıştır. Aynı ciltte Maurice Davidson, doktorların ağır hasta olanlara veya prognozu zayıf olan hastalara bile bilgi vermesi gerektiğini savunmuştur. Davidson argümanını, ‘bir hastanın durumu hakkında güvenilir bilgi talep etme konusunda mükemmel bir hakka sahip olduğu ve hayati önem taşıyan görevlerin yerine getirilmesinin bu tür bilgileri almasına ve özümsemesine bağlı olabileceği’ inancına dayandırmıştır.20 Davidson'ın konuya ilişkin görüşlerinin ‘sıradışı’ olduğunu ve ‘meslektaşlarımın birçoğundan sert eleştirilere’ maruz kalabileceğini kabul etmesi, 1950'lerde bu görüşün yaygın bir şekilde benimsenmediğini göstermektedir.20

Pek çok uyuşturucu ve ilacın en önemli etkisinin muhtemelen plasebo etkisi olduğu bir çağda –ve bu çağ 20. yüzyılın ilk birkaç onlar yıllarına uzanır– bir doktorun itibarı, muayenehanesinin başarısı için çok önemliydi ve kısmen hastalarında bir güven duygusu uyandırma yeteneğine dayanıyordu.21 1930'larda bir aile hekimi olarak yaşamının otobiyografik anlatımında Kenneth Lane, ‘en son moda saçmalık parçasını’ reçete etmekten bahseder.22 Psikosomatik durumlar için bu ilaçlar genellikle etkili görünüyordu, şüphesiz hastaların doktorlarına duydukları yüksek saygı nedeniyle. Bu nedenle doktorlar, ilacın etkililiğine dair güçlü bir inanç aşılamayı en önemli öncelik olarak görüyorlardı. Birkaç yalan veya yarı gerçek muhtemelen bunu başarmıştı. Shorter, ‘Dürüst doktorların şeker kaplı haplara karşı coşku kanıtı bulmayı kolay bulması muhtemel değildir’ diyen farmakolog Harry Gold'dan alıntı yapar.21 Bu terapötik kıtlık bağlamında, umut aşılayan aldatma, bir doktorun iyileştirici cephaneliğinde önemli bir silah olmuş olabilir.

Bu durum, etkili ilaçların yaygın olarak erişilebilir hale geldiği ve doktorların, muhtemelen ilaçların etkililiğinin bir sonucu olarak, endişeyi göstermeye veya hastayı uzun süreli konuşmalarla rahatlatmaya daha az zaman ayırdığı 1950'lerde değişti. İlaçların dağıtımı tek başına hastanın kaygılarını hafifletmek için yeterliydi.23

Bu kısa tarihsel genel bakış, gerçeği söyleme ve aldatma konusunda doktorların tutumları ve uygulamalarındaki açık farklılıkları ortaya koymaktadır. Belirli bir zaman diliminde bile doktorların, tıpkı bugün olduğu gibi, aldatmanın kabul edilebilirliği hakkındaki görüşlerinde farklılık gösterdiğine dair çok az şüphe vardır. Bununla birlikte, yalanların ve aldatmanın geçmişte –ve gerçekten de tıp mesleği tarafından bir bütün olarak– günümüzdekine kıyasla daha yaygın ve daha kabul gören olduğunu varsaymak mantıklı olacaktır. Daha fazla açıklığa doğru değişim, geçen yüzyılın ikinci yarısında kısa bir süre içinde gerçekleşmiş görünmektedir. Pratiklerdeki bu değişimi, doktorların kanser tanısını ve prognozunu hastalara açıklamasına ilişkin ampirik çalışmaları inceleyerek takip edebiliriz.

KANSER HAKKINDA GERÇEĞİ SÖYLEME: İSTİSNADAN NORMALIĞA

1953'te Fitts ve Ravdin, ABD'nin Philadelphia bölgesindeki 444 doktora anket gönderdi.24 Katılımcıların yüzde altmış dokuzu kanser tanısını asla hastaya bildirmediklerini veya genellikle bilgilendirmediklerini, %28'i genellikle hastayı bilgilendirdiklerini ve %3'ü her zaman hastayı bilgilendirdiklerini belirtti. Doktorun olağan uygulamasının teşhisi açıklamak olduğu durumlarda hastaya söylememenin en sık verilen nedeni ‘olumsuz duygusal tepki’ idi.

Ankette en çok atıfta bulunulan ikinci neden, akrabaların genellikle tanı veya prognozu hastadan önce bildiği bir zamanı yansıtan, hastanın ailesinin bilgilendirmeme talebiydi. Olağan uygulama teşhisi gizlemek olduğunda, istisnai olarak gerçeği söylemek için verilen başlıca nedenler hastanın tedaviyi reddetmesi ve hastanın geleceği planlamaya yönelik özel ihtiyacıydı.24 Katılımcılardan birinin yaptığı bir yorum, kanser ile ölüm arasındaki güçlü ve o zamanlar yaygın olan ilişkiyi bize hatırlatmaktadır:

‘Hastanın kanser olduğunu bilmesine şiddetle karşıyım! Tüm insanlar için, akıllı olsun ya da olmasın, kanser kelimesi bir ölüm cezası demektir ve en kötüsünü bilmekta ısrar eden ve bunun onu şu ya da bu şekilde etkilemeyeceğini söyleyen ara sıra bir hastayla karşılaşsanız bile, en kötüsünü bilmek zihinsel olarak etkilenecektir.’24

Kanser bir ‘ölüm cezası’ olarak yaygın bir şekilde yorumlanması, şüphesiz doktorların tanıyı açıklamaya karşı isteksiz olmalarında önemli bir faktördü. Şaşırtıcı olan, kanser hastası 100 kişiden 89'unun teşhisini bilmek istediğini ortaya koyan bir çalışmanın yayınlanmasından sadece üç yıl sonra kanser tanısını gizleme yönündeki bu güçlü eğilimin bildirilmiş olmasıdır.25

Görünüşte kabul edilen bu aldatıcı uygulamaları değerlendirirken, 20. yüzyılın ilk yarısında doktor-hasta ilişkisinin radikal biçimde farklı doğasını hatırlamakta fayda vardır. Shorter, tipik hastanın ‘bugün basında şoke edici ifşalar üretecek bir tür tıbbi tiranlığa tahammül etmeye istekli olduğunu, hatta bunu beklediğini’ belirtmektedir.21

Kanser teşhisinin açıklanmaması, 1960'lar boyunca norm gibi görünmektedir. 1961'de Oken Chicago'da bir çalışma gerçekleştirdi ve örneklenen 219 doktorun %90'ının bir kanser teşhisini genellikle hastaya bildirmeyeceğini söylediğini gösterdi.26 Doktorların çoğu bilgiyi gizlemeyi tercih etmekle kalmadı, birçoğu kansere dair herhangi bir bahsi önlemek için teşhisi aktif olarak değiştirdiğini söyledi. Oken, neredeyse tüm doktorların geçmişte bu şekilde birkaç kez yalan söylediğini bildirdiğini, bunun tipik olarak hastanın kanserin son aşamalarında olduğu zamanlarda gerçekleştiğini gözlemledi.26

Aynı dönemde Glaser ve Strauss, örneklerindeki doktorların %69 ila %90'ının hastalara ölümcül bir hastalığı anlatmamayı tercih ettiğini ilan etti.27 Ölen hastalardan gerçeği saklama eğiliminin bir sonucu olarak bazen yazarların 'karşılıklı numara yapma ritüel draması' olarak adlandırdıkları durum ortaya çıktı; burada hem hastalar hem de tıp personeli -ölümün yakın olduğunun fazlasıyla bilincinde olarak- birbirlerine her şeyin yolunda olduğu numarasını yapıyorlardı.27 Tıp personelinin, özellikle hemşirelerin gerçeği gizlemek için çeşitli taktikleri ve karşı taktikleri vardı. Hemşireler hastanın gelecekteki planlarından bahseder, geleceği tartışmaktan tamamen kaçınır veya hastanın sağlığıyla ilgili cehalet iddiasında bulunurlardı. Benzer şekilde, şüphelenen hastaların, doğrudan sorgulamadan hemşirelerin davranışlarını gözlemlemeye kadar istenen bilgiyi ortaya çıkarmak için sayısız yolu vardı.

1970'lerin sonlarına doğru bu olgu çok daha nadir hale gelmişti. 1979'da Novack ve ark., Oken tarafından 1961'de kullanılan anketle neredeyse aynı olan bir anketi Amerikan doktorlarına sundu ve %97'sinin kanser teşhisini açıklayacağını söylediğini buldu.28 Katılımcılar yaşı, zekayı, akrabanın hastayı bilgilendirme isteğini ve duygusal istikrarı, hastaya söylenip söylenmeyeceğine karar vermede en önemli dört faktör olarak gördüler.

Yine de baskın tutumlardaki bariz tersine dönmeye rağmen Novack ve ark. anketlerine yalnızca %40'lık bir yanıt oranı elde edebildiler. Anketi tamamlayıp geri gönderme zahmetine girenlerin, bu konuda şu ya da bu şekilde en güçlü hisseden doktorlar olması muhtemeldir. İkinci bir uyarı, bir ankette doğrulanan ile uygulamada olan arasındaki tutarsızlıkla ilgilidir. Miyaji, mülakata dayalı bir çalışmada, doktorların hastalara bilgi verirken tamamen farklı kurallara uyarken, bir mülakat sırasında gerçeği söylemenin hayati önemine nasıl atıfta bulunabileceğini, bunu desteklemek için tüm ders kitabı argümanlarını verdiğini ortaya koydu.29

Kanser ile ölüm arasındaki ilişki, kısmen daha iyi tanı prosedürleri, daha etkili tedavi ve kanserin daha iyi kamuoyu tarafından anlaşılması sonucunda hafiflediğinde, prognozu açıklamadan hastalığı ortaya koymak mümkün hale geldi. Açıklama uygulamasındaki değişiklik bu nedenle, tıpta gerçeği söyleme konusunda hekim ideolojisinde bir değişimden ziyade, en azından kısmen tıbbi ve sosyokültürel değişikliklerin bir sonucu olabilir. 1970'lerin sonlarında doktorların olumsuz bir prognozu açıklama konusundaki isteksizliği, doktorların yirmi yıl (ve aslında yirmi yüzyıl) önce kanser teşhisinin açıklanmamasını haklı çıkarmak için başvurdukları aynı nedenlere dayanıyor olabilir.

Kanser açıklamasındaki değişim evrensel olmaktan uzaktı ve hala da öyledir. Novack'ın çalışması sırasında, 1970'lerin sonlarında, İtalyan Tıp Birliği'nin İtalyan Deontoloji Kodu ‘Ciddi veya ölümcül bir prognoz hastadan saklanabilir, ancak aileden saklanamaz’ diyordu.30 Bugün Lübnan, Singapur, Çin ve Japonya dahil birçok ülkede, kanser hastalarına prognozları bırakın, teşhisleri bile genellikle söylenmemektedir.7,31-33

ABD'de bile Miyaji ve Christakis, doktorların genellikle tedaviye ağırlık verdiğini ve prognozu hafife aldığını göstermiştir.29,34 504 kanser hastasında sağkalımı öngören 365 Amerikan doktorunu içeren bir çalışmada Christakis, doktorların genellikle hastalarına ‘en iyi ve en nesnel’ prognoz tahminlerini iletmediklerini buldu.34 Hospis bakımı için sevk edilen hastalara yapacakları tahminler sorulduğunda doktorlar, prognoz hakkındaki gerçek inançlarını zamanın yalnızca %34'ünde açıklayacaklarını söylediler. Kendi anlatımlarına göre doktorlar, hastaların %25'inden prognostik bilgileri saklayacaklardı.34 Geri kalan zamanda kasıtlı olarak iyimser bir tahmin veya daha az sıklıkla kötümser bir tahmin vereceklerdi.34

BK'da da kasvetli bir prognozu açıklamak değişken bir uygulamadır. Cerrahların cerrahinin psikolojik yönlerine ilişkin tutumları üzerine yapılan 1997 tarihli bir çalışmada Burton ve Parker, mülakat yapılan cerrahların yalnızca %37'sinin hastaya malignitenin varlığını her zaman söyleme politikasına sahip olduğunu buldu.35 Bu çalışmalar, gerçeği söylemeyi benimseyen ve aldatmayı reddeden GMC ve AMA emirlerinin uygulamada her zaman takip edilmediğini göstermektedir.3 Bunların her zaman uyulup uyulmaması gerektiği başka bir sorudur.4