Bugün öğrendim ki: Southwest Airlines'ın 1248 sefer sayılı uçağının pistten çıkarak bir kavşağa düşmesinin nedeni, Midway Havalimanı'nın pist ile diğer nesneler arasındaki mesafe kuralları belirlenmeden önce inşa edilmiş olmasıydı. Hava o kadar kötüydü ki, bir pilot "Tutkal koklamayı bırakmak için kötü bir gün seçtim" diyerek "Uçak!" filmine gönderme yaptı.
Illinois'de 2005 havacılık kazası
Southwest Havayolları'nın 1248 sefer sayılı uçuşu, Baltimore, Maryland'den Chicago, Illinois'e, oradan Salt Lake City, Utah'a ve son olarak Las Vegas, Nevada'ya devam eden tarifeli bir yolcu uçuşuydu. 8 Aralık 2005 tarihinde, uçuşu gerçekleştiren Boeing 737-7H4 tipi uçak, Chicago'daki Midway Havalimanı'na bir kar fırtınası sırasında iniş yaparken pistten çıkmış ve karayolu trafiğine girerek altı yaşında bir erkek çocuğunun ölümüne neden olmuştur.[1][2][3][4]
Kazaya karışan uçak onarılarak hizmete geri dönmüş ve günümüzde hala Southwest bünyesinde N286WN kuyruk numarasıyla hizmet vermeye devam etmektedir.
Arka Plan
Hava Aracı
Kazaya karışan uçak, orijinal olarak N471WN olarak tescil edilmiş, 32471 seri numaralı bir yıllık bir Boeing 737-7H4 idi.[5] 2004 yılında Boeing Commercial Airplanes tarafından üretilmiş olup, 2901 kalkış ve iniş döngüsünde 5273 saat uçuş kaydetmiştir. İki adet CFM International CFM56-7B24 turbofan motoruyla güçlendirilmiştir.[1]: 20 [6] Onarımlar tamamlandıktan sonra, Southwest Havayolları uçağı Eylül 2006'da N286WN olarak yeniden tescil etmiştir.[atıf gerekli]
Mürettebat
Komutada, 1969'dan 1995'e kadar ABD Hava Kuvvetleri pilotu olan 59 yaşındaki Kaptan Pilot Bruce Sutherland bulunuyordu. Ağustos 1995'te Southwest Havayolları'na katılmış ve 4500 saati Boeing 737'de olmak üzere toplam 15.000 uçuş saati kaydetmişti. İkinci pilot ise, 1997-2003 yılları arasında Mesaba Havayolları'nda kaptan pilot olarak görev yaptıktan sonra Şubat 2003'ten beri havayolunda çalışan 34 yaşındaki Steven Oliver'dı. İkinci pilotun 8500 uçuş saati (bunun 4000 saati kaptan pilot olarak) bulunuyordu ve bunun 2000 saati Boeing 737'de geçmişti. Her iki pilot da 1248 sefer sayılı uçuş öncesinde herhangi bir kaza veya olaya karışmamıştı.[1]: 6–8 [8]
Kaptan Sutherland uçuşu yöneten pilot (PF), İkinci Pilot Oliver ise izleme yapan pilottu (PM).[atıf gerekli]
Kaza
8 Aralık 2005 Perşembe günü, Southwest Havayolları'nın 1248 sefer sayılı uçuşunun Baltimore-Washington Uluslararası Thurgood Marshall Havalimanı'ndan Chicago Midway Uluslararası Havalimanı'na varması, ardından Salt Lake City Uluslararası Havalimanı'na ve oradan Las Vegas McCarran Uluslararası Havalimanı'na devam etmesi planlanmıştı. Uçak, görüş mesafesini bir milden (1,6 km) aza indiren bir kar fırtınası içinde iniş yapmaya çalışmadan önce kuzeybatı Indiana'da küçük bir alan üzerinde birkaç kez tur attı.[1]: 1 [1]: 9 [9]
CST saatiyle akşam 7:15 civarında pilot, bölgede yaklaşık sekiz inç (20 cm) kar varken iniş denemesinde bulundu. Havalimanı yetkilileri, inişten önce pistin kardan temizlendiğini belirtti. En son bildirilen hava durumu, rüzgarın 11 knot (20 km/s; 13 mph) hızla doğu ile doğu-güneydoğu (090°) arasından estiğini gösteriyordu.[1]: 1
Güneydoğu rüzgarı normalde 13 Merkez pistine rüzgar içine inişi desteklerdi. Pist görüş mesafesi 4500 feet (1400 m) olarak bildirilmişti; bu değer, 13C pistine aletli iniş sistemi yaklaşması için gereken minimum iniş değerlerinin altındaydı. Daha düşük minimumlara sahip olan tek kullanılabilir pist karşı yöndeki 31C idi; mürettebat bu pisti seçti ve uçağın yer hızı bu nedenle kuyruk rüzgarı ile arttı.[1]: 2 [11]
Boeing 737 iniş sırasında kaydı ve tanıklara göre burun iniş takımı çöktü. Uçak, havalimanının kuzeybatı köşesindeki 55. Cadde kesişiminin hemen güneyinde, Central Avenue üzerinde durabildi.[1]: 4 Kesişim trafikle doluydu ve uçak en az üç araca çarptı; altı yaşındaki Joshua Woods'un ölümüne, bir araçtaki beş kişinin (iki yetişkin ve üç çocuk) ağır, ikinci bir araçtaki dört kişinin ise ciddi şekilde yaralanmasına neden oldu.[1]: 6 Hepsi hızla bölge hastanelerine kaldırıldı. Uçaktaki üç yolcu hafif yaralanmalarla hastaneye kaldırıldı. Kazadan sonra toplam 12 kişi hastanelere sevk edildi. Çarpılan bir başka araç ise park halindeydi ve içinde kimse yoktu.[12][13]
CVR (Kokpit Ses Kaydedicisi) Transkripti
Southwest 1248 sefer sayılı uçağın CVR transkripti (Saatler CST cinsindendir) : 229–236 [14] * = Anlaşılamayan kelime; () = Şüpheli metin; (()) = Yorum; — = Süreklilikte kesinti; Gölgelendirme = Telsiz iletişimi; ## = Küfür Zaman Kaynak İçerik 19:10:54 Kaptan İniş öncesi kontrol listesi 19:10:54 MDW Kulesi (G3FK'ye) Eğer yapamıyorsanız bildirin ve sona gidin 19:10:56 İkinci Pilot Speedbreak 19:10:56 G3FK (MDW Kulesi'ne) Evet, Alpha'dan sola dönebiliriz. 19:10:57 Kaptan Armed yeşil ışık 19:10:58 İkinci Pilot İniş takımı 19:10:59 Kaptan Aşağı üç yeşil 19:10:59 İkinci Pilot Flaplar 19:11:00 Kaptan Kırk yeşil ışık 19:11:01 İkinci Pilot İniş öncesi kontroller tamam 19:11:03 Kaptan Teşekkürler 19:11:04 İkinci Pilot Henüz iniş izni yok 19:11:05 Kaptan Hayır 19:11:16 Kaptan (bir) Üç aldım, ah.. uyarı alırsak yaklaşma uyarısını görmezden gel 19:11:20 İkinci Pilot Anlaşıldı 19:11:31 Kaptan Kay' 19:11:34 İkinci Pilot 'HOBEL' üzerinden on yedi ile geliyoruz 19:11:37 Kaptan Tamam, bin feet bir otuz altı, batış dokuz yüz 19:11:42 İkinci Pilot Yeri şimdiden görebiliyorsun 19:11:43 Kaptan (evet) * (iyi) 19:11:44 İkinci Pilot (bir) 19:11:46 Kaptan Bakmak yok 19:11:47 İkinci Pilot Bin feet'e yaklaştık. 19:11:50 İkinci Pilot Şimdi bin feet'teyiz 19:11:51 Kaptan Tamam evet haklısın, bin feet. Bir otuz iki, batış ah sekiz-elli 19:11:53 İkinci Pilot Her zaman 19:11:57 ((Otopilot bağlantı kesilme uyarısı sesi)) 19:12:00 Kaptan Hepimiz sana güveniyoruz. 19:12:01 İkinci Pilot Uhmhmm 19:12:02 ((Kahkaha sesi)) 19:12:07 ((İki tık sesi)) 19:12:16 Kaptan Burada hiç otomatik fren yapmadın mı ha? 19:12:18 İkinci Pilot Evet, sıkı tutun ((Kahkaha sesi)) 19:12:21 Kaptan Evet 19:12:25 İkinci Pilot Beş yüz. 19:12:26 Kaptan 1248 (MDW Kulesi'ne) Southwest 1248 için iniş izni 19:12:28 MDW Kulesi (SWA1248'e) Southwest 1248, 31 Merkez pistine iniş izni verildi, rüzgar sıfır-dokuz-sıfır, dokuz knot, frenleme durumu orta ile kötü arası 19:12:35 İkinci Pilot Dört yüz 19:12:36 Kaptan Tamam 19:12:37 İkinci Pilot Beş yeşil ışık, iniş serbest. 19:12:42 İkinci Pilot Minimumlara yaklaşılıyor 19:12:42 Kaptan İnişin dışına çıkıyorum efendim 19:12:45 İkinci Pilot Tamam 19:12:46 ((Güm sesi)) 19:12:47 Kaptan Yardımcı olabilir 19:12:49 İkinci Pilot ##, süzülüş hattında biraz yüksektesin 19:12:50 ((İki güm sesi)) 19:12:56 İkinci Pilot Yüz 19:13:01 İkinci Pilot Elli, otuz, on 19:13:02 ((Tık sesi)) 19:13:07 ((Tık ve gıcırtı sesi)) 19:13:07 ((Uçak yere temas sesi)) 19:13:08 Kaptan Ah bebeğim, sanırım devreye giriyor. 19:13:11 Kaptan Hadi bebeğim 19:13:13 İkinci Pilot Yaklaşık iki bin feet kaldı. 19:13:14 Kaptan Hisset 19:13:13 İkinci Pilot Yaklaşık iki bin feet kaldı. 19:13:15 İkinci Pilot Frenlere mi basıyorsun-- 19:13:16 Kaptan Kahrolası ### 19:13:17 İkinci Pilot Frenlere basıyor musun? 19:13:18 Kaptan Ah huh 19:13:19 İkinci Pilot Ben... 19:13:21 İkinci Pilot Ne 19:13:22 Kaptan ###! 19:13:23 ((Çift tıkırtı sesi)) 19:13:23 Kaptan Geri dön 19:13:25 Kaptan Gitmiyoruz dostum 19:13:27 İkinci Pilot Biz ### 19:13:28 Kaptan Biz ### 19:13:30 Kaptan Tamam, düz tut 19:13:31 ((Artan motor sesi)) 19:13:35 İkinci Pilot ### 19:13:14 Kaptan ### tutun 19:13:35 İkinci Pilot Tutun 19:13:36 ((İlk çarpma sesi)) 19:13:37 İkinci Pilot ###! 19:13:39 ((Son çarpma sesi)) 19:13:39 İkinci Pilot Oh ### 19:13:42 İkinci Pilot (İnleme sesi) 19:13:43 Kaptan (Homurtu sesi) ### beni. 19:13:46 İkinci Pilot ### 19:13:47 Kaptan ### 19:13:47 MDW Kulesi (SWA1248'e) O neydi? Southwest 1248, 31 Merkez için iniş izniniz var mıydı? 19:13:48 ((Stick shaker sesi)) 19:13:49 ((Çan sesi)) 19:13:51 ((Tıkırtı sesi)) 19:13:51 İkinci Pilot 1248 (MDW Kulesi'ne) Southwest 1248 pistin sonunu geçti 19:13:53 MDW Kulesi (SWA1248'e) Tekrarla 19:13:54 İkinci Pilot 1248 (MDW Kulesi'ne) pistin sonundan çıktık. 19:13:54 Kaptan Kapat 19:13:58 İkinci Pilot ### 19:14:00 Kaptan Kapatıyorum ((Kaydın sonu))
Soruşturma
Ulusal Ulaştırma Güvenlik Kurulu (NTSB) kazayı soruşturdu. Chicago İtfaiye Departmanı komiseri Cortez Trotter, uçağın olay yerindeki incelemelerden sonra NTSB izin verene kadar kavşaktan kaldırılmayacağını söyledi. Uçağın burnu 10 Aralık Cumartesi günü bir düz yataklı çekiciye yüklendi ve 737, incelemelerin devam etmesi için bir hangara çekildi.
Boeing 737-7H4, en son kaymayı önleyici ve frenleme teknolojisiyle donatılmıştı. Rapor, Southwest'in otomatik fren sistemlerini henüz çok yakın bir zamanda kullanmaya başladığını ve pilotların otomatik frenlerin doğru kullanımı konusundaki eğitiminin yetersiz olduğunu kaydetti.
NTSB ön raporu, uçağın pistin 6522 feet'lik (1988 m) uzunluğunun 4500 feet'inin (1400 m) kaldığı iniş bölgesine temas ettiğini; hakim hava koşulları, rüzgar, hız ve ağırlık altında uçağın güvenli bir şekilde durması için 5300 feet (1600 m) piste ihtiyaç duyduğunu belirledi. Kuyruk rüzgarının 8 knot olduğu ve 5 knot sınırını aştığı bulundu.[15]
NTSB'nin ön tavsiye raporunda şu ifadeler yer aldı:
"Uçuşu yöneten pilot (Kaptan), ters itki (thrust reverser) kollarını kapalı konumdan çıkaramadığını belirtti. İkinci pilot, birkaç saniye sonra ters itkilerin açılmadığını fark etti ve bunları sorunsuz bir şekilde devreye aldı. Uçuş veri kaydedici bilgileri, ters itkilerin ancak inişten 18 saniye sonra açıldığını, bu noktada ise pistin sadece yaklaşık 1000 feet'inin (300 m) kullanılabilir kaldığını ortaya koymaktadır."[11]
Alternatif olarak, mürettebat havanın iyileşmesini beklemek için havada tur atabilirdi veya sadece 10 dakika uzaklıkta çok daha uzun pistlere sahip olan Chicago O'Hare Uluslararası Havalimanı gibi başka bir havalimanına yönelebilirdi. Bu seçeneklerin her biri Southwest için önemli ölçüde ek masraf, kaçırılan bağlantılar ve uçuş yolcuları için ciddi bir rahatsızlık anlamına gelecekti. NTSB, atanan görevi tamamlama konusundaki psikolojik baskıyı, mürettebatın elverişsiz koşullara rağmen Midway'e iniş yapma kararında rol oynayan faktörlerden biri olarak tanımladı. Kokpit ses kayıtları, pilotların hava durumundan endişe duyduklarını ve inişten önce şakayla karışık Airplane! filmine atıfta bulunarak "Tutkal koklamayı bırakmak için kötü bir gün seçtim" dediklerini gösteriyor.[16]
NTSB, hava trafik kontrolörünün pilotlara pistin ilk yarısı için frenleme eyleminin iyi, ikinci yarısı için ise kötü olduğunu söylediğini keşfetti. Ancak müfettişler, kontrolörün mevcut tüm gerekli frenleme raporlarını pilotlara sunmadığını, çünkü her rapordaki uçak tipini hesaba katmadığını tespit etti. Bu uçaklardan biri, zayıf frenleme koşulları bildiren küçük bir uçaktı. Frenleme eylemi raporlarının uçak tipine, değişen hava koşullarına, personelin deneyimine, kullanılan ekipman tipine ve rapor zamanına göre önemli ölçüde değiştiği ve bu nedenle pist koşulları hakkında kesin bilgi olarak kullanılmaması gerektiği bulundu.[atıf gerekli]
Pilotlar, mürettebatın araç içi performans bilgisayarına (OPC) girdikleri hesaplamalara dayanarak, güvenli bir şekilde iniş yapıp durabileceklerine inandıklarını belirttiler. Ancak müfettişler, OPC'nin durma sınırlarını iki varsayıma dayandırdığını belirledi: kuyruk rüzgarının olduğundan daha yavaş olacağı ve iniş sırasında ters itkilerin devreye alınacağı. Pilotların bu varsayımlardan habersiz olduğu ve Southwest'in bunlar hakkında yeterli tekrar eğitimi vermediği bulundu. Bu nedenle pilotlar, iniş performansını değerlendirirken "kötü" gibi kritik bir frenleme terimini kullanmadılar.[atıf gerekli][açıklama gerekli]
Southwest Havayolları'nın, pilotların karışık frenleme raporları aldıklarında daha kritik frenleme değerlendirmelerini dikkate almalarını gerektiren bir politikası vardı. Ancak kazadaki pilotlar bu politikadan habersizdi ve bu nedenle iniş koşullarını değerlendirirken bunu dikkate almadılar. NTSB ayrıca, kazadan önce diğer üç şirket pilotunun aynı karışık frenleme raporlarıyla iniş yaptığını buldu. Şirket pilotlarıyla yapılan görüşmelerde, onların da karışık frenleme politikasına uymadıkları veya bu politikadan haberdar olmadıkları ortaya çıktı. Southwest, pilotlarını karışık frenleme raporu politikasını izleme veya anlama konusunda düzenli olarak eğitmemişti ve şirket kılavuzlarında buna atıfta bulunulmamıştı.[atıf gerekli]
NTSB, kötü frenleme koşullarında ve kuyruk rüzgarında bile, pilotların ters itkileri zamanında devreye almaları halinde uçağın zamanında durabileceği sonucuna vardı. Ters itki sistemi üzerinde yapılan incelemede herhangi bir arıza kanıtı bulunamadı.[atıf gerekli] NTSB, olası nedenin, pilotların iniş sonrası güvenli bir şekilde yavaşlamak veya durmak için mevcut ters itkiyi zamanında kullanmamaları olduğunu ve bunun pistten çıkışla sonuçlandığını belirledi. Bu hata, pilotların uçaktaki otomatik fren sistemindeki ilk deneyimleri ve aşinalık eksiklikleri nedeniyle dikkatlerinin dağılması sonucu meydana gelmişti.
Kazaya katkıda bulunan unsurlar: 1) Southwest Havayolları'nın pilotlarına varış iniş mesafesi hesaplamalarıyla ilgili şirket politika ve prosedürleri konusunda açık ve tutarlı rehberlik ve eğitim sağlayamaması; 2) tutarsız kuyruk rüzgarı ve ters itki değerlendirme yöntemlerine rağmen kritik varsayım bilgilerini sunmayan araç içi performans bilgisayarının programlanması ve tasarımı; 3) yeni otomatik fren prosedürlerini bir alıştırma dönemi olmadan uygulama planı ve 4) operasyonel belirsizlikleri hesaba katmak için varış değerlendirmesine bir güvenlik payı dahil etmedeki başarısızlığıydı. Kazanın şiddetine katkıda bulunan bir diğer unsur ise, 31C pistinin kalkış ucunun ötesindeki sınırlı pist güvenlik alanı nedeniyle gerekli olan, tasarlanmış malzeme durdurucu sisteminin (EMAS) bulunmamasıydı."[1]: ix, 67
Sonrası
Günümüzde, yeni pistlerin her iki ucunda, pistten çıkan bir uçağın yavaşlaması ve güvenli bir şekilde durması için ek alan sağlamak amacıyla "pist güvenlik alanı" adı verilen en az 1000 feet (300 m) uzunluğunda boş bir alanla inşa edilmesi tavsiye edilen bir uygulamadır.[atıf gerekli] Midway bu kurallar yürürlüğe girmeden önce inşa edildiğinden, kaza anında bu güvenlik alanına sahip değildi. Kaza, sınırlı pist aşım alanları ve çevredeki yerleşim yerleri göz önüne alındığında, Chicago Midway'de tasarlanmış bir malzeme durdurucu sisteminin (EMAS) gerekliliği ve uygulanabilirliği konusundaki tartışmaları yeniden başlattı. Kaza meydana geldikten sonra şehir, havalimanı çevresinde bir tampon bölge için arazi edinmeye başladı.[15] 2007 yılında, modifiye edilmiş, kısa uzunlukta durdurucu yatakların kurulumuna başlandı. Biri 2007 yazına kadar 31C pistinin sonunda tamamlandı. Ayrıca 04R, 13C ve 22L pistlerinin sonuna da EMAS yatakları kuruldu.
Kaza, United Air Lines'ın yine bir Boeing 737 olan 553 sefer sayılı uçağının Midway Havalimanı'na yaklaşırken düşüp 45 kişinin ölümüyle sonuçlanmasından tam 33 yıl sonra gerçekleşti.[17]
Bu, şirketin 35 yıllık tarihinde ölümlü sonuçlanan ilk Southwest Havayolları kazasıydı. Önceki büyük olay 2000 yılında, Southwest Havayolları'nın 1455 sefer sayılı uçuşunun Burbank, Kaliforniya'da bir pistten çıkması ve 44 kişiyi yaralayarak felaketi kıl payı atlatmasıydı; uçak bir Chevron benzin istasyonunun dışında durmuştu.
Kazanın doğrudan bir sonucu olarak, ABD Federal Havacılık İdaresi (FAA) Kalkış ve İniş Performansı Değerlendirme Havacılık Kural Komitesi'ni (TALPA ARC) oluşturdu. 2016 yılında, TALPA ARC'nin tavsiyelerine dayanarak FAA, havalimanı yönetimi ile uçuş mürettebatı arasında pist koşullarının iletilmesi için yeni bir sayısal Pist Durum Kodu uygulamaya koydu.[18]
Midway kazası bir yolcu veya mürettebat üyesi yerine yerdeki bir kişinin ölümüne yol açmış olsa da, Southwest ölümcül kazaya karışan herhangi bir uçuş numarasını emekli etme geleneğini sürdürdü; Baltimore'dan Chicago'ya 15:55 civarında kalkan uçuşlar, bu numara farklı bir uçuşa taşınana kadar 1885 sefer sayısı olarak belirlendi. Southwest ayrıca Temmuz 2006'da FAA'ya uçağın kuyruk numarasının N286WN olarak değiştirilmesi için dilekçe verdi.[19][20] Uzun süren onarımların ardından uçak, Eylül 2006'da Southwest'in Midway hangarlarından N286WN olarak çıktı.[atıf gerekli]