Bugün öğrendim ki: Yılda 1,8 ila 2,7 milyon kişinin yılan ısırığına maruz kaldığı, 81.410 ila 137.880 kişinin yılan ısırığı nedeniyle hayatını kaybettiği ve bunun yaklaşık üç katı kadar kişinin de uzuv kaybı veya diğer kalıcı sakatlıklarla karşılaştığı belirtiliyor.
Genel Bakış
Yılan ısırığı, birçok tropikal ve tropikal altı ülkede ihmal edilmiş bir halk sağlığı sorunudur. Bu vakaların çoğu Afrika, Asya ve Latin Amerika'da meydana gelmektedir. Asya'da her yıl 2 milyona kadar insan yılan zehirlenmesine maruz kalırken, Afrika'da yıllık yaklaşık 435.000 ila 580.000 arası yılan ısırığı vakasının tedaviye ihtiyacı olduğu tahmin edilmektedir. Zehirlenme, düşük ve orta gelirli ülkelerdeki yoksul kırsal topluluklarda kadınları, çocukları ve çiftçileri etkilemektedir. En büyük yük, sağlık sistemlerinin en zayıf ve tıbbi kaynakların kısıtlı olduğu ülkelerde görülmektedir.
Zehirli yılanlar tarafından ısırılmak; nefes almayı engelleyebilecek şiddetli felç, ölümcül kanamalara yol açabilen pıhtılaşma bozuklukları, geri dönüşü olmayan böbrek yetmezliği ve kalıcı sakatlığa veya uzuv kaybına neden olabilecek şiddetli yerel doku hasarını içeren acil tıbbi durumlara yol açabilir. Çocuklar, daha küçük vücut kütleleri nedeniyle yetişkinlere göre daha şiddetli etkilenebilir ve bu etkileri daha hızlı yaşayabilirler.
Diğer birçok ciddi sağlık durumunun aksine, yılan ısırığının oldukça etkili bir tedavisi mevcuttur. Yılan ısırıklarına bağlı çoğu ölüm ve ciddi sonuç, güvenli ve etkili antivenomların (panzehir) daha yaygın ve erişilebilir hale getirilmesiyle tamamen önlenebilir. Yüksek kaliteli yılan antivenomları, yılan zehirlenmesinin etkilerinin çoğunu önlemek veya tersine çevirmek için en etkili tedavidir. Bu ilaçlar, DSÖ Temel İlaçlar Listesi'nde yer almaktadır ve yılan ısırıklarının görüldüğü her türlü temel sağlık hizmeti paketinin bir parçası olmalıdır.
Antivenom üretimindeki zorluklar
Antivenom üretimindeki önemli bir zorluk, doğru immünojenlerin (yılan zehirleri) hazırlanmasıdır. Şu anda çok az ülke antivenom üretimi için yeterli kalitede yılan zehri üretebilecek kapasiteye sahiptir ve birçok üretici yaygın ticari kaynaklara güvenmektedir. Bu kaynaklar, bazı yaygın türlerin zehirlerinde meydana gelen coğrafi çeşitliliği tam olarak yansıtmayabilir. Ayrıca, önemli yılan ısırığı sorunları olan ülkelerde antivenomların kontrolü için düzenleyici kapasitenin eksikliği, antivenomların kalitesini ve uygunluğunu değerlendirememeye yol açmaktadır.
Bir dizi faktör, mevcut krize yol açmıştır. Yılan ısırıklarının sayısı ve türüne ilişkin verilerin yetersiz olması ihtiyaçların tahmin edilmesini zorlaştırmış; hatalı dağıtım politikaları ise üreticilerin üretimi azaltmasına, durdurmasına veya antivenom fiyatlarını artırmasına neden olmuştur. Zayıf düzenleme mekanizmaları ve uygunsuz ya da kalitesiz antivenomların pazarlanması, klinisyenlerin, sağlık yöneticilerinin ve hastaların mevcut bazı antivenomlara olan güvenini kaybetmesine yol açmış, bu da talebi daha da düşürmüştür.
Zayıf sağlık sistemleri ve veri eksikliği
Antivenomların stratejik ve risk bazlı yerleşimi, uygun sağlık personeli eğitimi, uygun fiyatlı, güvenli ve etkili antivenomlar ile ekipmanların mevcudiyeti ve sorumlu sağlık arama davranışlarının teşviki, yılan ısırığı hastaları için daha iyi sonuçlar alınmasını ve yılan ısırığına bağlı morbidite ve mortalite etkisinin önemli ölçüde azaltılmasını sağlayabilir. Bununla birlikte, uzak topluluklardaki kötü coğrafi erişim ve yetersiz sağlık hizmetleri, uygun tedavi alma şansını engellemektedir.
Yılan ısırıklarının yaygın olduğu birçok ülkede sağlık sistemleri, genellikle bu sorunla ilgili sağlam istatistiksel veriler toplamak için gerekli altyapı ve kaynaklardan yoksundur. Gerçek etkiyi değerlendirmek, kliniklerin ve hastanelerin sağlık bakanlıklarına bildirdiği vakaların genellikle gerçek yükün sadece küçük bir kısmını oluşturması nedeniyle daha da karmaşıklaşmaktadır; çünkü birçok mağdur temel sağlık tesislerine asla ulaşamamakta ve bu nedenle kayıt dışı kalmaktadır. Tedavi arayışını etkileyen sosyo-ekonomik ve kültürel faktörler nedeniyle birçok mağdurun hastane bakımı yerine geleneksel yöntemleri tercih etmesi de bu duruma katkıda bulunmaktadır.
Yılan ısırığı insidansının ve mortalitesinin bildirilmemesi yaygın bir durumdur. Örneğin, nüfusun %90'ının kırsal alanlarda yaşadığı Nepal'de, Sağlık Bakanlığı 2000 yılı için 22 ölümle sonuçlanan 480 yılan ısırığı vakası rapor etmiştir. Ancak aynı yıl bir bölgede (doğu Nepal) yürütülen toplum temelli bir çalışmada 4078 ısırık ve 396 ölüm kaydedilmiştir (1). Benzer şekilde, Hindistan'daki yılan ısırığı ölümleri üzerine yapılan çok geniş kapsamlı bir toplum temelli çalışma, 2005 yılında doğrudan 45.900 ( %99 GA: 40.900–50.900) ölüm tahmininde bulunmuştur ki bu sayı Hindistan Hükümeti'nin resmi rakamından 30 kat daha yüksektir (2). Sözlü otopsilere ve diğer verilere dayanan revize edilmiş tahminler, 2000-2019 yılları arasında 1,2 milyon Hintlinin yılan zehirlenmesinden öldüğünü (yıllık ortalama 58.000) düşündürmektedir (3). Sri Lanka'nın bir bölgesindeki hastane kayıtlı ölümlerin, Nüfus Müdürlüğü'nün ölüm verileriyle karşılaştırılması, yılan zehirlenmesinden kaynaklanan ölümlerin %62,5'inin hastane verilerine yansımadığını göstermiştir (4).
Yılan zehirlenmesine ilişkin verilerin zayıf olduğu durumlarda, antivenom ihtiyacını doğru bir şekilde belirlemek zordur. Bu durum, ulusal sağlık otoriteleri tarafından antivenom ihtiyaçlarının olduğundan az tahmin edilmesine, üreticilerin antivenom üretme talebinin düşmesine ve bazılarının pazardan çekilmesine yol açmaktadır. Bazı düzenleyici sistemlerdeki zayıflıklar, etkisiz veya yanlış ürünlerin ruhsatlandırılmasına yol açmakta; bu durum bazen kötü tedarik uygulamaları ve verimsiz dağıtım stratejileri ile birleşerek antivenomlara erişimi daha da engellemekte ve güvenli, uygun fiyatlı ve etkili ürünlerin eksikliğini yaratmaktadır.
Düşük antivenom üretimi
Düşük talep nedeniyle birçok üretici üretimi durdurmuştur ve bazı antivenom ürünlerinin fiyatı son 20 yılda önemli ölçüde artarak, ihtiyacı olanların çoğunluğu için tedaviyi karşılanamaz hale getirmiştir. Artan fiyatlar talebi daha da baskılamakta, bu durum antivenom mevcudiyetinin bazı bölgelerde önemli ölçüde azalmasına hatta yok olmasına neden olmaktadır. Uygun olmayan, test edilmemiş veya sahte antivenom ürünlerinin bazı pazarlara girişi de antivenom tedavisine olan genel güveni sarsmıştır.
Pek çok kişi, hızlı ve kararlı adımlar atılmadığı sürece Afrika'da ve Asya'daki bazı ülkelerde antivenom tedarik krizinin kaçınılmaz olduğuna inanmaktadır.
DSÖ'nün yanıtı
DSÖ, sağlık otoriteleri ve politika yapıcıların bu konudaki farkındalığını artırmak için adımlar atmıştır. Aralık 2015'te DSÖ tarafından Sahra Altı Afrika'da kullanım amaçlı mevcut antivenom ürünlerinin potansiyel güvenliğini ve etkinliğini değerlendirmek üzere bir program başlatılmıştır. Bu süreç daha sonra DSÖ Güney-Doğu Asya ve Doğu Akdeniz Bölgelerini kapsayacak şekilde genişletilmiştir. Bu detaylı teknik ve laboratuvar değerlendirmesinin sonuçları, düzenleyicilere ve tedarik ajanslarına hangi antivenomların ihtiyaçlarına en uygun olduğuna dair bilgilendirici rehberlik sağlamaktadır. Birçok BM üyesi devletin talebi üzerine DSÖ, Haziran 2017'de yılan ısırığı zehirlenmesini en yüksek öncelikli ihmal edilmiş tropikal hastalık olarak resmen listelemiştir.
Aynı yıl kurulan Yılan Isırığı Zehirlenmesi Çalışma Grubu, DSÖ'nün yılan ısırıkları ile ilgili stratejik yol haritasının geliştirilmesine bilgi sağlamakla görevlendirilmiştir. Bu strateji, 2030 yılına kadar yılan zehirlenmesinden kaynaklanan ölüm ve sakatlıkların %50 oranında azaltılmasına odaklanmaktadır. Bu hedefe dört temel amaçla ulaşılacaktır:
toplulukları güçlendirmek ve sürece dahil etmek,
güvenli ve etkili tedaviyi sağlamak,
sağlık sistemlerini güçlendirmek,
ortaklıkları, koordinasyonu ve kaynakları artırmak.
DSÖ'nün yanıtına ilişkin bir özet, Şubat 2019'da PLoS Neglected Tropical Diseases dergisinde yayınlanmıştır (5).
DSÖ, yol haritasının başarılı bir şekilde uygulanmasını sağlamak için çeşitli ortaklarla yakın bir şekilde çalışmaktadır. Strateji, DSÖ'nün teknik birimleri tarafından desteklenen, yılan zehirlenmesinin görüldüğü ülkelerdeki ve bölgelerdeki faaliyetlere odaklanmaktadır. Bir dizi büyük kapasite geliştirme projesi halihazırda başlatılmıştır. Özellikle topluluk katılımı araç setinin geliştirilmesine (6), DSÖ tarafından önerilen antivenomlara erişimi iyileştirmeye yönelik spesifik müdahalelere (7), antivenom ürünlerinin düzenlenmesini ve kontrolünü güçlendirmeye, kanıta dayalı rasyonel tasarımı bilgilendirmeye, veri toplama ve analizini iyileştirmeye, yüksek çözünürlüklü jeouzamsal modeller kullanarak yılan dağılımını ve savunmasız popülasyonlar arasındaki yılan ısırığı riski insidansını tahmin etmeye (8) ve yılan zehirlenmesinin etkilenen ülkelerin ulusal sağlık planlarına entegrasyonuna özel önem verilmektedir.
DSÖ; düzenleyicileri, üreticileri, araştırmacıları, klinisyenleri, ulusal ve bölgesel sağlık otoritelerini ve uluslararası ve topluluk kuruluşlarını, yılan ısırıklarıyla ilgili güvenilir epidemiyolojik verilerin mevcudiyetini, antivenomların düzenleyici kontrolünü ve dağıtım politikalarını iyileştirmek için birlikte çalışmaya çağırmaktadır.
Uygun antivenomların geliştirilmesine ve stratejik yerleşimine yardımcı olmak için iki araç kullanıma sunulmuştur:
Yılan antivenomları immünoglobulinlerinin üretimi, kontrolü ve düzenlenmesi için kılavuzlar
Sahra Altı Afrika'daki yılan antivenomları için kamu yararına hedef ürün profilleri
Yılan Isırığı Bilgi ve Veri Platformu (SIDP)
Bu araçlar şunlara yardımcı olacaktır:
Halk sağlığı yetkililerine, ülkelerinde hangi antivenomlara ihtiyaç duyulduğunu belirlemeleri ve ilgili ulusal halk sağlığı politikalarını hazırlamaları konusunda;
Ulusal düzenleyicilere, antivenomların tescili için önceliklendirme yapmaları ve ulusal halk sağlığı ihtiyaçlarını karşılamak üzere antivenomların güvenliğini, kalitesini ve etkinliğini değerlendirmeleri konusunda;
Tedarik ajanslarına, ulusal tedavi ihtiyaçları için uygun antivenomları seçmeleri konusunda;
Antivenom üreticilerine, uygun antivenomların üretimi ve satışı için planlar geliştirmeleri konusunda;
Klinisyenlere ve sağlık profesyonellerine, yılan ısırıklarını tedavi etmeleri konusunda; ve
Genel nüfusa, bölgelerinde hangi zehirli yılanların yaşadığını bilmeleri ve tanımlayabilmeleri konusunda.
Kaynakça
1. Sharma SK. Nepal'de yılan ısırıkları ve köpek ısırıkları: yılan ısırıkları ve köpek ısırıkları üzerine toplum temelli çalışmalar. Tıp Bölümü, B P Koirala Sağlık Bilimleri Enstitüsü, DSÖ Kuduz ve Zehirlenmeler konulu ilk İstişare Toplantısında sunulmuştur, Cenevre, 10 Ocak 2007.
2. Mohapatra B, Warrell DA, Suraweera W, Bhatia P, Dhingra N, Jotkar RM, Rodriguez PS, Mishra K, Whitaker R, Jha P. Hindistan'da Yılan Isırığı Mortalitesi: Ulusal Temsili Bir Mortalite Araştırması. PLOS Negl Trop Dis. 2011. 5(4): e1018
3. Suraweera W, Warrell D, Whitaker R, Menon G, Rodrigues R, Sze HF, ve diğerleri. Ulusal temsili bir çalışmada 2000'den 2019'a kadar Hindistan'daki yılan ısırığı ölümü eğilimleri. Elife. 2020. 9: e54076.
4. Fox S, Rathuwithana AC, Kasturiratne A, Lalloo DG, de Silva HJ. Sri Lanka'nın Monaragala Bölgesi'ndeki hastane istatistiklerine göre yılan ısırığı mortalitesinin olduğundan düşük tahmin edilmesi. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006. 100(7): 693–695.
5. Williams DJ, Faiz MA, Abela-Ridder B, Ainsworth S, Bulfone TC, Nickerson AD, ve diğerleri. Öncelikli bir ihmal edilmiş tropikal hastalık için küresel olarak koordine edilmiş bir müdahale stratejisi: Yılan ısırığı zehirlenmesi. PLoS Negl Trop Dis. 2019. 13(2): e0007059.
6. Moos B, Williams D, Bolon I, Mupfasoni D, Abela-Ridder B, de Castaneda RR. Kırsal Doğu Afrika'daki topluluk katılımına ilişkin mevcut uygulamaların kapsam incelemesi: Yılan ısırığı zehirlenmesi için öneriler. Toxicon: X. 2021 Eyl 1;11:100073.
7. Potet J, Beran D, Ray N, Alcoba G, Habib AG, Iliyasu G, Waldmann B, Ralph R, Faiz MA, Monteiro WM, Sachett JD. Gelişmekte olan dünyada antivenomlara erişim: Çok disiplinli bir analiz. Toxicon: X. 2021 Kas 1;12:100086.
8. Pintor AF, Ray N, Longbottom J, Bravo-Vega CA, Yousefi M, Murray KA, Ediriweera DS, Diggle PJ. Jeouzamsal analizlerle küresel yılan ısırığı krizini ele almak – Son gelişmeler ve gelecek yönelimler. Toxicon: X. 2021 Eyl 1;11:100076.