Bugün öğrendim ki: 2021 yılında, bir İngiliz tren sürücüsünün, Murray Walker adlı bir ünlünün ölümüyle ilgili bir mesaj aldıktan sonra dikkati dağıldı. Kullandığı tren kaza yaptı ve istasyonda 450.000 sterlinlik hasara yol açtı.
2021 Birleşik Krallık demiryolu kazası
13 Mart 2021'de, Merseyrail tarafından işletilen bir Class 507 treni, İngiltere'nin Merseyside bölgesindeki Kirkby tren istasyonunda durma tamponlarına çarptı. Tren, istasyon için belirlenen 15 mph (24 km/s) hız sınırının başlangıcını 41 mph (66 km/s) hızla seyir halindeyken geçti. Makinist daha sonra acil durum frenlerini uyguladı ancak tren yine de 29 mph (47 km/s) hızla durma tamponuna çarptı.
Kazada yaralanan tek kişi, kaza öncesinde cep telefonunu kullandığı için dikkatinin dağıldığı tespit edilen tren makinisti Phillip Hollis oldu. Merseyrail'deki görevine son verilen ve daha sonra hakkında dava açılan Hollis, demiryolundaki insanların güvenliğini tehlikeye atmak suçunu kabul etti ve 12 ay ertelenmiş hapis cezası aldı. Demiryolu Kazası Araştırma Şubesi (RAIB) kazayı araştırdı ve makinist dikkatini ölçmeye yönelik sistemlerin araştırılması ve Merseyrail ağındaki durma tamponu çarpışma risklerinin daha fazla değerlendirilmesi gibi önerilerde bulundu.
Arka plan
Kirkby'deki istasyon, 31 Temmuz 1845'te Liverpool ve Bolton arasında yapılmasına izin verilen Liverpool ve Bury Demiryolu'nun bir parçası olarak 20 Kasım 1848'de açıldı. 1977'de, o zamanki British Rail hattı Kirkby'de ikiye ayrıldı; Merseyrail trenleri Liverpool'dan, British Rail trenleri ise Wigan'dan çalışmaya başladı. Kaza sırasında, her hattın sonunda durma tamponları bulunuyor ve ikisinin arasında bir yaya geçidi yer alıyordu. Kirkby'deki kesintisiz ulaşım, Merseyrail hattının yeni Headbolt Lane istasyonuna uzatılmasıyla 2023 yılında yeniden sağlandı.
Kazaya karışan tren, birbirine bağlanmış iki adet üç vagonlu Class 507 EMU'dan oluşan altı vagondan oluşuyordu. Tren, Liverpool Central'dan Kirkby'ye giden 18:35 Merseyrail seferi olan 2K48'i gerçekleştiriyordu ve içinde 12 yolcu ile iki mürettebat bulunuyordu.
Hem tren hem de hat, Otomatik Uyarı Sistemi (AWS) ve Tren Koruma ve Uyarı Sistemi (TPWS) güvenlik sistemleriyle donatılmıştı. AWS mıknatısları, yaklaşan hız kısıtlamalarını uyaran işaretler gibi belirli hat kenarı özelliklerine yaklaşırken bulunur. Tren aktif bir hat üstü mıknatısın üzerinden geçtiğinde, AWS sistemi makiniste sesli ve görsel bir alarm verir; bu tren sınıfında, sistem 2,5 saniye içinde onaylanmazsa otomatik olarak frenleri uygular. TPWS, diğer özelliklerin yanı sıra, belirli bir hızın üzerinde iki hat üstü döngü anteninden geçerse treni otomatik olarak durdurabilen Aşırı Hız Sensör Sistemini (OSS) sağlar. Bir tren ilk döngüden geçtiğinde, araç içi bir zamanlayıcı başlatılır; tren daha sonra belirli bir süre içinde ikinci döngüden geçerse, sistem otomatik olarak frenleri uygular. Hat üzerindeki iki döngü arasındaki mesafe, sistemi tetiklemek için trenin seyretmesi gereken hızı belirler.
Kaza anında, Kirkby istasyonunun yaklaşık 300 metre (980 ft) öncesinde, hız sınırının 60 mph'den (97 km/s) 15 mph'ye (24 km/s) düşüşünü korumak için 53 mph (85 km/s) tetikleme hızına ayarlanmış bir dizi OSS döngüsü bulunuyordu. Durma tamponlarının hemen öncesinde, 12,5 mph (20 km/s) hızda tetiklenecek şekilde ayarlanmış başka bir döngü seti daha mevcuttu.
Kaza
Kaza, 13 Mart 2021 tarihinde saat 18:52'de trenin durma tamponlarını ve yaya geçidini aşarak kaza yapmasıyla meydana geldi. Tren, durma tamponunun 28 metre (92 ft) ilerisinde ve diğer hattın durma tamponunun 9 metre (30 ft) gerisinde durdu. Acil servisler saat 19:01'de uyarıldı ve 19:05'te olay yerine ulaştı. Merseyside İtfaiye ve Kurtarma Servisi, Kuzey Batı Ambulans Servisi ve Merseyside Polisi olay yerine intikal etti. Trendeki on dört kişinin tamamı sağlık ekipleri tarafından olay yerinde kontrol edildi ve makinist tedbir amaçlı hastaneye kaldırıldı.
Kazanın bir sonucu olarak, Rice Lane ile Kirkby arasındaki seferler askıya alındı. Merseyside İtfaiye ve Kurtarma Servisi, saat 21:40 itibarıyla olay yerinin kontrolünü İngiliz Ulaşım Polisine (BTP) devretti. Ertesi gün Kirkby ve Aintree arasında yedek otobüs seferleri düzenlendi. Kazanın bir sonucu olarak, dahil olan birimlerden biri hizmetten çekildi ve Eylül 2021'de hurdaya ayrıldı. İstasyon 450.000 sterlinlik hasar gördü ve 21 Mart'ta yeniden açıldı.
Soruşturma
Demiryolu Kazası Araştırma Şubesi soruşturması
Demiryolu Kazası Araştırma Şubesi (RAIB) kaza ile ilgili bir soruşturma başlattı ve kaza hakkındaki nihai raporunu 11 Ağustos 2022'de yayımladı. Soruşturma, makinistin bir önceki istasyon olan Fazakerley'den saat 18:49:45'te zamanında ayrıldığını ve ardından izin verilen maksimum hız olan 50 mph'ye (80 km/s) kadar hızlandığını ortaya koydu. İzin verilen hız 60 mph'ye (97 km/s) çıktığında makinist seyir hızını korudu ve daha fazla hızlanmadı.
Saat 18:51:22'de makinist, sabit bir uzak sinyal işareti ve yaklaşan 15 mph'lik (24 km/s) hız kısıtlamasını uyaran bir işaret için AWS uyarısını onayladı. Saat 18:51:34'te makinistin telefonundan bir WhatsApp mesajı gönderildi; bir saniye sonra tren, Kirkby istasyonundan yaklaşık 900 metre (3.000 ft) uzaklıkta olan ve Merseyrail tarafından istasyon için frenlemeye başlamak üzere bir dönüm noktası olarak kullanılan M57 otoyolunun üzerinden geçti. Makinist bu noktada fren yapmaya başlamadı ve tren saat 18:51:58'de 15 mph hız kısıtlamasını koruyan TPWS döngülerinden geçerken hızı 42 mph (68 km/s) idi. Bu hız 53 mph'lik (85 km/s) tetikleme hızının altında olduğundan sistem devreye girmedi.
Tren, 15 mph hız kısıtlamasının başlangıcını saat 18:52:14'te hala 41 mph (66 km/s) hızla geçerken, saat 18:52:17'de makinist durma tamponlarından yaklaşık 110 metre (360 ft) önce acil frenleri uyguladı. Üç saniye sonra tren, durma tamponlarını koruyan TPWS döngülerinden 39 mph (63 km/s) hızla geçti. Bu hız 12,5 mph'lik (20 km/s) tetikleme hızının üzerindeydi ve sistemi etkinleştirdi, ancak acil frenler makinist tarafından manuel olarak zaten uygulanmış olduğundan bu durumun bir etkisi olmadı. Dört saniye sonra tren 29 mph (47 km/s) hızla durma tamponlarına çarptı.
Makinist, Fazakerley ile Kirkby arasında bir noktada, kabinin diğer ucunda bulunan çantasının içindekilerin yere düştüğünü ve eşyaları almak için uzandığını belirtti. Tren kabininin tasarımı nedeniyle, makinist bunu yaparken hattı görme yeteneğini neredeyse tamamen kaybediyordu.
Soruşturma, kazadan önceki 35 yıl içinde Kirkby'de en az üç tampon çarpışmasının daha meydana geldiğini ve bunların hepsinin TPWS kurulumundan önce olduğunu tespit etti. Kirkby'ye yaklaşırken kullanılan TPWS döngüleri, trenin 60 mph'lik izin verilen maksimum hıza yakın bir hızdan yavaşlamamasına karşı koruma sağlamayı amaçlıyordu, 53 mph'nin altındaki bir hızdan değil. Tamponların hemen önündeki TPWS döngüleri ise makinistin düşük hızdaki hatalı yargılamasına karşı koruma sağlamayı amaçlıyordu. Her iki döngü seti de bağımsız çalışır ve farklı risk faktörlerine karşı koruma sağlar.
Merseyrail, terminal istasyonlarındaki durma tamponu çarpışma riskini kapsayan genel bir risk değerlendirmesine sahipti. Makinist eğitimi, prosedürler ve güzergah bilgisi gibi faktörler nedeniyle bu riskin düşük olduğunu kabul ediyordu. Ancak, değerlendirilen risk yalnızca olası bir sonucun ya TPWS aktivasyonu ya da düşük hızlı bir çarpışma olduğu olayları içeriyordu; trenlerin platforma 20 mph'den (32 km/s) daha yüksek hızlarla girdiği olayları içermiyordu. Bu durum, muhtemelen TPWS'nin yeteneklerinin eksik anlaşılmasından ve TPWS kurulumundan bu yana herhangi bir kaza meydana gelmemiş olmasından kaynaklanıyordu. Soruşturma ayrıca, Merseyrail'in yorgunluk riski yönetim sisteminin en son endüstri rehberliğini takip etmediğini, ancak yorgunluğun kazada herhangi bir rol oynadığına dair bir gösterge bulunmadığını belirtti.
Raporda üç öneride bulunuldu: makinist uyanıklığını ölçmek için sistemler üzerinde daha fazla araştırma yapılmalı; Merseyrail ağındaki durma tamponu çarpışma riski daha fazla değerlendirilmeli ve Merseyrail yorgunluk riski yönetim sistemini gözden geçirmeli. Ayrıca iki öğrenme noktasına dikkat çekildi: tren kullanırken telefon kullanımı ciddi bir dikkatsizliğe yol açabilir ve TPWS, terminal istasyonlarında aşırı hız riskini tamamen ortadan kaldıramaz.
İngiliz Ulaşım Polisi soruşturması
İngiliz Ulaşım Polisi (BTP) kaza hakkında bir soruşturma başlattı. Soruşturma sonucunda, 59 yaşındaki[a] makinist Phillip Hollis'in kaza öncesinde telefonundan bir WhatsApp mesajı gönderdikten sonra dikkatinin dağıldığı belirlendi. Hollis, o günün erken saatlerinde hayatını kaybeden Murray Walker'ın ölümüne atıfta bulunarak "RIP Murray" mesajını almış ve "Harika bir yorumcuydu" şeklinde yanıt vermişti. Eylül 2021'de Merseyrail tarafından işine son verildi ve Ocak 2022'de demiryolundaki insanların güvenliğini tehlikeye atmakla suçlandı. 8 Şubat'ta Liverpool Sulh Ceza Mahkemesi'nde suçunu kabul etti ve 8 Mart'ta Liverpool Kraliyet Mahkemesi'nde iki yıl ertelenmiş 12 ay hapis cezasına, 180 saat kamu hizmetine ve üç aylık elektronik sokağa çıkma yasağına çarptırıldı.