Bugün öğrendim ki: 29 yaşında bir adam, kazara meydana gelen bir fırın patlamasında erimiş çelikten (1500°C) başının tepesinden aşağıya, tüm vücuduna kadar ciddi yanıklar aldıktan sonra hayatta kaldı. Vücudunun %99,5'inde yanık yaraları oluştu (%71'i üçüncü derece, %23'ü dördüncü derece ve %5,5'i derin ikinci derece).
Vaka Raporu
Hasta, kazara meydana gelen bir fırın patlamasında, erimiş çelikle (yaklaşık 1.500°C) başının tepesinden vücudunun tamamına kadar ciddi şekilde yanan 29 yaşında bir erkektir. Yerel bir hastanede sıvı resüsitasyonu yapıldıktan otuz saat sonra hastanemize sevk edilmiş olup, getirildiğinde bilinci açık ve yaşamsal bulguları nispeten stabil durumdaydı. Başın arka kısmında yaklaşık %0,5 TBSA (toplam vücut yüzey alanı) büyüklüğündeki küçük bir yanmamış deri parçası dışında, saç derisi ve yüzün geri kalanı derin ikinci derece yanıklara maruz kalmış; gövde ve dört ekstremite ise siyah eskarla kaplanmıştı. Dört ekstremite gerginliği azaltmak için kesildiğinde, üst uzuvların ve uylukların iç kısımlarında, kaval kemiklerinin yan kısımlarında musküler eversiyon ve nekroz görüldü; sol kol en ciddi durumdaydı. Her iki elin parmakları ve her iki ayağın parmakları kömürleşmişti ve dal benzeri kuru nekroz görünümü sergiliyordu (Şekil 1). Sol göz ciddi şekilde yanmıştı ve kornea perfore olmuştu. Hastaya %99,5 TBSA yanık yarası, %5,5 derin ikinci derece, %71 üçüncü derece ve %23 dördüncü derece yanık ile kornea perforasyonlu sol göz yanığı tanısı konuldu.
Organ fonksiyonlarını korumak amacıyla hastaneye yatışında sıvı resüsitasyonu, enfeksiyon önleyici tedavi, mekanik ventilasyon ve iç çevre dengesinin korunmasına devam edildi. Hasta, şok evresini stabil bir durumda atlattı. Yaralanmadan sonraki 3. günde, %65 TBSA'yı kapsayan dört ekstremite ve gövdenin eskarrektomi işlemi gerçekleştirildi ve yara, azotla korunmuş allogreft (alloskin) ile kapatıldı. Mevcut sadece %0,5 TBSA normal saç derisi olduğundan, enfeksiyonu önlemek adına yarayı mümkün olan en kısa sürede onarmak için "mikroderi otogrefti ve tekrarlayan allogreftleme" yöntemini kullandık; bu yöntem, yarayı geçici olarak örtmek ve korumak için allogreft kullanımını ve yarayı sırayla kapatmak için tekrarlanan mikroderi greftlemesini içeriyordu. Yaralanmadan sonraki 5. günden itibaren, iyi korunan saç derisi, sağ uyluk, sağ üst kol, sol uyluk, ön gövde ve arka gövdenin mikroderi greftlemesi için 5 kez diseke edilerek yaklaşık %10 TBSA yara kapatıldı. Otogreft uygulanmayan bölgeler allogreft ile örtülü kaldı. Her deri alımı arasındaki aralık yaklaşık 10 gündü. Deri greftlerinin sağkalımı %80–90 oranındaydı (Şekil 2). Kalan yara, debridmandan sonra küçük allogreft parçalarıyla örtüldü. Saç derisi, kalan yara yüzeylerini kapatmak amacıyla pul benzeri (stamp-like) otogreft greftlemesi için 6 kez alındı. Tedavi süreci toplam 120 gün sürdü ve bu süre zarfında 14 operasyon gerçekleştirildi. Yaraların çoğu iyileşti ve onarıldı (Tablo 1).
Tablo 1.
Yaralanma günü İşlem Otogreft ile kapanma (% TBSA) Allogreft örtümü (% TBSA) 3 Dört ekstremite ve gövdenin eskarrektomisi; allogreft örtümü 65 5 Saç derisi alımı; sağ uyluğa mikroderi greftlemesi; sol üst uzvun debridmanı 9 56 10 Kalçaların eskarrektomisi ve allogreft örtümü; her iki kaval kemiğinin debridmanı ve allogreft örtümü; sol üst uzvun ampütasyonu 9 55 15 Saç derisi alımı; sağ üst uzvun mikroderi greftlemesi; her iki kaval kemiğinin debridmanı ve allogreft örtümü 17 51 26 Saç derisi alımı; sol uyluğun mikroderi greftlemesi 25 42 36 Saç derisi alımı; 4 ekstremitenin pul deri greftlemesi 30 38 45 Saç derisi alımı; ön gövdenin mikroderi greftlemesi 39 31 54 Saç derisi alımı; sırtın mikroderi greftlemesi 51 20 65 Saç derisi alımı; sağ kaval kemiğinin pul deri greftlemesi 55 18 75 Saç derisi alımı; sırtın pul deri greftlemesi 59 15 88 Saç derisi alımı; ön gövdenin mikroderi greftlemesi 63 12 93 Her iki ayağın debridmanı; el ve ayak parmağı ampütasyonu 63 12 102 Saç derisi alımı; sırtın pul deri greftlemesi 66 10 119 Saç derisi alımı; gövde ve kalan 4 ekstremitenin pul deri greftlemesi 71 7
Hastanın dört ekstremitesinde kas nekrozu ve sıvılaşma ile birlikte geniş alanlı dördüncü derece yanıklar oluştuğundan, enfeksiyon oluşumu muhtemeldi. Ayrıca, nekroze kasın ayrışmasıyla üretilen miyoglobin, böbrek fonksiyonlarını bozmaya ve hastanın yaşamını ciddi şekilde tehdit etmeye müsaitti. Dikkatli bir intraoperatif gözleme dayanarak, kesinlikle nekroze olmuş dokular, derin fasya ve sarkolemma kesilerek gecikmeksizin rezeke edildi ve açıkta kalan derin dokular allogreft ile örtüldü. Çoklu debridmanlardan sonra granülasyon dokusu oluştu. Yara, pul benzeri otogreftlerle kapatıldı. Dezavantajı, uzun bir süre boyunca çok sayıda operasyon gerektirmesiydi. Sol üst kolun kası ciddi şekilde nekroze olduğu için, yaralanmadan sonraki 10. günde ampütasyon yapıldı. Her iki kaval kemiğinin çok miktarda kası nekroze olduğundan, nekroze doku temizlendikten sonra tibia açıkta kaldı. Fleplerle kapatamadığımız için, açıkta kalan tibiada, deliklerin yarattığı boşluklarda granülasyon oluşumunu teşvik etmek amacıyla korteksi delip medullaya ulaşan delikler açıldı. Oluşan granülasyon dokusu yaklaşık 4 ay içinde açıkta kalan tibiayı kapladığında, sağ kaval kemiğindeki yarayı kapatmak için pul benzeri otogreft greftlemesi yapıldı (Şekil 3). Sol tibia granülasyon dokusuyla kaplanmasına rağmen, uzun süreli pansuman değişimleri sırasında kemik iliği enfeksiyonu meydana geldi. Ayrıca, sol ayak bileği fonksiyonunu tamamen kaybetti ve sol ayak, skar kontraksiyonu nedeniyle deforme oldu. Alt bacak ve üst bacağın 1/3'ü ampüte edilmek zorunda kaldı. Hastanın el ve ayak parmakları da derin yanıklardan etkilendi; bunlar için eskarı kuru tutmak amacıyla ekspozür (açık bırakma) tedavisi uygulandı. Yaklaşık 3 ay içinde eskar eridi ve düştü. Nekroze sınırlar belirginleştikten sonra el ve ayak parmağı ampütasyonları yapıldı.
Yara iyileşmesinden sonra skar proliferasyonu belirgindi. Skarlar kırmızı ve sertti; 2 yıl içinde giderek yumuşadı. Diz ve dirsek eklemlerinde belirgin bir fonksiyon kaybı yoktu. Perine ve sağ koltuk altındaki skarlar kontraksiyon nedeniyle yapışmıştı; bunlar için skar gevşetme işlemi yapıldı ve hücresiz dermal matriks ile otolog saç derisi greftlendi. Durum bir nebze iyileştirildi, ancak hasta sağ parmak kaybı ve avuç içi kontraksiyonu gibi ciddi işlev bozuklukları nedeniyle hala engelliydi; böylece hasta kavrama, tutma ve kaldırma fonksiyonlarını kaybetti. Sol ayak kontraksiyon nedeniyle deforme olmuştu. Hasta, tekrarlayan operasyonlar nedeniyle cerrahi fobisi geliştirdi. Ayrıca, vücudunda kaliteli deri kaynağı bulunmadığı için daha ileri plastik cerrahi işlemleri de onun için zordu.
Tedavi sürecinde hastalığının boyutunu algılasa da, hasta hayatta kalma umuduna sıkı sıkıya tutundu ve sağlık personeline minnettarlık gösterdi. Şu anda hastanın kalbinde, akciğerinde, karaciğerinde, böbreğinde ve diğer organlarında belirgin bir fonksiyonel hasar bulunmamaktadır. Özellikle hastamız, yaralanma öncesi ile sonrası arasında düşünce yapısında, dil becerilerinde ve işitmesinde herhangi bir değişim belirtisi göstermedi. Ne yazık ki, ampütasyon ve skar kontraksiyonu nedeniyle hastamız yürüme ve nesneleri tutma yeteneği dahil olmak üzere temel yaşam becerilerini kaybetti. Ayrıca sol gözü ciddi görme kaybına uğradı ve travma sonrası stres sendromu, depresyon ve kabuslar gibi sorunlar bazen onu rahatsız etti. Ancak ailesinin desteğiyle yaşama iradesini korudu ve gerçeklerle yüzleşti. Günlük haberleri aktif bir şekilde dinledi, eğlence programlarını izledi ve yaşama karşı coşku gösterdi.
Tartışma
Bu, %23'ü dördüncü derece yanık olmak üzere toplam %99,5 TBSA'yı kapsayan nadir bir yanık yaralanması vakasıydı. Bu tür hastaların başarılı tedavisinin anahtarı, doğru yönetime ve yaranın zamanında kapatılmasına bağlıdır [3]. Büyük yanıkların onarımı için gelişmiş Batılı ülkelerin çoğu, Meek deri genişletme tekniğini veya insan oto-epidermal hücrelerinin kültürünü ve naklini kullanmaktadır [4,5]. Meek tekniği, hafif skar oluşumu ve iyi fonksiyonel iyileşme gibi benzersiz avantajlara sahip olsa da, deri alanının genişletilmesi genellikle 6–9 kat ile sınırlıdır; bu da deri kaynağı kıtlığı olan hastalar için yetersiz kalabilir. Epidermal hücre kültürü, 3-4 hafta içinde in vitro olarak geniş hücre zarları üretebilir, ancak nakledilen hücre zarlarının sağkalımı istikrarsızdır. Ayrıca, ciddi skar oluşumu ve yüksek maliyet, gelişmekte olan ülkelerde rutin kullanımını sınırlayan sorunlardır [6]. Hastamızın endojen deri kaynaklarının ciddi şekilde kısıtlı olduğunu ve yukarıdaki yöntemin hasta için uygulanamaz olduğunu bilerek, yarayı onarmak için "mikroderi otogrefti ve tekrarlayan allogreftleme" yöntemini kullanarak geriye kalan tek %0,5 TBSA normal saç derisinden tam anlamıyla yararlandık. Saç derisi, ortalama 10 günlük aralıklarla sürekli bir deri kaynağı olarak hizmet etti. Deri kesimi çok derin olmamalıdır, aksi takdirde donör alanın iyileşmesi etkilenebilir. Mikroderi greftlemesi, Çin kökenli bir deri nakli tekniğidir ve Çin'in büyük yanıklı hastaların tedavisindeki birinci sınıf başarı oranının korunmasına büyük katkı sağlar [7,8]. Bu vakada, %0,5 TBSA saç derisini 10-20 kat genişletmek ve %5-10 TBSA yarayı kapatmak için kullandık. Yaraların çoğu 5 seanslık mikroderi greftlemesiyle kapatıldı ve geri kalanı otogreft pul greftleriyle tedavi edildi. Otogreftle örtülmeyen yaralar, eksüdasyonu ve buharlaşmayı azaltmak ve enfeksiyonu önlemek için allogreft ile örtüldü. Bu, sadece otogreft greftlemesi için uygun koşullar sağlamakla kalmadı, aynı zamanda hastanın genel durumunun iyileşmesine ve organ fonksiyonlarının korunmasına da fayda sağladı. Allogreft örtümünden 20-30 gün sonra reddedilme reaksiyonu gelişti; bunun için yaranın açılmasını önlemek amacıyla allogreft zamanında değiştirildi. Hastanın tedavi süreci 4 ay olmasına rağmen, belirgin bir yara enfeksiyonu, iç çevre bozukluğu ve organ fonksiyon bozukluğu oluşmadı. Bu durum, öncelikle otogreft ve allogreft teknikleri kullanılarak yaranın zamanında ve etkin bir şekilde kapatılmasına atfedilmelidir.
Dördüncü derece yanıkların yönetimi devasa bir klinik zorluktur [9]. Küçük dördüncü derece yanık alanları için flep onarımı rutin bir çözümdür [10], ancak bu hastada dördüncü derece yanık alanı büyüktü ve diğer bölgeler de derin şekilde yanmıştı, bu nedenle flep onarımı uygulanamazdı. Tekrarlayan debridmanlardan sonra, granülasyon dokusu oluştuktan sonra yarayı kapatmak için pul benzeri otogreft greftleri kullandık. Dezavantajı, uzun bir süre boyunca çok sayıda operasyon gerektirmesiydi.