Bugün öğrendim ki: 23 yaşında bir adam, trafik kazası geçirdikten sonra uyuşturucu bulundurmaktan tutuklanmaktan korkarak tahmini 100 doz ünite metamfetamin (her biri ≥1 g) yuttu. Psikostimülan ilaç maruziyetinin laboratuvar tarafından doğrulandığı bu vakada, en yüksek vücut ısısına (113°F; 45°C) rağmen hayatta kaldı.
VAKA RAPORU
23 yaşında bir erkek, bir polis arabasıyla karıştığı küçük bir trafik kazasında emniyet kemeri takılı sürücüydü ve görünürde bir yaralanma yaşamadı. Yasa dışı uyuşturucu bulundurmaktan tutuklanacağından korkan sürücü, daha sonra tahmini olarak sattığı 100 doz metamfetamini (≥1 gram) yuttu. Ardından olay yerinden yaya olarak kaçtı. Bir kovalamaca yaşandı ve yakalandığında bir binanın çatısında koşuyor ve başka bir çatıya atlamaya çalışıyordu. O sırada ortam sıcaklığı yaklaşık 22°C (75°F), bağıl nem %39 idi ve hissedilen sıcaklık 25°C (77°F) idi. Polis, şüpheliye alt ekstremitelerine kısıtlama uyguladı ve ardından onu tıbbi değerlendirme için nakletmek üzere paramedik düzeyinde acil tıp teknisyenlerini (EMT'ler) çağırdı.
Olay yerine vardıklarında EMT'ler hastayı savaşçı ve tekrarlayan konuşma düzeniyle çığlık atarken buldular. Sahadaki vital bulgular şunlardı: nabız ~200/dakika (kardiyak monitörde sinüs taşikardisi), solunum 40/dakika (hızlı ve sığ) ve oda havasında oksijen satürasyonu %98. Hastanın ajitasyonu nedeniyle kan basıncı ölçülemedi ve vücut ısısı ölçülmedi. EMT'ler tarafından yapılan fizik muayenede sıcak, terli cilt, midriyazis ve dudakların etrafında kurumuş kan görülmesi dikkat çekiciydi, ancak başka travma belirtisi yoktu. Hastanın ajitasyonu nedeniyle intravenöz (IV) erişim sağlanamadı ve en yakın hastanenin acil servisine (ED) 4 dakika içinde nakledildi.
ED'ye vardığında hasta ajite, savaşçıydı ve personele hem fiziksel hem de sözlü olarak tehditkardı. Dört noktalı deri kelepçeleriyle sabitlendi ve hızla değerlendirildi. Vital bulgular şunlardı: nabız 164/dakika, solunum 30/dakika, kan basıncı 152/70 mmHg ve ağızdan ölçülen sıcaklık 43,6°C (110,4°F). Canlandırma önlemleri başlamadan önce yalnızca bir oral sıcaklık ölçümü yapıldı. IV erişim sağlandı ve 0,9% salin ile bir litrelik boluslarla hidrasyona başlandı. Hastanın aşırı ajitasyonunu kontrol altına almak ve tedaviyi kolaylaştırmak için 10 mg IV lorazepam ve 10 mg IV vekuronyum ile hızlı seri indüksiyon kullanılarak entübe edildi. Daha sonra rektal prob termometresi ile çekirdek vücut ısısı 45,0°C (113°F) olarak ölçüldü ve bu termometre ED seyri boyunca aralıklı olarak kullanıldı. Uygulanan ek soğutma önlemleri arasında kasık ve koltuk altlarına buz torbaları uygulanması ve bir soğutma battaniyesi kullanılması yer aldı. Bir Foley kateteri yerleştirildi ve yaklaşık 200 cc koyu, kırmızı idrar geri alındı. Fizik muayene, kovalamaca sırasında meydana geldiği anlaşılan sağ alt ön göğüs duvarında, bilateral dizlerde ve eklemlerde cilt aşınmaları gösterdi, ancak başka travma kanıtı yoktu. Elektrokardiyogram, 162/dakika hızında geniş kompleksli sinüs taşikardisi ve 122 msec QRS süresi gösterdi.
İlk laboratuvar sonuçları şunlardı: arteriyel pH 7,38, pCO2 31,0 mmHg, pO2 551 mmHg, serum kreatinin fosfokinaz (CPK) 2083 IU/L, CPK-MB 10,9 IU/L, beyaz kan hücresi sayısı 11,1 k/mm3, hematokrit %41,4 ve trombosit sayısı 274 k/mm3. Bilgisayarlı tomografi (BT) kafa normal sınırlardaydı. Enzimle çoğaltılmış immünoassay tekniği (EMIT) ile yapılan idrar uyuşturucu taraması amfetaminler ve kannabinoidler için pozitif çıktı.
ED'ye varıştan yüz dakika sonra hastanın çekirdek sıcaklığı 38,1°C'ye (100,6°F) düşmüştü. Bölge toksikoloji sevk merkezine helikopterle transfer edilmeden önce toplam 6300 cc IV sıvı verildi; bu süre zarfında üç saat boyunca 1800 cc idrar çıkışı oldu.
Hasta, tedavi başlangıcından 3,5 saat sonra yoğun bakım ünitesine (YBÜ) ulaştı. YBÜ'ye varıştaki vital bulgular şunlardı: sıcaklık 36,4°C (97,6°F), nabız 128/dakika ve kan basıncı 144/56 mmHg. Laboratuvar incelemesi şunları gösterdi: hematokrit %37,9, trombosit sayısı 105 k/mm3, protrombin zamanı 14,3 saniye, fibrinojen 258 mg/dL, fibrinojen yıkım ürünleri <5 mg/dL, sodyum 141 mEq/L, potasyum 3,8 mEq/L, klorür 109 mEq/L, bikarbonat 21 mEq/L, kan üre nitrojeni (BUN) 17 mg/dL, kreatinin 1,1 mg/dL, glikoz 112 mg/dL, kalsiyum 5,5 mEq/L, magnezyum 2,3 mEq/L, fosfat 2,2 mEq/L, CPK 12.173 IU/L, CPK-MB 110 IU/L, tespit edilebilir asetaminofen, salisilat veya etanol yoktu. EMIT, ince tabaka kromatografisi (TLC) ve gaz kromatografisi-kütle spektrometresi (GC-MS) ile kapsamlı idrar uyuşturucu taraması sadece metamfetamin, amfetamin, kafein ve kannabinoidlerin varlığını doğruladı. Kokain veya benzoylecgonin (ana kokain metaboliti) tespit edilmedi.
Hastaya destekleyici IV kalsiyum tedavisi uygulandı ve nazogastrik tüp yoluyla aktif kömür verildi. İdrarı alkali hale getirmek için bikarbonat içeren sıvılarla (litre başına 150 mEq NaHCO3 ve 40 mEq KCl içeren D5W, saatte 250 cc hızında infüzyon) agresif IV hidrasyona devam edildi. Normal salin ile ilk boluslar dahil olmak üzere hasta, tedaviye başladığı ilk 12 saat içinde toplam 9200 cc IV sıvı aldı. ED'ye varıştan 11 saat sonra yapılan idrar tahlili şunları gösterdi: pH 9,0, özgül ağırlık 1,015, 3+ protein, 3+ kan ve 20–30 kırmızı kan hücresi/büyük büyütme alanı.
Hasta entübasyondan sonra 26 saat komada kaldı, ancak ikinci hastane gününde başarılı bir şekilde ekstübe edildi. Hastada taşikardi, ajitasyon, konfüzyon, elleriyle seçme hareketleri ve sonraki iki gün boyunca yavaşça düzelen paranoid delusional düşünceler görüldü. Ardışık laboratuvar ölçümleri, serum CPK'sında hızlı bir artış gösterdi ve üçüncü hastane gününde 119.901 IU/L'ye ulaştı. Hastanın en yüksek serum kreatinini 1,1 mg/dL (YBÜ'ye kabul edildiği sırada) ve BUN birkaç saat sonra 18 mg/dL'ye ulaştı. Hasta, belirgin rabdomiyolizinin temeli olarak bir kompartman sendromu için klinik kanıt geliştirmedi ve idrar çıkışında bir düşüş yaşamadı. Hasta, hastane yatışının 5. gününde, serum CPK 39.006 IU/L, BUN 6 mg/dL ve kreatinin 0,7 mg/dL iken taburcu edildi. Hasta ve eşi, zihinsel durumunun normale döndüğü ve tespit edilebilir nörolojik defisit olmadığı konusunda hemfikirdi. Hastaya idrar çıkışında azalma, güçsüzlük veya başka sorunlar olması durumunda derhal geri dönmesi tavsiye edildi.
TARTIŞMA
Hipertermi, önemli morbidite ve mortalitenin bilinen bir nedenidir.2 Hipertermi, çevresel maruziyet, enfeksiyon, merkezi termal düzensizlik ve/veya çeşitli ilaçların alımından kaynaklanabilir. 1999-2003 yılları arasında Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, Amerika Birleşik Devletleri'nde 3.442 ısıya bağlı ölüm bildirmiş, bunların 2.239'u aşırı çevresel ısıya maruz kalmaktan kaynaklanmış, ancak kurbanlarda hipertermi belgelenmemiştir. Hipertermi ile ilişkili kalan 1.203 ölümden 345'i (%29) "dış nedenlerle (örneğin, kazara zehirlenmeler)" ilişkiliydi.3 Hipertermiden kaynaklanan ölümün kesin patofizyolojik nedeni bilinmemekle birlikte, muhtemelen çok faktörlüdür. Otopsi sonuçları miyokard, böbrekler, merkezi sinir sistemi, karaciğer ve iskelet kasında doku hasarı göstermiştir. Doku hasarı, aşırı çevresel maruziyet nedeniyle oluşan "klasik" sıcak çarpmasına kıyasla genellikle eforlu sıcak çarpması vakalarında daha kötüdür.4
Clark ve Lipton, ilaçla ilişkili sıcak çarpmasının 250 vaka incelemesinde, hastaların neredeyse yarısının maksimum kaydedilen vücut sıcaklığının 40–41°C olduğunu ve hayatta kalma oranlarının %69 olduğunu buldu.5 Hastaların yaklaşık dörtte birinin sıcaklığı 41,1–42,1°C idi ve %53 hayatta kalma; 42,1°C'nin üzerinde sıcaklığı olan diğer kurbanların hayatta kalma oranı yalnızca %30 idi.5 Kalıcı kalıntı bırakmadan hayatta kalan bir hastada bildirilen en yüksek çekirdek vücut sıcaklığı 46,5°C (115,7°F) idi.6 Bu 52 yaşındaki hasta, muhtemelen etanol tüketimiyle şiddetlenen çevresel sıcak çarpmasından muzdaripti. Aslında, bu hastanın en yüksek sıcaklığı muhtemelen daha yüksekti, çünkü aktif soğutma önlemleri başlatıldıktan 25 dakika sonrasına kadar doğru bir ölçüm yapılmamıştı.
Sempatomimetik ilaç kullanımına bağlı daha aşırı hipertermi vakası bildirilmiştir, ancak ilaç maruziyetini doğrulamak için pozitif laboratuvar testi sonuçları eksikti. Roberts ve ark.7, kokain olduğu düşünülen bir maddeyi IV enjeksiyonundan sonra rektal sıcaklığı 45,6°C (114°F) olan bir hastanın vaka raporunu sundular; ancak, ne kanda ne de idrarda kokain veya amfetamin tespit edilmedi.
Bu nedenle, burada sunulan hastada görülen aşırı hipertermi (45°C; 113°F), psikostimülan ilaç maruziyetinin laboratuvar tarafından doğrulandığı bir vakada bildirilen en yüksek çekirdek vücut sıcaklığını temsil etmektedir. Hem EMIT hem de GC-MS metodolojileri amfetaminlerin varlığını ve kokainin yokluğunu doğruladı. Sevk merkezinin laboratuvarında GC-MS ile tespit edilebilen bileşik sayısı 1500'ün üzerindeydi ve benzer bir klinik tabloya neden olabilecek çoğu antikolinerjik ilacı (atropin, skopolamin, difenhidramin, benztropin, siklik antidepresanlar ve antipsikotikler gibi) içeriyordu. Bu ilaç tespit testleri kalitatif olup niceliksel değildir, bu nedenle yalnızca ilaç maruziyetini kanıtlar, aşırı dozu değil. Metamfetamin ve/veya amfetamin serum seviyeleri, akut aşırı dozun en ideal laboratuvar onayı olurdu, ancak bunlar hastanın akut, şiddetli zehirlenme dönemi boyunca elde edilemedi. Yine de, hastanın öyküsü ve klinik seyri, akut, şiddetli sempatomimetik toksisite ile tutarlıydı.
İlaçla ilişkili ve kombinasyon ilaç/çevresel sıcak çarpması kurbanları sıklıkla rabdomiyoliz, akut böbrek yetmezliği ve yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) ile karakterize çoklu sistem organ yetmezliği geliştirir. Burada sunulan hasta, aşırı hipertermiye ve şiddetli rabdomiyoliziye rağmen böbrek yetmezliği veya DIC geliştirmedi. Bu vakadaki sonucu etkilemiş olabilecek faktörler arasında agresif başlangıç IV hidrasyonu, aşırı hiperterminin nispeten kısa süresi, birden fazla soğutma önleminin (nöromüsküler blokaj dahil) hızlı uygulanması, hastanın temel iyi sağlığı ve diğer destekleyici bakım önlemleri yer almaktadır. İlaçla ilişkili sıcak çarpması hastaları, intravasküler hacim tükenmesini düzeltmek ve yeterli renal kan akışını ve idrar çıkışını sağlamak, hem pigment kaynaklı nefropatiye karşı koruma sağlamak için alışılmadık derecede yoğun başlangıç IV hidrasyonuna ihtiyaç duyabilir.