Bugün öğrendim ki: American Airlines'ın 191 sefer sayılı uçağının düşmesi, 273 kişinin ölümüyle ABD tarihinin en ölümcül hava kazası oldu. Bu kaza, FAA'nın tüm DC-10 uçaklarının uçuşunu yasaklamasına yol açtı.
1979 Illinois havacılık kazası
191 numaralı diğer uçuşlar için bkz. Uçuş 191.
American Airlines Uçuş 191, O'Hare Uluslararası Havalimanı'ndan (Chicago) Los Angeles Uluslararası Havalimanı'na düzenli tarifeli yurt içi yolcu uçuşuydu. 25 Mayıs 1979 öğleden sonra, bu uçuşu gerçekleştiren McDonnell Douglas DC-10, O'Hare Uluslararası Havalimanı'nda o sırada mevcut olan 32R pistinden (pist daha sonra 2015 civarında yıkılmıştır) kalkış yaparken sol motoru kanattan ayrıldı ve kontrolden çıktı. Uçak, 32R pistinin sonundan yaklaşık 4.600 fit (1.400 m) uzağa düştü. Uçaktaki 271 kişi olay yerinde hayatını kaybederken, yerde bulunan iki kişi de öldü. Toplam 273 can kaybıyla, bu felaket Amerika Birleşik Devletleri'nde meydana gelen en ölümcül havacılık kazasıdır.
Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB), uçak kalkış rotasyonuna başladığında bir numaralı motorun (sol motor) sol kanattan ayrıldığını, kanadın üzerinden devrilerek piste düştüğünü tespit etti. Motor uçaktan ayrılırken, kanadın ön kenar çıtalarını yerinde tutan hidrolik hatları kesti ve sol kanadın ön kenarında 3 fitlik (1 m) bir bölümü hasar gördü. Kanat üzerinde etki eden aerodinamik kuvvetler, dıştaki çıtaların komuta dışı bir şekilde geri çekilmesine neden oldu. Uçak tırmanmaya başladığında, hasar gören sol kanat, çıtaları hala açık ve motoru tam kalkış itiş gücü sağlayan sağ kanada göre çok daha az kaldırma kuvveti üretti. Uçağın bozulmuş ve dengesiz aerodinamiği, uçağın aniden sola doğru devrilmesine ve 112°'lik bir yatış açısıyla neredeyse baş aşağı dönmesine neden oldu, ardından pistin sonunda bir karavan parkının yakınındaki açık bir alana düştü. Motorun ayrılması, motoru kanada tutan pilon yapısındaki, American Airlines'taki uygunsuz bakım prosedürlerinden kaynaklanan hasara bağlandı.
Arka plan
Uçak
İlgili uçak, N110AA olarak tescilli bir McDonnell Douglas DC-10-10 idi. Kazanın olduğu sırada, 1972'de teslim edilmesinden bu yana yedi yıl içinde sadece 20.000 saatten az uçuş süresi kaydetmişti. Uçak, üç General Electric CF6-6D motorla çalışıyordu. Uçağın uçuş kayıtlarının ve bakım kayıtlarının incelenmesi, kazadan önceki gün için herhangi bir mekanik uyumsuzluk not edilmediğini gösterdi. Kazanın olduğu günkü önceki uçuşların kayıtları, standart prosedürlere aykırı olarak log defterinden çıkarılmamıştı ve kazada yok oldular.
Uçuş ekibi
Kaptan Walter H. Lux (53 yaşında), DC-10'u sekiz yıl önce tanıtılmasından bu yana uçuruyordu. Yaklaşık 22.000 uçuş saati vardı ve bunların yaklaşık 3.000'i DC-10'daydı. Ayrıca DC-6, DC-7 ve Boeing 727 dahil olmak üzere yedi farklı uçağı kullanma yetkisine sahipti. Birinci Subay James Dillard (49 yaşında) ve Uçuş Mühendisi Alfred Udovich (56 yaşında) de oldukça deneyimliydi. Dillard yaklaşık 9.275 uçuş saati biriktirmişti ve bunların 1.080'i DC-10'daydı; Udovich'in yaklaşık 15.000 saati vardı ve bunların 750'si DC-10'daydı.
Kaza
Kaza uçuşunda, kalkış rotasyonu sırasında, bir numaralı motor ve pilon tertibatı sol kanattan ayrılarak ön kenarın 3 fitlik (1 m) bir bölümünü de beraberinde kopardı. Birleşik ünite kanadın üzerinden devrilerek piste düştü.
Nihai çarpışmadan önceki 31 saniyede kokpitte ne konuşulduğu bilinmemektedir, çünkü motor ayrıldığında kokpit ses kaydedicisi (CVR) gücünü kaybetti. Kaydedicinin topladığı çarpışmayla ilgili tek ses, bir takırdama sesi (muhtemelen motorun ayrılma sesi) ve ardından birinci subayın "Lanet olsun!" diye bağırmasıdır ve kayıt bu noktada sona erer. Bu durum, hava trafik kontrolörlerinin mürettebata telsizle ulaşıp motor kaybettiklerini bildirme çabalarının neden başarısız olduğunu da açıklayabilir. Ancak bu güç kaybı, soruşturmada DC-10'un kapsamlı elektrik sistemindeki tam olarak hangi devrenin arızalandığını gösteren bir işaret olarak faydalı oldu.
Ayrıca, motorun kaybı nedeniyle birkaç ilgili sistem arızalandı. Bir numaralı motordan güç alan bir numaralı hidrolik sistem arızalandı, ancak mekanik olarak üçüncü hidrolik sisteme bağlı olan motor pompaları aracılığıyla çalışmaya devam etti. Üçüncü hidrolik sistem de hasar gördü ve sıvı sızdırmaya başladı, ancak çarpışmaya kadar basıncı ve çalışmayı sürdürdü. İkinci hidrolik sistem hasar görmedi. Bir numaralı motorun jeneratörünün bağlı olduğu bir numaralı elektrik panosu da arızalandı ve bu da kaptanın göstergeleri, stick shaker'ı ve slat uyumsuzluk sensörleri gibi birkaç elektrik sisteminin devre dışı kalmasına neden oldu. Üst paneldeki bir anahtar, kaptanın göstergelerine gücü geri yüklemesine izin verebilirdi, ancak kullanılmadı. Uçuş mühendisi, elektrik gücünü bir numaralı elektrik panosuna geri yüklemek için (kalkış acil durum prosedürünün bir parçası olarak değil, anormal bir durum kontrol listesinin parçası olarak) yedek güç anahtarına ulaşmış olabilirdi. Bu, bir numaralı elektrik sisteminde elektrik arızaları artık mevcut değilse işe yarayacaktı. Bu yedek güç anahtarına ulaşmak için uçuş mühendisinin koltuğunu çevirmesi, emniyet kemerini çözmesi ve ayağa kalkması gerekirdi. Bununla birlikte, uçak yerden en fazla 350 fit (110 m) yükseldi ve motorun ayrıldığı andan düştüğü ana kadar havada sadece 31 saniye kaldı; bu tür bir eylem için yeterli zaman yoktu. Her durumda, uçağı birinci subay uçuruyordu ve göstergeleri normal çalışmaya devam etti.
Uçak, sol kanattan yakıt ve hidrolik sıvının beyaz bir sis izi püskürterek yaklaşık 325 fit (100 m) yüksekliğe tırmandı. Birinci subay uçuş direktörünü takip etti ve burnu 14° yukarı kaldırdı, bu da hava hızını 165 knot'tan (190 mph; 306 km/saat) motor arızası durumunda uçağın güvenli bir şekilde tırmanabileceği kalkış güvenlik hava hızına (V2) 153 knot'a (176 mph; 283 km/saat) düşürdü.
Motor ayrılması, sol kanattaki ön kenar çıtalarını kontrol eden hidrolik sıvı hatlarını kesti ve onları yerinde kilitledi, bu da sol kanat dışındaki çıtaların (bir numaralı motorun hemen solunda) hava yükü altında geri çekilmesine neden oldu. Çıtaların geri çekilmesi, sol kanadın stall hızını, belirlenen kalkış güvenlik hava hızı (V2) olan 153 knot'tan (176 mph; 283 km/saat) yaklaşık 159 knot'a (183 mph; 294 km/saat) yükseltti. Sonuç olarak, sol kanat tam bir aerodinamik stall'a girdi. Sol kanat stall olduğunda, uçak sola doğru keskin bir şekilde banka girmeye başladı, yan yattı ve sağ kanadı sol kanadının üzerinde olacak şekilde 112°'lik bir bank açısıyla neredeyse baş aşağı döndü.
Kokpitin kaptanın omzunun arkasına yerleştirilmiş ve yolcu kabinindeki görüntü ekranlarına bağlı bir kapalı devre televizyon kamerasıyla donatılmış olması nedeniyle, yolcular uçağın yere doğru dalışı sırasında bu olayları kokpit bakış açısından tanık olmuş olabilirler. Kameranın görüşünün bir numaralı elektrik panelinden kaynaklanan güç kaybıyla kesilip kesilmediği bilinmemektedir. Uçak sonunda pistin sonundan yaklaşık 4.600 fit (1.400 m) uzaktaki bir alana çarptı. Uçak enkazının büyük parçaları, çarpmanın etkisiyle bitişikteki karavan parkına fırladı, beş karavanı ve birkaç arabayı yok etti. DC-10 ayrıca havalimanının kenarında, Ravenswood Havalimanı'nın eski yerinde bulunan eski bir depolama hangarına da çarptı. Uçak, neredeyse dolu olan 21.000 ABD galonu (79.000 L; 17.000 imparatorluk galonu) yakıtın tutuşması ve çarpma kuvvetiyle yok oldu; motorlar ve kuyruk bölümü dışında kayda değer bir parça kalmadı.
Kaza yeri, Des Plaines ve Mount Prospect, Illinois banliyölerinin sınırında, Touhy Caddesi (Illinois Yolu 72) ve Mount Prospect Yolu'nun kesişiminin kuzeybatısında yer alan bir alandır.
Kurbanlar
Uçaktaki 271 kişiye ek olarak, çarpma alanına yakın bir tamirhanede çalışan iki kişi öldü ve iki kişi daha ağır yaralandı.
Kurbanların milliyetleri
Milliyet | Yolcular | Mürettebat | Yerdekiler | Toplam
---|---|---|---|---
Amerika Birleşik Devletleri | 247 | 13 | 2 | 262
Suudi Arabistan | 4 | - | - | 4
Güney Kore | 1 | - | - | 1
Avusturya | 1 | - | - | 1
Belçika | 1 | - | - | 1
Hollanda | 4 | - | - | 4
**Toplam** | **258** | **13** | **2** | **273**
Yolcular
Uçuş 191 kazasındaki kurbanlardan ikisi şunlardı:
Itzhak Bentov, Çekoslovakya doğumlu İsrailli-Amerikalı biyomedikal mucit (kalp kateteri) ve Yeni Çağ yazarı (Stalking the Wild Pendulum ve A Cosmic Book)
Leonard Stogel, California Jam, California Jam II, Sweathog, The Cowsills, Sam the Sham, Tommy James and the Shondells, Redbone, Gentle Giant ve diğer müzik grupları için müzik işleri yapımcısı/menajeri/tanıtımcısı/yöneticisi. Stogel'in ebeveynleri 1962'de New York City'deki American Airlines Uçuş 1 kazasında ölmüştü.
Anıt
32 yıl boyunca kurbanlar kalıcı bir anıta sahip değildi. 2009 yılında Chicago'daki Decatur Klasik Okulu'nun altıncı sınıf öğrencileri tarafından yürütülen iki yıllık bir çaba sayesinde bir anıt için fon sağlandı. Kaza kurbanlarının isimlerinin yer aldığı birbirine kenetlenen tuğlalarla süslenmiş 2 fit yüksekliğinde (60 cm) içbükey bir duvar olan anıt, 15 Ekim 2011'de düzenlenen bir törenle resmen açıldı. Anıt, kaza yerinin iki mil doğusunda, Lee ve Touhy Caddelerinin kuzeybatı köşesindeki Lake Park'ta, Lake Opeka'nın güney kıyısında yer almaktadır. Kazanın 40. yıldönümü olan 25 Mayıs 2019'da anıtta bir anma töreni düzenlendi.
Kalıntıları hiçbir zaman teşhis edilemeyen otuz kurban, Rancho Palos Verdes, Kaliforniya'daki Green Hills Anıt Parkı'na gömüldü. Kaza yeri Mart 2021 civarında yeniden geliştirildi ve Interstate 90/Interstate 490 kavşağının gelecekteki yeri olarak adlandırıldı.
Soruşturma
Felaket ve soruşturma geniş çaplı medya kapsamı aldı. Kazadan iki gün sonra Chicago Tribune'ün ön sayfasında yayınlanan, yuvarlanan uçağın amatör fotoğrafının dramatik etkisi, kamuoyu üzerindeki etkiyi artırdı.
Motor ayrılması
Soruşturma sırasında, pilon bağlantı noktalarının incelenmesi, kanadın pilon montaj braketinde, pilonun arka bağlantı fittinginin bükülmüş şekline uyan bazı hasarlar ortaya çıkardı. Bu, pilon bağlantı fittinginin bir noktada kanadın montaj braketine çarpmış olduğu anlamına geliyordu. Bu önemli bir kanıttı, çünkü pilon fittinginin gözlemlenen şekilde kanadın montaj braketine çarpmasının tek yolu, pilonu kanada tutan cıvataların çıkarılmış olması ve motor/pilon tertibatının uçağın kendisi dışındaki bir şey tarafından desteklenmesiydi. Bu nedenle, araştırmacılar gözlemlenen arka pilon montajındaki hasarın kazadan kaynaklanmadığını, kazadan önce mevcut olduğunu artık kesinleştirebildiler.
NTSB, sol kanat motor pilonundaki hasarın, 29-30 Mart 1979 tarihleri arasında American Airlines'ın Tulsa, Oklahoma'daki uçak bakım tesisinde daha önceki bir motor değişimi sırasında meydana geldiğine karar verdi. Bu tarihlerde uçak rutin bakımdan geçmişti ve bu sırada motor ve pilon muayene ve bakım için kanattan çıkarılmıştı. McDonnell Douglas tarafından önerilen sökme prosedürü, pilonun kanattan ayrılmasından önce motorun pilona ayrılmasını gerektiriyordu. Ancak American, Continental Airlines ve United Airlines'ın yanı sıra, uçak başına yaklaşık 200 iş saatinden tasarruf sağlayan ve "güvenlik açısından daha da önemlisi, hidrolik ve yakıt hatları, elektrik kabloları ve kablolama gibi sistemlerin bağlantı sayısını 79'dan 27'ye indirecek" farklı bir prosedür geliştirmişti. Bu yeni prosedür, motor ve pilon tertibatının ayrı bileşenler yerine tek bir birim olarak çıkarılmasını içeriyordu. United'ın uygulaması, motor/pilon tertibatını çıkarma ve yeniden takma sırasında desteklemek için bir tavan vinci kullanılmasını içeriyordu. American ve Continental'in seçtiği yöntem, motor/pilon tertibatını büyük bir forkliftle desteklemeye dayanıyordu.
Forklift yanlış konumlandırılırsa, motor/pilon tertibatı elleçlenirken dengesiz kalacak, bir tahterevalli gibi sallanmasına ve pilonun kanadın bağlantı noktalarına sıkışmasına neden olacaktı. Forklift operatörleri, pilon ile kanat arasındaki bağlantıyı doğrudan göremedikleri için yalnızca el ve ses sinyalleriyle yönlendiriliyordu. Konumlandırmanın son derece kesin olması gerekiyordu, aksi takdirde yapısal hasar meydana gelebilirdi. Sorunu daha da artıran şey, N110AA üzerindeki bakımın sorunsuz ilerlememesiydi. Mekanikler motoru ve pilonu tek bir birim olarak sökmeye başladılar, ancak işin ortasında vardiya değişimi oldu. Bu aralıkta, forklift sabit kalsa bile, motorun ve pilonun tüm ağırlığını destekleyen çatallar, forklift motorunun kapatılmasıyla ilişkili normal bir hidrolik basınç kaybı nedeniyle hafifçe aşağı indi; bu, motor/pilon ile kanat arasında bir hizalama bozukluğuna neden oldu. İşe yeniden başlandığında, pilon kanada sıkışmıştı ve forkliftin yeniden konumlandırılması gerekiyordu. Montajdaki hasarın, motor/pilon yapısının başlangıçtaki aşağı doğru hareketinden mi yoksa yeniden hizalama girişiminden mi kaynaklandığı belirsizdi. Nasıl gerçekleşmiş olursa olsun, ortaya çıkan hasar, anında bir arızaya neden olacak kadar yetersiz olmasına rağmen, pilonun arka bölmesinin ön pilon montajının yorulma çatlamasına dönüştü ve sonraki sekiz takma ve iniş döngüsünde kötüleşti. Bağlantı nihayet koptuğunda, motor ve pilonu kanattan koptu. Ön pilon montajını çevreleyen yapı da ortaya çıkan gerilimlerden dolayı çöktü.
Üç havayolunun DC-10 filolarının incelenmesi, United'ın vinç yaklaşımının zararsız görünmesine rağmen, hem American hem de Continental'deki birkaç DC-10'un benzer bakım prosedürlerinden kaynaklanan pilon bağlantılarında yorulma çatlağı ve bükülme hasarı olduğunu ortaya çıkardı. McDonnell Douglas'ın saha servis temsilcisi, şirketin "risk unsuru nedeniyle bu prosedürü teşvik etmeyeceğini" ve American Airlines'a bu konuda danışmanlık yaptığını belirtti. Ancak McDonnell Douglas'ın "müşterilerinin bakım prosedürlerini onaylama veya onama yetkisi yoktur."
Yetersiz hız
NTSB, bir motor kaybının ve kanat ön kenarındaki hasarın neden olduğu asimetrik sürüklenmenin, pilotların uçaklarının kontrolünü kaybetmesine neden olacak kadar yeterli olmaması gerektiğine karar verdi; uçak kalan iki motorunu kullanarak havaalanına geri dönebilmeliydi. Bu nedenle NTSB, motorun ayrılmasının uçağın uçuş kontrol, hidrolik, elektrik ve gösterge sistemleri üzerindeki etkilerini inceledi. Diğer uçak tasarımlarının aksine, DC-10, hidrolik sistemdeki basınca tamamen güvenmek yerine, uzatılmış ön kenar çıtalarını yerinde tutmak için ayrı bir mekanizma ile donatılmamıştı. NTSB, motorun DC-10'un kanadından ayrılırken hidrolik hatları kestiğini, bunun da hidrolik basınç kaybına neden olduğunu belirledi; kanatlar üzerindeki hava akışı, sol kanat çıtalarının geri çekilmesine neden oldu, bu da sol kanat üzerinde bir stall'a yol açtı. Kazaya yanıt olarak, hidrolik hat hasarı durumunda çıta geri çekilmesini önlemek için slat tahliye vanaları zorunlu kılındı.
Motor ayrıldıktan sonra uçağın yörüngesini anlamaya yardımcı olmak için rüzgar tüneli ve uçuş simülatörü testleri yapıldı. Bu testler, kanat ön kenarındaki hasarın ve çıtaların geri çekilmesinin sol kanadın stall hızını 124 kn (143 mph; 230 km/saat) 'den 159 kn (183 mph; 294 km/saat) 'e çıkardığını gösterdi. DC-10, pilotları yaklaşan stall konusunda uyarmış olabilecek iki uyarı cihazı içerir: çıtaların komuta dışı geri çekilmesinden sonra yanması gereken slat uyumsuzluk uyarı ışığı ve stall hızına yakın yanan kaptan kontrol sütunundaki stick shaker. Bu uyarı cihazlarının her ikisi de bir numaralı motordan güç alan bir elektrik jeneratörü tarafından besleniyordu ve bu motorun kaybından sonra her ikisi de çalışmaz hale geldi. Birinci subayın kontrol sütunu bir stick shaker ile donatılmamıştı; McDonnell Douglas cihazı birinci subay için bir seçenek olarak sundu, ancak American Airlines filolarında takılmamasını seçti. Her iki pilot için de stick shaker'lar bu kazaya yanıt olarak zorunlu hale geldi.
Uçak V1'e ulaştığı için mürettebat kalkışa zorlanmıştı, bu nedenle motor arızası durumunda standart prosedürleri izlediler. Bu prosedür, uçuş direktörünün yönlendirdiği kalkış güvenlik hava hızı (V2) ve duruş (açı) ile tırmanmaktır. Sol motorun ayrılmasından kaynaklanan kısmi elektrik gücü arızası, ne stall uyarısının ne de slat geri çekilme göstergesinin çalışmadığı anlamına geliyordu. Bu nedenle mürettebat, sol kanattaki çıtaların geri çekildiğinden habersizdi. Bu geri çekilme, sol kanadın stall hızını önemli ölçüde artırdı. Böylece, kalkış güvenlik hava hızında uçmak, sağ kanat hala kaldırma kuvveti üretirken sol kanadın stall olmasına neden oldu, bu nedenle uçak keskin bir şekilde ve kontrolsüz bir şekilde sola yattı ve sağ kanadı sol kanadının üzerinde olacak şekilde 112°'lik bir bank açısıyla neredeyse baş aşağı döndü.
Kokpit, kaptanın omzunun arkasına yerleştirilmiş ve yolcu kabinindeki görüntü ekranlarına bağlı bir kapalı devre televizyon kamerasıyla donatılmış olduğundan, yolcular uçağın yere doğru dalışı sırasında bu olayları kokpit bakış açısından tanık olmuş olabilirler. Kameranın görüşünün bir numaralı elektrik panelinden kaynaklanan güç kaybıyla kesilip kesilmediği bilinmemektedir. Uçak sonunda pistin sonundan yaklaşık 4.600 fit (1.400 m) uzaktaki bir alana çarptı. Çarpmanın etkisiyle uçağın büyük enkaz parçaları bitişikteki karavan parkına fırladı, beş karavanı ve birkaç arabayı yok etti. DC-10 ayrıca havalimanının kenarında, Ravenswood Havalimanı'nın eski yerinde bulunan eski bir depolama hangarına da çarptı. Uçak, neredeyse dolu olan 21.000 ABD galonu (79.000 L; 17.000 imparatorluk galonu) yakıtın tutuşması ve çarpma kuvvetiyle yok oldu; motorlar ve kuyruk bölümü dışında kayda değer bir parça kalmadı.
Kaza yeri, Des Plaines ve Mount Prospect, Illinois banliyölerinin sınırında, Touhy Caddesi (Illinois Yolu 72) ve Mount Prospect Yolu'nun kesişiminin kuzeybatısında yer alan bir alandır.
Kurbanlar
Uçaktaki 271 kişiye ek olarak, çarpma alanına yakın bir tamirhanede çalışan iki kişi öldü ve iki kişi daha ağır yaralandı.
Kurbanların Milliyetleri
Milliyet | Yolcular | Mürettebat | Yerdekiler | Toplam
---|---|---|---|---
Amerika Birleşik Devletleri | 247 | 13 | 2 | 262
Suudi Arabistan | 4 | - | - | 4
Güney Kore | 1 | - | - | 1
Avusturya | 1 | - | - | 1
Belçika | 1 | - | - | 1
Hollanda | 4 | - | - | 4
**Toplam** | **258** | **13** | **2** | **273**
Yolcular
Uçuş 191 kazasındaki kurbanlardan ikisi şunlardı:
Itzhak Bentov, Çekoslovakya doğumlu İsrailli-Amerikalı biyomedikal mucit (kalp kateteri) ve Yeni Çağ yazarı (Stalking the Wild Pendulum ve A Cosmic Book)
Leonard Stogel, müzik işleri yapımcısı/menajeri/tanıtımcısı/yöneticisi California Jam, California Jam II, Sweathog, The Cowsills, Sam the Sham, Tommy James and the Shondells, Redbone, Gentle Giant ve diğer müzik grupları için. Stogel'in ebeveynleri 1962'de New York City'deki American Airlines Uçuş 1 kazasında ölmüştü.
Anıt
32 yıl boyunca kurbanlar kalıcı bir anıta sahip değildi. 2009 yılında Chicago'daki Decatur Klasik Okulu'nun altıncı sınıf öğrencileri tarafından yürütülen iki yıllık bir çaba sayesinde bir anıt için fon sağlandı. Kaza kurbanlarının isimlerinin yer aldığı birbirine kenetlenen tuğlalarla süslenmiş 2 fit yüksekliğinde (60 cm) içbükey bir duvar olan anıt, 15 Ekim 2011'de düzenlenen bir törenle resmen açıldı. Anıt, kaza yerinin iki mil doğusunda, Lee ve Touhy Caddelerinin kuzeybatı köşesindeki Lake Park'ta, Lake Opeka'nın güney kıyısında yer almaktadır. Kazanın 40. yıldönümü olan 25 Mayıs 2019'da anıtta bir anma töreni düzenlendi.
Kalıntıları hiçbir zaman teşhis edilemeyen otuz kurban, Rancho Palos Verdes, Kaliforniya'daki Green Hills Anıt Parkı'na gömüldü. Kaza yeri Mart 2021 civarında yeniden geliştirildi ve Interstate 90/Interstate 490 kavşağının gelecekteki yeri olarak adlandırıldı.
Soruşturma
Felaket ve soruşturma geniş çaplı medya kapsamı aldı. Kazadan iki gün sonra Chicago Tribune'ün ön sayfasında yayınlanan, yuvarlanan uçağın amatör fotoğrafının dramatik etkisi, kamuoyu üzerindeki etkiyi artırdı.
Motor ayrılması
Soruşturma sırasında, pilon bağlantı noktalarının incelenmesi, kanadın pilon montaj braketinde, pilonun arka bağlantı fittinginin bükülmüş şekline uyan bazı hasarlar ortaya çıkardı. Bu, pilon bağlantı fittinginin bir noktada kanadın montaj braketine çarpmış olduğu anlamına geliyordu. Bu önemli bir kanıttı, çünkü pilon fittinginin gözlemlenen şekilde kanadın montaj braketine çarpmasının tek yolu, pilonu kanada tutan cıvataların çıkarılmış olması ve motor/pilon tertibatının uçağın kendisi dışındaki bir şey tarafından desteklenmesiydi. Bu nedenle, araştırmacılar gözlemlenen arka pilon montajındaki hasarın kazadan kaynaklanmadığını, kazadan önce mevcut olduğunu artık kesinleştirebildiler.
NTSB, sol kanat motor pilonundaki hasarın, 29-30 Mart 1979 tarihleri arasında American Airlines'ın Tulsa, Oklahoma'daki uçak bakım tesisinde daha önceki bir motor değişimi sırasında meydana geldiğine karar verdi. Bu tarihlerde uçak rutin bakımdan geçmişti ve bu sırada motor ve pilon muayene ve bakım için kanattan çıkarılmıştı. McDonnell Douglas tarafından önerilen sökme prosedürü, pilonun kanattan ayrılmasından önce motorun pilona ayrılmasını gerektiriyordu. Ancak American, Continental Airlines ve United Airlines'ın yanı sıra, uçak başına yaklaşık 200 iş saatinden tasarruf sağlayan ve "güvenlik açısından daha da önemlisi, hidrolik ve yakıt hatları, elektrik kabloları ve kablolama gibi sistemlerin bağlantı sayısını 79'dan 27'ye indirecek" farklı bir prosedür geliştirmişti. Bu yeni prosedür, motor ve pilon tertibatının ayrı bileşenler yerine tek bir birim olarak çıkarılmasını içeriyordu. United'ın uygulaması, motor/pilon tertibatını çıkarma ve yeniden takma sırasında desteklemek için bir tavan vinci kullanılmasını içeriyordu. American ve Continental'in seçtiği yöntem, motor/pilon tertibatını büyük bir forkliftle desteklemeye dayanıyordu.
Forklift yanlış konumlandırılırsa, motor/pilon tertibatı elleçlenirken dengesiz kalacak, bir tahterevalli gibi sallanmasına ve pilonun kanadın bağlantı noktalarına sıkışmasına neden olacaktı. Forklift operatörleri, pilon ile kanat arasındaki bağlantıyı doğrudan göremedikleri için yalnızca el ve ses sinyalleriyle yönlendiriliyordu. Konumlandırmanın son derece kesin olması gerekiyordu, aksi takdirde yapısal hasar meydana gelebilirdi. Sorunu daha da artıran şey, N110AA üzerindeki bakımın sorunsuz ilerlememesiydi. Mekanikler motoru ve pilonu tek bir birim olarak sökmeye başladılar, ancak işin ortasında vardiya değişimi oldu. Bu aralıkta, forklift sabit kalsa bile, motorun ve pilonun tüm ağırlığını destekleyen çatallar, forklift motorunun kapatılmasıyla ilişkili normal bir hidrolik basınç kaybı nedeniyle hafifçe aşağı indi; bu, motor/pilon ile kanat arasında bir hizalama bozukluğuna neden oldu. İşe yeniden başlandığında, pilon kanada sıkışmıştı ve forkliftin yeniden konumlandırılması gerekiyordu. Montajdaki hasarın, motor/pilon yapısının başlangıçtaki aşağı doğru hareketinden mi yoksa yeniden hizalama girişiminden mi kaynaklandığı belirsizdi. Nasıl gerçekleşmiş olursa olsun, ortaya çıkan hasar, anında bir arızaya neden olacak kadar yetersiz olmasına rağmen, pilonun arka bölmesinin ön pilon montajının yorulma çatlamasına dönüştü ve sonraki sekiz takma ve iniş döngüsünde kötüleşti. Bağlantı nihayet koptuğunda, motor ve pilonu kanattan koptu. Ön pilon montajını çevreleyen yapı da ortaya çıkan gerilimlerden dolayı çöktü.
Üç havayolunun DC-10 filolarının incelenmesi, United'ın vinç yaklaşımının zararsız görünmesine rağmen, hem American hem de Continental'deki birkaç DC-10'un benzer bakım prosedürlerinden kaynaklanan pilon bağlantılarında yorulma çatlağı ve bükülme hasarı olduğunu ortaya çıkardı. McDonnell Douglas'ın saha servis temsilcisi, şirketin "risk unsuru nedeniyle bu prosedürü teşvik etmeyeceğini" ve American Airlines'a bu konuda danışmanlık yaptığını belirtti. Ancak McDonnell Douglas'ın "müşterilerinin bakım prosedürlerini onaylama veya onama yetkisi yoktur."
Yetersiz hız
NTSB, bir motor kaybının ve kanat ön kenarındaki hasarın neden olduğu asimetrik sürüklenmenin, pilotların uçaklarının kontrolünü kaybetmesine neden olacak kadar yeterli olmaması gerektiğine karar verdi; uçak kalan iki motorunu kullanarak havaalanına geri dönebilmeliydi. Bu nedenle NTSB, motorun ayrılmasının uçağın uçuş kontrol, hidrolik, elektrik ve gösterge sistemleri üzerindeki etkilerini inceledi. Diğer uçak tasarımlarının aksine, DC-10, hidrolik sistemdeki basınca tamamen güvenmek yerine, uzatılmış ön kenar çıtalarını yerinde tutmak için ayrı bir mekanizma ile donatılmamıştı. NTSB, motorun DC-10'un kanadından ayrılırken hidrolik hatları kestiğini, bunun da hidrolik basınç kaybına neden olduğunu belirledi; kanatlar üzerindeki hava akışı, sol kanat çıtalarının geri çekilmesine neden oldu, bu da sol kanat üzerinde bir stall'a yol açtı. Kazaya yanıt olarak, hidrolik hat hasarı durumunda çıta geri çekilmesini önlemek için slat tahliye vanaları zorunlu kılındı.
Motor ayrıldıktan sonra uçağın yörüngesini anlamaya yardımcı olmak için rüzgar tüneli ve uçuş simülatörü testleri yapıldı. Bu testler, kanat ön kenarındaki hasarın ve çıtaların geri çekilmesinin sol kanadın stall hızını 124 kn (143 mph; 230 km/saat) 'den 159 kn (183 mph; 294 km/saat) 'e çıkardığını gösterdi. DC-10, pilotları yaklaşan stall konusunda uyarmış olabilecek iki uyarı cihazı içerir: çıtaların komuta dışı geri çekilmesinden sonra yanması gereken slat uyumsuzluk uyarı ışığı ve stall hızına yakın yanan kaptan kontrol sütunundaki stick shaker. Bu uyarı cihazlarının her ikisi de bir numaralı motordan güç alan bir elektrik jeneratörü tarafından besleniyordu ve bu motorun kaybından sonra her ikisi de çalışmaz hale geldi. Birinci subayın kontrol sütunu bir stick shaker ile donatılmamıştı; McDonnell Douglas cihazı birinci subay için bir seçenek olarak sundu, ancak American Airlines filolarında takılmamasını seçti. Her iki pilot için de stick shaker'lar bu kazaya yanıt olarak zorunlu hale geldi.
Uçak V1'e ulaştığı için mürettebat kalkışa zorlanmıştı, bu nedenle motor arızası durumunda standart prosedürleri izlediler. Bu prosedür, uçuş direktörünün yönlendirdiği kalkış güvenlik hava hızı (V2) ve duruş (açı) ile tırmanmaktır. Sol motorun ayrılmasından kaynaklanan kısmi elektrik gücü arızası, ne stall uyarısının ne de slat geri çekilme göstergesinin çalışmadığı anlamına geliyordu. Bu nedenle mürettebat, sol kanattaki çıtaların geri çekildiğinden habersizdi. Bu geri çekilme, sol kanadın stall hızını önemli ölçüde artırdı. Böylece, kalkış güvenlik hava hızında uçmak, sağ kanat hala kaldırma kuvveti üretirken sol kanadın stall olmasına neden oldu, bu nedenle uçak keskin bir şekilde ve kontrolsüz bir şekilde sola yattı ve sağ kanadı sol kanadının üzerinde olacak şekilde 112°'lik bir bank açısıyla neredeyse baş aşağı döndü. Simülasyon canlandırmaları, "pilotun aşırı hızı koruması durumunda kazanın meydana gelmemiş olabileceğini" belirledi.
Muhtemel neden
NTSB'nin soruşturmasının bulguları 21 Aralık 1979'da yayınlandı:
Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu, bu kazanın muhtemel nedeninin, kalkış sırasında kritik bir noktada 1 numaralı motor ve pilon tertibatının ayrılmasına yol açan bakım kaynaklı hasar sonucu sol kanat dış kenar çıtalarının komuta dışı geri çekilmesi ve stall uyarısı ile slat uyumsuzluk gösterge sistemlerinin kaybı nedeniyle uçağın asimetrik stall'u ve ardından gelen yuvarlanması olduğuna karar vermiştir. Ayrılma, pilon yapısının arızalanmasına yol açan yanlış bakım prosedürlerinden kaynaklanan hasardan kaynaklanmıştır. Kazanın nedenine katkıda bulunan faktörler şunlardır: pilon bağlantı noktalarının bakım hasarına karşı tasarımının savunmasızlığı; asimetriye neden olan hasara karşı ön kenar çıta sisteminin tasarımının savunmasızlığı; Federal Havacılık İdaresi'nin gözetim ve raporlama sistemlerindeki eksiklikler, bu eksiklikler yanlış bakım prosedürlerinin kullanımını tespit edip önleyemedi; operatörler, üretici ve FAA arasındaki uygulamalardaki ve iletişimdeki eksiklikler, önceki bakım hasarı olaylarına ilişkin ayrıntıları belirleyip yaymayı başaramadı; ve bu benzersiz acil duruma karşı koymakta yetersiz kalan öngörülen operasyonel prosedürlerin hoşgörüsüzlüğü.
DC-10'un Mirası
Uçuş 191 kazası, DC-10'un güvenliği ve tasarımıyla ilgili olarak medya tarafından güçlü eleştirilere yol açtı. DC-10, kargo kapılarının tasarımıyla ilgili iki kazaya karışmıştı: American Airlines Uçuş 96 (1972) ve Turkish Airlines Uçuş 981 (1974). Motor birin montaj yerinden ayrılması, uçağın motorunu kazadan saniyeler önce kaybettiği dramatik görüntülerin yayınlanması ve çarpışmanın sonucu olan ateş topunun ikinci bir fotoğrafı, DC-10'un güvenliği konusunda yaygın endişelere yol açtı. Uçağın kendisi daha sonra temize çıkarılsa da, kamuoyundaki hasar zaten oluşmuştu.
Soruşturma ayrıca aynı hatalı bakım prosedüründen kaynaklanan hasara sahip başka DC-10'ları da ortaya çıkardı. Hatalı prosedür yasaklandı ve uçak tipi yolcu ve kargo uçağı olarak uzun bir kariyere devam etti. Bu kazaya yanıt olarak American Airlines, uygunsuz bakım prosedürleri nedeniyle ABD hükümeti tarafından 500.000 ABD doları (2024'te 1,6 milyon ABD dolarına eşdeğer) para cezasına çarptırıldı. Uçağın son bakım prosedürünün gerçekleştirildiği Tulsa'daki American Airlines bakım tesisinde baş teknisyen olan Earl Russell Marshall, McDonnell Douglas avukatları tarafından sorgulanmasından önceki gece intihar etti.
Kazadan iki hafta sonra, 6 Haziran 1979'da FAA, DC-10'un tip sertifikasını askıya alarak yetkisi altındaki tüm DC-10'ları yere indirdi. Ayrıca DC-10'un ABD hava sahasını yasaklayan özel bir hava düzenlemesi çıkardı, bu da FAA'nın yetkisi altında olmayan yabancı DC-10'ların ülke içinde uçmasını engelledi. Bu, FAA'nın uçağın motor montajı ve pilon tasarımının ilgili gereklilikleri karşılayıp karşılamadığını araştırması sırasında yapıldı. FAA, bakım sorunlarının esas olarak kusurlu olduğunu ve uçağın asıl tasarımının kusurlu olmadığını anladığında, tip sertifikası 13 Temmuz'da geri verildi ve özel hava düzenlemesi yürürlükten kaldırıldı. Ancak tip sertifikası, "motor ve pilonun bir birim olarak çıkarılmasının uçağı derhal uçuşa elverişsiz hale getireceği" şeklinde değiştirildi.
Yere indirilmenin ardından FAA, DC-10'un tasarımını ve genel olarak ABD düzenleyici sistemini değerlendirmek üzere Ulusal Bilimler Akademisi himayesinde bir güvenlik paneli topladı. Panel, Haziran 1980'de yayınlanan raporunda, hükümetin Amerikan yapımı yolcu uçaklarının güvenliğini sertifikalandırma biçiminde "kritik eksiklikler" olduğunu belirledi; bu, sertifikasyon sürecinde FAA uzman eksikliğine ve buna karşılık McDonnell Douglas'a tasarımın güvenli olduğundan emin olmak için aşırı güvenmeye odaklandı. Hava trafik gazetecisi Jon Ostrower, panelin sonuçlarını, Boeing 737 MAX'in 2019'daki yere indirilmesinden sonra toplanan daha sonraki bir komisyonun sonuçlarına benzetiyor. Ostrower, düzenleyici standartlarla ilgili yasanın harfine odaklanan her iki üreticiyi de suçluyor ve pilotların tek sistem arızalarını nasıl ele alacağını ele alan bir tasarım yaklaşımı benimsediklerini, ancak farklı sistemlerin birden fazla eşzamanlı arızalanma senaryolarını yeterince dikkate almadıklarını belirtiyor.
31 Ekim 1979'da, Western Airlines Uçuş 2605 olarak uçan bir DC-10, Los Angeles'tan gece yarısı kalkan bir uçuşun ardından Mexico City'de düştü. Ancak Western kazası, düşük görüşe ve mürettebatının karışıklığı nedeniyle kapatılmış bir piste iniş girişimine bağlandı.
28 Kasım 1979'da 257 kişinin hayatını kaybettiği Air New Zealand Uçuş 901'in kaybı, DC-10'un olumsuz ününe katkıda bulundu. Antarktika turistik uçuşu bir yanardağa çarptı, ancak bu, DC-10'un uçuşa elverişliliği ile ilgisi olmayan birkaç insan ve çevresel faktörden kaynaklandı ve uçak daha sonra tamamen temize çıkarıldı.
On yıl sonra meydana gelen bir başka DC-10 kazası olan United Airlines Uçuş 232, uçağın itibarının bir kısmını geri kazandırdı. Uçağın bir motor kaybetmesine ve tüm uçuş kontrollerinin arızalanmasına ve yerdeki 112 kişinin ölümüne neden olan devasa bir ateş topu içinde (yerel bir haber ekibi tarafından videoya kaydedildi) acil iniş yapmasına rağmen, 184 kişi kazadan sağ kurtuldu. Uzmanlar, DC-10'un sağlam yapısının hayatta kalanların yüksek sayısının bir kısmından sorumlu olduğunu övdü.
DC-10 siparişleri, 1979 olaylarının ardından keskin bir şekilde düştü (1979-82 ABD ekonomik durgunluğu da yolcu uçağı talebindeki düşüşe katkıda bulunan bir faktördü). O zamandan 10 yıl sonra üretimin sona ermesine kadar, en büyük iki DC-10 müşterisi FedEx ve ABD Hava Kuvvetleri (KC-10 Extender) oldu. İlk güvenlik endişelerine rağmen, DC-10 uçakları Uçuş 191 kazasından sonra otuz yıldan fazla bir süre yolcu havayollarında hizmet vermeye devam etti. DC-10 üretimi 1988'de sona erdi ve birçok emekli yolcu DC-10'u daha sonra tamamen kargo kullanımına dönüştürüldü. Bir DC-10 türevi olan MD-11, Haziran 2025 itibarıyla FedEx Express filosunun bir parçasını oluşturmaktadır. DC-10'lar, bunları MD-10'lara dönüştüren MD-11'den cam kokpitle yükseltildi. American Airlines, son DC-10'larını 29 yıllık hizmetin ardından 2000 yılında emekliye ayırdı. Şubat 2014'te Biman Bangladesh Airlines son DC-10 yolcu uçuşlarını gerçekleştirdi.
Medyadaki Tasvirler
National Geographic kanalı kazayla ilgili bir belgesel hazırladı ve Seconds From Disaster adlı bir bölüm, "Chicago Plane Crash", kazayı ayrıntılı olarak anlattı ve soruşturma basın toplantılarının filmlerini içerdi. Kanada televizyon dizisi Mayday, kazayı "Catastrophe at O'Hare" bölümünde profilledi ve bu bölüm daha sonra ABD'de Smithsonian Channel ve National Geographic Channel'ın Air Disasters adlı televizyon dizisinde yayınlandı. Kaza ayrıca MSNBC'deki Neden Uçaklar Çöker dizisinin ilk sezonunun ikinci bölümü olan "Breaking Point"te de tartışıldı.
Chicago halk şarkıcısı Steve Goodman, 1979'da National Public Radio'da yayınlanan bir dizi güncel şarkı için açılış şarkısı olarak kaza ve ardından gelen soruşturmaya yanıt olarak "Ballad of Flight 191 (They Know Everything About It)" şarkısını yazdı.
Michael Crichton'un 1996 tarihli romanı Airframe, kazaya ve ardından DC-10'un itibarı üzerindeki etkisine atıfta bulunmaktadır.
Ayrıca bakınız
Ölüm sayısına göre ABD'deki felaketlerin listesi
Yer kurbanlarının sayısına göre havacılık kazaları ve olayları listesi
Havacılık kazaları ve olayları
Havacılık güvenliği
Motor ayrılmasından kaynaklanan benzer kazalar:
China Airlines Uçuş 358
El Al Uçuş 1862
Japan Air Lines Kargo Uçuş 46E
Trans-Air Service Uçuş 671
Reeve Aleutian Airways Uçuş 8
UPS Airlines Uçuş 2976
Uçuş 191 - aynı veya benzer numaraya sahip diğer kaza veya olay uçuşlarının bir listesi
Notlar
Referanslar
Daha fazla okuma
McCoppin, Robert (25 Mayıs 2019). "Yüzlerce kişi, 40 yıl önce Uçuş 191 O'Hare'ye düştüğünde hayatını kaybeden 273 kişiyi anmak için anma töreninde toplandı". Chicago Tribune.