Bugün öğrendim ki: 23 yaşında İranlı bir uyuşturucu bağımlısı, boyun kaslarının artık destekleyememesi nedeniyle başının 90 derecelik bir açıyla aşağıya doğru sarktığı, nadir görülen bir nörolojik rahatsızlık olan "Baş Düşmesi Sendromu"ndan muzdaripti.
Temel Klinik Mesaj
Şiddetli servikal kas güçsüzlüğü ile karakterize olan Düşük Baş Sendromu (DHS), ilerleyici kifoz ve baş duruşunu koruma güçlüğüne neden olur. Bu vaka çalışması, madde bağımlılığı ile ilişkili DHS'li 23 yaşında bir erkek hastayı rapor ederek, madde bağımlılığını bir neden olarak dikkate alma ihtiyacını vurgulamakta ve etkili cerrahi tedaviyi öne çıkarmaktadır.
Anahtar Kelimeler: bağımlılık, DHS, Düşük Baş Sendromu, fasetektomi, kifoskolyoz
1. GİRİŞ
Servikal omurga, nörolojik unsurları koruyan kritik bir anatomik yapıdır ve yatay bakışı korumak için temeldir. Servikal omurganın normal hizalanmasının, özellikle sagittal düzlemde korunması, uygun fizyolojik fonksiyon ve kas enerjisi harcamasını en aza indirmek için esastır. 1
Servikal kifoz, servikal omurgayı etkileyen en yaygın deformitedir, fizyolojisini bozar ve etkilenen birey için önemli bir engelliliğe yol açar. Bu deformite bölgesel veya global olarak ortaya çıkabilir ve çok sayıda çalışma, onun yaşam kalitesinin azalmasıyla korelasyonunu göstermiştir. 2
Düşük Baş Sendromu (DHS), sarkık kafa sendromu olarak da bilinir, boyun ekstansör kaslarındaki güçsüzlükle karakterize nadir bir tıbbi bozukluktur ve bu kasların başı yerçekimine karşı desteklemesini engeller. Bu durum, pasif olarak düzeltilebilen çene-göğüs deformitesi ile sonuçlanır. 3 DHS en yaygın olarak mitokondriyal miyopati, konjenital miyopati, miyastenia gravis, motor nöron hastalığı, kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati (CIDP) ve servikal miyelopati dahil olmak üzere çeşitli nöromüsküler durumlarla ilişkilidir. 4 Bu çalışmada, DHS'nin ilgi çekici ve daha önce belgelenmemiş bir vaka sunuyoruz. Nöromüsküler bozukluklar veya yapısal anormallikler gibi DHS'nin yaygın olarak bildirilen nedenlerinden farklı olarak, vakamız bu geleneksel etiyolojilerden ayrılmaktadır. Bu benzersiz sunum, mevcut paradigmaları zorlamakta ve DHS'ye yol açan daha az geleneksel yolların daha fazla araştırılmasının önemini vurgulamaktadır. Hastanın tıbbi geçmişini, klinik sunumunu ve tanısal bulguları kapsamlı bir şekilde inceleyerek, DHS'nin etiyolojik spektrumu hakkındaki anlayışımızı genişleten içgörüler sunmayı amaçlıyoruz.
2. VAKA ÖYKÜSÜ/MUAYENE
Son 15 aydır ilerleyici servikal omurga deformitesi ve düşük başı olan 23 yaşında erkek bir hasta, İran'ın İsfahan kentindeki Alzahra hastanesi beyin cerrahi polikliniklerine başvurdu. Hasta, kronik boyun ağrısı ve üst ekstremite parestezisi yaşamaktadır. Hafif yapılı görünmekte ve belirgin bir öne eğik baş duruşu sergilemektedir. Ek olarak, servikal omurgada belirgin hareket açıklığı (ROM) kısıtlılığı vardır ve çenesi neredeyse sternum manubriumuna temas etmektedir. Şiddetli boyun travması veya boyun ameliyatı öyküsü yoktur ve kifoz pasif olarak düzeltilemez. Sosyoekonomik açıdan dezavantajlı bir geçmişten gelen hastanın, majör depresif bozukluk ve eroin, afyon ve amfetamin bağımlılığı dahil olmak üzere madde bağımlılığı açısından önemli bir tıbbi geçmişi vardır. Her amfetamin kullanımından sonra, hasta uzun süreler boyunca sabit bir kifotik boyun pozisyonunu korumuş ve bu durum servikal hizalamasında ilerleyici bir değişikliğe yol açmıştır. Bu bağımlılık öyküsünden önce boynunda herhangi bir hizalama bozukluğu yoktu. Fizik muayenede, servikal omurganın inspeksiyonu ve palpasyonu belirgin bir kifoskolyoz deformitesi ortaya çıkardı. Kraniyal sinir testi normal sonuçlar verdi. Kas gücü değerlendirmesi üst ekstremitelerde 4/5, alt ekstremitelerde ise 5/5 olarak derecelendirildi. Üst ekstremitelerde tanımlanmamış duyu seviyesi ile parestezi gözlendi. Üst ekstremitelerdeki derin tendon refleksleri (DTR'ler) normal sınırlar içindeyken, alt ekstremitelerdeki refleksler hafifçe abartılıydı. Otonom fonksiyonlar normaldi ve sfinkter disfonksiyonu belirtisi yoktu. Hasta çeşitli geleneksel ve bitkisel tedaviler denemiş, ancak hiçbiri semptomlarını hafifletememiştir. Yukarıda açıklandığı gibi, boyundaki şiddetli deformite nedeniyle İran'ın İsfahan kentindeki Alzahra hastanesi beyin cerrahi departmanımıza yatırıldı (Şekil 1).
3. İNCELEMELER VE TEDAVİ
Servikal BT taraması, bu omurların anterior yüzeyinde dejeneratif eklem hastalığı (DJD) değişiklikleri ile birlikte C3, C4 ve C5'i etkileyen şiddetli bir kifoskolyoz deformitesi ortaya koydu. Kanal darlığı veya kırık belirtisi gözlenmedi. Sonraki MRG, servikal kord bulguları normal olan servikal kifoskolyoz ile doğruladı. Kapsamlı klinik ve radyolojik değerlendirme sonrasında ve servikal omurga deformitesinin şiddeti göz önüne alındığında, tek bir anestezi seansı sırasında üç aşamalı cerrahi müdahale yapılmasına karar verildi. Ayrıca ameliyat öncesinde psikiyatri ve rehabilitasyon konsültasyonları yapıldı. Taburculuktan sonra hasta, psikiyatrist ile düzenli kontrollerine devam etti ve uyuşturucu kullanımını başarıyla bıraktı. İlk olarak, hasta genel anestezi altına alındı ve endotrakeal fiberoptik laringoskop kullanılarak entübe edildi. Devam eden nöromonitörizasyon ile hasta daha sonra dikkatlice yüzüstü pozisyona getirildi. Anestezi uygulandıktan sonra boyun deformitesinde gözle görülür bir azalma oldu. Hastanın boynunu istenen pozisyona düzeltme yeteneğinin olmaması nedeniyle, kombine bir cerrahi yaklaşım seçildi. İlk olarak, posterior yaklaşımla posterior gevşetme yapıldı, ardından anterior yaklaşımla çok düzeyli diskektomi yapıldı. Boyun nötr pozisyonda tutuldu ve orta hat insizyonu yapıldı. Hassas paraspinal kas diseksiyonu daha sonra C2'den C7'ye kadar bilateral olarak spinöz çıkıntıları, laminaları, faset eklemlerini ve lateral kitleleri ortaya çıkardı. Ardından, fibrotik adezyonu serbest bırakmak için C3‐C4, C4‐C5 ve C5‐C6'da parsiyel laminektomi ve total bilateral fasetektomi yapıldı. Kapsamlı irrigasyon ve hemostaz sağlandıktan sonra bir dren yerleştirildi ve fasya ve cilt dikkatlice kapatıldı. Ardından hasta sırtüstü pozisyona getirildi. SCM'lerin bilateral gevşetilmesi, SCM'lerin medialindeki insizyonlar yoluyla gerçekleştirildi. Karotid kılıf ile trakeolaringo‐özofago‐farenks düzlemi arasındaki titiz diseksiyon, omurganın anterior yüzeyine erişimi kolaylaştırdı. Longus colli kasları ve fasya diseke edilerek kifotik servikal omurganın anterior yüzeyi ortaya çıkarıldı. Bundan sonra, kifoz ve skolyozu azaltmak için C3‐C4, C4‐C5, C5‐C6 ve C6‐C7'de diskektomi, C5 ve C6'da parsiyel korpektomi gerçekleştirildi. Daha sonra, bahsedilen boşluklara kilitli kafes yerleştirildi, ardından C3‐C4, C4‐C5, C5‐C6 ve C6‐C7'de otogreft ve allogreft kullanılarak anterior interbody füzyon yapıldı. İşlem, kapsamlı irrigasyon, hemostaz sağlanması, dren yerleştirilmesi ve fasyanın ve cildin dikkatlice onarılması ile sonlandırıldı. Son olarak, hasta yüzüstü pozisyona tekrar getirildi. Başlangıçtaki insizyon yeniden açıldı ve C3'ten C7'ye kadar lateral kitle vidaları ve çubuklar kullanılarak posterior fiksasyon yapıldı. C3‐C4, C4‐C5, C5‐C6 ve C6‐C7'de posterolateral füzyon, otogreft ve allogreft kombinasyonu kullanılarak gerçekleştirildi. İrrigasyon, hemostaz sağlanması ve dren yerleştirilmesinden sonra fasya ve cilt onarıldı. Hasta sorunsuz bir anestezik iyileşme gösterdi ve iyileşme döneminde herhangi bir özel komplikasyon yaşamadı. Nörolojik semptomları yoktu ve uzuv gücü tüm uzuvlarda 5/5 idi. Ameliyattan bir gün sonra hasta, sert bir boyunluk desteğiyle yürümeye başladı ve bu boyunluğu sonraki 3 ay boyunca sürekli kullandı ve 3 gün sonra taburcu edildi. 1 yıllık takipte servikal omurganın hizalanmasında ve pozisyonunda tatmin edici iyileşme görüldü (Şekil 2).
4. TARTIŞMA
Kifoz, kambur veya eğik bir duruşla sonuçlanan omurganın öne doğru yuvarlak bir eğriliğidir. Bu durum herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir ve yetişkinlerde tümörler, dejeneratif omurga hastalıkları, osteoporoz, travma, bağ dokusu bozuklukları ve enfeksiyonlardan kaynaklanabilir. 5
Raj ve ark. Haldol (haloperidol) ile tedavi edilen bipolar bozukluk vakasını belgelediler; bu hastada Haldol tedavisinin akut distoni komplikasyonu olarak rijit ve ağrılı bir boyun gelişti. Bu durum, boyun ekstansiyonu ile bile indirgenemeyen bir boyun öne fleksiyonuna yol açtı. Sonuç olarak, hastanın cerrahi müdahaleye ihtiyacı oldu. Bu çalışma, antipsikotik ilaç kullanımı ile sabit servikal kifoz gelişimi arasındaki ilişkiyi vurgulamaktadır. 6 Servikal omurga deformiteleri için cerrahinin temel hedefleri arasında deformiteyi düzeltmek, yatay bakışı geri kazanmak, gerektiğinde nöral bileşenleri dekomprese etmek ve sağlam artrodez ile cerrahi düzeltmeyi ve omurga hizalamasını korumak yer alırken, komplikasyon riskini azaltmaya çalışmak yer alır. 7 Servikal kifozun cerrahi tedaviyle düzeltilmesinin temel amaçları ağrıyı hafifletmek, boyun hizalamasını optimize etmek ve nörolojik defisitleri azaltmak veya önlemektir. Tedavi planının oluşturulmasını etkileyen önemli faktörler arasında deformitenin yeri ve kapsamı, anterior veya posterior füzyon varlığı, bireyin önceki cerrahi öyküsü ve omurilik kompresyonunun varlığı yer alır. 8 Spinal kord kompresyonu varlığında anterior dekompresyon tipik olarak gereklidir. Deformitenin esnekliği cerrahi planlamada kritik öneme sahiptir. Sabit anormalliklerde faset eklem füzyonunun incelenmesi gereklidir. Posterior deformite düzeltmesi, amaçlanan ekstansiyon sağlandıktan sonra yapılabilir; aksi takdirde posterior enstrümantasyon yoluyla ek gevşetme yapılması gerekir. Esnek deformiteler için yeniden hizalama cerrahisi sıklıkla gerekirken, daha karmaşık, sabit deformiteler osteotomiler veya anterior-posterior yaklaşımın bir kombinasyonunu gerektirebilir. Deformitenin yeri kritiktir; servikal omurganın fokal kifozunun tedavisinde hem anterior korpektomi hem de füzyon sıklıkla kullanılır. 9 Servikal kifoz, anterior, posterior veya kombine yöntemler kullanılarak sirkumferansiyel veya pediküler çıkarma osteotomileri ile cerrahi olarak tedavi edilebilir. En etkili sonuç için, özellikle post-laminektomi kifozunda anterior korpektomi ve füzyon vakalarında posterior enstrümante füzyon kullanılmalıdır. 10 Bizim vakamızda, bu sendromun kriterleri arasında uzun bir süre boyunca düşük baş olması ve başka hiçbir nedenle daha iyi açıklanamayan şiddetli servikal kifoskolyoz bulunması yer almaktadır. Madde bağımlılığının, şiddetli komplike servikal kifozun alışılmadık gelişimine katkıda bulunduğunu keşfettik. İlaç, kas-iskelet değişiklikleri üzerinde doğrudan bir etkiye sahip değildir. Bunun yerine, dolaylı bir etkisi vardır: hasta ilacı kullandığında, belirli bir pozisyonda uzun süre kalır ve bu, aylar içinde kifoskolyoz ile sonuçlanan kas-iskelet değişikliklerine yol açar. Şiddetli boyun ekstansiyonu ile bile, belirgin kifoz çene ile sternum manubriumu arasında çok az yer bırakmıştır. Posterior yaklaşımla başlayan, ardından anterior yaklaşımla devam eden ve başka bir posterior yaklaşımla sona eren üç aşamalı bir ameliyat planladık. İlk posterior yaklaşım sırasında, spinal kordun posterior dekompresyonunu sağlamak için laminektomiler yapıldı. Bu kritik adım, gerekli alanı yarattı ve sonraki ameliyat aşamaları için kordun güvenliğini sağladı. Ayrıca, fibrotik adezyonları serbest bırakmak için bilateral total fasetektomiler gerçekleştirildi. Ardından gelen anterior yaklaşım, kifozun kısmi düzeltilmesini sağlamak için kilitlerin yerleştirilmesiyle birlikte diskektomi ve parsiyel korpektomi içeriyordu. Son olarak, servikal omurga son aşamada posterior fiksasyon ile uygun pozisyonda stabilize edildi.
5. SONUÇ
Bu vaka raporunda, yerleşik etiyolojik normlardan sapan bir DHS vakası sunduk. Kayda değer bir şekilde, hastada kapsamlı fiziksel muayeneler ve laboratuvar testlerine göre servikal travma, altta yatan hastalıklar veya enfeksiyon belirtilerine dair ilgili bir öykü yoktu. Titiz araştırmamız bizi ayırt edici bir sonuca götürdü: bu durumun eroin ve amfetamin kullanımını takiben başlaması sarhoşluğa bağlanabilir. Bu yeni içgörü ışığında, bu özel manifestasyona “intoksikasyon sendromu” adını verdik. Bu öncü adlandırma, madde bağımlılığı ile DHS'nin ortaya çıkması arasındaki zorunlu bağlantıyı ve azalan uzuv kuvveti ve parestezi gibi eşlik eden semptomları vurgulamaktadır. Benzer vakaların klinik anlayışını ve yönetimini ilerletmek amacıyla, madde bağımlılığından kaynaklanan bu benzersiz semptom kümesiyle başvuran hastalar için "intoksikasyon sendromu" terimini öneriyoruz. Dahası, bulgularımıza dayanarak, intoksikasyon sendromuyla ilişkili karmaşıklıkları ele almak için benzer DHS vakaları için yapılandırılmış üç aşamalı bir cerrahi müdahaleyi en uygun yaklaşım olarak savunuyoruz. Bu önerilen tedavi paradigması, bu özel hasta alt kümesini yönetmek için kapsamlı ve etkili bir strateji sağlamayı amaçlamakta ve bu alandaki gelişen tıbbi bilgi ve bakım ortamına katkıda bulunmaktadır.
YAZAR KATKILARI
Majid Rezvani: Kavramsallaştırma, metodoloji, proje yönetimi, görselleştirme ve yazım–gözden geçirme ve düzenleme. Seyedali Modarres Sadeghi: Kavramsallaştırma, kaynaklar, orijinal taslak yazımı ve yazım–gözden geçirme ve düzenleme. Farid Masaeli: Kaynaklar, orijinal taslak yazımı ve yazım–gözden geçirme ve düzenleme. Anish Thapa: Kavramsallaştırma, orijinal taslak yazımı ve yazım–gözden geçirme ve düzenleme. Ashani Shah: Kaynaklar, orijinal taslak yazımı ve yazım–gözden geçirme ve düzenleme. Farhad Mahmoudi: Kavramsallaştırma, araştırma, metodoloji, proje yönetimi, kaynaklar, denetim, görselleştirme, orijinal taslak yazımı ve yazım–gözden geçirme ve düzenleme.
FİNANSMAN BİLGİLERİ
Bu makale için herhangi bir finansman alınmamıştır.
ÇIKAR ÇATIŞMASI BEYANI
Yazarların beyan edecekleri herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
ETİK BEYAN
Hasta kimliği gizlenmiştir. Kullanılan herhangi bir görüntü bireyin tanımlanmasına izin vermemektedir. Bunun dışında, bu makalede herhangi bir etik kaygı bulunmamaktadır. Bu makale için etik onay gerekmemiştir.
ONAY
Derginin hasta onayı politikasına uygun olarak bu raporun yayınlanması için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onay alınmıştır.
Rezvani M, Sadeghi SM, Masaeli F, Thapa A, Shah A, Mahmoudi F. “İntoksikasyon Sendromunu” Keşfetmek: Madde Bağımlılığına Bağlı Nadir Bir Servikal Kifoskolyoz Vakası. Clin Case Rep. 2025;13:e9531. doi: 10.1002/ccr3.9531
VERİ ERİŞİLEBİLİRLİK BEYANI
Bu çalışmanın bulgularını destekleyen veriler, makul istek üzerine ilgili yazardan temin edilebilir.
REFERANSLAR
1. Lee SH, Kim TH, Kim SW, vd. Servikal omurganın sagittal dengesi: yakın zamanda yapılan güncellemenin kapsamlı bir incelemesi. J Korean Neurosurg Soc. 2023;66(6):611‐617. [DOI] [PMC serbest makale] [PubMed] [Google Scholar]
2. Gadia A, Shah K, Nene A. Servikal kifoz. Asian Spine J. 2019;13(1):163‐172. [DOI] [PMC serbest makale] [PubMed] [Google Scholar]
3. Burakgazi AZ, Richardson PK, Abu‐Rub M. Nöromüsküler bozukluklara bağlı düşük baş sendromu: klinik bulgular ve değerlendirme. Neurol Int. 2019;11(3):8198. [DOI] [PMC serbest makale] [PubMed] [Google Scholar]
4. Zenmyo M, Abematsu M, Yamamoto T, Ishidou Y, Komiya S, Ijiri K. Miyojenik atrofiye bağlı düşük baş sendromu – cerrahi tedavinin bir vaka raporu. Diagn Pathol. 2011;6:9. [DOI] [PMC serbest makale] [PubMed] [Google Scholar]
5. Yaman O, Dalbayrak S. Kifoz ve literatür incelemesi. Turk Neurosurg. 2014;24(4):455‐465. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
6. Raj MS, Schwab JH. Servikal kifozun alışılmadık bir nedeni. Spine J. 2017;17(2):e7‐e9. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
7. Sivaganesan A, Smith JS, Kim HJ. Servikal deformite: değerlendirme, sınıflandırma ve cerrahi planlama. Neurospine. 2020;17(4):833‐842. [DOI] [PMC serbest makale] [PubMed] [Google Scholar]
8. White KK, Bober MB, Cho TJ, vd. İskelet displazisinde omurga bozukluklarının yönetimi için en iyi uygulama kılavuzları. Orphanet J Rare Dis. 2020;15(1):161. [DOI] [PMC serbest makale] [PubMed] [Google Scholar]
9. Echt M, Mikhail C, Girdler SJ, Cho SK. Servikal omurga deformitesi için anterior rekonstrüksiyon teknikleri. Neurospine. 2020;17(3):534‐542. [DOI] [PMC serbest makale] [PubMed] [Google Scholar]
10. Han K, Lu C, Li J, vd. Servikal kifozun cerrahi tedavisi. Eur Spine J. 2011;20(4):523‐536. [DOI] [PMC serbest makale] [PubMed] [Google Scholar]