Bugün öğrendim ki: ABD, dünya nüfusunun %5'inden daha azını barındırmasına rağmen, küresel DEHB ilaçlarının %83,1'ini temsil ediyor.
Amfetaminler: Günümüzün Opioid Krizi
Amerika Birleşik Devletleri yetişkin nüfusunda düzenli amfetamin kullanımında şu anda yüksek bir hacim mevcuttur (4). 2022 yılında, 2016'ya kıyasla 3-17 yaşları arasındaki 1 milyon ek ABD çocuğuna DEHB teşhisi kondu. ABD, dünya nüfusunun %5'inden daha azını oluşturmasına rağmen, küresel DEHB ilaç hacminin %83,1'ini temsil etmektedir (4, 5). Son on yılda amfetamin reçete oranı, opioid krizi sırasında hidrokodon ve oksikodonun üretim ve dağıtımındaki artışa benzer şekilde önemli ölçüde yükseldi (6). 2006 yılında amfetamin üretimi 7.943.299 gram iken, 2021 yılına kadar bu miktarın üç katını aştı ve FDA tarafından belirlenen üretim kotası 25.274.818 grama ulaştı (7, 8). Yalnızca 2021 ve 2022 yılları arasında, opioid salgınından etkilenen eyaletlerdeki amfetamin dağıtımı, hidrokodon ve oksikodon dağıtımı önemli ölçüde azalmasına rağmen artmaya devam etti (7, 8). Amfetamin dağıtımındaki bu artış, bağımlılık kullanımından, yönlendirmeden, aşırı teşhisten veya diğer faktörlerden kaynaklanıyor olabilir.
Aşırı Teşhis ve Aşırı Reçete
Amfetaminlerin aşırı teşhisi ve aşırı reçetelenmesi, eşi benzeri görülmemiş bir ulusal seviyeye ulaşmıştır (9). Amfetamin kullanımı, 2006'dan 2016'ya kadar iki katından fazla artmıştır (9). Ek olarak, 2018'de "geçtiğimiz yılda yasadışı madde kullananlar arasında (53,2 milyon), 12 yaş ve üzeri 5 milyondan fazla kişi reçeteli uyarıcıları yanlış kullanmıştır" (9). Amerikan Psikiyatri Birliği'nin eski başkanı Jeffrey A. Lieberman, bu sorunu vurgulayarak, "Sorun, ilaç kıtlığı değil, durumun aşırı teşhisi. DEHB, psikostimülanlar için reçetelerle yansıtılan şekliyle, Batı Avrupa'dakinden ve dünyanın diğer bölgelerindekinden kat kat fazla olamaz." dedi (10). ABD'nin DEHB ilaçları için harcamaları, 1994 ve 2003 yılları arasında %594 artmış olup, ticari sigorta planlarının DEHB için tasarlanan ilaçlara, astım, kalp hastalığı, hipertansiyon ve dislipidemi için yapılan toplam harcamadan daha fazla harcadığı bildirilmiştir (4). DSM-5, DEHB teşhisi konulmadan önce diğer tıbbi ve psikiyatrik bozuklukların dışlanması gerektiğini açıkça belirtmektedir (1). Ayrıca DSM-5, "bozukluğun belirtilerinin birden fazla ortamda mevcut olması gerektiğini" ve "belirli semptomların farklı ortamlarda teyit edilmesinin genellikle, bireyi bu ortamlarda görmüş kişilerle görüşülmeden doğru bir şekilde yapılamayacağını" açıklamaktadır (1). Bu semptomların teyidi, telemedikal ortamlarda zor olabilir. Sanal bir ortam, huzursuzluk, dürtüsellik veya dikkati korumada zorluk gibi DEHB'nin davranışsal göstergelerini tam olarak gözlemlemeyi zorlaştırabilir. Bu, bir hekimin komorbid bir bozukluktan da kaynaklanabilecek semptomları yanlış yorumlamasına yol açabilir.
İlaç Şirketleri
Amfetaminlerin DEHB teşhisi için düzenli bir tedavi olarak kullanılması yönündeki baskı, 1990'lara kadar uzanmaktadır (11). 1971 Psikotropik Sözleşmesi sonucunda, kontrollü maddelerin tüketiciye doğrudan reklamına karşı on yıllarca süren bir direnç vardı (12). 1971 Sözleşmesi'nin 10. Maddesi, her tarafın, anayasal sınırlamaları çerçevesinde, psikotropik maddelerin halka reklamını yasaklaması gerektiğini şart koşmaktadır. Tüketiciye doğrudan reklamcılığa karşı en önemli gerekçelerden biri, bu reklamların ilaçlarla ilgili önemli bilgileri atlayabileceğidir.
İlaç şirketleri karşı hamleye geçerek, reçeteli ilaçların tüketiciye doğrudan reklamcılığıyla ilgili federal düzenlemelerin gevşetilmesine yol açtı (13, 14). Ardından amfetaminlerin arkasındaki ilaç şirketleri, reklamlara milyonlarca dolar harcamaya başladı (15). Kar odaklı ilaç şirketleri, önce opioid salgını ve tütün endüstrisi tarafından gösterildiği gibi, ve şimdi amfetamin kullanımındaki artışla tekrar ortaya çıktığı gibi, bağımlılık yapan ilaçların arkasındaki finansal potansiyeli açıkça fark etmektedirler.
2000'lerin sonları ve 2010'ların başlarındaki opioid salgını kısmen, ilaç şirketlerinin bağımlılık yapan ilaçların kazançlı doğasını istismar etmesinin bir sonucuydu (16, 17). Opioid kullanımından kaynaklanan bağımlılık riski ciddi şekilde yanlış sunulmuştur. Aslında, opioidler bazı durumlarda, opioidlerin faydadan çok zarar verme olasılığının daha yüksek olduğu, bel ağrısı ve fibromiyalji gibi yaygın rahatsızlıklar için önerilmiştir. Bağımlılık, kullanımın kontrolünün kaybını içerir; bu, birçok ilaç şirketinin bu ilaçların talebindeki artıştan ve reçete edilen miktarın dışında kullanımından ve etiket dışı kullanımlarından da fayda sağladığı anlamına gelir. Sonuç olarak, bireysel düzeyde rekor seviyede bağımlılık görülürken, ilaç düzeyinde rekor satışlar ve karlar elde edildi (16, 18). İlaç şirketleri ayrıca DEHB ekosisteminin her köşesinden geçen kanalları sulandırarak araştırmacılara, hasta savunuculuk gruplarına, ünlü sözcülere, reklamcılara ve daha fazlasına besleme yapmaktadır (19). Amfetaminler bu ilaç şirketleri için mali açıdan başarılı oldu ve satışlar ve reçete sayısı, tıp alanına girmelerinden önceki on yılda arttı (20). FDA üretici anketlerine göre, 1962 yılına kadar ABD üretimi tahmini 80.000 kg amfetamin tuzuna ulaştı (20). 1960'ların sonraki yıllarında, FDA'nın amfetamin üretimi tahminleri 8 milyar 10 mg dozun biraz üzerinde artacaktı; bu, ilacın tüketiminin 1962'de zaten doygunluk seviyelerine ulaştığı anlamına geliyor (20).
FDA
FDA'nın 1997'deki açıklaması, C listesindeki ilaçların tüketicilere doğrudan reklamının yapılmasına izin verdi (13). Ancak FDA, 2000'den beri tüm büyük DEHB ilaç şirketlerini yanlış ve yanıltıcı reklamcılık nedeniyle alıntılamıştır (21). Yanlış ve yanıltıcı reklamcılık için bu alıntılar yirmi yıl boyunca devam etti ve uygulamayı sınırlamaya yönelik önemli bir girişimde bulunulmadı. Şu anda amfetamin bağımlılığını tedavi etmek için FDA onaylı hiçbir farmakolojik tedavi bulunmamaktadır; bu da potansiyel bir amfetamin salgını endişesini artırmaktadır (15). Benzer bir durum, FDA'nın opioidlerle ilgili eylemlerini incelerken görülebilir. Opioidler ilk olarak 1995 yılında FDA tarafından onaylandı, ancak 2001 yılındaki yeniden düzenlemesinde Gıda, İlaç ve Kozmetik Yasası göz ardı edildi (22). 1995 yılında opioidler "kısa süreli" kullanım için güvenli olarak etiketlendi. Ancak, kullanımları 2001 yılında tekrar genişletilerek "günlük, aralıksız, uzun süreli... tedavi" için etkili hale getirildi (22).
Hastalar, Hastane Ziyaretleri ve Aşırı Doz
COVID-19 pandemisi amfetaminlerle ilgili istatistikler sundu: 2020 ve 2021 yılları arasında, ABD'de amfetamin reçetelerini dolduran bireylerde %8'lik bir artış oldu (23). Ayrıca yönlendirme sorunu da var. Amfetaminlerin yönlendirilmesine yol açabilecek yaygın bir yanlış kanı, uyarıcıların akademik başarıyı ve dikkati iyileştirdiğidir (24). Uyarıcı kullanımının bilişsel görevlere kısa süreli iyileştirmelerle ilişkili olmasına rağmen, uzun süreli kullanımın, temel performansla karşılaştırıldığında akademik başarılarda uzun süreli iyileştirmelerle ilişkili olmadığı bulunmuştur (25).
Son on yılda, ABD nüfusunda amfetaminle ilgili belirgin sayıda hastaneye yatış yaşanmıştır (26). 2021 tarihli bir inceleme, 2003 ve 2014 yılları arasında amfetaminle ilgili hastaneye yatış oranının her 100.000 kişide 27'den 69'a çıktığını göstermiştir (27). Başka bir çalışma, 2005-2008 yılları arasında kısa bir düşüş dönemi dışında benzer bulgular bildirmiştir (26).
Ayırıcı Tanılar
DEHB'nin en yaygın semptomlarından bazıları, zihinsel çabayı veya bilişi sürdürmede zorluk, dürtüsellik, uyanıklık, huzursuzluk, gerginlik, dikkatsizlik ve hiperaktivitedir (1). Bu semptomların ortaya çıkışı, sadece DEHB'nin dışında birçok farklı ruhsal bozuklukta ortaya çıkabilir ve bunları taklit edebilir (28). Bu nedenle, DEHB'de sık görülen semptomların, DSM-5'te listelenen başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanması alışılmadık bir durum değildir (29). DEHB'nin ayırt edici özelliklerinden biri, dikkat dağınıklığı veya konsantre olma ve odaklanmada zorluktur. Dikkatsizlik ve konsantrasyon sorunları sadece DEHB'de değil, aynı zamanda yaygın anksiyete bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, majör depresif bozukluk, bipolar bozukluk, yıkıcı ruh hali düzensizliği bozukluğu, psikotik bozukluklar, nörobilişsel bozukluklar ve hatta ilaç kaynaklı DEHB semptomlarında da görülebilir (1) (30). DEHB ve diğer ruhsal bozuklukların semptomları arasında benzer örtüşmeler, kafa karışıklığına yol açabilir ve semptomları zaten mevcut başka bir durumdan kaynaklanan hastaların DEHB olarak yanlış teşhis edilmesine neden olabilir (31, 32). Bu yanlış teşhisler, teşhisin doğru nedeninin tedavi edilmemesini riske atar ve bireyleri bağımlılık ve toksisite riskine maruz bırakır.
Bağımlılık: Uyarıcı Kullanım Bozukluğu
Bağımlılık, olumsuz sonuçlara rağmen bir ilacı edinme ve zorunlu kullanımıyla ilgili endişe, tekrarlama geçmişi ve olumsuz etkilerin ve sonuçların geri dönüşüne aldırışsızlıkla tanımlanır (33). Amfetamin kullanımının ve yanlış kullanımının potansiyel olumsuz etkileri arasında bozulmuş konsantrasyon ve dikkat, kullanımın kontrolünün bozulması, fiziksel ve zihinsel bağımlılık belirtileri, ruh hali değişiklikleri, anksiyete, sosyal sorunlar ve riskli kullanım veya davranış yer almaktadır (34, 35). Amfetamin kullanımının bazı olumsuz etkilerinin aynı zamanda DEHB semptomları olduğunu belirtmek önemlidir. Amfetamin kullanımı ayrıca psikoz riskiyle de birlikte olabilir.
Moran ve ekibi tarafından yapılan bir çalışma, "amfetamin kullanımının metilfenidat kullanımına göre daha yüksek bir psikoz riskiyle ilişkili olduğunu" ortaya koymuştur (36). Eşleştirilmiş popülasyondaki 221.846 hastanın arasında çalışmada 343 psikoz vakası (vaka, psikoz için yeni bir tanı kodu ve antipsikotik ilaç reçetesi olarak tanımlanmıştır) bulunmuştur. Bu vakaların 106'sı (0,10%), metilfenidat grubundaki 110.923 hastanın arasında gerçekleşirken, 237 vakası (0,21%) amfetamin grubundaki 110.923 hastanın arasında gerçekleşmiştir (36).
İlacın zehirlenmesi ve kesilmesi sıklıkla depresyon, paranoyak sanrı, psikoz, halüsinasyon, aşırı vücut ısısı, ruh hali değişimleri, intihar düşünceleri ve panik ataklarla sonuçlanır (37). Amfetamin kullanımı sırasında ortaya çıkan fiziksel semptomlar arasında kardiyak aritmiler, inme ve hatta bazı durumlarda ölüm yer alabilir (38). Amfetaminlere ve amfetamin tipi maddelere maruz kalan bireyler, ilacı kullanırken bir hafta kadar kısa bir sürede uyarıcı kullanım bozukluğu geliştirebilir. Uyarıcı kullanım bozukluğu, klinik olarak anlamlı bozulmaya veya sıkıntıya yol açan amfetamin tipi madde, kokain veya diğer uyarıcı kullanım modelini karakterize eder (1). Amfetamin kullanımıyla ortaya çıktığında, semptomlar arasında amaçlanandan daha uzun süre ve daha fazla miktarda amfetamin kullanımı, kullanımı azaltma yönündeki kalıcı istek veya başarısız girişimler, uyarıcıyı elde etmek için harcanan uzun zaman, özlem, tolerans ve yoksunluk yer almaktadır (1).
Amfetaminler Üzerine Yapılan Çalışmalar
Yetişkinlerde görülen DEHB, ancak yakın zamanda yaygın klinik ilginin odağı haline gelmiştir. Bu, son yirmi yıldaki iki büyük ABD psikiyatri epidemiyolojik araştırmasında, Epidemiyolojik Yakalama Alanı Araştırması ve Ulusal Komorbidite Araştırmasında yer almamasıyla açıkça görülmektedir (39). Kontrollü ve doğal çalışmaları inceleyen bir derleme, amfetamin, metilfenidat ve atomoksetinin uzun süreli etkinliğini ve güvenliğini gözden geçirdikleri 24 haftalık bir eşik kullanmıştır (40). Çalışma, uzun süreli kriterlerini (24 hafta veya daha uzun süre) karşılayan amfetamin içeren hiçbir randomize kontrollü çalışma bulamadı (40).
Metilfenidat incelendiğinde, literatürde benzer bir boşluk belirgindi. 2015 yılında, Cochrane İşbirliği'nin tüm mevcut çalışmaların ve kanıt kümelerinin sentezi, 185 çalışma buldu; bunların tümü yetişkin nüfus yerine çocuklara ve ergenlere odaklanmıştı (41) (42). Bu 185 çalışmanın büyük çoğunluğu, ortalama iki ay uzunluğunda kısa süreli çalışmalardı (19). Çalışma, altı aydan daha uzun süre kullanılan metilfenidatin faydaları ve zararları hakkında çok az şeyin sonucuna varılabileceğini, amfetaminlere benzer şekilde özetlemiştir. Ek olarak, özellikle güvenlik veya bağımlılık potansiyeline odaklanan amfetaminler üzerine tehlikeli bir çalışma eksikliği vardır.
Uzun süreli çalışmalar olmaksızın, araştırmacılar kendi önyargıları ve dezavantajlarını sunan açık etiketli ve doğal uzun süreli çalışmalarla yetinmektedir (40). Dikkate alınması gereken bir diğer faktör de, DEHB'nin yıllardır diğer ruh sağlığı koşullarına göre daha az araştırma fonu almış olmasıdır. Bu fon eksikliği, ilaç şirketlerinin bu ilaçlarla ilgili reklam bütçelerini hızla artırmasına rağmen yaşanmaktadır (43). 1996 ve 2003 yılları arasında, tüketiciye doğrudan reklamcılığa yapılan harcamalar %400 artarak 791 milyon dolardan 3,2 milyar dolara ulaşmıştır (43). Ayrıca 2004 yılında, tüketiciye doğrudan reklamcılığa yapılan harcama, bir önceki yıla göre %23 artarak 4 milyar doların üzerine çıkmıştır (43). 2022 yılında Ulusal Sağlık Enstitüsü, DEHB çalışması için 78 milyon dolarlık hibe verirken, depresyon için 655 milyon dolar tahsis etmiştir (19).
Tartışma
Amerika Birleşik Devletleri, şu anda ilaç şirketleri, amfetaminlerin aşırı reçetelenmesi, etkinlik çalışmaları eksikliği, DEHB'nin artan oranlarda yanlış teşhisi ve amfetaminlere yönelik yüksek kamu talebi tarafından ortaklaşa beslenen bir amfetamin salgını yaşıyor. Amfetaminler yüksek bağımlılık potansiyeline sahipken, amfetaminlerin reçete edilen zorunlu ve bağımlılık yapıcı kullanımı, ciddi olumsuz sonuçlarla birlikte olsa da, tamamen yasal uyumluluk içinde olabilir. Reçeteli uyarıcılar alanında uzun süreli etkinlik veya bağımlılıkla ilgili önemli bir uzunlamasına çalışma eksikliği olduğunu belirtmek önemlidir.
Ayrıca, bu konuda toplanabilen bilgilerin büyük bir kısmına, hakemli kaynaklar yerine çeşitli web siteleri ve gazeteler aracılığıyla erişilmektedir. Gelecekte yapılacak araştırmaların bu açık boşluğu kapatması şiddetle önerilmektedir. Amfetaminlerin uzun süreli etkileri ve etkinliğine özel olarak odaklanan araştırmaların, amfetamin reçete etme sürecinde bilgilendirilmiş onam sorununu iyileştirmenin hayati bir parçası olduğu anlaşılmalıdır. Ayrıca, reçeteli amfetaminlerin bağımlılık yapıcı doğası nedeniyle, uygulayıcıların DEHB tanısı koyarken daha fazla dikkat göstermeleri önerilmektedir. DSM-5'in belirttiği gibi, doğru bir tanı zaman ve birden fazla görüşme gerektirir: "belirli semptomların farklı ortamlarda teyit edilmesinin genellikle, bireyi bu ortamlarda görmüş kişilerle görüşülmeden doğru bir şekilde yapılamayacağını" (1). C listesindeki ilaçlar, özellikle tıbbi uzmanlardan uygun şeffaflık ve dikkat olmadan yanlış kullanıldığında bağımlılık yapma potansiyeline sahiptir.