Bugün öğrendim ki: beyninizin aslında susuz kaldığınızda aç olduğunuzu düşünmenize neden olabileceğini biliyor muydunuz?
D. Öz-Bildirilen Somatik Duyumlar
İştah duyularının ölçümünde en yaygın yaklaşım, açık uçlu anketler veya derecelendirme ölçeklerinde çeşitli somatik duyumların öz-bildirimleridir. Açlık, tokluk, yemek yeme isteği ve yenebilecek miktar hakkındaki sorular yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak susuzluk ve tatlı, tuzlu veya yağlı gibi daha spesifik ürünler yemek isteği hakkındaki ek sorular da nadir değildir. Bu yaklaşımın geçerliliği konusunda bazı destekleyici yayınlar mevcut olsa da (63), altın standart eksikliği bu yöntemin gerçek bir testini engellemektedir. Bu yaklaşıma ilişkin endişelerden biri, sorulan soruların açıklığının ve ölçmeyi amaçladıkları şeyin belirsizliğidir.
Açık uçlu anketler, çalışma katılımcılarının topluca açlık olarak adlandırdıkları çok çeşitli duyumlar yaşadığını göstermektedir. Bunlar; doğrudan mideyle (örneğin, guruldama, ağrılar) veya başla (baş ağrısı, baş dönmesi, sersemlik, konsantrasyon kaybı) ilgili duyumları, daha genel duyumları (örneğin, halsizlik, kaygı, bulantı) ve sıvı dengesine bağlı diğer duyusal sistemlere atıfları (örneğin, susuzluk, ağız kuruluğu, ağız sulanması) içerir (64, 65). Yaşanılan duyumlarda gerçek bireyler arası farklılıklar mı var yoksa ortak bir sözlüğün eksikliği mi olduğu, çalışma katılımcılarına sonuçları bildirme konusunda eğitim verilmeden, soruların ne gibi bilgiler sağladığı açık değildir. Daha önce bahsedilen literatür taraması doğruysa, iştah duyularının ya alım davranışına çok az katkıda bulunduğu ya da duyumların önemli belirleyiciler olduğu, ancak yeterince ölçülmediği sonucuna varılmalıdır.
Susuzlukta da sorun aynı derecede karmaşıktır. Dehidratasyonla ilişkili raporlar; ağız duyumlarını (örneğin, kuru, pürüzlü ağız ve boğaz, çatlamış kuru dudaklar), genel semptomları (örneğin, yorgunluk, sinirlilik), diğer duyusal sistemlere atıfları (örneğin, iştah kaybı) ve ağız dışı bölgeleri (örneğin, baş dönmesi, sersemlik, baş ağrısı) içerir (66). Özellikle, ağız kuruluğuna dayalı raporlar ile daha spesifik bir motivasyonel durum arasında ayrım yapma konusunda yaygın bir sorun vardır (3, 67-69). Bu duyumla ilişkili sözlüğün yakın zamanda yaptığımız incelemesinde, susuzluğun zıttı için kolayca erişilebilen bir terim olmadığı ortaya çıkmıştır. Bununla karşı karşıya kalan bazı kişiler “kanmış” terimini önerdi, ancak bu, duyumu günlük olarak hisseden katılımcıların kolayca kabul ettiği bir terim değildir ve spesifik değildir. Bu, ikinci bir soruyu gündeme getirir; farklı duyumlar hakkında bireylere sorgulama için fizyolojik ve kuramsal gerekçeler olabilir, ancak çalışma katılımcılarının bunlar arasında araştırmacıların beklediği gibi ayrım yapıp yapmadığı açık değildir. Örneğin, açlık ve tokluğun basitçe tek bir sürekliliğin zıt kutupları olmadığı, aslında farklı fizyolojik düzenleyici sistemlere sahip olduğu sıklıkla savunulmaktadır. Bu nedenle, belirli bir yiyecek veya içecek alımından sonra bağımsız olarak değişebilirler. Bununla birlikte, eğitimsiz çalışma katılımcıları bu kadar ayırt edici olmayabilir ve iki soruya verdikleri yanıtların sezgisel bir şekilde birlikte değişmemesi durumunda, vicdanlı olarak görülmeme konusunda endişelenebilirler. Açlık ve tokluğu farklı şekillerde etkilemesi beklenen çeşitli içeceklerin zorunlu tüketimini içeren, yakın zamanda yapılan 8 haftalık çapraz tasarım beslenme denemesinde, katılımcılardan bu duyumlara ilişkin saatlik raporlar vermeleri istendi. Katılımcılar, 18-40 yaş arası, VKI'sı 18-23 (N=15) veya 27-35 (N=19) olan 34 kilo sabit erkek ve kadından oluşuyordu. Üç zaman noktasında test edilen bireyler için yanıtlar, başlangıç, 6. hafta ve 8. hafta Şekil 5'te gösterilmiştir. Bu derecelendirmelerin birbirlerinin ayna görüntüleri olduğu ve iki sorunun benzersiz bir bilgi vermediği açıktır. Bu, diğer çalışmalardan da açıktır (70).
Araştırmacılar açısından da netlik eksiktir. İştah duyularının yapısını incelemek üzere özel olarak tasarlanmış yakın tarihli bir çalışmada, katılımcılara aynı anda hem aç hem de tok olmanın mümkün olup olmadığı sorulmuştur (34). Katılımcılar bunun mümkün olduğunu belirtti ve bu görüşü yansıtan yorumlar sundular; bunlar, sıkıntının onları yemek yemeye nasıl yönlendirdiği, bu nedenle biraz aç oldukları, ancak yine de nispeten tok hissettikleri veya bir şey özledikleri, yani bir miktar açlık hissettikleri, ancak aynı zamanda tok hissettikleri ifadelerini içeriyordu. Bu örnekler, daha çok yemek yeme isteği boyutunu yansıtır gibi görünmektedir, ancak hem katılımcılar hem de araştırmacılar tarafından açlığı yansıttığı kabul edilmektedir. Açlık genel olarak yemek yeme motivasyonu olarak tanımlanırsa bu makul olabilir, ancak o zaman neden yemek yeme isteği ve açlık hakkındaki sorular sorulmaktadır?
Son nokta, iştah derecelendirmelerinin analizine ilişkin daha geniş bir soruyu gündeme getirir. Belirtildiği gibi, sıklıkla dört soru sorulur, ancak sekiz veya daha fazla soru da sıklıkla eklenmez. Her durumda, araştırma tasarımı açısından, önceden belirlenmiş bir hipotezin olduğu duyumlar dahil edilmeli ve analiz edilmelidir. Test edilen belirli hipotezler yoksa, sonradan yapılan analizler, tip 1 hata olasılığını azaltmak için bir düzeltme içermelidir. Bu nadiren bildirilir ve zayıftır, ancak sorulan çok sayıda sorunun herhangi biri için istatistiksel olarak anlamlı etkiler kaydedilir. Ortak istatistiksel ilkelere aykırı bu durum, muhtemelen alana fayda sağlamamıştır.
En yaygın olarak, derecelendirmeler, çalışma katılımcılarının tanımlanmış miktarda bir yiyecek, içecek veya ilgi konusu bir karışım tükettiği, ardından bir süre iştah duyumlarının öz-bildirimlerini yaptığı ön yük çalışmalarında elde edilir. Çoğu zaman, tüketilen miktarı belirlemek için bir süre sonra sınırsız miktarda bir test yiyeceği, içeceği veya karışımı sunulur. Bu tür bir tasarıma dayalı bir model Şekil 6'da gösterilmektedir. Apsisi zaman, ordinatı ise açlık veya susuzluk duygusudur. "Tüketim eşiği" çizgisi, bir bireyin yiyecek veya içecek aramak için yeterince motive olduğu duyum seviyesini göstermektedir. Hipotetik grafikte gösterildiği gibi, yeme/içme olayını takiben açlık/susuzluk azalır. Azalmanın büyüklüğü, alınan yiyecek veya içeceğin özelliklerine (örneğin, duyusal, fiziksel, besleyici) ve tüketicinin özelliklerine (örneğin, bilişsel durum, sağlık durumu) bağlıdır. Bir dip noktaya ulaştıktan sonra, açlık/susuzluk duyumları geri yükselmeye başlar. Model, bir alım olayından sonra duyum azalmasının büyüklüğünün ve geri yükselme süresinin bir fonksiyonunun, tüketim eşiğinin tekrar geçildiği ve bir sonraki yeme olayının ne zaman başlayacağını belirleyeceğini tahmin eder.
Ön yük tasarımlarıyla üretilen verilerin analizleri, oran, zaman ve olay indekslerine dayanmaktadır. İlki, bir yeme olayı içindeki duyum değişim oranı veya geri yükselme duyum oranı gibi değişkenleri içerir. Bir alım olayı içindeki değişiklikler, yemeğin mikro yapısı üzerine yapılan çalışmaların odağı olmuştur (5, 71, 72). Yakın tarihli bir çalışma, bu iştah indekslerinin genetik bir temeli olabileceğini öne sürmektedir (73). Zaman değişkenleri genellikle bir yeme veya içme olayının süresini ve alım olayları arasındaki aralığı (geri yükselme süresi) içerirken, olay son noktalarına örnek olarak alım olaylarının sayısı ve bileşimleri verilebilir.
Modelin üç dinamik yönü vardır. Birincisi, ilk alım olayıdır (yani, ön yük). Bu bileşen, porsiyon boyutunun tüketilen miktarın belirleyicisi olduğu (74, 75) ve özellikle içeceklerle birlikte (76, 77), obezite insidansı ile birlikte arttığına dair kanıtlar nedeniyle önemli bir çalışmanın odağı olmuştur. Bununla birlikte, "yemek" boyutuna odaklanmak için güçlü biyolojik gerekçelere rağmen (19, 20), bu modelin yönüne vurgu yapmanın insanlarda iki temel nedenden dolayı iyi gerekçelendirilmediğini öne sürüyoruz. Birincisi, ön yük çalışmalarında, tasarım gereği, kısa bir aralıkta tedavi etkileri ölçülür. Bu nedenle, bu tür çalışmalar genellikle günün ilerleyen saatlerinde veya daha uzun bir aralıkta meydana gelen telafi edici diyet yanıtlarını yakalamada başarısız olur. Çocuklarda (78) ve yetişkinlerde (27) güçlü, ancak mükemmel olmayan telafi belgelenmiştir. Çocuklarla yapılan bir denemede, gün boyunca üç "yemek" ve üç "atıştırmalık"a karşılık gelen altı zaman noktasında yiyecekler sağlanmıştır. Değişim katsayısı her yeme olayında çok yüksekti, ancak altı zaman noktasında ortalaması alındığında belirgin şekilde azaldı. Bu nedenle, daha büyük yeme olaylarını daha küçük olanlar izledi ve bunun tersi de geçerli oldu. Yetişkin çalışması için benzer bir tasarım kullanıldı, ancak katılımcılar serbest yaşayanlardı. Her bir yeme olayında yüksek varyansın aynı modeli, ancak gün boyunca belirgin bir azalma gözlemlendi ve ardışık yeme olayları arasındaki tüm korelasyonlar negatifti. Sonuç olarak, verilen bir öğünde enerji alımı, yüksek olsa bile, daha uzun bir zaman dilimi içindeki enerji alımını tahmin etmez. İkincisi, muhtemelen bu gerçek nedeniyle, yemek büyüklüğü, aşırı kilolu/obezite eğilimlerinin insidansı ve prevalansında daha az etiyolojik bir rol oynuyor gibi görünmektedir. 1977-78 Ulusal Gıda Tüketim Anketi ve 1994-1996 Bireyler Tarafından Alımın Sürekli Anketi (CSFII) verileri, bu yirmi yıllık dönemde yemek büyüklüğünün çok az değiştiğini göstermektedir (79). Erkeklerde, öz bildirimli kahvaltı, öğle ve akşam yemeği enerji alımındaki ortalama değişiklikler sırasıyla 36 kcal, 50 kcal ve -59 kcal idi. Kadınlar için değerler sırasıyla 26 kcal, 31 kcal ve -74 kcal idi. Buna karşılık, bu veriler erkeklerin ve kadınların yemek sıklıklarını günde yaklaşık 0,6 yeme olayı artırdığını ortaya koymaktadır. Bu ek alım olayı enerji açısından nispeten yüksekti ve erkekler arasında 268 kcal'lik artışa 241 kcal ve çalışma süresi boyunca 143 kcal'lik artış yaşayan kadınlar arasında 160 kcal katkıda bulunmuştur. Bu nedenle, porsiyon boyutunun bir katkısı dışlanmasa da, daha büyük sorun yemek sıklığı gibi görünmektedir (80-82). CSFII verileri artık on yıldan daha eski ve mevcut yeme sıklığını hafife alabilir. Denemizde katılımcıların sırasıyla hafta içi ve hafta sonları ortalama 7,8±0,4 ve 7,6±0,4 alım olayı vardı.
Şekil 6'da özetlenen model doğruysa ve yemek büyüklüğü pozitif enerji dengesine birincil katkıda bulunan değilse, geri yükselen açlık veya susuzluk oranı kritik olabilir çünkü yemek sıklığını belirleyebilir. Modelin bu aşamasının dinamiklerini incelemek için literatürde iki araştırma yapılmıştır. Birisi, PubMed aramasının açlık, yemek, iştah, ön yük ve insan terimlerini içerdiği ve 1995 ile 2005 yılları arasında yayınlanan makalelerle sınırlı olduğu bir açlık ve yeme üzerine odaklanan çalışmaları inceledi. Klinik popülasyonlara dayalı makaleler ve zaman içinde iştah derecelendirmelerini rapor etmeyen makaleler hariç tutuldu. Bu itiraf edilen kapsamlı olmayan, ancak muhtemelen tarafsız olmayan örnek, 15 el yazmasını içeriyordu. Katılımcı özelliklerine (örneğin, cinsiyet, VKI) veya test koşullarına (örneğin, farklı yanıt biçimleri, günün saati) göre ayrılmış verileri sunan makaleler, bu koşulların veya niteliklerin etkilerini incelemek için ayrı (toplam 44) veri kümesi olarak dahil edildi. Bu nedenle, veri kümeleri kesinlikle bağımsız değildi ve resmi bir meta-analiz yapılmadı, yalnızca literatürün eleştirel bir incelemesi yapıldı. Susuzluk ve içme için paralel bir arama şu terimlerle yapıldı: susuzluk, içecek, içecek, sıvı, iştah, ön yük ve insan. Bu sadece 4 makale ve 8 veri kümesi verdi. Aramada belirlenen makalelerin çoğu ham susuzluk verilerini içermiyordu ve açlığın aksine, test paradigmaları nadiren hipertonik salin infüzyonu veya ısı stresi gibi eşlik eden bir müdahale olmaksızın susuzluk duyumlarını izledi. Şekil 7, ön yük alımından sonra geçen zamana göre yanıt ölçeğinin yüzdesi olarak ifade edilen açlık yoğunluğu derecelendirmelerinin bir saçılma diyagramıdır. Veriler en iyi doğrusal bir fonksiyonla (gösterilen en küçük kareler regresyon çizgisi) açıklanır (R2=0,64). Ardışık zaman noktaları arasındaki eğim değişmedi. Fonksiyon büyük ölçüde konu veya paradigma özellikleriyle değişmedi. Şekil 8, fonksiyonların çeşitli koşullar arasında çarpıcı bir şekilde kararlı olduğunu ortaya koymaktadır. Bu verilerin uyaranlar üzerinde değişen kontrolleri olan farklı çalışmalardan çıkarıldığının vurgulanması gerekir, bu nedenle ön yük enerji içeriği paneli enerji kaynağını ayırt etmez ve makrobesinler paneli gıda formlarını ayırmaz. Bu nedenle, benzersiz etkileşim etkileri mümkündür, ancak çizilen koşullar arasında tutarlılık bunun olası olmadığını düşündürmektedir. Susuzluk için daha sınırlı bulgular Şekil 9'da sunulmuştur. Bunlar, hidratasyon sistemine mevcut bir stresin olmaması durumunda, geri yükselme fonksiyonlarının eğimlerinin açlık için olanlara benzer olduğunu, ancak bir stres faktörünün eğimi artırabileceğini göstermektedir. Şekil 10, farklı açlık veri kümelerinin eğimlerinin %5 ve %95'lik yüzdeliklerini temsil eden fonksiyonları sunmaktadır. Önemli bir bulgu, varyans eksikliğidir. Sonuç olarak, bu ölçüm yaklaşımının duyarlılığından yoksun olduğu görülmektedir. Ön yük alımından 120 dakika sonra açlık derecelendirmeleri elde edilirse, beklenen değişkenlik yalnızca yanıt ölçeğinin yaklaşık %5'i olacaktır. Bu, tedavi etkilerinin ölçülmesini zorlaştırır, ancak aynı zamanda geri yükselen açlığın ve muhtemelen susuzluğun çok güvenilir olduğunu gösterir. En uygun regresyon çizgisinin ortalama eğimi 0,17±0,01'dir.
Geri yükselen duyumun tutarlılığı, bir alım olayından sonra duyum dibi bilindiğinde, tüketim eşiğinin ne zaman geçeceğini ve bir sonraki yeme olayının muhtemelen ne zaman başlayacağını makul derecede doğru bir şekilde tahmin etmeyi mümkün kılacağını düşündürmektedir. Bunun, sıkı bir şekilde kontrol edilen, laboratuvar tabanlı çalışmalardan bazı kanıtları vardır. Bir örnek, makrobesinlerin farklı doygunluk etkilerini inceleyen bir denemedir. İzoenerjik yükleri takiben açlığın akut azalmasının sıralaması protein > karbonhidrat > yağ idi ve bu, bir sonraki kendiliğinden yemek isteğine aynı sıralamanın gecikmesine yol açtı (83). Benzer bulgular, gıda formlarında (yani, bütün meyve, meyve sosu ve meyve suyu) değişen ön yüklerle gözlemlendi (84). Her iki durumda da, açlık derecelendirmeleri bir sonraki yemek talebinden önce sabit bir seviyeye geri döndü. Yakın zamanda bu son çalışmadan alım öncesi susuzluk derecelendirmeleri için verileri analiz ettik ve ayrıca üç gıda formunun alımından sonra öz bildirilen susuzluğun bir sonraki alım olayından önce ortak bir yoğunluğa ulaştığını bulduk (yayınlanmamış veriler), bu bulgu başkaları tarafından da bildirilmiştir (31). Bu ön yük tasarım çalışmalarının bu varyasyonunda, yani zorlu "yemeğin" zamanlamasının araştırmacı tarafından empoze edilmek yerine katılımcı tarafından belirlendiği durumlarda, alım genellikle iştah üzerindeki tedavi etkilerini ortaya çıkarmamaktadır. Bu örneklerde, iştah derecelendirmelerindeki farklılıklara rağmen, zorlu yemeğin alımı için tedavi etkileri gözlemlenmedi. Alım üzerindeki etkiler, zorlu yiyecek bireyin tüketim eşiğine ulaşmadan önce sunulduğunda daha belirgindir. Bununla birlikte, esas olarak sabit alım tasarımları kullanan 10 yıllık bir dönem boyunca tarafsız bir literatür araştırmasına dayanarak, sadece yaklaşık %15'i iştah derecelendirmeleri ve alım arasında güçlü bir ilişki bildirmiştir (85-109). Bu tutarsızlık ve kendiliğinden yapmayacakları bir zamanda bireyleri yemeye zorlamanın yeniliği göz önüne alındığında, sabit aralıklı denemelerden elde edilen bulguların serbest yaşayan bireylerde davranışa genellenmesi sorunludur.
Bu sorunlar bir yana, alım olaylarının zamanlamasını tahmin etmek, tüketim eşiğinin de modelin dinamik bir bileşeni olması nedeniyle karmaşıktır. Ortak deneyim, yüksek oranda lezzetli yiyecek ve içeceklere maruz kalma veya sınırlı veya bol enerjiye veya suya önceden erişim gibi çok çeşitli koşullar altında değiştiğini göstermektedir. Elbette, basitçe yiyecek erişilebilirliği ile de sınırlıdır. Gerçekten de, bu tür etkiler nedeniyle, serbest yaşayan insanların, aç veya susuz olmadıkları zamanlarda tüketim olarak tanımlanan uygunsuz alım faaliyetlerinde veya bu duyumlar güçlü olduğunda alım yapmamada çoğunlukla yer aldıkları gözlemlenmiştir (4, 33).
Son denememizde, serbest yaşayan bireylerde yeme ve içmeye açlık ve susuzluğun katkısını daha iyi nicelendirilmesini amaçladık. Katılımcılardan, bu duyumlar hakkında sorulara yanı sıra 2 gün boyunca (bir hafta içi ve bir hafta sonu günü) bir sonraki saatte yemek yeme veya içme olasılığı hakkında sorulara yanıt vermeleri istendi. Son sorular, alım kararlarında iştah ve iştahsızlık dışı etkilerin katkılarını yakalamayı amaçlıyordu. Öz bildirilen açlık ve yemek yeme olasılığı ile öz bildirilen susuzluk ve içme olasılığı arasındaki korelasyonlar, önceki dört saat içinde diğer alım olaylarını izlemeyen tüm yeme ve içme olayları için hesaplandı. Yeme olayından 4, 3, 2 ve 1 saat önce açlık ve yeme için korelasyon katsayıları sırasıyla 0,66, 0,60, 0,52 ve 0,48 idi; bu, bu süre içinde açlığın azalan, artan bir etkisini değil, genel olarak açlığın yeme olasılığındaki varyansın yaklaşık üçte birini açıkladığını düşündürmektedir. Susuzluk ve içme olasılığı için korelasyon katsayıları 0,68, 0,50, 0,52 ve 0,49 idi. Bu nedenle, zaman içinde net bir eğilim yoktu ve genel olarak susuzluk da içme olasılığındaki varyansın yaklaşık üçte birini açıkladı. Genel olarak, açlık ve susuzluk sırasıyla enerji ve sıvı alımının sadece zayıf tahmin edicileridir (4, 31, 33, 110), çünkü alımı yönlendirmedeki rolleri çevresel etkilerle alt üst edilebilir (100, 111, 112). Bu, sporcular (113) ve yaşlılar (114, 115) gibi dehidratasyon riski altında olan bireyler veya son dönem böbrek hastalığı olan hemodiyalizdeki hastalar (116) gibi aşırı hidrasyon için özellikle geçerli olabilir.