Bugün öğrendim ki: Dövme mürekkeplerinin bazı renklerinde (siyah veya kahverengi) bulunan demir oksit, MRI taraması yaptıran kişilerin cildinde yanık benzeri yaralanmalara neden olabilir
Olgu Sunumu
Genel sağlık durumu iyi olan, 185,4 cm boyunda ve 108,4 kg ağırlığında, 24 yaşında beyaz Amerikalı profesyonel Amerikan futbolu oyuncusu, sağ proksimal hamstring bölgesinde rahatsızlık şikayetiyle başvurdu. Dışarıda oynayan bir linebacker olan hasta, 2 ay önce I. derece proksimal hamstring gerginliği geçirmiş ve herhangi bir komplikasyon olmadan MRG çektirmişti. Sağ alt ekstremiteye aşırı uzatma kuvveti uygulanması sonucu bu yaralanmayı tekrarladı.
Fizik muayenede alt ekstremitede nörolojik ve vasküler bulgular normaldi. Yürümesi antaljikti ve salınım evresinde sağ diz fleksiyonunu sınırlandırma eğilimi gösteriyordu. Hissedilir bir defekt olmaksızın hamstringlerin proksimal orijin noktasında palpasyonda hassasiyet vardı. 30°'de resiste edilen diz fleksiyonunda ağrı gösterdi. Popliteal açı, etkilenen tarafta 45° iken normal, karşı taraftaki ekstremitede 10° idi. Başka hassasiyet bölgeleri yoktu ve sağ kalçada tam, hassasiyetsiz hareket açıklığı mevcuttu. Dermatolojik anormallikler veya ekimoz gözlenmedi; ancak her iki dizin suprapatellar bölgesinde siyah renkli kozmetik dövmeler saptandı (Şekil 1). Daha ayrıntılı muayene ve sorgulama sonucunda, hayatı boyunca farklı zamanlarda vücudunun çeşitli yerlerinde çok sayıda dövmesi olduğu ortaya çıktı. Üst kolların arka tarafındaki dövmeler 2004 (sol) ve 2005 (sağ) yıllarında yapılmıştı. Her iki dizin suprapatellar bölgelerindeki dövmeler 2008 yılında yapılmıştı. Son dövmesi ise 2009 yılında sağ flank bölgesine yapılmıştı. Tüm dövmeleri profesyonel dövme sanatçıları tarafından yapılmıştı.
Yaralanmanın tekrarlayan yapısı göz önüne alındığında, hasta pelvis ve uyluk için tekrarlayan MRG'ye sevk edildi. Tesisin standart protokolüne göre prosedür öncesi tıbbi değerlendirme ve hazırlık geçirdi. 1,5 T MRG sistemine ayakları önce olacak şekilde sırtüstü pozisyonda yerleştirildi. Pelvis MRG'si, koronal görüntüler (geniş görüş alanı, kısa tekrarlama zamanı, kısa yankı zamanı ve inversiyon iyileşmesi) ve transvers sekanslar (kısa tekrarlama zamanı, kısa yankı zamanı, hızlı spin eko ve inversiyon iyileşmesi) kullanılarak vücut faz dizili dizi başlığı ile gerçekleştirildi. Çalışmanın başlamasından yaklaşık 5 dakika sonra, hasta her iki dizinin suprapatellar bölgelerinde, dövmelerinin olduğu bölgelerde ani bir yanma ağrısı hissetmeye başladı. Bu his dizlerle sınırlıydı ve diğer dövme bölgelerinde hissedilmedi. Hasta hemen teknikeri bilgilendirdi ve dizleri radyolog tarafından muayene edilebilmesi için inceleme kesintiye uğratıldı. Her iki dizin üzerine ve arasına ıslak bir havlu yerleştirildi ve inceleme tamamlandı. His devam etti; ancak tolere edilebilir düzeyde daha düşük bir seviyedeydi. Çalışmanın tamamlanmasının ardından, hasta her iki dizdeki dövmelerin çevresinde hafif şişme ve eritem olduğunu fark etti. Bu yüzeyel reaksiyon kalıcı sekeller olmaksızın 12 saat içinde kayboldu. Önemli olarak, hasta daha önce herhangi bir semptom yaşamadan 4 MRG çektirmişti.
Tartışma
Bir MRG'ye bağlı olarak hastanın derisinde bulunan bir dövmeye karşı reaksiyonun ilk raporu 1997 yılında Kredstein vd. tarafından tanımlanmıştır.3 Bu rapordaki hasta, MRG ünitesine girdiğinde sadece statik manyetik alanın varlığında karın bölgesindeki dövmesinin olduğu bölgede ani bir yanma ağrısı yaşamıştı. Sonunda MRG'nin tamamlanmasına izin vermek için dövmeli derinin eksizyonu ve bölgenin primer kapatılması yapıldı. Yazarlar ayrıca, elips şeklinde olan derinin standart bir at nalı mıknatısına doğru hareketini belgelemek suretiyle dövme pigmentinin ferromanyetik özelliğini doğruladılar. Ayrıca, yaygın dövme pigmentlerinin ferromanyetik özelliklerini araştırdılar ve demir oksit bazlı pigmentlerin (en yaygın olarak siyah ve kahverengi) manyetik bir alan tarafından yer değiştirirken, karbon, titanyum ve bakır bazlı pigmentlerin etkilenmediğini gösterdiler. Kanal ve Shellock2, bu rapora yanıt olarak, hekimlerin manyetik rezonans incelemesinden önce dövmenin üzerine buz torbası veya soğuk kompres koymayı ve inceleme tamamlanana kadar yerinde bırakmayı düşünmelerini ve doku bozulmasını önlemek için basınçlı pansuman kullanılmasını önerdi. Elbette, dövme içeren derinin rezeksiyonu gibi herhangi bir invaziv müdahale yapılmadan önce bu koruyucu önlemler denenmelidir.
Yukarıda açıklanan ilk raporun ardından, 2000 yılında MRG kaynaklı iki cilt yanığı vakası daha tanımlanmıştır.11,12 Bir hastanın “canlı renkler ve kuyruğun ve boynun birkaç halkası” bulunan büyük (20 × 10 cm) bir ejderha dövmesi vardı. Dermise halka şeklinde uygulanan ve elektriksel olarak iletken malzeme içeren dövmelerin cilt reaksiyonu riskinin en yüksek olduğu öne sürülmüştür. Bu özel dövmelerin, MRG işleminin radyofrekans darbesinden sonra elektrik akımı indükleme ve böylece cildi yakma potansiyeline sahip olduğu düşünülmektedir. Belki de bu rapor edilen hastanın yaşadığı birinci derece yanığa, dövmenin büyüklüğü, ferromanyetik pigment ve halkaları neden olmuştur. İkinci hasta, iki zifiri kara yıldırımın Çince bir sembolü çevrelediği bir dövmenin olduğu bölge olan sağ deltoid bölgesinde ikinci derece yanık geçirmiştir.12 İlginçtir ki, cilt reaksiyonu yalnızca yıldırımların üzerinde ve çevresinde meydana gelmiş, merkezi sembolü korumuştur. Dövme mürekkebinin tedarikçisiyle iletişime geçildi ve koyu renkli dövme mürekkebinin, yüksek derecede ferromanyetik olduğu gösterilen yüksek konsantrasyonlarda demir oksit içerdiği keşfedildi.3
2002 yılında Tope ve Shellock9, kozmetik dövme uygulandıktan sonra MRG'ye maruz kalmanın komplikasyon ve olumsuz olaylarının sıklığını belirlemek amacıyla dövmesi olan kişiler üzerinde bir anket çalışması yaptı. 1032 anketten 135 hastayı tespit ettiler ve kalıcı kozmetik dövmeleri uygulandıktan sonra MRG çektirdiler. İkisinde (%1,5) “karıncalanma” ve “yanma” hissi şeklinde olan ve çalışma tamamlandığında kaybolan olumsuz olaylar bildirildi. Her iki kadın da periorbital dövmeler için mavi-siyah pigment renklerine sahipti ve servikal omurga MRG'si çektirmişti. Bu popülasyondaki beş kişi (%6) daha önce kozmetik dövmeleri nedeniyle MRG çektirilmekten men edilmişti. Bulgular ve yayınlanan az sayıdaki olgu raporu nedeniyle, yazarlar dövmesi olan hastalara yakından gözlem altında MRG çektirme izni verilmesini önermişlerdir.
MRG prosedürleri sırasında, esas olarak sensörler, kablolar veya hastanın derisine yerleştirilen diğer yabancı cisimler de dahil olmak üzere izleme sistemleriyle ilişkili termal yaralanmalar tanımlanmıştır.8 Bu yaralanmaların, MRG bobinleri tarafından iletken cisimler içinde indüklenen akımlardan kaynaklandığı, ısı oluşturduğu ve sonuçta yanığa neden olduğu düşünülmektedir. Dövmelerin ve kozmetiklerin açıkça görülebilen ferromanyetik özelliklerinin gösterimi çeşitli dergilerde açıklanmıştır.1,4,6,13 Bu vakalar esas olarak yakındaki bir dövme nedeniyle ilgili bölgede görüntü bozulması olarak ortaya çıkmıştır. MRG, vücut içindeki yapıların görüntülerini elde etmek için güçlü bir manyetik alan kullanılmasını içerir. Dövme pigmentlerinde, özellikle demir oksitte bulunan metalik bileşikler bu alanı bozar. Bu bileşikler teorik olarak, cilt sıcaklığını artırabilecek, cilt yanığına neden olmak için yeterli bir elektrik akımı oluşturabilir. İletken malzemenin basit halkalarının, görüntüleme sisteminde büyük ve potansiyel olarak tehlikeli bir voltajın indüklenmesine yol açtığı gösterilmiştir.5 Hastada bulunan halka şeklindeki dövmelerin, yanığa neden olmak için yeterli bir voltaj seviyesi taşıması oldukça düşünülebilir. Alternatif olarak, iki dövmenin simetrik yapısı ve hastanın diğer dövmelerinde herhangi bir cilt reaksiyonunun olmaması göz önüne alındığında, bir dizden diğerine bir ark oluşmuş olabilir. Böyle bir halkanın kendi kendine rezonansı, radyo frekans vericisine etkili bir şekilde bağlanmayı artırarak tehlikeleri büyük ölçüde artırabilir. Oyuncunun dövmesini yapan profesyonel dövme sanatçısı ve daha sonra dövme mürekkebi dağıtıcısıyla iletişime geçerek kullanılan siyah mürekkebin kimyasal bileşimini belirlemeye çalıştık. Dövme mürekkebi tedarikçisi Japonya merkezli olup iletişime geçilemedi ve ayrıca malzeme güvenlik bilgi formunu veya kimyasal bileşenlerin listesini elde edemedik.
Dövmeli hastalarda MRG çekilmesiyle ilgili önceki literatürü dikkate alarak, Shellock7 aşağıdaki hasta yönetimi yönergelerini önermiştir:
—Hastalar için kullanılan tarama formuna, kalıcı kozmetik veya dekoratif dövmelerin varlığını belirlemek için bir soru eklenmelidir.
—MR prosedüründen önce hastadan vücudunun herhangi bir yerine kalıcı bir renklendirme tekniğinin (yani dövme) uygulanıp uygulanmadığı sorulmalıdır. Bu, eyeliner, dudak kalemi, dudak renklendirmesi ve dekoratif tasarımlar gibi kozmetik uygulamaları da içerir.
—Hasta, dövmenin yeriyle ilgili riskler hakkında bilgilendirilmelidir.
—Hasta, MR prosedürüyle bağlantılı olarak dövmenin yerinde hissedilen herhangi bir olağandışı hissi hemen MRG teknikeri bildireceği konusunda bilgilendirilmelidir.
—Güvenliği sağlamak için MR sisteminin çalışması boyunca hasta, görsel ve işitsel araçlar kullanılarak yakından izlenmelidir.
—Koruyucu bir önlem olarak, MR prosedürü sırasında dövme bölgesine soğuk kompres (örneğin, ıslak bez) uygulanabilir.
Özetle, kozmetik dövmesi olan hastanın, en yaygın olarak düşük dereceli yanık olarak ortaya çıkan nadir bir cilt reaksiyonu olasılığına rağmen MRG çektirilmesine izin verilmelidir. Bununla birlikte, siyah pigment veya demir oksit içeren diğer pigmentler ile birlikte halka, büyük dairesel nesneler veya birden fazla bitişik nokta gösteren bir tasarıma sahip olanlar gibi “risk altında” olan dövmeleri belirlemek önemlidir. Bu hastalar, incelemenin tamamlanmasına yardımcı olmak için profilaktik veya semptomatik olarak soğuk kompres ile tedavi edilebilir. Alternatif olarak, iki ayrı cilt dövmesi arasında elektrik arkından kaynaklanan tipik reaksiyonu yaşayan hastalarda, cilt bölgeleri arasına havlu veya bez yerleştirilebilir.
Kozmetik dövmelerinin olduğu bölgelerde yanma ağrısı yaşayan ve her iki dizinin arasına yerleştirilen ara malzemeye yanıt vermeyen bir Ulusal Amerikan Futbolu Ligi futbolcusunun olgusunu sunuyoruz. Bu, kas-iskelet sistemi yaralanmasını teşhis etmek için MRG gerektiren sporcularda kozmetik dövmelerin sık görülmesi göz önüne alındığında, spor tıbbı literatüründe bahsetmeyi hak eden ihmal edilmiş bir konudur. Kalıcı bir sekela gözlenmemiştir. Bu nedenle, bu reaksiyonu geliştiren hastaların, reaksiyonun yalnızca geçici olduğunu bilmeleri güvence verici olacaktır.