Bugün öğrendim ki: Ateşli silah yaralanmaları, kemikteki küçük kurşun parçalarının vücuda sızmasıyla yıllar sonra kurşun zehirlenmesine neden olabilir
Giriş
İnsan vücudunda yerleşik kurşun veya mermilerden kaynaklanan kurşun zehirlenmesi (saturnizm), tanınmazsa ölümcül olabilen teşhis edilmemiş bir durumdur 1-3. Eklem veya psödo-kistlere yerleşmiş mermiler, sinovyal sıvı ile temas nedeniyle bu komplikasyonu geliştirme olasılığı daha yüksektir. Bununla birlikte, başka yerlerde mermi bulunan hastalar da zehirlenme geliştirme riski altında olabilir 3-5.
Literatürde ateşli silah yaraları nedeniyle ikincil kurşun zehirlenmesi vakaları az sayıda bildirilmiştir. Daha sık görülen vakalar, omurgaya, ellere ve dizlere yerleşmiş mermisi olan hastalardır. Ateşli silah yarası öyküsü olan hastalarda açıklanamayan anemi, karın krampları, böbrek veya nörolojik bozukluk gibi ince bulgular, kurşun zehirlenmesi tanısını düşündürebilir 1, 6. Enfeksiyon, endokrinopati veya alkolizm gibi hiper-metabolik bir stres faktörü tetikleyici olabilir.
Mevcut çeşitli tanısal çalışmalar arasında, kararlı izotop seyreltme (SID) spektrometresi ve kurşun serum düzeylerinin analizi en güvenilir olanlar olabilir. Cerrahi işlem sırasında veya sonrasında kemiklerdeki kurşunun mobilizasyonunu azaltmak için herhangi bir cerrahi müdahale öncesinde kelasyon tedavisinin kullanılması önemlidir 7-10.
İnsan vücudundaki mermi parçalarının veya şarapnellerin yönetimi kronolojik olarak 3 aşamaya ayrılır: ATLS protokolünün uygulanmasına ve yumuşak doku hasarının şiddetine bağlı olarak yıkama ve yara debridmanına dayalı yönetimin yapıldığı akut faz. Lokal veya sistemik semptomlarda yabancı cismin çıkarılmasının yapıldığı subakut faz. Son olarak, geç faz genellikle cerrahın genellikle müdahale etmediği asemptomatik fibrotik değişikliklerden oluşur.
Bu makalenin amacı, bugüne kadar intraartiküler konumda ateşli silah mermilerine bağlı ikincil kurşun zehirlenmesinin fizyopatolojisi, tanısı ve tedavisi hakkında yayınlanan literatürü gözden geçirmektir. Ayrıca, kurşun zehirlenmesi olan hastalar için kurumumuzda sunulan iki vakanın yönetimiyle ilgili son deneyimimizi göstermek istiyoruz.
Fizyopatoloji
Eklemde yerleşmiş kurşun parçaları bir parçalanma sürecine uğrar; ancak, vücuduna mermi yerleşmiş hastaların çoğunun sistemik absorpsiyon için tedavi edilmez. Kurşunun sistematik olarak mobilize edildiği olaylar dizisi bilinmemektedir, psödo-kistin duvarlarında radyoopak materyalin varlığı, elektron mikroskobu ve sinovyal sıvı örneklerinin santrifüjasyonu yoluyla bir tür kurşunun tanımlandığını varsaymaktadır.
Mekanizma tamamen açık değil, ancak görünüşe göre mermi duvarlarındaki kurşun başlangıçta doğrudan kana emilen çözünür bir formda salınır, daha sonra makrofaj tarafından psödo-kistten yakalanan ve fagositoz edilen başka bir çözünmez forma çökelir. Bu süreç, kurşunla çalışan işçiler tarafından mikropartikül formunda solunan ve daha sonra makrofajlar tarafından solunum yolundan alınarak hücre ölümünün ve hücre dışı birikiminin ardından olan kurşun dioksit (PbO2) ile oluşan olaya benzerdir 10.
Kurşun parçacıklarının intraartiküler varlığı, sistemik absorpsiyonu açıklayacak olan artmış vaskülarite ve inflamatuar hücrelerle birlikte inflamatuar bir artropatik süreci tetikleyebilir.
Absorpsiyondan sonra, kurşun esas olarak üç bölmeye dağılır: İlk olarak, kırmızı kan hücrelerine bağlı olarak kanda dolaşır, kurşunun %95'i eritrositlere bağlıdır; daha sonra karaciğer, kemik iliği, böbrekler ve merkezi sinir sistemi gibi yumuşak dokulara dağılır. Son olarak, 1-2 ay sonra kurşun kemiklere yayılır ve burada 30 yıla kadar kalabilir. Kalsiyuma bağlanarak kalmodulin ile müdahale ederek, sodyum-potasyum pompasını (Na-K-ATPase) inhibe eder ve nihayetinde nörotransmisyon bozukluklarını ve vasküler tonu tetikleyen protein kinazı aktive eder. Böbrekte, aktif D vitamini formuna dönüşümüne ve glomerulopatiye müdahale eder, bu da sonunda seçici proteinüriye yol açar.
Tanı
Kurşun zehirlenmesinin tanısında klinik semptomlar anahtardır. Açıklanamayan karın ağrısı, ekstremitelerde motor nöropati, nefropati, poliartralji ve nörolojik bozukluklar en sık görülen semptomlar arasındadır. Dişlerin ve diş etlerinin tabanı arasında koyu bir çizgi olan Burton kenarı, kurşun zehirlenmesinin klinik bulgularından biridir.
Anemi bulguları olan CBC gibi laboratuvar testleri önemlidir; bu, normokromik veya hipokromik, normosit veya mikrosit olabilir; bazofilik stippling, patognomonik olmamasına rağmen kurşun zehirlenmesi için çok karakteristiktir.
İdrardaki β2 mikroglobulin, böbrek hasarının erken bir belirteci olarak hizmet eder ve semen analizi hem sperm sayısı hem de şekli açısından değişebilir.
Serum ve idrardaki kurşun örneklem düzeyleri alakalıdır, çünkü yaklaşık 30 µg/dL konsantrasyonlarının merkezi sinir sistemi ve böbrekler üzerinde zararlı etkileri gösterilmiştir 7-10. Delta aminolevulinik asit (ALA-U) (normal değer: 6 mg/dL) ve çinko protoporfirin düzeylerini (normal değer: 75 µg/dL) belirlemek için idrar analizi tanı sürecinde yardımcı olur 2, 6, 9.
Klinik belirtiler, kandaki kurşun düzeyleriyle doğrudan ilişkilidir. Kurşun ensefalopati 80 µg/dL'nin üzerindeki seviyelerde, bilişsel bozukluk 50 µg/dL'de, nefropati 40 µg/dL'de ve periferik nöropati 20 µg/dL'de görülür. Enfeksiyon, endokrinopati ve alkolizm gibi metabolik strese neden olan bazı durumlar, durumun tetikleyici faktörleri olabilir 8-10.
Hastanın ilk değerlendirilmesi için, genellikle çoklu yüklerle ateşli silahlardan mermi veya parçacıkların varlığının kanıtı olarak, tehlikeye giren ekstremitelerin temel radyografilerini yapmak yeterlidir. Benzer şekilde, Bilgisayarlı Tomografi (BT), özellikle omurilik, toraks ve karın yaralanmaları durumlarında merminin tam yerini bulmaya katkıda bulunur. Ultrason, dinamik bir değerlendirme ve şarapnel veya mermilerin eklemler, tendonlar ve vasküler yapılarla olan ilişkisini belirlemek için yararlı bir araç olduğu kanıtlanmıştır.
Floreskopi, bilgisayarlı navigasyon ve Iso-C 3D (üç boyutlu intraoperatif rekonstrüksiyon sağlayan bir cihaz) kullanan teknikler, son yıllarda cerrahi işlemlerin daha kolay ve doğru bir şekilde yapılmasını sağlamıştır.
İnsan vücudunda yerleşik mermilerden kaynaklanan ikincil kurşun zehirlenmesinin tedavisi
Hastanın tedavi rejimi, çok disiplinli tıbbi ve cerrahi yönetimden oluşur. Kemik ve yumuşak dokunun manipülasyonu gibi birden fazla faktör, kurşunun yeniden dağılımına ve kan düzeylerinde artışa neden olur; bu nedenle, ameliyat olacak hastalarda işlemden önce kelasyon tedavisi önerilir. Benzer şekilde, serum kurşun düzeyi 60 µg/dL'nin üzerindeyse veya Tablo 1'de daha önce açıklandığı gibi klinik belirtiler varsa, kelasyon tedavisine başlanmalıdır 7, 10.
Tablo 1. Kurşun zehirlenmesinin klinik belirtileri.
Toksikolojide bir ilke, toksisite kaynağını hastadan uzaklaştırmaktır; ancak, bazen mermi veya parçaların çıkarılması teknik olarak zor olabilir ve işlem sırasında hayati yapılara zarar verebilir. Bu nedenle, vücuttaki ateşli silah mermilerini çıkarma kararı alınırken risk-fayda değerlendirmesinin yapılması ve özellikle eklemlere veya omurilik sıvısıyla temas halinde omurgaya yerleşmiş mermisi olan hastalarda kurşun toksisitesi semptomları olan vakalar için cerrahi yönetimin saklanması önemlidir.
Kullanılan tedavi ve kelasyon ajanları şunlardır:
a. Edetat Disodyum-Kalsiyum-(Ca-EDTA): 6 gün boyunca 8 saat süreyle intravenöz olarak 30-50 mg/kg/gün uygulanır. Kurşun ensefalopati vakalarında ve kan kurşun düzeyi 100 µg/dL'nin üzerinde olan hastalarda Dimerkaprol eklenmelidir.
b. Dimerkaprol (BAL): 3-5 mg/kg/doz. EDTA'dan 1 saat önce başlayın. 5 gün boyunca her 4-6 saatte bir IM uygulayın.
c. Dimerkaptosuklinik asit (DMSA): 6 gün boyunca her 8 saatte bir ağızdan 10 mg/kg/doz uygulanır. 2 hafta boyunca her 12 saatte bir devam edin.
Tedavi, günlük tedavi başına toplam kurşun atılımını değerlendirmek için idrardaki kurşun düzeyleri izlenerek yapılmalıdır.
Vaka 1
Hasta, dört yıl boyunca dört uzvunda da ilerleyici halsizlik ve artan güçsüzlük yaşayan, kısmi iyileşme dönemleri ve sık tekrarlama yaşayan kırk üç yaşında bir erkekti. Semptomların alevlenmesi için kurumumuzda değerlendirildi. 16 yıl öncesine dayanan ve kontrol altına alınan Guillain-Barré öyküsü, kronik böbrek yetmezliği, evre IV ve kronik anemi sendromu. 24 yıl önce aya ateşli silah yaralanması öyküsü vardı ve ortopedik tedavi gördü. Muayenede, esas olarak üst ekstremitelerde kas güçsüzlüğü ve kranial sinirleri içermeyen hiporfleksi gösterdi. Kan profili: Hemoglobin: 8,3 g/L, Hematokrit: 25. Mikrositoz. Na: 135 K: 5,1. C3-C4: normal, VDRL: Reaktif değil.
Kan yayması (-). HIV (-). İç Hastalıkları ve Nöroloji tarafından değerlendirildi ve tanı izlenimi: Viral miyelopati, Guillain-Barré sekelleri. Radyografiler, ayaktaki yan çubukta çoklu kurşun parçacıklarının varlığını ve Küboidlerin kısmi yıkımını göstermektedir (Şekil 1A).
Kurşun zehirlenmesi olasılığını düşündük. Kan kurşun düzeyleri alındı ve 62 µg/dL olarak bildirildi (Normal: 0-9,9). EDTA ile kelasyon tedavisine başlandı: 50 mg/kg/gün uygulandı.
Kelasyon tedavisinden sonra, hasta mermi materyalinin çıkarılması ve orta ayak rekonstrüksiyonu için ameliyat edildi (Şekil 1B-C).
Vaka 2
Hasta, 3 yıllık öyküsü olan, paroksismal karın ağrısı, yemek sonrası kusma ve kilo kaybı yaşayan 38 yaşında bir erkekti. Kısmi iyileşme ile bildirilen tıbbi tedavi. Semptomların alevlenmesi, garip davranış, saldırganlık ve nöbetlerle birlikte ilerleme. Hasta 15 yıl önce aya ateşli silahla vurulmuştu. Alkol ve sigara kullandığı bildirildi. Fizik muayenede, esas olarak C5-T1 seviyelerinde kas gücü azalması görüldü. Aşil hiporfleksisi. Kan sayımı ve periferik kan yayması hipokromik mikrositer anemi gösterdi. Kurşun Düzeyleri: 90,3 µg/dL. Ayak radyografisi, orta ayak eklemlerinde çoklu metal parçacıklarının varlığını göstermektedir. Kalkaneoküboid ekleminin, Talonaviküler ve subtaların osteoartriti (Şekil 2A). Kan zehirlenmesi tanısı, 7 gün önce EDTA (50 mg/kg/gün) ile kelasyon tedavisine başlandı. Yerleşik mermilerin çıkarılması ve arka ayak artrodezisi için ameliyat edildi (Şekil 2B-D).