Bugün öğrendim ki: Bangla 211 uçağı kazasıyla ilgili soruşturma, pilotun "ciddi derecede stresli" olduğunu ve uçuştan önceki gece uyumadığını ortaya koydu. Pilot, stajyerlerinden biriyle yaşadığı iddia edilen ilişki hikayesini anlatırken kokpitte ağlıyor ve işine odaklanamayacak kadar endişeliydi.
2018 yılında Nepal, Katmandu'da meydana gelen uçak kazası
ABD-Bangladeş Havayolları 211 numaralı seferi, Bangladeş, Dhaka'daki Hazrat Şah Celal Uluslararası Havalimanı'ndan Nepal, Katmandu'daki Tribhuvan Uluslararası Havalimanı'na giden düzenli bir uluslararası yolcu uçuşuydu ve 12 Mart 2018'de iniş sırasında kaza yaparak, uçaktaki 71 kişiden 51'inin ölümüne yol açtı. ABD-Bangladeş Havayolları tarafından işletilen 76 koltuklu bir Bombardier Q400 olan uçak, kaza sonrasında alev aldı. Kazadan sağ kurtulan 20 yolcu, darbeden ve yangından ağır yaralandı. Bu kaza, Bangladeşli bir havayolunu ilgilendiren en ölümcül hava kazası ve Bombardier Dash 8 Q400'ü ilgilendiren en ölümcül olay olmaya devam etmektedir.
Nepal hükümeti tarafından görevlendirilen bir komisyon, kazayı araştırdı ve kazanın muhtemel nedeninin pilotun yön kaybı ve uçuş ekibinin durum farkındalığının kaybı olduğu sonucuna varan bir rapor yayınladı. Rapora, hava trafik kontrolörlerinin Tribhuvan Uluslararası Havalimanı'nda görevlerini düzgün bir şekilde yerine getirmediğini ve kazayı önleyebileceklerini düşünen havayolu şirketi ve komisyondaki Bangladeşli temsilci tarafından eleştiri getirildi.
Kaza
[düzenle]
BS-211 numaralı uçuş olarak çalışan uçak, Bangladeş, Dhaka'daki Hazrat Şah Celal Uluslararası Havalimanı'ndan 06:51 UTC'de (Bangladeş Standart Saati ile öğlen 12:51'de) Nepal, Katmandu'daki Tribhuvan Uluslararası Havalimanı'na doğru yola çıktı.[1]: 1 BS-211, iki şehir arasında haftada dört kez düzenli olarak çalışan bir seferdi.[2]
08:10 UTC'de, yardımcı pilot Katmandu Yaklaşma Kontrolü ile irtibata geçti ve uçuşun 13.500 feet (4.100 m) irtifaya inmesi ve belirtilen bir navigasyon noktasında bekleme rotasına girmesi talimatını aldı.[1]: 24 Katmandu'da, havaalanı kapasitesinin yetersizliği ve havaalanına giriş çıkış trafiğinin yüksek hacmi nedeniyle uzun yaklaşma gecikmeleri yaygındı, bu nedenle bekleme rotasına girme talimatı alışılmadık değildi.[3] Programdan biraz önde oldukları için pilotlar gecikmenin birkaç dakika süreceğini tahmin ettiler, bu nedenle bekleme rotasının navigasyon unsurlarını görüştüler ve hazırlık amacıyla uçuş yönetim sistemini yapılandırdılar.[1]: 24 Ancak, uçak bekleme noktasına ulaşmadan önce, yaklaşma kontrolörü uçuşun inmesine ve doğrudan 02 numaralı pist için yaklaşmaya devam etmesine izin verdi.[1]: 24 Pilotlar uçuş yönetim sistemini yaklaşım için yeniden yapılandırmadılar, bu nedenle uçak bir sonraki navigasyon noktasına ulaştığında, otopilot bekleme rotası için yapılandırıldığı gibi uçağın sol taraflı bir dönüşe başlamasına neden oldu.[1]: 25 Pilot, uçağın hedeflenen rotayı terk ettiğini fark etti ve uçağın otopilot yön seçicisini doğru yaklaşımı kesecek bir rotada hızla değiştirdi ve otopilotta iniş hızını manuel olarak ayarladı.[1]: 25 Bu değişiklikler, uçağın otopilotunun rota ve iniş hızının, hedeflenen pistle uyumlu hale getirmek için otomatik olarak rotayı ve iniş hızını izlemek için programlanmış olan uçağın uçuş yönetim sistemi yerine kokpit seçicileri tarafından kontrol edildiği bir moda geçmesine neden oldu.[1]: 25
Mürettebat iniş kontrol listesini gerçekleştirdi, ancak pilot iniş takımlarının aşağıda ve kilitli olduğunu yanlış bir şekilde belirtti, oysa öyle değildi.[1]: 25 Uçuş yönetim sistemi devre dışı bırakıldığı için, pilotlar uçağın iniş hızını manuel olarak ayarlamak zorunda kaldılar ve uçağı planlanan iniş boyunca hedeflenen irtifasında tutan bir hızı seçemediler.[1]: 25 Yardımcı pilot, arzu edilen irtifalarına göre 500 ila 600 feet (150 ila 180 m) daha yüksek olduklarını defalarca belirtti.[1]: 25-26 Bu sırada, kokpitte sürekli olarak bir iniş takımı güvensiz uyarı sesi duyuldu ve pilotlar tarafından fark edilmedi.[1]: 25-26 Doğru irtifaya uymaya çalışmaya odaklanmaları ve işitsel uyarılarla dikkatinin dağılmasıyla, mürettebat uçağın hala rotasız olduğunu fark edemedi ve bu zamana kadar istenen yaklaşma yolunun sağından uçarak, dakikada 1.700 feet (520 m/dk) kadar yüksek iniş hızlarına ulaştı.[1]: 26 "MINIMUM", "İNİŞ HIZI", "ARAŻİ" ve "ÇOK DÜŞÜK-İNİŞ TAKIMI" uyarıları kafa karışıklığını artırdı.[1]: 26 [4] Yardımcı pilot, iniş takımının indirilmediğini fark etti ve indirdi, ancak bu sırada uçak zaten pistin ötesine geçmişti ve hiçbir pilot bunun farkında değildi.[1]: 26 Kule, uçuş ekibiyle irtibata geçerek 02 numaralı piste iniş izni verildiğini, ancak 02 numaralı pistin zıt ucundaki 20 numaralı piste doğru ilerlediklerini ve pilotun amacını sordu.[1]: 27 Hala pistin ötesine geçtiklerinin farkında olmayan pilot, 02 numaralı pistte inmeyi amaçladığını yanıtladı.[1]: 27 Önlerinde yüksek arazi gördükten sonra, pilot keskin bir sağ dönüş yaptı ve bu sırada uçak yerden 175 ft (53 m) kadar düşük bir irtifaya indi ve 35 ila 40° arasında bank açılarına ulaştı. Bu, kokpitte "YÜKSELT", "ARAŻİ" ve "BANK AÇISI" gibi ek uyarılar ve alarmlar tetikledi.[1]: 27 [4] Pistin görülmeden batıya uçtuktan sonra, pilot yardımcı pilota sakin bir şekilde hata yaptığını ve onunla konuşarak dikkatinin dağıldığını itiraf etti ve 45° kadar yüksek bank açıları ve dakikada 2.000 ft'den (610 m/dk) fazla iniş hızlarıyla bir başka dik sağ dönüş yaptı.[1]: 27 [4]
Sonunda, hava trafik kontrolörleri uçağın nereye gittiğini netleştirmeye çalışırken ve uçak güneydoğu yönünde uçarken, yardımcı pilot saat 3 yönünde yaklaşık iki deniz mili (2,3 mil; 3,7 km) uzaklıkta 20 numaralı pisti fark etti ve pilot pistin yaklaşma ucuna dönmek için keskin ve ani bir sağ dönüş yaptı.[1]: 28 Uçak, yerden 450 feet (140 m) yükseklikte 255° yönünde 20 numaralı pistin ucundan geçti ve kırk derece bank açısıyla sola döndü.[1]: 28 Uçağın hareketlerinden endişelenen hava trafik kontrolörü, uçuşun iniş iznini aceleyle iptal ederek yanlışlıkla "kalkış izni iptal edildi" diye bağırdı.[1]: 28 Uçak, havalimanının iç yolcu terminalinin üzerinden 50 feet (15 m)'den daha az yükseklikte uçtu ve kuledeki kontrolörler korkudan yere eğildiler.[1]: 29 [5] Uçak, pistle hizalanmaya çalışırken bir başka keskin dönüş yaptı ve pist boyunca 5.600 feet (1.700 m) mesafede sağ ana iniş takımıyla açılı olarak yere indi. Uçak, pistle temas ettiğinde kokpitte gösterilen 127 knot (235 km/s; 146 mil/s) hava hızında ve 190 derece yönünde hareket ediyordu.[1]: 29 Uçak pistten kaydı, havalimanının kenarındaki iç çevre çitini kırdı ve yamaçtan aşağı kaydı. Uçak, futbol sahasına çarpmadan ve alev almadan önce sert yamaçtan aşağı kayarken parçalandı. Uçak, pistin yaklaşık 442 metre (1.450 ft; 483 yd) güneydoğusunda durdu.[1]: 13 [6]
Uçak
[düzenle]
Uçak, 76 yolcu kapasiteli olarak yapılandırılmış ve S2-AGU olarak tescil edilmiş bir Bombardier Q400 idi.[1]: 6 İlk olarak 2001 yılında İskandinav Havayollarına teslim edildi ve 2014 yılında ABD-Bangladeş Havayolları tarafından satın alınmadan önce üç havayolu tarafından uçuruldu.[7] 2015 yılında Saidpur'da pistten kaydığı ve sağ ana tekerleklerinde küçük hasara yol açtığı küçük bir olaya daha önce karışmıştı.[8] Kaza sırasında, uçak toplam 28.649 kalkış döngüsü ve toplam 21.419 uçuş saati yapmıştı ve bakımı günceldi.[1]: 6-7 Kazanın darbe kuvvetleri ve kaza sonrası yangın uçağı imha etti.[1]: 3
Yolcular ve mürettebat
[düzenle]
Uçakta toplam 71 kişi bulunuyordu; 65 yetişkin yolcu, 2 çocuk ve 4 mürettebat üyesi.[9] Yolculardan 33'ü Nepal'den, 32'si Bangladeş'ten, 1'i Çin'den ve 1'i Maldivler'dendi.[10] Mürettebatın tamamı Bangladeş'tendi.[11] Kazada 51 yolcu ve mürettebat üyesi hayatını kaybetti; 22'si Nepal'den, 28'i Bangladeş'ten ve 1'i Çin'den.[1]: 4 Kazada ölen Nepal vatandaşlarının çoğu, son meslek sınavlarını bitirdikten sonra evlerine dönen Sylhet'teki Celalabad Ragib Rabeya Tıp Fakültesi ve Hastanesi'nden tıp öğrencileriydi.[5] Yirmi yolcu ağır yaralarla hayatta kaldı.[6]
Uçuşun kaptanı, eski bir Bangladeş Hava Kuvvetleri pilotu olan 52 yaşındaki Abid Sultan'dı.[1][12] Sultan'ın 22 yıllık uçuş deneyimi, 5.500 saatten fazla uçuş süresi ve Q400 ile 1.700 saatten fazla deneyimi vardı.[1]: 31 2015'ten beri ABD-Bangladeş Havayolları'nda çalışıyordu ve aynı zamanda havayolu için eğitmen ve Q400 kontrol pilotuydu.[5][10][1]: 31 Katmandu'ya yapılan uçuşta deneyimli olup, 100'den fazla sefer gerçekleştirmişti.[13] Uçuştan önce havayolundan istifa etmişti, ancak havayolunun kurallarına göre terhis oluncaya kadar çalışmaya devam etmek zorundaydı.[14] Başına ve göğsüne aldığı çoklu darbe travması sonucu kazadan sağ kurtulmuş, ancak ertesi gün yaraları nedeniyle vefat etmişti.[1]: 15 [10]
Yardımcı pilot, havayolunun ilk kadın pilotu olan 25 yaşındaki Prithula Rashid'ti.[15] Temmuzu 2016'da havayolu şirketine katılmış ve toplam 390 saat uçuş deneyimi, 240 saati uçak tipi ile yapmıştı.[1] Katmandu'ya ilk kez uçuyordu.[1]: 22 Başına aldığı darbe travması nedeniyle hayatını kaybetti.[1]: 15 [16]
İki kabin görevlisi Khwaza Hossain Mohammad Shafi ve Şamim Akter, kaza sonrasında hayatını kaybetti.[16]
Olaydan Sonra
[düzenle]
Uçağın ilk temasından saniyeler sonra uçak alevler içinde kaldı ve havalimanı personeli hemen acil durum ekipmanlarını sevk etti.[1]: 15-16 İtfaiye araçları iki dakika içinde geldi ve itfaiyeciler uçağa ulaşmadan önce yolundaki bir çimen yangınını söndürmek zorunda kaldı.[1]: 16 Kazaya uğrayan uçaktaki yangın söndürülmesi on beş dakika sürdü.[17] Kaza sonrasında havaalanı üç saatliğine kapatıldı ve gelen uçuşlar diğer havaalanlarına yönlendirildi.[18][19] Mart 2019 itibariyle, kazadan bir yıl sonra uçağın enkazı hala havaalanındaki pistin yanında bulunuyordu.[4]
Darbeyi ve sonrasında çıkan yangını atlatan 22 yolcu yerel hastanelere gönderildi.[19] Bu hayatta kalanlardan ikisi daha sonra yaralarından öldü.[17] Hayatta kalma oranı, uçağın sağ tarafında veya ön tarafına yakındı, çünkü sol taraftaki yolcuların büyük olasılıkla darbe kuvvetleri tarafından doğrudan öldürülmesiyle birlikte, kaza sonrası hızla yayılan yangın, ilk darbeden sağ kurtulan yolcular için kaçış seçeneklerini sınırladı.[1]: 16 [4] Kaza kurbanlarının çoğu tanınmayacak kadar yanmıştı ve kalıntılarını tanımlamak için DNA testleri gerekiyordu.[20] Kaza anında, bu kaza Bangladeşli bir havayolunu ilgilendiren en ölümcül hava kazasıydı[21] ve Bombardier Dash 8 Q400'ü ilgilendiren en ölümcül kazaydı.[22]
Sonraki günlerde, Nepal Başbakanı Khadga Prasad Oli kaza yerini ziyaret etti ve kazanın nedeni hakkında bir soruşturma başlatıldığını açıkladı.[18] ABD-Bangladeş Havayolları CEO'su Imran Asif, gazetecilere şirketin ilk görüşünün, kazanın havaalanındaki hava trafik kontrolörlerinin pilotları yanlış piste iniş yapmaya teşvik etmesinden kaynaklandığı yönünde olduğunu söyledi.[10] Pilotların herhangi bir ihmali olduğundan şüphe duyduğunu söyledi.[10] Kazadan sonra uçağa ulaşan ilk kurtarma ekipleri arasında yer alan Nepal Ordusu Yüzbaşı Puran Ghale, uçak mühendislerinin kaza yerine geç gelmesinden ve bunun kurtarma çalışmalarını engellemesinden şikayet etti.[3] Havayolu sözcüsü, her iki hükümetin de "adil bir soruşturma başlatmak ve kazanın arkasındaki nedeni bulmak" için soruşturmada iş birliği yapması gerektiğinde ısrar etti.[10] İlk raporlara yanıt veren havayolu, kader uçuşunun yardımcı pilotun Katmandu'ya yaptığı ilk uçuş olduğunu reddetti.[21] Daha sonraki açıklamalarında, havayolu, yaralanan hayatta kalanların hastane masraflarını karşılayacağını ve ölen yolcuların yakınlarına her biri için 25.000 ABD doları ödeyeceğini söyledi.[23]
Kazadan iki gün sonra, ABD-Bangladeş Havayolları Katmandu'ya tüm seferlerini süresiz olarak askıya aldı.[24] Havayolu, Ekim 2018'de seferlerine 28 Ekim'de yeniden başlamayı planlayarak Katmandu operasyonunun yeniden başlatılması için başvuruda bulundu, ancak Nepal Sivil Havacılık Kurumu'ndaki bir kaynak, havayolu yöneticilerinin kaza sonrası havaalanının işletmesi hakkında yaptığı birçok eleştirel açıklama nedeniyle onayın verilmesinin "çok düşük ihtimal" olduğunu söyledi.[24]
Kazadan kısa bir süre sonra, yerel bir haber ajansı, Katmandu sakinleri tarafından çekilen ve uçağın havaalanı yakınlarında çok alçaktan uçtuğunu gösteren bir video yayınladı.[25] 2019'un başlarında, sosyal medya sitelerinde havaalanından alınmış güvenlik kamerası görüntülerini gösteren ikinci bir video ortaya çıktı.[25] İkinci video, uçağın havaalanındaki binaları ve park halindeki uçakları ince bir şekilde nasıl kaçırdığını ve uçuşun son anlarını gösteriyordu.
Soruşturma
[düzenle]
Kazadan sonra, Nepal hükümeti kazanın nedenini ve koşullarını belirlemek için bir Uçak Kazası Soruşturma Komisyonu kurdu.[26] Altı üyeli komisyon ayrıca, Bangladeş Sivil Havacılık Kurumu Uçak Kazası Soruşturma Grubu Başkanı Kaptan Salahuddin Rahmatullah'ın[26] ve uçağın üretildiği Kanada Ulaştırma Güvenliği Kurulu'nun kıdemli soruşturmacısı Nora Vallée'nin de yardımıyla çalıştı.[27][1]: önsöz
Komisyon, 9 Nisan 2018'de ön raporunu yayınladı.[6] Rapor, kazanın kısa bir özetiydi ve uçağın güneybatı yönünde 20 numaralı pistten 1.700 metre (5.600 fit) sonra indikten sonra pistten çıktığını belirtti. Kokpit ses ve uçuş veri kayıt cihazlarının kurtarıldığını ve diğer uçak parçalarıyla birlikte analiz için Kanada Ulaştırma Güvenliği Kurulu'na gönderildiğini söyledi.[28]
27 Ağustos 2018'de, Nepal'in Katmandu Post gazetesi, bir kaynağın devam eden resmi soruşturmadan ayrıntılar sızdırdığını bildirdi.[29] Kaynak, komisyonun kazanın sorumluluğunu Kaptan Abid Sultan'a yüklemeyi planladığını ve kokpitte sürekli sigara içtiğini, iniş sırasında kontrol kulesine yalan söylediğini ve düzensiz davranışlarda bulunduğunu söyledi.[29] Havayolu ve komisyondaki Bangladeşli temsilci, gazete haberini "asalsız" olarak nitelendirerek, haberin havayolu şirketini ve çalışanlarını kötü göstermek için tasarlanmış yanlış bilgilerle dolu olduğunu belirtti.[30]
27 Ocak 2019'da yayınlanan nihai soruşturma raporu, pilotun yön kaybının ve durum farkındalığının eksikliğinin kazaya yol açtığını belirtti.[1]: 40
Kokpit ses kayıt cihazındaki konuşmayı analiz ettiğimizde, kaptanın ciddi bir zihinsel stres yaşadığı bize açıkça belli oldu. Ayrıca uykusuzluktan dolayı yorgun ve bitkin görünüyordu – birkaç kez ağlıyordu.
— Nepal Sivil Havacılık Kurulu'nun nihai kaza raporu
Raporda ayrıca, Sultan'ın eğittiği ve eğitmen olarak itibarını sorgulayan genç bir kadın pilot hakkında birden fazla hakaret içeren açıklamada bulunduğu da yer alıyor. Ayrıca, stajyer pilotla onun evlilik dışı bir ilişki yaşadığı ve bunun şirketinden istifa etmesine yol açtığı yönündeki söylentilerden de bahsetti. Bunları anlatırken ağladı, nerede başka bir iş bulacağını merak etti ve önceki gece çok endişelendiği için uyuyamadığını belirtti.[31] Kayıtlar, Katmandu'ya ilk kez uçan ve uçuşun her aşamasında öğrenmekle ilgilenen yardımcı pilot Rashid'in, uçuş boyunca Sultan'ın hikayesini pasif bir dinleyici olarak dinlediğini gösteriyor.[5]
Soruşturma panelindeki tek Bangladeşli temsilci, havaalanındaki hava trafik kontrolörlerinin görevlerini düzgün bir şekilde yerine getirmediği gerçeğini dışladığını belirterek nihai rapora kamuoyunda eleştiri getirdi. Kontrolörlerin, yönlerini şaşırdıklarının anlaşılmasıyla birlikte pilotlara navigasyon yardımı sağlayabileceklerini, ancak bunu yapmadıklarını söyledi. Kontrolörler bunu yapmış olsaydı, kazanın önlenebileceğini söyledi.[26]
Kaynaklar
[düzenle]