Bugün öğrendim ki: Bir kişinin hayatta kalabildiği en düşük vücut sıcaklığı, 27 aylık bir yürümeye başlayan çocukta, kan akışının hastada yeniden sağlanmasından 10 dakika sonra 11,8°C olarak ölçüldü. Hayatta kalan bir yetişkinde kaydedilen en düşük vücut sıcaklığı 13,7°C'dir
Özet
27 aylık bir erkek çocuğunda, 11,8°C'ye kadar uzanan kazara hipotermi vakasını ve ekstrakorporeal membran oksijenasyon ile uzun süreli yeniden ısıtma ile önemli nörolojik bozukluklar olmaksızın resüsitasyonunu sunuyoruz. Bu muhtemelen, uzun süreli dolaşım durmasından sonra kazara hipotermiden başarılı bir şekilde resüsitasyon gerçekleştirilen bir insan için belgelenen en düşük sıcaklıktır.
Anahtar Kelimeler: Kazara hipotermi, Ekstrakorporeal membran oksijenasyon, Uzun süreli yeniden ısıtma
Krakow'a yaklaşık 60 km uzaklıktaki küçük bir köyde yaşayan 27 aylık çocuk (vücut ağırlığı 14 kg), muhtemelen gece dış sıcaklığının -7°C olduğu saat 3 ile 4 arasında evden kendiliğinden ayrıldı. Ayrılışı sabah 7'den önce fark edildi. Çocuk, sabah 9:00'da evden yaklaşık 620 m uzaklıkta, yalnızca pijamasının üst kısmı ile çıplak ayakta bir polis memuru tarafından bulundu. Hayatı belirtisi yoktu ve sabit, genişlemiş pupilere sahipti. Çocuk en yakın eve götürüldü, burada Krakow'daki Şiddetli Hipotermi Tedavi Merkezi'nden bir koordinatörün [1] rehberliğinde paramedikler saat 9:24'te gelene kadar resüsitasyon başlatıldı ve devam ettirildi. Ölçülen sıcaklık mevcut termometrenin ölçüm aralığının dışındaydı (20°C'nin altında). Taşıma sırasında ölçülen tek parametre glikoz seviyesi idi - 19,5 mmol/l. Sisli hava nedeniyle helikopter bölgeye ulaşamadı, bu nedenle çocuk ısıtmalı bir ambulansla hastaneye nakledildi. Doku sertliği nedeniyle entübasyon ertelendi ve hasta başlangıçta Ambu torbası ile ventile edildi. Rigor mortis nedeniyle yalnızca tibial intraosseöz erişim mümkün oldu. Hastaneye saat 10:50'de ulaştı, saat 10:58'de ameliyathaneye ulaştı ve saat 11:07'de sternotomi ve merkezi kanülasyon yoluyla kristalloid primerli veno-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyon (ECMO) başlatıldı (Şekil 1). EKG çizgisi izoelektrikti ve başlangıç rektal sıcaklığı 12,6°C idi. 10 dakikalık reperfüzyondan sonra hastanın sıcaklığı 11,8°C'ye düştü. ECMO makinesinden alınan ilk kan örneğinde potasyum konsantrasyonu 4,9 mmol/l, laktat seviyesi 5,2 mmol/l ve hematokrit %19 idi. Arteriyel ve venöz erişim sağlandıktan, dokuların ve mikrosirkülasyonun bütünlüğünün ve biyokimyasal parametrelerin stabil seviyesinin doğrulanmasından sonra, 60 dakikalık reperfüzyondan sonra yavaş, aktif yeniden ısıtma işlemi başlatıldı. Başlangıç pompası debisi 1,8 l/dak/m2 idi, daha sonra yeniden ısıtma işlemi başlatıldığında 3,0 l/dak/m2'ye çıkarıldı. İlk EKG aktivitesi 17°C'de kaydedildi. 70 dakika sonra sıcaklığı 29,2°C oldu ve çocuk yoğun bakım ünitesine alındı. Daha sonra çocuk kademeli olarak 35°C'ye kadar ısıtıldı ve bir sonraki 18 saat boyunca bu vücut sıcaklığında bırakıldı. Daha sonra 36°C'ye ısıtılarak, dopamin ve milrinon desteğiyle baypastan ayrıldı. Göğüs 24 saat açık bırakıldı. ECMO'dan ayrıldıktan 24 saat sonra yapılan kafa BT ve manyetik rezonans görüntüleme herhangi bir anormallik göstermedi (ameliyat sonrası 7. ve 25. günlerde olduğu gibi). Çocuk 36 saat sonra entübe edildi ve entübasyondan birkaç dakika sonra basit soruları cevaplayabildi ve sonraki saatler içinde personel ile iletişim kurmaya ve oyuncaklarla oynamaya başladı. 9 gün boyunca yoğun bakım ünitesinde kaldı. Sol yanakta pnömoni ve inflamatuar bir süreç tedavi edildi. Çocuk, ekstremitelerin hassas hareketlerinde sınırlama ile periferik parestzi ve eritromelalji şikayetleri gösterdi. Özel rehabilitasyon, dikeyleşmeyi ve hassas hareketleri uygulamaya olanak sağladı. 64 gün sonra çocuk çok aktifti ve taburcu edildi. Şu anda toplam takip süresi 5 yıldır. Hasta, hassas hareketlerde algılanamayan kısıtlamalarla normal yaşamaktadır, ancak periferik sinir iletiminde bozukluk tespit edilebilir. Psikolojik değerlendirmeler ortalama üzerinde bir gelişim seviyesi ortaya koydu.
Tartışma
ECMO, doksanlı yılların başından beri çok derin hipotermiden resüsitasyon için kullanılmaktadır [2] ve faydası daha sonra birçok merkezde doğrulanmıştır [3]. Şimdiye kadar, hastanın önemli bir bozukluk olmadan iyileştiği en düşük bildirilen sıcaklık 13,7°C'dir [4]. 11,8°C seviyesine ulaşan kazara hipotermi, 5 yıllık takipte hipotermi ve dolaşım durmasına bağlı merkezi sinir sistemi nörolojik sekelleri olmaksızın bir insanın resüsitasyon gerçekleştirildiği en düşük kayıtlardır. Bu, 10°C'ye yakın bir sıcaklığın bile resüsitasyon başlatma kararı alma konusunda bir kontrendikasyon olmaması gerektiğini düşündürmektedir. Dahası, kılavuzların veya algoritmanın en düşük sıcaklığı hiç göstermemesi gerektiği anlamına gelir [5]. Bir başka öneri de, kazara hipotermi nedeniyle soğuma sırasında ilerleyen merkezi dolaşımın, (en azından soğuma oranının daha yüksek olabileceği çocuklarda) merkezi sinir sistemini hipoksinin sonuçlarından korumak için yeterli olabileceğidir. Deneyimli bir merkezde, kazara hipotermi epizodundan sonra gerçekleştirilen yavaş, uzun süreli, yüksek debili yeniden ısıtma içeren bir ECMO stratejisinin, organ yetmezliğini önleyebileceğini, uzun süreli resüsitasyondan sonra bile kalp fonksiyonunu koruyabileceğini ve "mucizevi" bir hayatta kalmaya yol açabileceğini varsayıyoruz.
Sonuç
Sonuç olarak, bu bizim bildiğimiz kadarıyla, bir insanın 5 yıllık takipte mükemmel kardiyovasküler ve nörolojik sonuçlarla iyileştiği en düşük kazara hipotermi sıcaklığı vakasıdır.
Çıkar çatışması: bildirilmedi.
Değerlendirici bilgisi
Avrupa Kardiyo-Torasik Cerrahi Dergisi, bu makalenin hakem değerlendirme sürecine katkıları için Marko Turina ve diğer anonim değerlendirici(ler)e teşekkür eder.