Bugün öğrendim ki: çok fazla ot içmek mide bulantısı ve kusma döngülerine neden olabilir. Buna Kanabinoid hiperemesis sendromu (CHS) denir ve bundan muzdarip olan kişiler sıcak duşların semptomlarına yardımcı olduğunu söyler.
Kenevir Kullanımından Kaynaklanan Bulantı ve Kusma
Tıbbi Durum
Kanabinoid hiperemesis sendromu (CHS)
ÖzellikGastroenteroloji
BelirtilerBulantı, kusma, mide ağrısı [1]
KomplikasyonlarBöbrek yetmezliği
NedenlerUzun süreli, yüksek doz kenevir kullanımı [1]
Tanı yöntemiBelirtilere göre [2]
Ayırıcı tanıSiklik kusma sendromu [3]
TedaviKenevir kullanımı kesilmesi, sıcak banyolar ve duşlar [2]
İlaçlarKapsaisin kremi, Haloperidol, Ondansetron [2]
Kanabinoid hiperemesis sendromu (CHS), uzun süreli, yüksek doz kenevir kullanımı nedeniyle ortaya çıkabilen tekrarlayan bulantı, kusma ve kramplı karın ağrısıdır [4] [5]. Komplikasyonlar, kalıcı kusma ve dehidratasyondan kaynaklanmakta ve böbrek yetmezliğine ve elektrolit problemlerine yol açmaktadır [2].
Sendromun ortaya çıkması için genellikle haftalık kenevir kullanımı gereklidir; sentetik kanabinoidler de CHS'ye neden olabilir [6] [5]. Altta yatan mekanizma belirsizdir, birkaç olasılık öne sürülmüştür [2] [5]. Tanı, belirtilere ve kenevir kullanım öyküsüne (gerektiğinde idrar testi de dahil) dayanmaktadır [6]. Durum, teşhis konulmadan genellikle bir süre mevcuttur [6].
CHS'nin bilinen tek tedavi yöntemi kenevir kullanımını bırakmaktır [7] [2]. Belirtiler genellikle tam bir kesintiden sonra iki hafta içinde azalır, ancak bazı hastalarda bulantı, siklik kusma veya karın ağrısı birkaç hafta daha devam eder [6] [8]. Kusma epizodları sırasında tedavi genellikle destekleyici niteliktedir (örn. hidratasyon). Akut atak sırasında karnın üzerine kapsaisin kremi kullanılması için geçici kanıtlar vardır [2].
Dikkat edilmesi gereken husus, sık sık sıcak duş veya banyolar hem CHS'nin olası bir belirtisi (tanı göstergesi) hem de kısa süreli bir paliyatif tedavidir (tıbbi literatürde genellikle sıcak su hidroterapisi olarak adlandırılır) [9] [10].
Benzer şekilde ortaya çıkan başka bir durum da siklik kusma sendromudur (CVS) [3]. CHS ve CVS arasındaki temel ayrım, kenevir kullanımının kesilmesinin yalnızca CHS'yi ortadan kaldırmasıdır. CVS, kenevir kullanımının kesilmesiyle ortadan kalkmaz [5]. Başka bir önemli fark ise CVS belirtilerinin genellikle sabahın erken saatlerinde başlamasıdır; baskın sabah belirtileri CHS'nin özelliği değildir [11] [12]. CVS'li birçok insanın kenevir kullandığı, muhtemelen semptomlarını hafifletmek için, iki durumun ayırt edilmesi zor olabilir [5].
Sendrom ilk olarak 2004 yılında tanımlanmış ve 2009 yılında basitleştirilmiş tanı kriterleri yayınlanmıştır [13] [14].
Belirtiler ve Semptomlar
[düzenle]
Kenevir kullanımının uzun ve kısa vadeli etkileri, vücut sistemleri ve fizyolojik durumlar üzerinde geniş bir yelpazede etkilere yol açan davranışsal etkilere sahiptir [14]. CHS, kanabinoidlerin daha iyi bilinen antiemetik özellikleri aksine, hiperemesis (kalıcı kusma) ile karakterize paradoksal bir sendromdur [15]. Özellikle, CHS, kronik kanabinoid kullanımında döngüsel bulantı, kusma ve karın ağrısı örüntüsünü alır [15]. Karın ağrısı genellikle hafif ve yaygındır [3]. CHS'nin üç aşaması vardır: prodromal evre, hiperemik evre ve iyileşme evresi [8].
Prodromal Evre
[düzenle]
Prodromal evre, bulantı, kusmaya ilişkin kaygı ve korku, hafif karın rahatsızlığı, terleme ve artan susama gibi hafif CHS semptomları ile karakterizedir; semptomlar sabah daha şiddetli olabilir, ancak her zaman böyle değildir [16]. Bu aşamada, zorlayıcı banyo yapma durumu nadiren bildirilmekte ve bazı bireyler semptomlarını tedavi etmek için kenevir kullanmaya çalışabilir. Bu evre aylarca hatta yıllarca sürebilir [8] [5].
Hiperemik Evre
[düzenle]
Hiperemik evre, kalıcı bulantı, kusma, karın ağrısı ve kusma hissi dahil olmak üzere CHS'nin tam sendromal semptomları ile karakterizedir [8]. Kusma hissi saatte beş kez kadar olabilir. Akut kanabinoid hiperemesis atakları genellikle 24-48 saat sürer [3]. Bu aşamada yaşanan semptomlar döngüseldir ve haftalar veya aylar aralıklarla tahmin edilemez bir şekilde tekrarlayabilir [17]. Bu aşamada ağızdan yiyecek veya ilaç almak çok zordur ve hastalarda yeme korkusu gelişebilir. Azalan oral alım ve kusma nedeniyle kilo kaybı ve dehidratasyon görülebilir. CHS'li kişilerin hastanenin acil servisinde tedavi görmek için başvurması muhtemel olan evredir [8].
Birçok hasta, uzun süreli sıcak duş veya banyoların semptomları hafiflettiğini deneyim yoluyla öğrenir, bu da zorlayıcı sıcak su banyosu yapmaya yol açabilir. Bu nedenle, uzun süreli sıcak duş veya banyolar, CHS için bir tanı göstergesidir. İnsanlar sıcak su rahatlamasını "sıcaklık bağımlı" olarak tanımlamışlardır, yani daha sıcak sıcaklıklar daha fazla rahatlama sağlar [8] [3].
İyileşme Evresi
[düzenle]
İyileşme evresi, hastanın kenevir kullanımına ara vermesinin ardından başlar, ancak semptomların çözülme süresi belirsizdir: iki hafta içinde meydana geldiği [6] veya bir ila üç ay sürdüğü [8] bildirilmiştir. Hastalar genellikle yeterli hidratasyon ve kalori alımıyla kaybedilen kiloyu geri kazanır. Uzun süreli sıcak duş veya banyolar (sıcak su hidroterapisi) semptomatik rahatlama sağlamaya devam eder (hiperemesis evresinde olduğu gibi), ancak CHS semptom şiddeti kalıcı kesinti ile azaldıkça, sıcak su banyosuna duyulan ihtiyaç azalır [8]. Bu evrede bir kişi tekrar kenevir kullanmaya başlarsa, semptomları genellikle geri döner [17]. Tekrarlamalar, kenevir kullanımının yeniden başlatılması, toleransın gelişmesi, kenevir kullanım sıklığının artması ve istenen etkiyi elde etmek için daha yüksek potansiye formülasyonlara geçmesi ve bulantı döndüğünde (ilk başta antiemetik bir etki olduğundan) daha fazla kenevir tüketmesi nedeniyle yaygındır. Bu kısır döngü hakkında eğitim, kanabinoid kullanım bozukluğu için kanıta dayalı tedavi (örneğin, motivasyonel görüşme ve nüksetme önleme) genellikle faydalı olduğunu kanıtlamaktadır [3].
Komplikasyonlar
[düzenle]
Sıklı kusmadan kaynaklanan dehidratasyon nedeniyle böbrek yetmezliği ve elektrolit bozukluklarına bağlı iki ölüm bildirilmiştir [2] [18].
Patogenez
[düzenle]
Kenevir 400'den fazla farklı kimyasal içerir, bunlardan yaklaşık 60'ı kanabinoiddir [15]. Kenevir ürünlerinin kimyasal bileşimi değişken olabilir, bu nedenle sendromdan sorumlu özel kimyasalı(ları) belirlemeyi zorlaştırmaktadır [19]. CHS'nin patofizyolojisi, hem merkezi sinir sisteminde hem de gastrointestinal sistemde bu kimyasalların karmaşık etkileşimleriyle karmaşıktır [15]. Kenevirle ilgili faktörler (kenevirdeki THC miktarı, kullanım miktarı ve kullanım süresi) muhtemelen bir rol oynar, ancak henüz tam olarak anlaşılmamıştır [19]. Kronik stres, genetik ve duygusal faktörler gibi diğer faktörler CHS riskini etkileyebilir [19].
Semptomları açıklamaya çalışan çeşitli patogenetik mekanizma teorileri öne sürülmüştür [17]:
kanabinoidlerin doz bağımlı birikimi ve kanabinoid toksisitesinin ilgili etkileri
beyindeki ve özellikle vücut sıcaklığını ve sindirim sistemini düzenleyen hipotalamustaki kanabinoid reseptörlerinin işlevi
sindirim sisteminde kanabinoid reseptörlerinin doğrudan uyarılması.
Bazı kişilerin kanabinoidleri alışılmadık bir şekilde metabolize etme konusunda genetik olarak yatkın olabileceği öne sürülmüştür, bu da onları CHS'ye karşı hassas hale getirir [20] [21].
Antiemetik etkileri serotonin üzerindeki etkileri aracılığıyla ortaya çıkan kanabidiolün etkisine karşı çıkan kanabinoid (CB1) ve serotonin (5HT1A) reseptörlerinde antagonist olarak görev yapan başka bir kanabinoid olan kanabigeroldür [3].
Kanabinoid Birikimi Teorisi
[düzenle]
Tetrahidrokanabinol (THC), yağda çözünen bir kanabinoiddir ve kişinin yağ depolarına depolanabilir, THC'nin uzun eliminasyon yarı ömründen sorumludur [3]. Stres veya besin yoksunluğu dönemlerinde, kişinin yağ depoları enerji tüketimi için harekete geçirilebilir (lipolisis), önceden depolanan THC kan dolaşımına geri salınır [3]. Mekanizma "yeniden zehirlenme etkisi" olarak karakterize edilebilir [3].
Tanı
[düzenle]
CHS'nin tanı kriterleri, 2016 Roma IV kriterlerinin kurulmadan önce yeterince tanımlanmamıştı [22] [23]. Roma IV kriterlerine göre, CHS tanısı için aşağıdaki üç koşulun tamamı karşılanmalıdır. Son üç ay boyunca mevcut olmalı ve semptomların başlangıcı teşhis öncesinde en az 6 ay önce olmalıdır.
siklik kusma sendromuna benzer görünen epizod kusma
semptom başlangıcı uzun süreli kenevir kullanımı sonrasında gerçekleşir
semptomların kalıcı kenevir kullanımından uzaklaşma ile ortadan kalkması [22] [23]
Kişinin kanabinoid kullanımının tam bir öyküsü doğru teşhisi koymada önemlidir [4]. CHS genellikle yıllarca teşhis edilmemiş kalmıştır [15]. Bunun nedeni, hastaların, özellikle hasta randevusuna veya acil servise eşlik eden birisi varsa, sağlık uzmanlarına kenevir kullanımını tam olarak açıklamaktan çekinmeleridir [15]. Doğru teşhisi koymak, sağlık sistemi için para tasarrufu sağlar ve durumla ilişkili morbiditeyi azaltır [3].
İdrar uyuşturucu taraması, kişinin sistemindeki kanabinoidlerin varlığını nesnel olarak belirlemek için yararlı olabilir [8]. Kanabinoid metabolitleri (özellikle 11-nor-Δ9-karboksilik asit), kısa süreli kullanımda yaklaşık 2 ila 8 gün ve kronik kullanımda 14 ila 42 gün boyunca idrarda tespit edilebilir [24].
Diğer yaygın olarak kullanılan tanı testleri arasında laboratuvar kan testleri (tam kan sayımı, kan şekeri, temel metabolik panel, pankreas ve karaciğer enzimleri), gebelik testi, idrar analizi ve görüntüleme (radyografi ve BT taraması) yer almaktadır [3]. Bunlar, gebelik, pankreatit, hepatit veya enfeksiyon gibi karın ağrısının diğer nedenlerini dışlamak için kullanılır.
Farklı Tanılar
Varsayılan CHS için tanı ve tedaviye başlamadan önce, daha ciddi tıbbi durumların dışlanması gerekir [4]. Ayırıcı tanı listesi, ancak bunlarla sınırlı değildir; siklik kusma sendromu [3], bağırsak delinmesi veya tıkanması, gastroparezi, kolanjit, pankreatit, nefrolitiyazis, kolecistit, divertikülit, ektopik gebelik, pelvik inflamatuar hastalık, kalp krizi, akut hepatit, adrenal yetmezlik ve rüptüre aortik anevrizmadır [4] [8]. Ancak, basit laboratuvar testleri ve görüntüleme ile daha ciddi durumlar dışlanmışsa, hastanın durumunun kötüleşmesini izlemek, daha invaziv ve potansiyel olarak tehlikeli tanı yöntemlerinin (örn. keşif ameliyatı) gereksiz uygulanmasını önlemek için mantıklıdır [4]. Genel olarak, CHS çoğunlukla siklik kusma sendromu olarak yanlış teşhis edilir [3].
Tedavi
[düzenle]
Bulantı ve kusma için birçok geleneksel ilaç etkili değildir [25]. Tedavi aksi halde destekleyici olup, kenevir kullanımını bırakmaya odaklanır [26]. Doğru hasta eğitimi, hastaların semptomlarının kenevir/kanabinoid kullanımından kaynaklandığını ve gelecekte kanabinoidlere maruz kalmanın semptomların tekrar ortaya çıkmasına neden olma olasılığını içermelidir [27]. Klinik eczacılar, bu eğitimi vermek ve hastaların zihinsel sağlık uzmanlarının yardımını aramaya teşvik etmek için rol oynayabilir [8]. Şu anda kanabinoidlerden uzak durmak tek kesin tedavidir [4]. Bilişsel davranışçı terapi ve motivasyonel iyileştirme terapisi, kenevir kullanım bozukluğu olan hastalar için kanıta dayalı ayaktan tedavi seçenekleridir [3].
Semptomatik rahatlama, TRPV - kapsaisin reseptörü aracılığıyla iletilen (41°C'den, 106°F'den fazla) sıcak suya maruz kalınmasıyla görülür [27]. Kusmaya ve sıcak duşlara bağlı dehidratasyona dikkat etmek önemlidir, çünkü akut böbrek yetmezliğine yol açabilir ve bu IV sıvılarla kolayca tedavi edilebilir [28]. Dehidratasyon şiddetliyse hastaneye yatış gerekebilir [3]. Etkinin mekanizmasına dayanarak, bazı klinikler akut CHS tedavisinde periumbilical bölgeye uygulanan topical kapsaisin kremi kullanmıştır [27]. Kapsaisin'in CHS için birinci basamak tedavi olarak kullanımı iyi tolere edilmiş olsa da, etkinlik için kanıtlar sınırlıdır [27]. Topical kapsaisin kremi mevcut olmadığı acil servis ortamlarında sıcak su duşlarının kullanımı savunulmuştur, ancak sıcak suya maruz kalma ile ilgili aynı önlemlerin alınması gerekir (dehidratasyon, yanık yaralanması) [27]. CHS ile sıcak suyla rahatlama arasındaki ilişki yaygın olarak belgelenmiş olsa da, bu durumla ilişkili tüm bireylerin deneyimi değildir [29].
Antipsikotik ilaçların (örneğin haloperidol ve olanzapin) kullanımı, olgu raporlarında semptomların kısmi rahatlamasını sağlamıştır [27] [30]. Benzodiazepinlerin (örneğin lorazepam) kullanımı için kanıtlar karışıktır [27]. Etkinliği belirsiz olan diğer ilaç tedavileri arasında nörokinin-1 reseptör antagonistleri [3], birinci nesil antihistaminler (örneğin difenhidramin), 5-HT3 reseptör antagonistleri (örneğin ondansetron) ve antipsikotik olmayan antidopaminerjikler (örneğin metoklopramid) yer almaktadır [27].
CHS ile ilişkili baş ağrılarını hafifletmede asetaminofenin olumlu etkileri olgu raporlarında gözlemlenmiştir [8]. Opiyoitler karın ağrısını hafifletebilir, ancak bulantı ve kusmayı kötüleştirebileceği riski nedeniyle kullanılmaktan kaçınılmalıdır [3].
Epidemiyoloji
[düzenle]
Bu sendroma etkilenen nüfusun kesin oranı, teşhis için her zaman spesifik kriterler olmamış olması, bunu doğrulayacak tanı testlerinin bulunmaması ve kenevir kullanımının doğru bir şekilde raporlanmaması nedeniyle sonuçlandırılması zordur [23]. 2015 yılında yapılan bir araştırmada, kentsel bir acil servisteki hastaların anketine göre, en az 20 gün boyunca kenevir kullandığını bildiren kişilerin %32,9'u CHS kriterlerini karşılamıştır [31]. Bu verileri kullanarak, araştırmacılar yaklaşık 2,75 milyon Amerikalı'nın CHS'den mustarip olduğunu tahmin etmişlerdir [31]. Ancak, konu yazarı ve diğer uzmanlar bu tahminlerin ve bu hastalığın prevalansının şu anda sonuca bağlanamayacağının sınırlamalarını kabul etmektedirler [23] [31].
ABD'de CHS ile ilişkili en az sekiz ölüm bildirilmiştir. 2004 yılındaki belgelenmesinden bu yana, bildirilen olgu sayısında önemli bir artış olmuştur. Durumun doğru bir şekilde izlenmesi, tıbbi kayıtlarında tutarsız kayıtlardan dolayı zorlaşmaktadır. Araştırmacılar, ABD'deki neredeyse her gün kenevir kullananların üçte birinin hafif veya şiddetli semptomlar yaşayabileceğini ve yaklaşık altı milyon kişiyi etkileyebileceğini tahmin etmektedir. Sendromdaki son yirmi yıldaki artış, ABD'de esrarın meşrulaştırılmasının genişlemesiyle örtüşmektedir [32]. 2006-2013 yılları arasında Ulusal Acil Servis Örneklerinden elde edilen verilerin analizi, kusması olan ve aynı zamanda kenevir kullanım bozukluğu olan acil servis ziyaretlerinde yaklaşık 13/100.000 oranında bir artış göstermiştir. Bu artış (yaklaşık 5,5 kat), ilk farkındalık CHS'ye yol açarak, bu tür acil servis ziyaretçilerinde kenevir kullanımı olduğunda daha dikkatli sorgulama ve kaydetmeye neden olduğu için örnekleme yanlılığı ile ilgili olabilir [33].
2015 yılı itibariyle etkilenen kişi sayısı belirsizdi [34]. CHS, günlük (CHS'li kişilerin %47,9'u) ve günlükten fazla (CHS'li kişilerin %23,7'si) kenevir kullananlarda, haftada bir (CHS'li kişilerin %19,4'ü) ve daha az sıklıkta (CHS'li kişilerin %2,4'ü) kullananlara göre daha sık bildirilmiştir [4]. ABD'de esrarın meşrulaştırıldığı eyaletlerde CHS insidansında (ve diğer kenevirle ilgili acil servis ziyaretlerinde) önemli bir artış olmuştur, esrarın yasal hale getirilmesinden sonra ABD'deki Colorado eyaletinde siklik kusma insidansının belirgin bir şekilde ikiye katlanmış olması gözlenmiştir [27]. Kenevirin eyalet düzeyinde meşrulaştırılmaya devam etmesiyle, ABD'de CHS prevalansının artacağı bekleniyor [4].
2017 itibariyle Fransız ilaç izleme programı, uyuşturucu kullanıcılarından 29 CHS vakası raporu almıştır. O sırada uluslararası tıp literatüründe 113 olgu raporu vardı. CHS insidansının büyük ölçüde rapor edilmediği muhtemeldir [35]. Önceki literatürde kaydedilen vakalara 2016 Roma IV kriterlerinin geriye dönük uygulanması, CHS'li kişi sayısının aşırı tahmin edildiğini düşündürmektedir [33].
Tarih
[düzenle]
Kanabinoid hiperemesi, 2004 yılında Güney Avustralya'nın Adelaide Hills'inde, bu çalışmaya katılmak üzere başvurdukları, ancak tanı koymuş ve kenevir kullanan siklik kusma sendromu hastaları ile kenevirin kusma sendromuna ilişkisini kurmak amacıyla, sadece 9 hastanın analizi ile raporlanmıştır (başlangıçta 19, ancak 10'u çalışmadan çekilmiştir) [13]. Sentetik kanabinoid kullananlarda CHS, 2009'da yaygın kullanıma rağmen 2013 yılına kadar raporlanmamıştır ve THC'den önemli ölçüde daha yüksek kanabinoid reseptörü etkileşimi göstermektedir [36].
"Kanabinoid hiperemesis sendromu" adı da bu sırada verilmiştir. Rapor, kronik kenevir kullanan ve döngüsel kusma hastalığı ile başvuran dokuz hastaya odaklanmıştır. Çalışmadaki bir kadın, bulantı, şiddetli kusma ve mide ağrısından kurtulmanın tek yolunun sıcak banyo olduğunu ve rahatlamaya çalışırken üç kez sıcak su banyosunda yanık yaşadığını belirtmiştir [37].
Toplum ve Kültür
[düzenle]
CHS çok iyi bilinmemektedir [38]. 2018 yılında bir acil servis hekimi, bu durumun önceki beş yılda "radarında" olmadığını, ancak şu anda daha sık teşhis edildiğini belirtmiştir [39]. Kenevirin bulantı ve kusmaya neden olabileceği fikri, kenevirin bulantı ve kusmayı önlemek için kullanılması gerçeği göz önüne alındığında birçok insanı şaşırtmaktadır [39].
"Scromiting" (bağırma + kusma) terimi, durum için yaygın bir halk arasında kullanılan addır, ancak terimin yaygınlığı bilinmemektedir [40] [41].
Referanslar