Bugün öğrendim ki: Havacılık tarihinin en ölümcül kazası olan Tenerife uçak kazasında, mağdurların hiçbirinin Tenerife'ye bileti olmadığı bildirildi.
1977 pist çarpışması
Tenerife havaalanı faciası, 27 Mart 1977'de, İspanyol Tenerife adası'ndaki Los Rodeos Havalimanı'nda (şimdiki adıyla Tenerife Kuzey Havalimanı) iki Boeing 747 yolcu uçağının pistte çarpışmasıyla meydana geldi.[1][2][3] Kazada KLM 4805 sefer sayılı uçak yoğun sis nedeniyle kalkış çalışmasına başlarken, pistte bulunan Pan Am 1736 sefer sayılı uçağın arkasına çarptı. Çarpışma ve çıkan yangında, KLM uçağındaki 248 kişi ve Pan Am uçağındaki 335 kişi hayatını kaybetti; ikinci uçaktaki ön bölümdeki 61 kişi hayatta kaldı. Toplam 583 ölümle, bu kaza havacılık tarihinin en ölümcül kazasıdır.[2][3]
İki uçak, o gün daha önce Los Rodeos'a inmişti ve hedefleri olan Gran Canaria Havalimanı'nda meydana gelen bir patlama nedeniyle Los Rodeos'a yönlendirilmiş diğer birçok uçak arasındaydı. Havalimanı, park halindeki uçaklar nedeniyle tek taksi yolunu tıkamış ve kalkış yapacak uçakların pistte taksi yapmasını zorunlu kılmıştı. Yoğun sis bulutları havaalanı üzerine yayılmıştı, bu nedenle pilotların ve kontrol kulesinin görüşü büyük ölçüde azalmıştı.[2][3]
Ardından İspanyol makamları tarafından yapılan soruşturma, kazanın temel nedeninin KLM kaptanının, hava trafik kontrolünden (ATC) kalkış izni verildiği yanılgılı inancıyla kalkış yapma kararı olduğunu ortaya koydu.[4] Hollandalı araştırmacılar, KLM mürettebatı ile ATC arasında radyo iletişiminde karşılıklı bir yanlış anlaşılmaya daha fazla vurgu yaptı,[5] ancak nihayetinde KLM mürettebatının kazadan sorumlu olduğunu kabul etti ve şirket, tüm kurbanların yakınlarına maddi tazminat ödemeye razı oldu.[6]
Bu kaza, özellikle radyo iletişiminde standartlaştırılmış bir dilin kullanılmasının önemini vurgulayarak sektörde kalıcı bir etki yarattı. Ayrıca kokpit prosedürleri gözden geçirildi ve mürettebat kaynak yönetimi, uçak pilotlarının eğitiminin temel bir parçası haline geldi.[7] Kaptanın artık yanılmaz olduğu düşünülmüyor ve uçuş operasyonları sırasında birleşik mürettebat girdisi teşvik ediliyor.[8]
Uçuş geçmişi
[düzenle]
Tenerife, her iki uçuş için de planlanmamış bir durak noktasıydı. Hedefleri, yakınındaki Gran Canaria adasında Las Palmas'ı hizmet veren Gran Canaria Havalimanı (Las Palmas Havalimanı veya Gando Havalimanı olarak da bilinir) idi.
KLM 4805 sefer sayılı uçak
[düzenle]
KLM 4805 sefer sayılı uçak, Hollanda Uluslararası Seyahat Grubu için bir charter uçuşu olup, Hollanda'daki Amsterdam Schiphol Havalimanından gelmişti.[9] Kokpit mürettebatı, Kaptan Jacob Veldhuyzen van Zanten (50 yaşında), Birinci Pilot Klaas Meurs (42) ve Uçuş Mühendisi Willem Schreuder (48) idi. Kaza sırasında Veldhuyzen van Zanten KLM'in baş uçuş eğitmeni ve 11.700 uçuş saatiyle, bu saatlerden 1.545'i 747 tipi uçaktaydı. Meurs'un 9.200 uçuş saati vardı, bunlardan 95'i 747'de gerçekleşti. Schreuder'ın 17.031 uçuş saati vardı ve bunlardan 543'ü 747'de gerçekleşti.
Uçak, PH-BUF kayıt numaralı, Rijn (Ren) adlı bir Boeing 747-206B idi. KLM uçağı, 14 mürettebat üyesi ve 235 yolcu taşıyordu, bunların arasında 52 çocuk da vardı. KLM yolcularının çoğu Hollandalıydı; ayrıca dört Alman, iki Avusturyalı ve iki Amerikalı da vardı. Uçak Tenerife'de indikten sonra yolcular havaalanı terminallerine götürüldü. Adada erkek arkadaşıyla birlikte yaşayan yolculardan biri olan Robina van Lanschot, 747'ye tekrar binmeyi reddederek, 234 yolcu ile birlikte 747'ye binmeye devam etti.[11][12]
Pan Am 1736 sefer sayılı uçak
[düzenle]
Pan Am 1736 sefer sayılı uçak, Los Angeles Uluslararası Havalimanından, New York'taki John F. Kennedy Uluslararası Havalimanı (JFK) ile ara durak yaparak kalkmıştı. Uçak, bir havayolu şirketi tarafından alınan ilk 747 tipi uçak olan N736PA kayıt numaralı ve Clipper Victor adlı bir Boeing 747-121 idi. New York'ta mürettebat değiştirilerek, 380 yolcu (çoğunlukla emeklilikte olanlar ve iki çocuk da dahil olmak üzere) uçağa binmişti. Uçaktaki yolcuların neredeyse tümü Amerikalıydı; Amerikalı olmayan yolcuların hepsi Kanada vatandaşlarıydı.[13]
Yeni mürettebat, Kaptan Victor Grubbs (56 yaşında), Birinci Pilot Robert Bragg (39), Uçuş Mühendisi George Warns (46) ve 13 uçuş görevlisinden oluşuyordu. Kaza sırasında Grubbs'ın 21.043 uçuş saati vardı, bunlardan 564'ü 747'de gerçekleşti. Bragg'ın 10.800 uçuş saati vardı, bunlardan 2.796'sı 747'de gerçekleşti. Warns'ın 15.210 uçuş saati vardı, bunlardan 559'u 747'de gerçekleşti.
Bu belirli uçak, 22 Ocak 1970'te ilk 747 ticari uçuşunu gerçekleştirmişti.[9] Hizmetinin ilk yılında, 2 Ağustos 1970'te, JFK ve Puerto Rico'daki Luis Muñoz Marín Uluslararası Havalimanı arasında iken, uçak, Havana'daki José Martí Uluslararası Havalimanına yönlendirilerek kaçırılmıştı.[14]
Kaza
[düzenle]
Los Rodeos'a uçakların yönlendirilmesi
[düzenle]
Her iki uçuş da adaların yaklaşılana kadar rutin ilerliyordu. Saat 13:15'te, ayrılıkçı Kanarya Adaları Bağımsızlık Hareketi tarafından Gran Canaria Havalimanı terminallerinde yerleştirilen bir bomba patladı ve sekiz kişi yaralandı.[15] İkinci bir bomba tehlikesi nedeniyle, sivil havacılık otoriteleri patlamadan sonra havalimanını geçici olarak kapattı ve Gran Canaria'ya yönelik tüm gelen uçuşlar, kazada yer alan iki uçak da dahil olmak üzere Los Rodeos'a yönlendirildi.[4] Pan Am mürettebatı, iniş izni verilene kadar bekleme modunda kalmayı tercih ettiğini belirtti (güvenli bir şekilde havada iki saat daha kalmak için yeterli yakıtları vardı), ancak Tenerife'ye yönlendirilmeleri emredildi.[16]
Los Rodeos, Gran Canaria'dan yönlendirilen ve bunların arasında beş büyük uçak bulunan tüm trafiği kolayca kaldırabilecek bir bölgesel havaalanı değildi.[17] Havalimanı, ikisine bağlanan dört kısa taksi yolu ile tek bir pist ve ona paralel tek bir ana taksi yoluna sahipti. Gran Canaria havaalanının yeniden açılmasını beklerken, yönlendirilen uçaklar o kadar çok yer kapladı ki, kalkış için yola hazırlanmak üzere pistte taksi yapmaları gereken taksi yolunu kapatmak zorunda kaldılar. Bu prosedüre "geri taksi" veya "geri hareket" deniyordu.[4]
Bomba tehdidi bastırıldıktan sonra Gran Canaria havaalanı yeniden açıldı. Pan Am uçağı Tenerife'den kalkmaya hazırlandı, ancak KLM uçağı ve bir yakıt ikmal aracı tarafından pistin kullanımı engellenmişti; KLM kaptanı, Las Palmas'a gitmek yerine Los Rodeos'ta tam yakıt ikmali yapmaya karar vermiş, görünüşe göre zamandan tasarruf etmek istemişti. İki uçak arasında güvenli bir mesafe yoktu (yaklaşık 3,7 metre), bu nedenle kalkış için piste ulaşmak için yakıt ikmali yapan KLM uçağını çeviremedi.[11] Yakıt ikmali yaklaşık 35 dakika sürdü, ardından yolcular uçağa geri getirildi. Bekleyen KLM uçağına geri dönmeyen dört kişilik bir Hollandalı ailenin aranması uçuşu daha da geciktirdi. Ek olarak, Tenerife'de yaşayan ve ertesi gün tekrar Tenerife'ye dönmeyi uygun görmeyen bir tur rehberi olan Robina van Lanschot, Las Palmas'a uçuş için tekrar uçağa binmeyi reddetti, bu nedenle kaza olduğunda KLM uçağında yoktu ve Amsterdam'dan Tenerife'ye uçan 4805 sefer sayılı uçakta olan tek hayatta kalan kişi oldu.
Taksi yapma ve kalkış hazırlıkları
[düzenle]
Kule, KLM uçağını pistin tamamı boyunca taksi yapması ve ardından kalkış pozisyonuna gelmek için 180 derece dönmesi talimatını verdi.[19] KLM uçağı pistte geri taksi yaparken, kontrolör uçuş mürettebatından ATC izinini kopyaladığında bildirmelerini istedi. Uçuş mürettebatı kontrol listesini yapıyordu, bu nedenle uçak kalkış pozisyonuna gelene kadar izni kopyalamayı erteledi.[20]
Daha sonra, Pan Am'ın aynı pistte KLM'in ardından taksi yapması, pistin solundaki üçüncü çıkıştan ayrılması ve ardından paralel taksi yolunu kullanması talimatı verildi. İlk başta, kontrolörün onlara ilk veya üçüncü çıkışı seçmelerini söyleyip söylemediğinden emin değildi. Mürettebat, netleştirme isteğinde bulundu ve kontrolör şu sözlerle kesin bir yanıt verdi: "Üçüncüsü, efendim; bir, iki, üç; üçüncü, üçüncü." Mürettebat taksi yapmaya başladı ve havaalanı şemasıyla belirlenmemiş taksi yollarını buldu.[21]
Mürettebat ilk iki taksi yolunu (C1 ve C2) başarıyla buldu, ancak kokpitteki görüşmeleri, onlara talimat verildiği halde üçüncü taksi yolunu (C3) görmediklerini gösterdi.[22] Pist çıkışlarını gösteren herhangi bir işaret veya işaret yoktu ve görüş koşulları yetersizdi. Pan Am mürettebatı, dördüncü taksi yolu (C4) ile kesişme noktasında çarpışana kadar pistteki konumundan emin değildi gibi görünüyordu.[23]
Üçüncü taksi yolunun açısı, uçağın hala kalabalık olan ana apron yönüne doğru dönmesini gerektiriyordu. C3'ün sonunda, Pan Am uçağı, pistin başlangıcına doğru taksi yapmaya devam etmek için bir başka 148 derecelik dönüş daha yapacaktı, bu da aynadaki Z harfine benziyordu. Taksi yolu C4'de iki 35 derecelik dönüş gerekiyordu. Kazadan sonra Hava Yolları Pilotları Birliği (ALPA) tarafından yapılan bir çalışma, taksi yolu C3'ün sonunda ikinci 148 derecelik dönüş yapmanın "pratik olarak imkansız" olduğunu sonucuna vardı.[24] İspanyol makamlarının resmi raporu, kontrolörün Pan Am uçağına paralel taksi yolunun engellenmemiş bölümüne ulaşmak için kullanabilecekleri en erken çıkış olan üçüncü taksi yolunu kullanmasını talimat verdi. Havalimanı kontrolörleri tarafından verilen bu talimatlar, 747 gibi büyük uçakları yönetme zorluğuna aşinalık eksikliklerini ortaya koyuyordu.
Los Rodeos havaalanı koşulları
[düzenle]
Los Rodeos havaalanı deniz seviyesinden 633 metre yükseklikte bulunur, bu da diğer birçok havaalanında görülen hava koşullarından farklıdır. Yakınlardaki kıyıda 600 metre yükseklikteki bulutlar Los Rodeos'ta yer seviyesindedir. Çeşitli yoğunluklardaki sürüklenen bulutlar, bir anda engellenmemiş bir görüşü diğer anda yasal minimumun altına düşüren, şiddetli değişken görüşlere yol açmaktadır. Çarpışma, yoğun bir bulut içinde gerçekleşti.[26]
Pan Am mürettebatı, pistin içine girmeleriyle hemen kötü ve hızla kötüleşen bir görüşle karşılaştı. ALPA raporuna göre, Pan Am uçağı pistin önüne doğru taksi yaptıkça, görüş yaklaşık 500 metre (1.600 fit) idi. Pistin önüne doğru dönmesinden kısa bir süre sonra, görüş 100 metreden (330 fit) azaldı.[27]
Bu arada, KLM uçağı hala iyi bir görüşe sahipti, ancak bulutlar piste doğru ve üzerlerine doğru esiyordu. Uçak, nispeten berrak bir havada 180 derecelik dönüşünü tamamladı ve 30. Pist'te hizalandı. Bulutlar pistin 900 metre (3.000 fit) aşağısında, yaklaşık 12 knot (14 mph; 22 km/h) hızla hareket ediyordu.[28]
İletişim yanlış anlamaları
[düzenle]
Kokpit ve ATC kulesi iletim bilgileri[29][30] Bu bilgiler, her iki uçağın kokpit ses kayıtlarından ve Tenerife kontrol kulesinin kayıtlarından alınmıştır.
1705:36–1706:50
1705:36.7
[KLM birinci pilotu uçuş öncesi kontrol listesini tamamlar. KLM 4805 şimdi pistin sonunda, kalkış için pozisyonda.]
1705:41.5
KLM BİRİNCİ PILOT Bir dakika bekleyin, ATC'den bir iznimiz yok. [Bu ifade, KLM'de gaz kollarının ileriye doğru hareket ettirilmesine yanıt veriyormuş gibi görünüyor.]
KLM KAPTANI Hayır, bunu biliyorum, devam et, sor.
1705:44.6–1705:50.8
KLM (RADYO) KLM dört sekiz sıfır beş artık kalkışa hazır ve ATC'den iznimizi bekliyoruz.
1705:53.4–1706:08.1
TENERİFE KULESİ KLM dört sekiz sıfır beş [yanlış yazılmış] Papa işaretine yönlendiriliyorsunuz, dokuz yüz uçuş seviyesine çıkın ve orada kalın, kalkıştan sonra sağa dönün, Las Palmas VOR'den üçyüz yirmi beş radyalını kesene kadar dört sıfır yönünde devam edin.
1706:07.4
KLM KAPTANI Evet.
1706:09.6–1706:17.8
KLM (RADYO) Tamam, efendim, Papa işaretine, dokuz yüz uçuş seviyesine yönlendiriliyoruz, üçyüz yirmi beş radyalını kesene kadar dört sıfır yönünde sağa dönün. Şu anda kalkış yapıyoruz [veya "uh..kalkış yapıyoruz"].
1706:11.1
[KLM frenleri serbest bırakıldı.]
1706:12.3
KLM KAPTANI We gaan ... check thrust. [Yola çıktık ... itme kuvvetini denetliyoruz.]
1706:14.0
[KLM kokpitinde motor hızlanmasının duyulduğu anlaşılıyor.]
1706:18.2–1706:21.2
TENERİFE KULESİ Tamam... Kalkış için bekleyin, sizi arayacağım. [KLM mürettebatı bu mesajın yalnızca başlangıcını, radyo paraziti nedeniyle açıkça duyabildi.]
1706:19.3
PAN AM KAPTANI Hayır... uh.
1706:20.3
PAN AM (RADYO) Ve hala pistte taksi yapıyoruz, clipper on yedi otuz altı. [Bu mesaj, KLM mürettebatı tarafından radyo paraziti nedeniyle tam olarak açıkça duyulamadı.]
1706:25.5
TENERİFE KULESİ Ah, Papa Alfa on yedi otuz altı, pistin boş olduğunu bildirin.
1706:29.6
PAN AM (RADYO) Tamam, boş olduğunda bildiririz.
1706:31.7
TENERİFE KULESİ Teşekkür ederim. [Bu, iki uçağı içeren son radyo iletişimiydi. Bundan sonraki her şey, ilgili mürettebatlar arasında kokpit içi iletişimdir.]
1706:32–1706:40
1706:32.1
PAN AM KAPTANI Buradan hemen kalkalım.
1706:34.9
PAN AM BİRİNCİ PILOT Evet, endişeli değil mi?
1706:36.2
PAN AM UÇUŞ MÜHENDİSİ Evet, bir buçuk saat bizi bekleten o alçağın ardından. Şimdi acele ediyor.
1706:32.4
KLM UÇUŞ MÜHENDİSİ Is hij er niet af dan? [O açık değil mi?]
1706:34.1
KLM KAPTANI Wat zeg je? [Ne diyorsun?]
1706:34.2
KLM BELİRSİZ Evet.
1706:34.7
KLM UÇUŞ MÜHENDİSİ Pan Amerikan açık mı, değil mi? [Pan Amerikan açık mı, değil mi?]
1706:35.7
KLM KAPTANI Jawel. [Evet. (vurgulayıcı)]
1706:40–1706:50
1706:40.5
[Pan Am kaptanı, uçağı çıkış C4'e yaklaşırken yaklaşık 700 metre uzaktan KLM'nin iniş ışığını görüyor.]
1706:40.6
PAN AM KAPTANI İşte orada... Bakın ona. Lanet olsun o adam geliyor!
1706:45.9
PAN AM BİRİNCİ PILOT Çekil! Çekil! Çekil!
1706:43.5
KLM BİRİNCİ PILOT V-1.
1706:44.0
[PH-BUF (KLM 4805) dönmeye başlıyor.]
1706:47.4
KLM KAPTANI Oh, bok!
1706:48
PAN AM KAPTANI Oh, lanet olsun!
1706:49.7
PH-BUF (KLM 4805) çarpışma sesini kaydediyor.
1706:50
N736PA (Pan Am 1736) çarpışma sesini kaydediyor.
Hemen hizalandıktan sonra, KLM kaptanı gaz kollarını ileriye doğru çekti ve uçak ileri doğru hareket etmeye başladı.[31] Meurs, ATC'den iznin henüz verilmediğini söyledi ve Veldhuyzen van Zanten, "Hayır, bunu biliyorum. Devam et, sor." diye yanıtladı. Meurs daha sonra kuleye "kalkışa hazırız" ve "ATC'den iznimizi bekliyoruz" diye radyo ile bildirdi. ATC, KLM uçağına (KLM uçağının çağrı işaretini yanlış kullanmasına rağmen, KLM iletimi hala kendi iletimi olarak değerlendirdi), uçağın kalkıştan sonra izlemesi gereken rotayı belirten talimatlar verdi, ancak kalkış izni vermedi. Karışıklığı artıran şey, kontrolörün kalkış izninin verildiği olasılığını da içeren kalkış kelimesini kullandığıydı.
Meurs, uçuş iznini kontrolöre okudu, "Şimdi kalkıştayız" ifadesiyle okunmasını tamamladı, ancak "Kalkıştayız" mı yoksa "Kalkış yapıyoruz" mu dendiği bilinmiyor.[4] Veldhuyzen van Zanten, birinci pilotun okuma geri bildirimine "Yola çıkıyoruz" sözleriyle müdahale etti.[4]
Sis nedeniyle pisti göremeyen ve havaalanında kullanılabilecek herhangi bir yer radarı olmayan kontrolör başlangıçta "Tamam" cevabını verdi (standart olmayan bir terminoloji), bu da KLM kaptanının kalkış izni aldıkları yanılgısına destek oldu.[4] Birinci pilotun "Şimdi kalkıştayız" şeklindeki standart olmayan ifadesine "Tamam" cevabı vermek, kontrolörün, kalkış izni alındığında kalkış pozisyonunda olmaları ve kalkışa başlamaya hazır olmaları yerine, kalkışa başlama süreci içinde olmadıklarını yanlış anlamasından kaynaklanmıştır. Daha sonra kontrolör hemen "kalkış için bekleyin, sizi arayacağım" diye ekledi,[4] bu da bu talimatın kalkış izni olarak yorumlanmasının kastedilmediğini gösterdi.[32]
Pan Am mürettebatından gelen eş zamanlı bir radyo çağrısı, KLM kokpitinde üç saniyelik bir tiz ses (veya heterodin) olarak duyulan radyo frekansında karşılıklı parazit oluşturdu. Bu, KLM mürettebatının kule yanıtının son kısmını kaçırmasına neden oldu. Pan Am mürettebatının iletimi "Hala pistte taksi yapıyoruz, clipper on yedi otuz altı!" idi. Bu mesaj da parazit tarafından engellendi ve KLM mürettebatı tarafından duyulmadı. Bu iki mesajdan herhangi biri KLM kokpitinde duyulmuş olsaydı, mürettebata durumu bildirir ve kalkış girişiminden vazgeçmeleri için zaman tanırıdı.[33]
Sis nedeniyle, mürettebatlardan hiçbiri önlerindeki diğer uçağı pistte görememişti. Ayrıca, havaalanı yer radarıyla donatılmadığından, kontrol kulesinden de uçaklar görülememişti.[4]
KLM uçağı kalkış hızlanmasına başladıktan sonra, kule Pan Am mürettebatına "pistin boş olduğunu bildirin" talimatını verdi. Pan Am mürettebatı, "Tamam, boş olduğunda bildiririz" diye yanıtladı. Bunu duyan KLM uçuş mühendisi, Pan Am'ın pistin önünden ayrılmadığı konusunda endişesini dile getirerek pilotlarına "Pan Amerikanın açık değil mi?" diye sordu. Veldhuyzen van Zanten "Oh, evet" diye kuvvetle yanıtladı ve kalkışa devam etti.[29]
Çarpışma
[düzenle]
Kokpit ses kayıt cihazına (CVR) göre, Pan Am kaptanı, uçağı çıkış C4'e yaklaşırken sis içinde KLM'nin iniş ışığını gördüğünde "İşte orada!" dedi. KLM uçağının kalkış hızına yaklaştığı anlaşıldığında, Kaptan Grubbs "Lanet olsun, o adam geliyor!" diye bağırdı, birinci pilot Robert Bragg ise "Çekil! Çekil! Çekil!" diye bağırdı.[34] Grubbs, yaklaşan çarpışmayı önlemek için gaz kollarına tam güç verdi ve sola doğru keskin bir dönüş yaptı.[4]
KLM pilotları Pan Am uçağını gördüklerinde, V-1 hızlarını aşmış ve durmak için çok hızlı hareket ediyorlardı. Çaresizce pilotlar uçağın burnunu erken bir şekilde yukarı doğru çevirdi ve Pan Am'ı kaldırarak boşaltmaya çalıştılar ve bu da 22 metrelik (72 fit) kuyruk çarpışmasına neden oldu.[4] KLM 747, Pan Am'a 100 metre (330 fit) mesafede ve yaklaşık 140 knot (260 km/h; 160 mph) hızla yerden kalktığında, burnu iniş takımlarını temizledi, ancak sol taraf motorları, alt gövdesi ve ana iniş takımları, uçağın neredeyse kanadın hemen üstünde merkezi neredeyse yırtarak Pan Am'ın üst sağ tarafına çarptı. Sağ taraf motorları, kokpitin hemen arkasındaki Pan Am'ın üst güvertesinden geçerek orada oturan tüm yolcuları anında öldürdü.
KLM uçağı kısa bir süre havada kaldı, ancak çarpışma, dış sol motora zarar vererek, iç sol motora parçacıkların girmesine ve kanatlara zarar vermişti. Uçak hemen bir dengesizlik yaşadı, keskin bir şekilde döndü ve çarpışmadan yaklaşık 150 metre (500 fit) sonra yere çarptı, 300 metre (1.000 fit) daha pistte kaydı. Pistle çarpışma ile birlikte daha önce gecikmeye neden olan tüm yakıt yükü anında, birkaç saat söndürülemeyen bir ateş topuna dönüştü. Pan Am uçağının 61 hayatta kalan yolcusundan biri, uçağın burnundaki yerin kendisini muhtemelen kurtardığını söyledi: "Hepimiz gerisin geriye oturduğumuzda, bir patlama oldu ve uçağın tüm port tarafı, sol tarafı parçalanmıştı."[35]
Veldhuyzen van Zanten, KLM'in baş uçuş eğitmeni ve en kıdemli pilotlarından biriydi. Kazadan yaklaşık iki ay önce, 4805 sefer sayılı uçağın birinci pilotunda Boeing 747 nitelik kontrollerini gerçekleştirmişti.[12] Fotoğrafı, PH-BUF uçağının uçuş dergisinde de dahil olmak üzere, dergilerdeki reklam çalışmaları gibi tanıtım materyallerinde kullanılıyordu.[11][36] KLM, kazada ölen kaptan Veldhuyzen van Zanten'ın soruşturmaya yardımcı olmasını önermiş, ancak bunun kaza yaşayan kaptan olduğu bilinmiyordu.[37]
Kurbanlar
[düzenle]
Her iki uçak da çarpışmada hasar gördü. KLM uçağındaki tüm 248 yolcu ve mürettebat, Pan Am uçağındaki 335 yolcu ve mürettebatın çoğu, çarpışmada dökülen ve tutuşan yakıt nedeniyle meydana gelen yangın ve patlamalardan dolayı hayatını kaybetti[38]; Pan Am uçağındaki diğer 61 yolcu ve mürettebat hayatta kaldı. Başlangıçta 70 hayatta kalan vardı, ancak 9 yolcu daha yaralarından dolayı öldü.[39] Hayatta kalanlar arasında Pan Am uçağının kaptanı, birinci pilotu ve uçuş mühendisi de bulunuyordu. Pan Am uçağındaki hayatta kalanların çoğu, çarpışmadan uzak olan sol kanadın üzerinden gövdedeki deliklerden uçağa çıktı.[11]
Pan Am'ın motorları, birinci pilot Bragg'ın motorları kapatma niyetine rağmen kazadan sonra birkaç dakika çalışmaya devam etti. Kokpit çatısı, motor düğmelerinin bulunduğu yerde çarpışmada tahrip olmuş ve tüm kontrol hatları kesilmişti, bu nedenle uçuş mürettebatı uçağın sistemlerini, dahil olmak üzere motor yangın söndürücülerini kontrol edemedi. Hayatta kalanlar kurtarmayı beklediler, ancak itfaiyeciler başlangıçta iki uçakta kaza olduğunu fark etmiyor ve yoğun sis ve duman içinde yüzlerce metre uzakta KLM enkazına odaklanmıştı. Sonunda, kanattaki çoğu hayatta kalan aşağıya düştü.[11]
Önemli ölümler
[düzenle]
KLM uçuşunun kaptanı ve KLM'in baş uçuş eğitmeni Jacob Veldhuyzen van Zanten.[37]
Film yönetmeni Russ Meyer'ın ikinci eşi, pin-up model, film oyuncusu ve yapımcı Eve Meyer, Pan Am uçuşundaydı.[40]
Kaliforniya'daki San Jose eski belediye başkanı A. P. Hamann, Pan Am uçuşundaydı.[41]
Sonrası
[düzenle]
Ertesi gün, kazaya yol açan Gran Canaria'daki bombalama olayından sorumlu olan Kanarya Adaları Bağımsızlık Hareketi, kaza için sorumluluktan yadsıdı.[42]
Los Rodeos Havalimanı, iki gün boyunca tüm sabit kanatlı uçaklar için kapalı kaldı. Tenerife'ye kazanın ertesi günü gelen ilk kaza soruşturmacıları, Las Palmas'tan gelen 3 saatlik bir tekne yolculuğu ile oraya ulaştılar.[43] İnebilen ilk uçak, 29 Mart günü saat 12:50'de havaalanının ana taksi yoluna inen ABD Hava Kuvvetleri C-130 nakliyesi idi. Kazalardan önce gelen ve hayatta kalan yolcuların sınıflandırmasına başlayan Yüzbaşı Dr. James K. Slaton tarafından düzenlendi. Slaton, Madrid yakınlarındaki Torrejón Hava Üssünden gönderildi. 613. Taktik Avcı Filosuna bağlı uçuş cerrahı olan Slaton, yerel tıp ekipleri ile çalıştı ve son hayatta kalan yolcu tahliye edilene kadar olay yerinde kaldı. C-130, Tenerife havaalanından hayatta kalan ve yaralı tüm yolcuları Las Palmas'a taşıdı; yaralıların çoğu oradan ABD'deki diğer Hava Kuvvetleri üslerine daha fazla tedavi için götürüldü.[44][45]
İspanyol ordusu, pistlerdeki ve taksi yollarındaki kaza kalıntılarını temizlemekle görevlendirildi.[46] 30 Mart'ta küçük uçaklar için seferler onaylandı, ancak büyük jetler hala iniş yapamadı.[46] Los Rodeos, enkaz tamamen kaldırıldıktan ve mühendislerin havaalanının pistini tamir ettikten sonra 3 Nisan'da tamamen yeniden açıldı.[47]
Soruşturma
[düzenle]
Kaza, İspanya'nın Sivil Havacılık Kaza ve Olaylar Soruşturma Komisyonu (CIAIAC) tarafından araştırıldı.[4] Soruşturmaya, ABD, Hollanda[48] ve iki havayolu şirketinden temsilciler de dahil olmak üzere yaklaşık 70 kişi katıldı.[49] Olaydan önce yanlış anlamalar ve yanlış varsayımların olduğu ortaya çıktı. CVR şifrelerinin analizi, KLM pilotunun kalkış izni aldığını düşündüğünü, ancak Tenerife kontrol kulesinin KLM 747'nin kalkış iznini bekleyerek pistin sonunda hareketsiz kaldığını düşündüğünü gösteriyordu.
Olası neden
[düzenle]
Soruşturma, kazanın temel nedeninin, Veldhuyzen van Zanten'in izinsiz kalkış girişiminde bulunması olduğunu ortaya koydu. Bunun nedeni, o yıl daha önce yürürlüğe giren KLM'nin görev süresi yönetmeliklerine uymak ve hava koşullarının daha da kötüleşmesinden önce mümkün olan en kısa sürede gitme arzusu olarak önerildi.
Kazaya katkıda bulunan diğer önemli faktörler şunlardı:
Ani sis, görüşü ciddi şekilde kısıtladı ve hem kontrol kulesi hem de her iki uçağın mürettebatı birbirlerini görememişti.
Eş zamanlı radyo iletilerinden kaynaklanan parazit, mesajların duyulmasını zorlaştırmıştı.
Aşağıdaki faktörler katkıda bulunmuş ancak kritik değildi:
KLM birinci pilotunun ("Kalkıştayız") ve Tenerife kontrol kulesinin ("Tamam") belirsiz olmayan standart dışı ifadelerinin kullanımı.
Pan Am uçağı, talimat verildiği gibi pistin üçüncü çıkışından ayrılmamıştı.
Havalimanı, terörist olaydan yönlendirilen çok sayıda büyük uçağı ağırlamak zorunda kaldı, bu da taksi yollarının normal kullanımını bozdu.[50]
Hollanda tepkisi
[düzenle]
Hollandalı yetkililer, kazanın sorumluluğunu KLM kaptanına yükleyen İspanyol raporunu kabul etmekten isteksizdi.[51] Hollanda Sivil Havacılık Departmanı, KLM kaptanının "zamanından önce" kalkış yaptığını kabul eden ancak kaptanın kontrolör ve KLM mürettebatı arasında meydana gelen "karşılıklı yanlış anlaşılma" için tek başına sorumlu tutulmaması gerektiğini, radyoyu iletişim aracı olarak kullanmanın sınırlamalarının daha fazla dikkate alınması gerektiğini savunan bir yanıt yayınladı.
Özellikle, Hollanda yanıtında şunlar vurgulandı:
Kalabalık havaalanı, KLM kokpit mürettebatı, Pan Am kokpit mürettebatı ve kontrolör dahil olmak üzere tüm taraflar üzerinde ekstra baskı uygulamıştı;
CVR'deki sesler, kazanın olduğu sırada İspanyol kontrolör mürettebatının radyoda bir futbol maçı dinlediğine ve dikkatsiz olabildiğine işaret ediyordu;[52]
Kontrolörün KLM'ye ATC izinini verdiği iletişim, kalkış izni vermeyi de içerebilecek şekilde belirsizdi. Hollandalı araştırmacılar, yanıtlarının bu kısmını desteklemek için Pan Am'in "Hayır! Eh?" ve "Hala pistte taksi yapıyoruz, clipper on yedi otuz altı!" mesajlarının Grubbs ve Bragg'ın belirsizliği fark ettiğini gösterdiğini vurguladı (bu mesaj, eş zamanlı iletişim nedeniyle kontrol kulesi veya KLM mürettebatı tarafından duyulmadı);
Pan Am, üçüncü çıkışın ötesine taksi yapmıştı. Uçak talimat verildiği gibi üçüncü çıkışta dönmüş olsaydı, çarpışma meydana gelmezdi.[5][53]
Hollanda makamları başlangıçta Veldhuyzen van Zanten ve mürettebatını suçlamakta isteksizdi[5][53], ancak havayolu sonunda kazadan sorumluluk kabul etti. KLM, kurbanların ailelerine 58.000 ile 600.000 dolar arasında (enflasyonla ayarlandığında bugün 292.000 ila 3 milyon dolar arasında) tazminat ödedi.[6] Gayrimenkul ve hasarlardan kaynaklanan ödemeler toplamı 110 milyon dolardı (bugün 553 milyon dolar),[54] kurban başına ortalama 189.000 dolar (bugün 950.000 dolar)dı, bu rakam o dönemde yürürlükte olan Avrupa Tazminat Sözleşmeleri nedeniyle sınırlıydı.
Tahminler
[düzenle]
Bu, "insan faktörleri" nin katkısının incelendiği ilk kaza soruşturmalar