Bugün öğrendim ki: Fransa'nın Pont-Saint-Esprit kentinde 1951 yılında meydana gelen ve 250'den fazla kişinin kirli ekmek yedikten sonra halüsinasyonlar, delilik ve ciddi hastalıklar yaşadığı toplu zehirlenme hakkında. Olay 7 ölümle sonuçlandı ve daha sonra bunun nedeninin çavdar ununda bulunan bir mantar olan ergot olduğu söylendi.
1951 Pont-Saint-Esprit kitlesel zehirlenme olayı, Fransızca'da Le Pain Maudit olarak biliniyor ve 15 Ağustos 1951'de Güney Fransa'daki Pont-Saint-Esprit kasabasında meydana geldi. 50 kişi akıl hastanelerine yatırılmış olmak üzere 250'den fazla kişi etkilendi ve 7 kişi öldü. Gıda kaynaklı bir hastalık şüphesi vardı; bunların arasında başlangıçta "lanetli ekmek" (pain maudit) vakası olduğuna inanılıyordu.
Akademik kaynakların çoğu, salgının nedeninin doğal olarak oluşan ergot zehirlenmesi olduğunu kabul ederken,[1][2][3][4][5] bazıları cıva, mikotoksin veya triklorür azot gibi diğer nedenleri öne sürüyor.
Arka Plan
[düzenle]
Vichy hükümeti sırasında, tarladan değirmene ve fırına kadar tahıl tedarikini hükümetin tahıl kontrol kurulu olan Office National Interprofessionnel des Céréales (ONIC) ve daha sonra Union Meunière yönetti. Esasen bu, hükümete savaş zamanı tedarik kıtlıkları üzerinde bir ölçüde kontrol sağlayan un satışında bir hükümet tekeli yarattı.[6] Bu aynı zamanda unun doğrudan ONIC'ten satın alınacağı ve fırıncıya belirli bir fiyata teslim edileceği, fırıncının kalite konusunda hiçbir kontrole sahip olmaması anlamına geliyordu.[7] İkinci Dünya Savaşı'nın sona ermesinin ardından bu sistem gevşetilerek fırıncıların un tedarikleri konusunda bazı seçeneklere sahip olmaları sağlandı. ONIC, il içi ihracat ve ithalatta tekelini korudu. Bu sistemle, talepten fazla arza sahip bölgelerdeki değirmenciler fazla ürünleri ONIC'e satabiliyordu. Uygulamada bu, daha yüksek kaliteli unun yerel fırıncılara teslim edileceği ve daha düşük kaliteli unun diğer bölgelere ihraç edileceği anlamına geliyordu. Bu nedenle, Pont-Saint-Esprit'in bulunduğu Gard bölgesi gibi net un açığı olan bölgeler, ONIC aracılığıyla diğer bölgelerden daha düşük kaliteli unla tedarik edildi ve fırıncılar unun menşeini veya kalitesini neredeyse hiç seçme şansına sahip değildi.[8]: 224-225
Önceki sanitasyon olayları
[düzenle]
Salgından önceki haftalarda, Pont-Saint-Esprit yakınlarındaki birkaç köyde ekmek yoluyla gıda zehirlenmesi salgınları bildirildi. Bu salgınların tümü, ekmeklerini neredeyse tamamını veya tamamını Saint-Martin-la-Riviere'deki Maurice Maillet'nin değirmeninden sağlanan unla yapan fırınlarla bağlantılıydı. Bildirilen semptomlar, Pont-Saint-Esprit'te bildirilenlerden daha hafifti.
Issirac'ta, en az 20 kişi deri döküntüsü, ishal, kusma ve baş ağrısı bildirdi. Laval-Saint-Roman'da benzer semptomlar bildirildi. Goudargues ve Lamotte-du-Rhone'da birçok aile hasta olduğu bildirildi.
Connaux'da, kasabanın fırıncısı müşterilerinden ekmeğinin şiddetli ishale neden olduğuna inandıkları yönünde raporlar aldı. Kendisinin ve ailesinin de aynı rahatsızlıklardan muzdarip olduğunu bildirdi. Fırıncı, "kötü, asidik fermantasyonla yapışkan bir hamur oluşturan" ve gri ve yapışkan ekmek yapan unu suçladı.
Saint-Geniès-de-Comolas'ta, kasabanın belediye başkanı, kasabadaki iki fırıncının birinden, gri ve kurtlu un aldığını bildirdi. Belediye başkanı, o unla ekmek yapılmasını yasakladı ve durumu bölgenin vali yardımcısına ve unu teslim eden şoföre bildirdi.
Teslimat şoförü Jean Bousquet, vali yardımcısına 9 Ağustos'ta işvereni olan Nimes'teki değirmenci sendikasına yaptığı bir yorumun kopyasını gönderdi. Notta, "Bagnols-sur-Cèze Merkez'indeki hemen hemen tüm fırıncılar Bay Maillet tarafından sağlanan unun kalitesi hakkında şikayet etti" deniyordu. Connaux'daki olayların ardından Bousquet, işvereni tarafından durumla ilgili acil yazılı talimatlar istedi. 13 Ağustos'ta, unun kontamine olup olmadığını belirlemek için numune alınmasını talep etti. Bu dönemde, 42 fırıncı Bousquet tarafından teslim edilen un hakkında şikayette bulundu.[8]: 438
Kitlesel zehirlenme
[düzenle]
16 Ağustos 1951'de, kasabanın iki doktorunun yerel ofisleri, benzer gıda zehirlenmesi semptomları bildiren hastalarla doldu: bulantı, kusma, üşüme, sıcak basması. Bu semptomlar daha sonra halüsinasyon krizleri ve kasılmalar eklenerek kötüleşti. Kasabadaki durum sonraki günlerde kötüleşti. 24 Ağustos gecesi, bir adam kendini uçak sanıp ikinci kattan pencereden atlayarak öldü ve 11 yaşında bir çocuk annesini boğmaya çalıştı. Kasabanın iki doktorundan biri bu geceyi nuit d'apocalypse; kıyamet gecesi olarak adlandıracaktı.[9]
Epidemiyolojik inceleme
[düzenle]
Doktorlar Vieu ve Gabbai, hastalığın epidemiyolojisini araştırdılar. 19 Ağustos'ta, suçlunun ekmek olduğuna karar verdiler; sorguya çekilen tüm hastalar ekmeklerini Pont-Saint-Esprit'teki Briand fırınından almışlardı. Komşu bir köyden, dokuz üyesinden dördü hastalanan bir ailede, Briand fırınından ekmek yiyen tüm üyeler hasta oldu, oysa başka bir fırından ekmek yiyenler hasta olmadı. Başka bir aile, yedi üyesinden beşine Briand'ın ekmeğinden bir somun paylaştı, diğerleri ise bisküvi tercih etti, sadece beş kişi hastalandı.
20'nci günün sabahı, sağlık hizmeti, valilik, Cumhuriyet savcısı ve polis bilgilendirildi. Roch Briand sorguya çekildi ve kasabadaki hastalık ekmeğinin suçlanmasıyla ilişkilendirildi.[8]
Ceza soruşturması
[düzenle]
Polis soruşturması sonunda, 16 Ağustos günü Briand'ın fırınında yapılan üç parti ekmeğin ikincisine odaklanacaktı. Her partinin un bileşimi farklıydı, çünkü ikinci partiyi hazırlama sırasında un biten Briand, iki yerel fırıncıdan Jaussent ve Fallavet'ten un ödünç almıştı. Briand'ın asistanı, Jaussent'ten un aldığında fırıncının hasta olduğunu ve bunun yerine onun asistanından un aldığını söyledi.
Hem Briand hem de asistanı, ilk partinin önceki günün unuyla Jaussent'ten ödünç alınan unun karışımından oluştuğunda hemfikirdi. İkinci ve üçüncü partiler hakkında aynı fikirde değillerdi. Briand, ikincisinin Jaussent'in unuyla ve üçüncüsünün Fallavet'in unuyla yapıldığını söylerken, asistan son iki partinin ikisinin karışımından yapıldığını söyledi.
Soruşturma polisi, kasabanın birçok sakinini sorgulamasıyla sonuçlandı ve bunlar Briand'ın zehirli partisine tutarsız puanlar verdiler. Bazıları tadının tamamen normal olduğunu söylerken, diğerleri kimyasal kokular bildirdi (biri benzin kokusu, diğeri ağartıcı kokusu olarak tanımladı). Bazıları ekmeğin görünüşünün normal olduğunu bildirdi, diğerleri ise görünümünün gri olduğunu belirtti.[8]: 319
Soruşturma
[düzenle]
23 Ağustos'ta, bir soruşturma hakimi resmi bir soruşturma başlattı ve Komiser Georges Sigaud'a kitlesel zehirlenme olayının nedenini bulma görevini verdi.
Briand tarafından yapılan zehirli ekmek sadece dört malzemeden yapılmıştı: un, maya, su ve tuz. Un dışında tüm malzemeler kolayca hastalığın kaynağı olarak dışlanabilirdi. Ekmeği yapmak için kullanılan su belediye kaynaklıydı ve köyün geri kalanını da sağlıyordu. Briand tarafından kullanılan hem tuz hem de maya, bölgedeki diğer tüm fırıncıların aynı tedarikçilerinden alınmıştı ve malzemelerin sonradan yapılan testlerinde hiçbir toksisite bulunamadı.[8]: 432
Unun menşei hakkındaki soruşturma, Sigaud'u Bagnols-sur-Cèze'deki UM-Gard un dağıtım merkezine götürdü. Dağıtım ağının başkanı Jean Bousquet, Temmuz sonundan beri bölgeye tedarik edilen unun büyük çoğunluğunun iki değirmenden geldiğini; biri Châtillon-sur-Indre'de, diğeri ise Saint-Martin-la-Rivière'deki Maurice Maillet'nin değirmeni olduğunu ve sonuncunun un kalitesi hakkında sayısız şikayetin konusu olduğunu belirtti.[8]: 436
Maurice Maillet
[düzenle]
Birkaç saat süren bir sorguda, Maurice Maillet, ununa çavdar (ergot'a çok duyarlıdır) karıştırdığını reddetti ve ürününü %2 fasulye unu ile kesmeyi tercih etti. Bu sıra dışıydı, çünkü buğday kıtlığı nedeniyle, tahıl kontrol kurulu ONIC, çavdar ununun karıştırılmasını zorunlu kılmıştı. Ancak Vienne bölgesinde, iyi kaliteli çavdar genellikle buğdaydan daha pahalıydı ve buna göre ONIC tarafından fasulye ununun bir ikame olarak yetkilendirilmesi sağlandı.[8]: 459
Buna rağmen, ihraç edilmek üzere öğütülecek tahıl tedarikinin bazen échangisme adı verilen gayrı resmi bir anlaşma ile öğütülmüş tahıllarla karıştırıldığı ortaya çıktı. O dönemde sıkça uygulanan bu tür anlaşmada, bir çiftçi bir fırıncıya yetiştirdiği tahılı ekmek karşılığında verirdi, bu ekmek daha sonra kendi tahılıyla yapılırdı. Fırıncı tahılı değirmenciye götürür ve değirmenci de onu öğütürdü. Değirmenci ve fırıncı her ikisi de satış için payını alırdı.[8]: 452-458
Sorgu sırasında, Maillet, öğütülmek üzere çuvallar getiren bir fırıncı olan Guy Bruère ile anlaşma yaptığını itiraf etti. Sezonun sonuna doğru olduğu için, çuvallar bazen yüksek oranda çavdar içeren artan tahıllarla doluydu. Çavdar, unun tek sorunu değildi, çünkü değirmenci aynı zamanda böcek, akar ve toz varlığını da gözlemlemişti. Fırıncı, kalitesi nedeniyle tahılı reddederse işini kaybedeceğinden endişeleniyordu. Değirmenci tahılların düşük kalitesini fark etmesine rağmen, tahılı ihracat için işaretlenmiş tahıldan öğütülmüş daha az miktarda unla takas etmeyi kabul etti. Daha düşük kaliteli tahıl miktarının ihracat için olan tahıl miktarından çok daha düşük olması nedeniyle, değirmenci onu genel un kalitesini düşürmeden karıştırabileceğini düşündü.[8]: 461-467
Tutuklamalar ve yargılama
[düzenle]
31 Ağustos günü, saat 14:30 civarında, Sigaud medyaya hitap ederek, Maillet ve Bruère'nin, uygun olmayan un ticareti yapmadaki ihmallerinden dolayı istemeden adam öldürme ve istemeden yaralama suçlarından tutuklandığını duyurdu. Sonraki günlerde daha fazla tutuklama yapıldı: Maillet'in çalışanı André Bertrand tutuklandı, ancak karısı doğum yapmak üzere olan dokuz kişilik bir ailenin başı olduğu için kefaletle serbest bırakıldı. Bruère'nin çalıştığı fırının sahipleri Clothaire ve Denise Audidier de vergi yasası ve buğday ve un yasalarını ihlal etmekten tutuklandı.[8]: 471
Bilimsel yayın
[düzenle]
Olaydan kısa bir süre sonra, Eylül 1951'de Dr. Gabbai ve meslektaşları, British Medical Journal'da "zehirlenme salgınının" ergot mantarı tarafından üretildiğini belirten bir makale yayınladılar.[10] Mağdurların ortak bir bağlantısı vardı. Hepsi, daha sonra kontamine çavdardan yapılan un kullandığı gerekçesiyle suçlanan Roch Briand'ın fırınından ekmek yemişti. Ekmeği yiyen hayvanların da öldüğü tespit edildi.[10] O dönemdeki raporlara göre, un Claviceps purpurea (ergot) mantarıyla kontamine olmuştu; bu mantar, halüsinojen ilaç lizerjik asit dietilamid (LSD) ile yapısal olarak benzer alkaloidler üretir.
Diğer teoriler
[düzenle]
Daha sonraki araştırmalar, tahıl ve tohumları tedavi etmek için Panogen veya diğer mantar ilaçlarının kullanılmasından kaynaklanan cıva zehirlenmesini öne sürdü.[11]
Bu tür bir kontaminasyon, dağıtımcıya iade edilen bazı kullanılmış boş un çuvallarının dışındaki floresan lekelerin varlığı nedeniyle düşünülüyordu. Panogen, bir güvenlik önlemi olarak kırmızı bir renklendirici içeren şekilde satılıyordu, böylece bununla kaplanmış tohumların sadece ekim için kullanıldığından emin olunması sağlanıyordu. Daha sonraki bilimsel testler, bu renklendiricinin un çuvallarına nüfuz etmediğini ancak aktif bileşeninin bunu yapabileceğini gösterdi. Bu, unun kontamine olmasına izin verecekti, ancak bunun sadece çuvallarla sınırlı olduğu görünecekti. Daha sonraki testler, Panogen ile kontamine olmuş un kullanılarak ekmek pişirilecek olursa, ekmeğin mayalanmasının konsantrasyona bağlı olarak kısmen veya tamamen engellenebileceğini gösterdi. Bu hipotez, kazadan doğan bir Fransız medeni davasında kapsamlı bir şekilde ele alındı, kontaminasyon mekanizması, tarımsal kullanımlar için yoğunlaştırılmış Panogen silindirlerini daha önce taşıyabilmiş un taşıyan bir tren vagonuydu.[8] Daha sonra, tohumları Panogen'le önceden işlemden geçirmenin, bu tohumlardan yetişen bitkilerde cıva birikimine yol açabileceği keşfedildi. Bu nedenle, İsveçli bir şirket tarafından üretilen Panogen, 1966'da İsveç'te yasaklandı. 1970'te yapılan revize edilmiş bir yasak, Panogen'in ihracatını yasakladı ve bu da piyasadan çekilmesine yol açtı.[12]
1982'de, Fransız bir araştırmacı, tahıl silolarında üretilen zehirli bir mantar olan Aspergillus fumigatus'u potansiyel bir suçlu olarak öne sürdü.[13]
Tarihçi Steven Kaplan'ın 2008 tarihli Le Pain Maudit adlı kitabı, zehirlenmenin unu yapay olarak (ve yasa dışı olarak) beyazlatmak için kullanılan triklorür azotundan kaynaklanmış olabileceğini belirtiyor.[8][14]
Yazar ve araştırmacı gazeteci Hank P. Albarelli Jr'ın 2009 tarihli A Terrible Mistake adlı kitabında, Merkezi İstihbarat Teşkilatı'nın (CIA) Özel Operasyonlar Bölümünün, MKNAOMI biyolojik savaş programının bir parçası olarak, "Project SPAN" adlı bir saha deneyinde Pont-Saint-Esprit nüfusunu LSD kullanarak test ettiğini yazıyor.[15] Albarelli'ye göre, bu, ABD Ulusal Arşivleri'nde bulunan CIA belgelerine ve CIA faaliyetlerini araştıran 1975 tarihli Rockefeller Komisyonu'na sunulan bir belgeye dayanıyor. Albarelli'nin görüşü, kitabın yayınlanmasının ardından The Daily Telegraph, France 24 ve BBC News gibi kaynaklar da dahil olmak üzere yaygın olarak bildirildi.[20] Albarelli'nin kitabında zehirlenmenin CIA'ye atfedilmesi şiddetle eleştirildi.[19] Olaylar hakkında daha önce bir kitap yazan tarihçi Steven Kaplan, bunun "klinik olarak tutarsız olacağını" söyledi: "LSD birkaç saat içinde etki gösterirken, sakinlerin sadece 36 saat veya daha sonra semptomlar gösterdiği görülmüştür. Ayrıca, LSD, kasaba halkı tarafından açıklanan sindirim rahatsızlıklarına veya vejetatif etkilere neden olmaz."[21]
Popüler kültürde
[düzenle]
Barbara Comyns, zehirlenme olayı hakkında okuduktan sonra üçüncü romanı Who Was Changed and Who Was Dead'i (1954) yazdı.[22]
Sophie Mackintosh'ın üçüncü romanı Cursed Bread (2023), zehirlenmeye dayanmaktadır.[23][birincil olmayan kaynak gerekli]